Пневмонії у дітей

1. Пневмонії у дітей

Лектор:
професор, д.м.н.
С.М. Недельська

2. Пневмонія

гостре інфекційнозапальне захворювання
респіраторної системи,
перебігає з ураженням
паренхіми легень та
обов’язковою навністю
внутрішньоальвеолярної
ексудації.
Код за МКХ J11-J18

3. Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, що призводять до розвитку пневмоній

Трахея і великіі бронхи є короткими та широкими - легко
проникає інфекція
Дрібні бронхи та бронхіоли вузькі, легко спадаються та
обтуруються
Особливості розгалуження бронхів - часте залучення в
патологічний процес I,II,IX,X,VI сегментів обох легень і IV, V
сегментів лівої легені
Недолік еластичних елементів і сурфактанту, схильність до
розвитку ателектазів і емфіземи
Недостатній мукоциліарний кліренс – затруднене
видалення чужорідних частин
Недостатній синтез интерферонів і імуноглобулінів (Ig A) –
неповноцінність імунної відповіді
Легенева паренхіма повнокровна, добре васкульоризована,
багата інтерстицієм, при народженні знаходиться в
стислому стані

4. Фактори ризику

Недоношеність
Тяжка перинатальна патологія: внутрішньоутробна
гіпоксія, асфіксія, родова травма
Синдром циклічної блювоти, зригування
Штучне вигодовування
Рахіт
Анемія
•Гіпотрофія
Вроджені вади серця
•Муковісцидоз
Вади розвитку легень
•Хірургічні втручання
Спадкові імунодефіцити
•Гіповітамінози
Паління
Хронічні вогнища інфекції ЛОР-органів

5. Етіологія пневмоній

Вікова група
Найвірогідніші збудники
Новонароджені
E. coli, S.agalactiae, L. monocytogenes, S.
aureus, C. trachomatis і віруси
Діти перших 3
років життя
Стрептококи групи В, S. aureus, L.
monocytogenes, E. coli, Kl. Pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis, B. pertussis, Cl.
trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex,
гриби, віруси, вірусно-бактеріальні асоціації
Діти
Віруси, бактерії (S. pneumoniae,
дошкільного віку H.influenzae, M. pneumoniae)
Діти 7-15 років
S. pneumoniae, H. influenzae, M.
pneumonia

6. Збудники пневмоній у дітей в залежності від умов інфікування

Позалікарня Госпітальна
на
Пневмокок
Паличка
інфлюенції
Стафілокок
Стрептокок
Мікоплазма
Хламідія
пневмонія
Легіонела
Стафілокок
Кишкова
паличка
Паличка
інфлюенції
Бронхомела
Протей
Псевдомонас
Серації
Мікоплазма
Ентеробактер
Клебсіели
Анаероби
Перинатальна
При імунодефіцитах
Всі бактерії та
Хламідія
коки
трихомонас
Пневмоцисти
Пневмоцисти
ЦитомегалоУреаплазма вірус
Мікобактерії
ЦитомегалоГриби
вірус
Бронхомела
Стрептокок
Бактероіди
Лістерії

7. Патогенез пневмонії

1. Проникнення патогенних мікроорганізмів у легені
кількома шляхами: аспірації, вдихання аерозолю,
лімфогенним і гематогенним.
2. Порушення місцевого бронхолегеневого захисту
(порушення мукоциліарного кліренсу, антибактеріальної
активності альвеолярних макрофагів).
3. Фіксація та розмноження інфекційного агента в епітелії
респіраторних бронхіол, виникнення дефектів утворення
сурфактанту та порушення прохідності бронхів.

8.

Патогенез пневмонії
4. Розмноження мікроорганізмів в альвеолах. Порушення
проникності капілярів під дією токсинів мікроорганізмів,
розвиток серозного набряку. Перетворення ексудату на
фібріновий, ущільнення ураженої частини легень.
5. Порушення прохідності бронхів, розлад
мікроциркуляції, запальна інфільтрація, інтерстиційний
набряк і зниження повітряності легеневої паренхіми
призводять до гіпоксемії та виникнення клінічних ознак
дихальної недостатності.
6. Формування адекватної імунної відповіді обмежує
поширення запального процесу.

9.

Епідеміологія
10-15
на
1000
дітей
віком до 1 року;
15-20
на
1000
дітей
віком 1-3 років;
5-6
на
1000
старше 5 років.
дітей

10. Класифікація пневмоній

За походженням
Позаліканяна
(негоспітальна
амбулаторна)
Нозокоміа
льна
(госпіталь
на)
Вентиляці
йна
(Рання
Пізня)
Аспіра
ційна
Внутрі
шньоут
робна
Пов’язана
із наданням
медичної
допомоги
За клініко-рентгенологічною формою
Сегментна
Інтерстиціальна
Часткова
Вогнищева
За локалізацією
Однобічна (ліво- чи правобічна;
вказати сегмент і/або частку)
Двобічна (вказати сегмент
і/або частку)

11.

Класифікація пневмоній
За ступенем тяжкості
І
ІІ
ІІІ
ІV
V
За ступенем дихальної недостатності
І
ІІ
ІІІ
За перебігом
Гострий (до 6 тижнів)
Затяжний (6 тижнів – 8 міс.)

12. Класифікація пневмоній

За наявністю ускладнень
Ускладнена
ЗАГАЛЬНИМИ ПОРУШЕННЯМИ
Токсико-септичний стан
ІТШ
Кардіоваскулярний синдром
ДВС-синдром
Зміни з боку ЦНС
Неускладнена
ЛЕГЕНЕВИМ
ПРОЦЕСОМ
Деструкція
Абсцес
Плеврит
Пневмоторакс
ЗАПАЛЕННЯ
РІЗНИХ ОРГАНІВ
Синусит
Отит
Пієлонефрит
Менінгіт
Остеомієліт
Наказ МОЗ України від 04.01.12-8-1178 від 14.12.2009

13. Індекс тяжкості пневмоній у дітей

Ознаки
Бали
Вік
Тахікардія
+10
До 6 міс
+25
Лейкоцитоз
+10
6 міс-3 роки
+15
Лейкопенія
+20
3-15 років
+10
Анемія
+10
Ціаноз
+15
Супутня патологія
Природжені вади серця
+30
рН <7,35
+30
Гіпотрофія
+10
BUN (залишковий азот) >11
ммоль/л
+20
Патологія нирок
+10
Hct <30%
+10
Унодефіцитний стан
+10
Sa O2 < 90%
+20
КВП(кардіоваскулярні порушення)
+20
Порушення свідомості
Задишка
+20
Мультилобарна інфільтрація на
рентгенограмі
+15
Токсична енцефалопатія
+30
ІТШ
+40
Біль в грудині
+10
Деструкція
+50
Т. тіла >39°С або <36°С
+15
Плевральний ексудат
+30

14. Шкала тяжкості пневмоній у дітей

Ступінь
тяжкості
l
Кількість
балів
Ризик
летальності
Надання
допомоги
<50
0,1
Амбулаторно
ll
51-70
0,6
Амбулаторно
lll
71- 90
2,8
Госпіталізація
Vl
91-130
8,2
Госпіталізація
V
>130
29,2
Госпіталізація

15. Схема сегментарної будови легень

16. Дихальна недостатність

Стан, при якому легені не забезпечують
нормального газового складу крові, що
призводить до зниження функціональних
можливостей організму, в результаті
розвивається гіпоксемія та гіперкапнія

17. Характеристика дихальної недостатності при пневмонії

Ступ
інь
Клінічна характеристика
Зовнішнє
дихання
Газовий склад
крові
1
Задишка при фіз.навантаженні,
ціаноз періоральний при
занепокоєнні, П:Д=2,5:1,
тахікардія, АТ в нормі
ХОД
збільшений,
ЖЄЛ і ДО
знижені
Змінений мало
2
Задишка в спокої, постійна,
ціаноз періоральний, лиця та рук
– постійний. АТ підвищений.
Тахікардія.
П:Д=2-1,5:1
ХОД
збільшений,
ЖЄЛ знижена
більш ніж на
25-30%
Насичення
крові О2 7085%, ацидоз
3
Задишка виражена (ЧСС більш
150% від норми),
генералізований ціаноз.
АТ знижений.
П:Д варьює
ХОД, ЖЄЛ и ДО Насичення
знижені більш
крові О2 нижче
ніж на 50%
70%,
декомпенсован
ий ацидоз

18. Критерії діагностики: клініка

Лихоманка (вище 38 oС)
Токсикоз
Задишка
Дихальна недостатність
Кашель
Ціаноз
Фізикальні симптоми – вкорочення
перкуторного звуку, ослаблене дихання,
різнокаліберні вологі хрипи, крепітація

19. Критерії діагностики

Лабораторні дослідження:
- Лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, нейтрофільоз
- Підвищення C - РБ, серомукоїдів
Відсутність гематологічних зсувів не дозволяє виключити
пневмонію!!!
Рентгенологічне дослідження –
«Золотий стандарт» діагностики
- Гомогенні тіні різної густини та розмірів
- Хмароподібні тіні, десиміньовані зміни(при
інтерстиціальної пневмонії)
- Вогнищево-зливна, щільні з вибухаючою межею (при
деструкції)
- Прикорневі зміни (при вірусних пневмоніях)
- Ателектази (при затяжному перебігу)

20. Алгоритм клінічної діагностики

ПОЧАТОК ОГЛЯДУ:
Т більше 38 oС
більш ніж 3 дні
або/і втягнення
грудної
клітини (без явищ
бронхообструкції)
Локальні
системи:
вкорочення
перкуторного
звуку і/або
послаблене
або
бронхіальне
дихання
і/або локальні
хрипи
Рентген або початок лікування
Асиметрія
вологих
хрипів
Токсикоз,
лейкоцитоз
вище
15*109/л

21.

Придбанні
позалікарняні
(типові та атипові)
Пневмонії при
імунодефіцитних станах

22.

Госпітальні (нозокоміальні) пневмонії

23.

Елементи деструктивної
пневмонії
Субтотальне затемнення,
деструкція
Бульозна пневмонія

24.

Деструкція (томограма)

25.

Mycoplasma
pneumonia
Legionella
pneumonia
Chlamydia
pneumoniae

26. Диференційна діагностика

ГРВІ
Гострий бронхіт
Бронхіоліт
Бронхіальна астма
Аспірація стороннього тіла
Хронічні захворювання легень
Туберкульоз

27. Особливості перебігу пневмонії у дітей раннього віку

Залежить від статі (частіше хлопчики), віку (чим
менше дитина, тим тяжче перебігає),
преморбідного стану, збудника
Розвивається на фоні ГРВІ, кіру, коклюшу
Перкуторні зміни - мінімальні, аускультативно –
різноманітність дихальних шумів
У новонароджених за рахунок апное або
брадіпное ЧДР може бути підвищенна незначно,
гіпертермії може не бути

28. Пневмококова пневмонія

Вік дитини 3-7 років - перебігає як
вогнищева
Вік старше 7 років - викликає
крупозну пневмонію
Висока лихоманка до 39-40 oС,
«іржаве» мокротиння, ДН.

29. Особливості пневмоній, викликаних стафілококом

70% діти молодшого віку
Передують стафілококові інфекції (піодермії,
отити, кон’юнктивіти та ін.)
Односторонній процес – частіше справа, може
бути двостороннім
Виражена інтоксикація
Яскрава перкуторна та аускультативна картина
Швидко прогресує
Легеневі та нелегеневі ускладнення,
абсцедування, наявність бул
Бактеріємія 20 – 50% випадків
Серйозний прогноз

30. Особливості пневмоній, викликаних стрептококом

Стрептококова інфекція (трахеїт, регіонарний
лімфаденіт, лімфангіїт)
Вогнищева, вогнищево-зливна пневмонія
Затяжний перебіг
Гнійні ускладнення (поразка плеври, абсцеси,
остеомієліт та ін.)
Бактеріємія до 10%
Початок поступовий або гострий
Виражена інтоксикація, лихоманка
Фізікальні данні від мінімальних до дрібнопухирцевих
хрипів
Одужання повільне – 1-2 місяці.

31. Особливості пневмоній, викликаних гемофільною паличкою

Викликаються в асоціації з пневмококом або вірусом
У дітей з порушенням імунітету, віковими кризовими
станами імунної системи
Супроводжує епіглотит, ларинготрахеїт
Поступовий початок
Процес частіше двосторонній
Можлива деструкція межальвеолярних перетинок,
фібропластична проліферація
Кашель без мокроти
Висока лихоманка
Лейкоцитоз, помірно підвищена ШОЕ

32. Особливості пневмоній, викликаних хламідіями

Chlamidia pneumoniae
Часто фарингіт, лихоманка, збільшення шийних
лімфовузлів
Через тиждень хрипи в легенях та вкорочення звуку
Інтерстиціальні вогнища інфільтрації на рентгенограмі
Стан не тяжкий
Кров не запальна
Chlamidia trachomatis
Джерело – родові шляхи матері
Передує кон’юнктивіт
Частіше між 3 – 19 тижнями життя
Завзятий кашель, температура без інтоксикації,
эозинофілія
Значні інфільтративні зміни на рентгенограмі

33. Показання до госпіталізації

Діти до 3 років
Ускладнений перебіг
захворювання
Дихальна
недостатність та нестабільна гемодинаміка
Діти з гіпотрофією
Діти з вродженими вадами серця,
трахеобронхіального дерева та легень
Супутні хронічні захворювання
Несприятливі соціально-побутові умови

34. Загальні принципи терапії

Постільний режим
Провітрювання приміщення (доступ
свіжого повітря), киснева терапія
(зволоженим киснем)
Дезинтоксикація – рясне питво,
за показаннями – інфузійна терапія
Антибіотикотерапія
Патогенетична терапія
Симптоматична терапія

35.

Принципи вибору антибіотика для
лікування пневмонії
ЕМПІРІЧНИЙ (ПРИБЛИЗНИЙ) – призначення
антибіотика до ідентифікації мікроорганізмів,
викликаючих пневмонію. Терапія грунтується на
припущенні можливого патогену, використовується
як початкова при позалікарняних пневмоніях.
ЕТІОЛОГІЧНИЙ (ТОЧНИЙ) – призначення
антибіотика після етіологічної ідентифікації
збудника з визначенням чутливості до антибіотика.

36. Вибір стартового препарату при позалікарняній пневмонії

Вік, форма
пневмонії
Етіологія
Стартовий препарат
Альтернативний препарат
1 – міс.,
типова
Ентеробактерії,
стафілокок, рідше –
пневмокок і
гемофільна паличка
Парентерально
амоксицилін/кислота
клавуланова,
ампіцилін/сульбактам,
усередину:
амоксицилін/кислота
клавуланова
Парентерально: цефазолін,
цефуроксим, цефтріаксон,
цефотаксим, лінкоміцин,
карбапеніми
1-6 міс.,
атипова
Віруси, хамідії
Усередину: сучасний макролід
6 міс. – 6
років, типова,
неускладнена
Віруси, пневмокок,
гемофільна паличка
Усередину: амоксицилін або
сучасний макролід
Усередину: амоксицилін/кислота
клавуланова, цефалоспорини ІІІІІ покоління, парантерельно:
ампіцилін, цефалоспорини ІІ-ІІІ
покоління
6-15 років,
типова,
неускладнена
Пневмокок
Усередину: амоксицилін
і/або сучасний макролід
Усередину: амоксицилін/кислота
клавуланова, цефалоспорини ІІІІІ покоління, парентерально:
лінкоміцин, цефалоспорини ІІ-ІІІ
покоління
6-15 років,
атипова,
неускладнена
Мараксела, хламідія
Усередину: сучасний
макролід
Парентально: цефалоспорини ІІІV покоління, цефалоспорини +
аміноглікозиди, карбопенеми

37. Етапний підхід в антибіотикотерапії пневмоній!!!

Препарати вибору:
Пеніциліни та напівсинтетичні пеніциліни
Цефалоспорини І та ІІ покоління
Макроліди
Лінкозаміни
Препарати резерву:
Антистафілококові та антисинегнійні пеніциліни
Парентеральні ЦФ І та ІІ покоління
Аминоглікозиди І та ІІ покоління
Рифампіцин
Фторхінолони
Препарати глибокого резерву:
Карбапінеми
Монобактами
Ванкоміцин

38.

Дозування антибіотиків
β-лактамні амінопеніциліни:
10-20 мг/кг на один прийом, з интервалом 8 годин
добова доза - 30-60 мг/кг/доб
Цефалоспорини: 50-100 мг/кг/доб – добова доза на 2
введення
Макроліди:
Кларитроміцин 15 мг/кг/доб – добова доза на 2 прийоми
Аминоглікозиди:
Амікацин 15мг/кг/доб – добова доза на 2 введення
Нетилміцин 6-7,5 мг/кг/- доб добова доза на 2-3 введення
Карбопінеми 30-60 мг/кг/доб – добова доза на 3 введення
При тяжкому перебігу використовують
парентеральне в/в введення антибіотиків з

39. Критерії ефективності антибіотикотерапії при пневмоніях

Оцінка ефективності проводиться при
неускладненії формі пневмонії через 24-48
години, при ускладненій через 48-72 години
Критерії:
Динаміка загального стану дитини
Динаміка лихоманки
Динаміка частоти дихання та пульсу та їх
співвідношення
Динаміка лабораторних і рентгенологічних даних

40. Варіанти ефективності антибіотикотерапії

Повний ефект – зниження температури менше 38 oС
через 24-48 год. Неускладненої та через 72 год. при
ускладненій на фоні покращення стану та апетиту,
зменшення задишки
Частковий – зберігання температури вище 38 oС при
зниженні токсикозу, покращення апетиту та
відсутність від’ємної рентгенологічної картини
Відсутність ефекту – зберігання температури вище
38 oС при погіршенні стану і/або наростанні змін в
легенях або плевральної порожнини

41. Прогноз

При відсутності ускладнень та супутніх захворювань –
сприятливий
При сприятливому перебігу захворювання пневмонічне
вогнище разсмоктується до кінця 3-4 тижня (при затяжному
перебігу пневмонії з неповним розсмоктуванням можливе
утворення вогнища пневмосклероза та хронізації процесу)
Виписка хворого в дитячу установу – не раніше 2 тижнів від
початку захворення при стійкій клінічній картині одужання,
нормалізації даних лабораторного та рентгенологічного
дослідження
Діти, в яких мала місце крупозна пневмонія, спостерігаються
в амбулаторних умовах в кабінеті відновлюваного лікування
протягом 3-х (діти віком до 3-х років) – 2-х місяців (діти
старше 3-х років)
Диспансерне спостереження проводиться протягом 8 місяців
– 1 року (з оглядом дільничого лікаря, проведення аналізів
крові в динаміці)