Паллиативная помощь в онкологии

1. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ОНКОЛОГИИ лекция для студентов V курса

Кафедра онкологии Донецкого
национального медицинского
университета им.М.Горького
Республиканский онкоцентр
им.проф.Г.В.Бондаря
.
ПАЛЛИАТИВНАЯ
ПОМОЩЬ В
ОНКОЛОГИИ
лекция для студентов V курса

2. Паллиативное лечение в онкологии

• Принятие решения о переходе от радикального к
паллиативному лечению является обязанностью онколога и
принимается коллегиально, на основании тщательной
оценки результатов предшествующей терапии и прогноза
дальнейшего развития заболевания.
• Исчерпание возможностей специальной противоопухолевой
терапии и начало неконтролируемого прогрессирования
заболевания свидетельствует о необходимости перехода к
сугубо паллиативному лечению, направленному не на
продолжение жизни, а на поддержание ее приемлемого
качества.
• Паллиативное лечение включает все необходимые виды
медицинской помощи, которые могут понадобиться
больному на данном этапе, в том числе: специальные
(лучевая терапия – как метод обезболивания при
метастазах в кости, головной мозг, мягкие ткани;
химиотерапия – с целью обезболивания или уменьшения
опухоли), хирургические (наложение свищей, некрэктомия,
дренирование, иммобилизация и т.д.), лекарственную
терапию, психологическую помощь больному, членам его
семьи и ухаживающим.

3. Основная цель паллиативного лечение – улучшение качества жизни

• Понятие «качество жизни» сугубо индивидуально – это
субъективная оценка пациентом своего нынешнего
состояния с учетом различных факторов, которые для
данной личности представляются существенными.
• Каждый пациент, по-своему, понимает смысл понятия
«качество жизни», и это является его неотъемлемым
правом, уровень «качества жизни» определяется тем,
насколько реальные возможности больного совпадают с
его желаниями, надеждами и мечтами.
• Если неизлечимый больной ориентируется на полноту
жизни здорового человека, «качество жизни»
представляется низким. Напротив, «качество жизни»
признается приемлемым, если исходить из того, что
пациент не страдает от боли, способен к мыслительной
деятельности, общению и т.д.
• Таким образом, оценка «качества жизни» определяется
эффективностью паллиативного лечения и зависит от
адекватной оценки больным своих реальных
возможностей. Поэтому помощь больному в формировании
адекватной оценки жизненных ценностей и приоритетов
является важной задачей паллиативной медицины.

4. Оценка «качества жизни»

• Существует два основных способа измерения качества жизни в
медицине - "объективный", то есть предполагающий оценку
качества жизни индивида, даваемую другим человеком (чаще
всего - врачом), и "субъективный", предполагающий самооценку.
• Иными словами, на сегодняшний день понимание врачом
адаптивных или реабилитационных потребностей пациента
является явно недостаточным и требует дополнения в виде
специальных измерительных инструментов.
• В отличие от объективных показателей функционирования
человека в жизни, которые отражают социально приемлемые
нормы жизни, субъективные индикаторы пытаются установить
относительную важность различных сфер жизни для каждого
индивида в терминах его собственных норм и предпочтений.
• На сегодня в медицине существует более 60 инструментов,
измеряющих различные аспекты связанного со здоровьем
«качества жизни».
• Часть из них - это обобщенные меры «качества жизни»,
предназначенные для оценки жизненного благополучия в целом и
общего состояния здоровья всего населения или отдельных его
возрастных групп.
• Другие - это болезнь-специфические меры КЖ для отдельных
диагностических групп пациентов.

5.

Для оценки качества жизни используются различные
методики: по Карновскому, ECOG и др.
По рекомендации IASP целесообразно пользоваться
различными критериями, позволяющими оценить
все стороны жизни больного.
Шкала Карновского (активность %)
%
ЕСОG-ВОЗ
Состояние нормальное, жалоб нет.
Способен к нормальной деятельности,
незначительные симптомы или
признаки заболевания.
Нормальная активность с усилием.
100
0
90
1
Обслуживает себя самостоятельно,
не способен к нормальной деятельности
или активной работе.
Нуждается порой в помощи, но
способен сам удовлетворять
значительную часть своих
потребностей.
Нуждается в значительной помощи
и медицинском обслуживании.
Инвалид. Нуждается в специальной
помощи, в том числе медицинской.
70
Тяжелая инвалидность, показана
госпитализация, хотя смерть не
предстоит.
Тяжелый больной. Госпитализация
необходима. Необходимо активное
лечение.
Умирающий.
30
80
2
60
50
10
Есть симптомы
заболевания, но
ближе к нормальному
состоянию
Больше 50% дневного
времени
проводит не в постели,
но иногда
нуждается в отдыхе лежа
3
Нуждается в пребывании
в постели более 50%
дневного времени.
4
Не способен обслуживать
себя.
40
20
Нормальная активность
Прикован к постели

6. Паллиативная помощь

7.

8. Этические проблемы взаимоотношения с больным и его родственниками

• Каждый переживает тяжелую, неизлечимую, болезнь поразному. Спектр возможных психоэмоциональных состояний
разнообразен - глубокая депрессия и отчаяние, безразличие и
апатия, злость и обида, примирение с неизбежной смертью….
• Потеря надежды и осознание безысходности приводят к
глубокой депрессии и психическому истощению,
усугубляющими физические и моральные страдания больного.
Родственниками также овладевает отчаяние и чувство
беспомощности перед надвигающейся бедой.
• В подобной ситуации необходимы понимание и
сопереживание, чтобы больной не чувствовал себя покинутым
и постоянно ощущал заботу и внимание.
• Нужно осознать, что перед нами неизлечимо больной человек,
который не всегда может справиться со своими эмоциями и
нуждается помощи.
• Наш долг - сдерживать эмоции и сосредоточиться на
выполнении профессиональных обязанностей. Совершенно
недопустимо пытаться «вразумить» больного.
• Правильнее, максимально деликатно и дружелюбно, выяснить
причины плохого настроения, выразить сочувствие, отвлечь
пациента от тягостных мыслей, успокоить и настроить на
оптимистический лад.
• Пациент должен видеть, что делается все для его лечения, и
он принимает участие в обсуждении важных вопросов.

9. Этические проблемы взаимоотношения с больным и его родственниками

Правильное общение с больным заключается в том, чтобы:
успокоить пациента;
убедить его в том, что делается все возможное для улучшения его
состояния, и он не останется без помощи;
развеять чувство неопределенности;
сосредоточить внимание больного на положительных моментах и
возможных перспективах улучшения состояния;
помочь в выборе правильного решения, касающегося вопросов
лечения и ухода.
Успех и продуктивность общения с пациентом во многом зависят от
манеры поведения врача и умения выслушать больного. Больной, в
силу различных причин, не всегда может реализовать в семье свою
потребность довериться кому-либо, поделиться своими
переживаниями, обсудить свои личные, иногда интимные проблемы.
Очень важно внимательно выслушать больного, дать ему
возможность выговориться, время от времени направляя беседу в
нужное русло наводящими вопросами. Следует избегать в разговоре
употребления медицинской терминологии и быть уверенным в том,
что больной все правильно понял. Отношения между врачом и
больным основаны на доверии, поэтому нужно стараться не говорить
явную неправду и не давать беспочвенных обещаний.
Безусловно, каждый больной имеет право знать правду. В то же
время, никто не может предсказать - какой будет реакция на известие
о неизлечимом заболевании, зачастую повергающее больного в
полное отчаяние. Так стоит ли отнимать у человека последнюю
надежду, только во имя того, что он должен знать правду?

10. Хоспис

Классическим учреждением по оказанию
паллиативной помощи неизлечимым
больным является английский хоспис,
95% пациентов которого – это
онкобольные. Типичный хоспис
включает стационар, поликлинику с
дневным стационаром, службу
консультативной и лечебной помощи на
дому, учебный и исследовательский
отделы. В дневном стационаре, кроме
медицинских, оказываются
парикмахерские услуги, проводятся
водные процедуры и т.д. Организуется
совместное общение и досуг больных.
Это дает возможность улучшить
психоэмоциональное состояние
пациентов и продлить их пребывание
дома, давая отдых семье на дневное
время. При ухудшении состояния
больных госпитализируют.

11. Операции при непроходимости пищеварительного тракта (гастро-,энтеростомии, гастроэнтеро- и межкишечные анастомозы)

12. Паллиативные операции при запущенном опухолевом процессе

• Паллиативные(нерадикальные) операции с
резекцией или полным удалением органа для
предотвращения осложнений(распад, перфорация,
кровотечение, стеноз)+ последующая химиолучевая терапия(рак желудка, кишечника,
поджелудочной железы, матки, яичников, почки).
• Паллиативные(циторедуктивные) операции с
резекцией или полным удалением органа + ИГТХТ +
последующая химио-лучевая терапия (рак желудка,
кишечника, яичников).
• Обходные операции для предотвращения
непроходимости пищеварительного или мочевого
трактов(гастро- и энтеростомия,
гастроэнтероанастомоз, межкишечный анастомоз,
тонко- или толстокишечная стома, нефростомия).
• Прочие паллиативные операции с целью удаления
органа(ампутации), остановки кровотечения, оттока
содержимого, фиксации и т.д.

13. Стадирование перитонеального карциноматоза по P.Sugarbaker (1999р).

Принято считать (Hultman B 2010, Bozetti W et al 2008), что
циторедуктивная хирургия улучшает результаты лечения
при уровне PCI не больше 22-24 (для рака толстой кишки и
яичников), для рака желудка не больше 10-13.

14. Перитонэктомия

Показатель полноты
циторедукции
главный
прогностический
фактор.(Berthet B., et
al., 1999; Gomez-Portilla
A., Sugarbaker P.H.,
Chang D. 1999;
Sugarbaker P.H., 1999).
Показатель полноты
циторедукции
(ППЦ)определяют
следующим образом:
ППЦ = 0 при удалении
всех видимых
опухолей
ППЦ = 1, если остаются
неудалимые
опухолевые узлы
размером до 2,5 мм.
ППЦ = 2 при размере
метастазов в брюшину
от 2,5 мм до 2,5 см
ППЦ = 3 при размере
опухолевых узлов
более 2,5 см или при
слиянии
нерезектабельных
опухолевых узлов в
любом отделе
брюшной полости и
малого таза

15. Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия

16. Паллиативная лучевая терапия

• Паллиативная лучевая
терапия в плане
комбинированной терапии.
• Паллиативная лучевая
терапия для обезболивания
и предотвращения развития
осложнений.
• Паллиативная лучевая
терапия мозговых, костных
и мягкотканных метастазов.

17. Асцит

Асцит – патологическое накопление
свободной жидкости в брюшной полости
чаще встречается в результате следующих
причин: канцероматоз брюшины;
метастатическое поражение забрюшинных
лимфоузлов, гипоальбуминемия; нарушения
солевого обмена; сопутствующая
кардиогенная патология.
Клинические проявления асцита зависят от
количества свободной жидкости:
увеличение живота, дискомфорт в брюшной
полости, ощущение переполнения желудка,
расстройства пищеварения, отрыжка,
пищеводный рефлюкс, тошнота и рвота,
одышка, отеки нижних конечностей. Для
диагностики асцита применяется перкуссия,
пальпация - симптом флюктуации, УЗИ.
Хирургическое лечение: пункция,
дренирование.

18. Плеврит

• Причины гидроторакса: канцероматоз плевры, нарушения
лимфооттока, кардиогенная патология. Гидроторакс
значительно усугубляет состояние больного: одышка и
дыхательной недостаточность. При физикальном
обследовании резко ослабленное дыхание, укорочение
перкуторного звука. При подозрении на гидроторакс
обязательно рентгеновское исследование грудной
клетки(КТ), рентгенологически определяется затемнение,
сливающееся с тенью диафрагмы. Наличие
горизонтального уровня свидетельствует о
гидропневмотораксе. Хирургическое лечение: пункция,
дренирование, облитерация плевральной полости(тальк,
тетрациклин, блеомицин).

19. Гидроперикард

20. Синдром сдавления верхней полой вены

Синдром сдавления верхней полой вены возникает в
результате сдавления или проращения верхней полой вены
опухолью или метастазами, в результате чего постепенно
нарушается венозный отток от головы, верхних конечностей
и верхней половины грудной клетки. Основные клинические
проявления синдрома: отек лица и шеи, цианоз кожных
покровов лица и шеи, набухание вен шеи и верхних
конечностей, сеть расширенных вен на передней
поверхности грудной клетки(голова Медузы, одышка,
кашель, боли в грудной клетке, осиплость голоса.
Диагностика синдрома не трудна, однако зачастую это
состояние расценивают как проявления аллергии, следствие
пищевых(алкогольных) отравлений, непереносимости
лекарственных препаратов.

21. Атипичная «медиастинальная» форма рака легкого с «синдромом сдавления верхней полой вены»

22. Патогенез развития дисфагии

• Дисфагия, ощущение затрудненного прохождения пищи по
пищеводу(за грудиной) в результате его сдавления опухолью или
метастазами.
• Дисфагия возникает относительно рано, но больные, среди
которых преобладают употребляющие алкоголь и курящие
мужчины, не придают значения ее эпизодическим проявлениям,
поэтому от появления жалоб до момента обращения к врачу
проходит в среднем 2 – 4 месяца.
• Вначале сдавление пищевода не создает препятствия для
прохождения пищи, но является раздражителем, достаточным
для возникновения эзофагоспазма во время еды, при волнении,
приеме спиртных напитков, специй – функциональная фаза
дисфагии.
• При поражении 2/3 окружности стенки пищевода и сужении его
просвета на 50% – 75%, наступает органическая фаза дисфагии.
• Различают 4 степени дисфагии (по А.И.Савицкому):
– 1 степень – затрудненное прохождение грубой пищи;
– 2 степень – затрудненное прохождение полужидкой пищи ;
– 3 степень – затрудненное прохождение жидкой пищи и воды;
– 4 степень – полное отсутствие проходимости пищи по пищеводу.

23. Cтентирование пищевода – метод паллиативного лечения опухолевого сужения, рубцовых стенозов, пищеводно-трахеальных свищей - при

Cтентирование пищевода – метод
паллиативного лечения опухолевого
сужения, рубцовых стенозов, пищеводнотрахеальных свищей - при его
невозможности показана гастростомия

24. Кашель

Кашель – один из наиболее частых симптомов, встречающихся при
патологии дыхательных путей. В зависимости от интенсивности кашель
может причинять больному и окружающим серьезное беспокойство и
способствовать развитию других серьезных осложнений (рвота, одышка,
кровохарканье, бессонница и т.д.).
Основные причины кашля у больных с онкопатологией: курение,
эндобронхиальная опухоль, обструкция дыхательных путей, паралич
голосовых связок, лучевой пневмонит, канцероматоз, плеврит,
перикардит, обильная мокрота, спастический бронхит, аспирация воды и
пищи, регургитация и т.д.
При сухом кашле назначают препараты кодеина, морфин, ингаляции с
дексаметазоном(2 мг.) и лидокаином;
при наличии большого количества трудно откашливаемой мокроты
показаны средства, способствующие разжижению и откашливанию
мокроты (отхаркивающие средства, муколитики, бронхолитики);
в тех случаях, когда причиной изнуряющего кашля является
эндобронхиальная опухоль, пневмофиброз и т.д. - показаны препараты,
угнетающие кашлевой рефлекс (кодеин, морфин, аэрозоли местных
анестетиков, кортикостероиды).
Лекарственные препараты для лечения кашля: дастозин; кодипронт;
синекод, глаувент, пакселадин, тусупрекс; седотуссин; ацетилцистеин,
либексин, кофекс. Противокашлевые препараты с бронхолитическим и
противомикробным действием: редол, бронхолитин, гексапневмин,
сальбутамол.

25. Икота

• Икота достаточно часто встречается у онкологических больных.
Иногда продолжающаяся сутками, непрекращающаяся, мешающая
спать икота, изматывает больного настолько, что требуется
длительная терапия для восстановления его состояния.
• Наиболее частые причины икоты: раздражение диафрагмы или
диафрагмального нерва; перерастяжение желудка; поражение
центральной нервной системы; общая интоксикация.
• При икоте эффективными могут оказаться простые приемы:
• после выдоха маленькими глотками выпить чашку холодной
воды;
• проглотить несколько кусочков льда или проглотить кусок сухаря;
• быстро выпить две небольшие рюмки ликера;
• палочкой с ватой помассировать небо на границе твердого и
мягкого неба;
• задержать дыхания после полного выдоха.
• Переполнения желудка можно избежать стимулируя отрыжку
мятной водой или промыв желудок, после этого, но не вместе с
мятной водой, показано назначение метоклопрамида (церукал) по
10 мг – 3-4 раза в день.
• Лекарственная терапия икоты предполагает назначение
мышечных релаксантов (баклофен, нифедипин; диазепам;
мидазолам); препаратов центрального действия (галоперидол,
аминазин).

26. Профилактика и лечение пролежней

• Пролежни – это некротические язвы кожи и мягких тканей,
развивающиеся в результате ишемии, которая является следствием
внешнего давления и трения. Сдавление мягких тканей, главным
образом в местах костных выступов, приводит к развитию ишемии и
некротических изменений уже через 1 – 2 часа. Особенно быстро
развиваются эти изменения у обездвиженных больных на фоне
глубоких нарушений кровоснабжения и трофики тканей. Факторами
риска являются: старческий возраст, истощение, общая слабость,
гипоальбуминемия, авитаминоз, дегидратация, анемия, гипотония,
неврологические нарушения, бессознательное и коматозное состояние,
мацерация кожи и т.д. Основные причины развития пролежней:
внешнее давление, травмирование кожи, трение поверхностей, складки
постельного белья, инфекция, загрязнение кожи. Наиболее часто
образуются пролежни на следующих местах: крестец, большой вертел
бедренной кости, грудной отдел позвоночника, седалищный бугор,
пятки, лопатка, наружная лодыжка, затылок, ухо.
• В развитии пролежней выделяют четыре стадии:
при 1 (начальной) стадии отмечается гиперемия и отек кожи,
уплотнение тканей, появление пузырей или кровоизлияния, но без
видимого повреждения эпидермиса.
2 стадия характеризуется повреждением эпидермиса и образованием
поверхностной язвы.
при 3 стадии некроз распространяется на всю толщу кожи, с
образованием глубокой язвы, выполненной некротическими массами.
4 стадия означает распространение некроза на глубжележащие ткани и
кость.

27.

28. Борьба с болью

Сильный опиат
+
адъювантная терапия
(по показаниям)
Слабый опиат
+
адъювантная терапия
(по показаниям)
Ненаркотический
анальгетик
+
адъювантная терапия
(по показаниям)
Слабая
боль
Умереная
боль
Сильная
боль
Противоболевую
терапию следует
начинать при появлении
первых признаков боли.
Анальгетики
назначаются через
равные промежутки
времени, не дожидаясь
возобновления боли, с
целью обеспечения
постоянного
обезболивания.
Адъювантные и
симптоматические
препараты необходимо
назначать строго по
показаниям.

29. Обезболивание в онкологии

• Болевой синдром, вызванный опухолевым ростом, встречается
более чем у 80% больных с запущенным метастатическим
процессом. Он значительно снижает «качество жизни» и является
важным клиническим признаком прогрессирования опухоли.
• Болевой синдром, связанный с опухолевым процессом, может
быть острым и хроническим, поэтому эти две формы должны
рассматриваться по отдельности. Около 20% болей у
онкологических больных могут быть связаны с проводимым
хирургическим лечением, лучевой терапией или химиотерапией.
• Необходимо выявлять наличие болевого синдрома у всех
больных при каждом их посещении. Наилучшая оценка
выраженности болевого синдрома достигается расспросом
больного и может быть дополнена визуально-аналоговыми
шкалами (ВАШ), номерными оценочными шкалами (НОШ) и/или
вербальными оценочными шкалами (ВОШ).
• Объем диагностических процедур должен соответствовать
общему состоянию больного и задачам лечения. При этом боль
должна быть купирована уже к моменту обследования. У
большинства больных удовлетворительный обезболивающий
эффект достигается путем применения основного
противоопухолевого лечения, системного обезболивания и других
неинвазивных методов, таких как психологические и
реабилитационные воздействия.
• Пошаговая эскалация обезболивающей терапии должна
соответствовать ≪ступенчатой≫ схеме обезболивания ВОЗ.

30. Методы оценки боли

• Числовая ранговая шкала состоит из чисел от 0 до 10. Пациенты
оценивают свои боли от 0 (нет боли) до 10 (максимально
возможная боль). Шкала проста, наглядна, удобна и может быть
использована для оценки эффективности лечения.
• Вербальная ранговая шкала состоит из слов, характеризующих
интенсивность болй, по степени нарастания, нумерующихся от
меньшей тяжести к большей. Чаще всего используются: боли нет
(0), слабая - 1, умеренная - 2, сильная - 3, очень сильная - 4 и
нестерпимая (невыносимая) боль - 5. Шкала проста, адекватно
отражает интенсивность боли и может быть использована для
контроля эффективности обезболивания.
• Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) - прямая линия длиной 10 см,
начало – «боли нет», конечная точка – «нестерпимая боль». Линия
может быть и горизонтальной и вертикальной. Пациент делает на
этой линии отметку, соответствующую интенсивности
испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между
началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой
измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый
сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу.
Как правило, пациенты легко усваивают визуальную аналоговую
шкалу и правильно пользуются ею.
• В начале 70-х годов XX века Р. Мелзак разработал Мак-Гилловский
болевой опросник (McGill Pain Questionnaire), в котором все слова
(дескрипторы), описывающие качественные особенности боли,
разделены на 20 подклассов (Melzack R., 1975), опросник доказал
свою высокую эффективность в многомерной оценке боли.

31. Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire).

Мак-Гилловский болевой
опросник (McGill Pain Questionnaire).
•Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала).
(1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6.
долбящая.
(2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.
(3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая.
(4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.
(5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая.
(6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.
(7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.
(8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.
(9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.
(10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая.
(11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая.
(12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая.
(13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.
•Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику?
(аффективная шкала).
(14) 1. утомляет, 2. изматывает.
(15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.
(16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.
(17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние.
(18) 1. обессиливает, 2. ослепляет.
(19) 1. боль-помеха, 2 - досада, 3 - страдание, 4 - мучение, 5. боль-пытка.
•Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала).
(20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.

32. Обезболивание в онкологии

Лечение боли слабой интенсивности (НОШ: 1-4) проводится
с использованием неопиоидных анальгетиков, таких как
парацетамол или нестероидных противовоспалительных
средств (НПВС). Длительное применение НПВС требует
профилактики поражения слизистой желудка. Использование
потенциально нефротоксичных НПВС и использование НПВС у
больных с высоким риском кровотечений требует
осторожности и бдительности.
• Лечение боли средней интенсивности (2 уровень
обезболивающих препаратов по критериям ВОЗ). Больные с
болью средней интенсивности (НОШ: 5-7) получают лечение
комбинацией препаратов, включающей парацетамол или
аспирин, атакже кодеин, дигидрокодеин, трамадол или
пропоксифен, или сильные опиоиды в низких дозах,
например, морфин или оксикодон. Дозы этих
комбинированных средств можно повышать до максимальной
переносимой дозы НПВС (например, 4000 мг парацетамола).В
последние годы появилось достаточно новых лекарственных
форм опиоидов, которые упрощают их прием больными с
умеренным болевым синдромом. К ним относятся формы с
контролируемым дозированием кодеина, дигидрокодеина,
оксикодона, морфина и трамала в дозах, подобранных для
купирования боли средней интенсивности. Также
применяются пластыри с бупренорфином и с фентанилом в
низкой дозе.

33. Обезболивание в онкологии

• При выраженной боли (НОШ: 8-10) используется
морфин, желательно перорально. При
парентеральном применении эквивалентная доза
составляет 1/3. Гидроморфон или оксикодон, как в
обычной форме, так и в форме с пролонгированным
высвобождением, эффективно заменяют
пероральный прием морфина.
• Трансдермальные формы фентанила или
бупренорфина можно применять у больных,
нуждающихся в стабильной дозе опиоидов.
• Сильные опиоиды можно комбинировать с
препаратами 1 уровня. Больные с выраженным
болевым синдромом, нуждающиеся в быстром
обезболивании, требуют парентерального
использования опиоидов, подкожного или
внутривенного. Внутримышечные инъекции не
имеют преимуществ с точки зрения
фармакокинетики.

34. Депрессия

35. Депрессия при раке

Риск развития депрессии при раке поджелудочной железы около 50%;
раке молочных желез - 13-32%, злокачественном поражении женских
половых органов - 23%; раке толстой кишки - 13-25%; раке желудка - 11%;
раке ротоглотки - 22-40%.
Депрессию усугубляют:
молодой возраст и паллиативное лечение;
неконтролируемая боль, если не удается ее купировать или уменьшить;
недавние потери ;
перенесенное ранее аффективно расстройство - если подобное
заболевание было и ранее, то оно может повторно возникнуть в стрессовых
условиях.
Суицидальные мысли и желания не редко встречаются у больных с
онкопатологией. Риск суицида при депрессии у больных раком
увеличивают следующие факторы: поздняя стадия заболевания, когда
больной сдается и не хочет дальше бороться с болезнью;
трудноконтролируемая боль, терпеть которую невероятно сложно,
поэтому некоторые больные согласны, в том числе и на самоубийство;
делирий - острое расстройство сознания, когда пациент не способен
контролировать свои поступки и может непреднамеренно совершить
суицид; истощение и усталость, когда нет больше сил противостоять
болезни.
Аналептики - дают быстрый эффект: например, Бемегрид, Камфора, Коразол.
Психостимуляторы - Сиднокарб, Меридил, Сиднофен, Индопан.
Нейролептики – Аминазин, Галоперидол.
Транквилизаторы(анксиолитики) – Афобазол, Нитразепам и т.д.