Паллиативная помощь онкологическим больным

1. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

тяжелые реалии

2.

более половины больных злокачественными опухолями
обречены погибнуть от прогрессирования заболевания. .
продолжительность жизни больных, которым, в силу
распространённости опухолевого процесса,
онкологами отказано в специализированной
противоопухолевой терапии различна и колеблется от
нескольких недель до нескольких лет.
даже человеку, который не имеет личного опыта
переживания тяжёлых физических и душевных
страданий, не нужно объяснять, что в таком состоянии
любой временной интервал кажется вечностью. Поэтому,
очевидно, как востребована и велика значимость
организации полноценной помощи этим людям.
в программе ВОЗ по борьбе против рака - это такая же
приоритетная задача, как первичная профилактика,
раннее выявление и лечение больных со
злокачественными опухолями.

3.

Термин «паллиативная медицина»
появился в здравоохранении в 1990 г., как
активная всеобъемлющая помощь
неизлечимым больным, в основе которой
лежит контроль боли и других симптомов,
решение психологических, социальных и
духовных проблем, конечная цель которой
состоит в достижении наилучшего
качества жизни больного и его семьи.

4.

Ответственность за построение
эффективной системы паллиативной
помощи онкологическим больным несут
государство, общественные институты и
органы здравоохранения.

5. Участие пациента в выборе подхода к терапии его заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере за

кодекс прав больного
право на медицинскую помощь
право на сохранение человеческого достоинства
право на поддержку
право на купирование боли и облегчение
страданий
право на получение информации
право на собственный выбор
право на отказ от лечения
Участие пациента в выборе подхода к терапии его заболевания может быть
полноценным только при его полной информированности о характере
заболевания, известных методах его лечения, их предполагаемой
эффективности и возможных осложнениях.

6.

По решению больного его право на выбор метода
лечения может быть делегировано врачу
Обсуждение методов лечения бывает
психологически непростым и для медицинских
работников и предполагает наличие абсолютной
терпимости и доброжелательности со стороны
врачей и среднего медперсонала
Ответственность за реализацию прав больного на
сохранение человеческого достоинства и
поддержку выходит за пределы компетенции
врача и относиться к морально-правовому
аспекту

7. качество жизни как оценка эффективности оказания паллиативной помощи

Оценка качества жизни – это надежный и простой
способ оценки влияния болезни на состояние
больного, включая его физический и
психологический статус, взаимоотношения с
родственниками, медперсоналом, окружающими.
Такой подход обеспечивает построение программы
паллиативной помощи, основанной на
исчерпывающей информации, максимально
ориентированной на интересы больного и членов
его семьи
Имеются данные о взаимосвязи между качеством
жизни и выживаемостью, чем выше качество
жизни - тем лучше выживаемость

8. Структура паллиативной терапии

АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
КОРРЕКЦИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ
КОРРЕКЦИЯ КАХЕКСИИ И НАРУШЕНИЙ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
КОРРЕКЦИЯ ДИСПЕПСИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
КОРРЕКЦИЯ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ И ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
КОРРЕКЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
КОРРЕКЦИЯ ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
АДЕКВАТНЫЙ УХОД

9. Паллиативная помощь в урологии

Паллиативная нефрэктомия при диссеминированом почеченоклеточном раке. Результаты SWOG
подтверждают данные исследования EORTC.
Flanigan et al. доложили результаты проведенного в рамках SWOG рандомизированного
исследования (№-8949), в котором изучалась роль циторедуктивной нефрэктомии перед началом
системного лечения с включением модификаторов биологических реакций у больных
метастатическим почечноклеточным раком [1]. До недавнего времени основными показаниями к
выполнению паллиативной нефрэктомии считались: выраженный болевой синдром, макрогематурия
или злокачественная гипертензия. Результаты отдельных исследований демонстрировали, что у
больных с наличием отдаленных метастазов рака почки выполнение нефрэктомии сопряжено с
высоким риском развития послеоперационных осложнений и летальностью. С другой стороны, в
литературе встречаются сообщения о редких спонтанных регрессиях метастатического процесса
после удаления первичной опухоли.
Проведенный SWOG суммарный анализ данных различных предшествующих клинических
исследований показал значительное улучшение показателей выживаемости больных, которым на
первом этапе выполнялось паллиативное хирургическое лечение. Всего в эти исследования было
включено 212 пациентов метастатическим раком почки. Медиана выживаемости в группе, где
иммунотерапии предшествовала паллиативная нефрэктомия, достигла 11,4 месяцев. В другой
группе пациентов, которым паллиативная нефрэктомия не выполнялась, этот же показатель
составил только 5,9 месяца. Исследователи из UCLA ранее уже приводили подобные результаты [2].
Авторы сообщили о медиане выживаемости равной 12,2 мес. при проведении больным на первом
этапе циторедуктивной операции. Более того, на выживаемость этих пациентов влияли так же и
сроки до начала системного лечения. При проведении иммунотерапии в относительно короткие
интервалы (до 6 месяцев) после паллиативной нефрэктомии 3-летняя выживаемость составляла
46%. С удлинением времени до начала терапии (более 6 мес.) 3-летняя выживаемость резко падала
до 9%. Если же паллиативная нефрэктомия не выполнялась вообще, этот показатель был еще
меньше - всего 4%.

10. Паллиативная помощь в урологии

В 2005 году на ASCO были представлены результаты двух крупных
рандомизированных исследований посвященных проблеме лечения
диссеминированного рака мочевого пузыря.
M-VAC в течение ряда лет рассматривается в качестве стандартного
химиотерапевтического режима при лечении урологических опухолей (рак мочевого
пузыря, лоханки, мочеточников) переходноклеточного гистологического строения.
Медиана выживаемости пациентов на этапе генерализации процесса продолжает
оставаться невысокой и составляет приблизительно 1 год, что является показателем
достаточно скромных достижений химиотерапии при этой онкологической патологии.
Dr. Sternberg et al. доложили результаты международного рандомизированного
исследования EORTC, в котором сравнивались классический (M-VAC) и высокодозный
(HD-M-VAC) режим (метотрексат 30 мг/м2 в 1 день, винбластин 3 мг/м2 во 2 день,
доксорубицин 30 мг/2 -2 день, цисплатин 70 мг/м2 - 2день +G-CSF с 4-11 дни с
интервалом между курсами 2 недели)[3]. В первую группу (M-VAC) было включено 129,
во вторую (HD-M-VAC) - 134 пациента.
В обеих группах более чем у 80% больных мочевой пузырь являлся первичной
опухолевой локализацией. Результаты исследования представлены в таблице.

11. Результаты терапии в зависимости от дозового режима M-VAC.

P - значение
M-VAC
HD-M-VAC
Объективные эффекты
58%
73%
P=0.008
Полные ремиссии
11%
25%
P=0.006
2-летняя безрецидивная
выживаемость
11,6%
24,7%
p>0.05
Медиана выживаемости
14,5 мес.
14,1 мес.
. p>0.05

12. Паллиативная помощь в урологии

Рак предстательной железы.
Имеет ли смысл длительная андрогенная блокада при местнораспространенных
формах рака предстательной железы?
Результаты 3 фазы рандомизированного исследования в рамках RTOG, в которое
было включено 1554 пациента с местнорапространенным раком предстательной
железы (Т2с-Т4) и уровнем PSA<150 нг/мл [6].
Все пациенты на первом этапе, в течение 2 месяцев до начала лучевой терапии (ЛТ) и
в процессе ЛТ (2 месяца), получали гормонотерапию гозерелин+флутамид. В
дальнейшем после окончания ЛТ больные были рандомизированы либо для
проведения динамического наблюдения, либо для продолжения монотерапии
гозорелином на протяжении 24 месяцев. Медиана наблюдения за всей группой
составила 4,8 года. Несмотря на практически одинаковые показатели 5 летней
выживаемости в двух группах (78% и 79%), длительная андрогенная блокада
достоверно улучшала безрецидивную выживаемость, снижала риск локального
прогрессирования и диссеминации болезни. Кроме того, при сравнительном анализе
отдаленных результатов лечения больных с индексом Gleason 8-10, которым
проводилась длительная терапия гозерелином по данному протоколу, с аналогичной
по этому параметру группой, вошедшей в другое исследование (RTOG 85-31),
показатели 5 летней выживаемости достоверно демонстрировали преимущество
пролонгированного гормонального лечения.

13. Паллиативная помощь в урологии

Терапия гормонорезистентных форм рака предстательной железы.
Резистентные формы диссеминированного рака предстательной
железы могут реагировать на лекарственное лечение, если оно
обеспечивает либо подавление гормональной активности коры
надпочечников за счет приема преднизона, либо блокирование
клеточных рецепторов андрогенов.
Представленные S.Fossa et al. результаты 3 фазы
рандомизированного исследования EORTC, показали, что
назначение флутамида в дозе 750 мг/сутки при генерализованных
рефрактерных формах этого заболевания, сопровождающихся
клинической симптоматикой не имеет преимуществ над терапией
преднизоном (20 мг/сутки) [8]. Интересно, что и общее качество
жизни больных на фоне терапии глюкокортикоидами оказалось
выше, чем при лечении антиандрогенами за счет меньшей частоты
развития и интенсивности таких явлений как тошноты, рвоты и
болевого синдрома.

14. ОКАЗАНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ

Актуальность вопроса ведения больных с наружным
дренированием мочевых путей для врачей (особенно
осуществляющих поликлинический прием) состоит в том,
что эти больные нуждаются в постоянном наблюдении и
уходе
Наружное отведение мочи характеризуется
неконтролируемым выделение мочи через дренажные
трубки, постоянным их присутствием в мочевых путях, 100%
инфицированием мочевых путей, неудобством для больного
(низкое качество жизни, необходимость частых перевязок,
сложность ухода за дренажами, постоянная психическая
травма для больного), необходимостью постоянного
применения тех или иных антибактериальных препаратов,
наличием осложнений связанных с постоянным
воспалительным процессом в мочевых путях, а так же
камнеобразованием.

15. К видам наружного дренирования мочевых путей можно отнести:

нефростомию
пиелостомию
уретерокутанеостомию
цистостомию

16. Дренажи

Для дренирования применяются трубкии катетеры выполненные из разных
материалов:
ПВХ, резины, силикона. Особенностью современных материалов является
их химическая и биологическая инертность, препятствующая воспалению,
слизе- и камнеобразованию, позволяющая обходиться без смены дренажей
более длительные сроки.
Трубки и катетеры применяемые для дренирования различаются по
диаметру который оценивается по шкале Шарьера. Номер катетера по
шкале Шарьера(иначе калибр) равен длине окружности выраженной в
миллиметрах.( Диаметр следовательно равен трети калибра.)
На конце дренажи имеют аппертуры их количество разное и зависит от
вида и назначения дренажа.
В зависимости от конструкции дренажи фиксируются в полостях либо
благодаря своей форме, либо при помощи надувного балончика, также
применяется наружное фиксирование дренажей к коже - путем подшивания
или лейкопластырем (поверх лейкопластыря некоторые авторы
рекомендуют накладывать лигатуру).

17. Дренажи

Промывание дренажей осуществляется при помощи стерильного инструментария,
стерильными растворами, желательно применение антисептических растворов.Перед
промыванием необходимо обработать конец дренажной трубки ватным шариком,
смоченным спиртом, или 5% спиртовым р-ром йода.
При должном уходе и регулярном промывании - оптимальным сроком для смены
дренажей можно считать 1-2 месяца. (иногда у отдельных пациентов этот срок
удлиняется)
Смена дренажа, ответственная процедура, так как от качества установки дренажа во
многом зависит состояние пациента и качество его жизни.(это особенно важно при
дренировании верхних мочевых путей)
а) дренажные трубки удаляют путем осторожного вытягивания из свищевого хода.
б)установка производится по разному, в зависимости от вида дренирования.
Учитывая нередко возникающую сложность постановки дренажей, особенно если эта
процедура выполняется редко, лучше установку дренажа выполнять по струне.
Правильность установки дренажной трубки проверяется промыванием.
При правильном положении вводимая через трубку жидкость свободно поступает не
выделяясь мимо и струей льется из дренажа. Также необходимо обращать внимание
на наличие " уровня ",
изменяющегося при покашливании и дыхательных движениях.

18. Дренажи

Отдельно стоит рассказать о нефростомии когда вместо обычной
дренажной трубки обычно применяется циркулярный дренаж.
Середина его, снабженая отверстиями находится в полостях почки,
а оба конца выводятся наружу (один через отверстие в лоханке,
друго через паренхиму почки). Чтобы исключить движения такой
дренажной трубки, оба конца трубки фиксируются к коже
(некоторые авторы рекомендуют дополнительно применять
марлевую тесьму). Преимущество такого дренажа состоят в том,
что,во-первых, исключается опасность его выпадения, а во-вторых,
облегчается его смена. При смене такого дренажа, к одному из его
концов прикрепляют и подшивают точно такую же трубку с такой
же локализацией окошек в средней части. Путем потягивания за
другой конец дренажи извлекают наружу, а его место занимает
другая трубка.
После смены дренажную трубку необходимо тщательно укрепить,
подшиванием к коже или чаще, полосками лейкопластыря, концы
дренажных трубок удлиняются и опускаются в мочеприемный
сосуд или присоеденяются к мочеприемнику.

19. осложнения, связанные с применением наружного дренирования

Реактивные
Механические
Инфекционно-воспалительные
Профилактика камнеобразования: купирование воспалительного процесса
и снижение осмолярности мочи

20. Спасибо за внимание