Малярия. Трансмиссивный антропоноз,

1. МАЛЯРИЯ

Трансмиссивный антропоноз,
малярийными
плазмодиями,
вызываемый
передается
самками
комара
рода
Anopheles
и
характеризуется
лихорадкой,
гепатоспленомегалией,
анемией,
с
возможными тяжелыми поражениями нервной
системы, почек и других органов, а также
рецидивами

2.

3.

4.

5.

6. Частота

Малярия ежегодно вызывает около 350—500
миллионов инфицирований и около 1,3-3
миллиона смертей у людей. На районы Африки
южнее Сахары приходится 85-90 % этих
случаев,
в
подавляющем
большинстве
инфицируются дети в возрасте до 5 лет.
Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на
протяжении следующих 20 лет.

7. Возбудители:

P.vivax - вызывает 3-х дневную малярию,
(terziana).
P.malariae - вызывает 4-х дневную малярию,
(qartana).
P.falciparum - вызывает тропическую
малярию, tropica).
P.ovale - вызывает ovale-малярию типа
трехдневной.

8. Все виды возбудителей малярии человека отличаются по морфологии, вирулентности, длительности инкубационного периода,

клиническим и иммунологическим проявлениям,
эпидемиологии, чувствительности к противомалярийным
препаратам.

9. Malaria Parasite Erythrocytic Stages

Кольцо
Шизонт
Трофозоит
Гаметоциты

10.

Жизненный
цикл
Ооцис
та
Спорозоит
ы
Mosquito Salivary
Gland
Зигота
Тканевая
(экзоэритроци
таная,
печеночная)
шизогония
Гаметоцит
ы
Эритроцита
рная
шизогония
Гипнозоиты

11. Дифференцировка видов в мазке

P. falciparum P. vivax
Кольцо
Трофозоит
Шизонты
Гаметоциты
P. ovale
P. malariae

12. Эпидемиология

Типичный антропоноз (резервуаром инфекции является человек),
трансмиссивная инфекция (передается с помощью кровососущих
членистоногих переносчиков), природно-эндемичная инфекция
(ограниченная в территориальном распространении определенными
природными факторами).
Возможны три пути передачи малярии: 1) через укус комара; 2) от
матери плоду или новорожденному (вертикальная передача); 3)
трансфузионный через кровь с возбудителями при медицинских
манипуляциях или нарушении асептики при инъекциях.
Первый путь является главным, обеспечивающим существование
малярийных паразитов как биологических видов. При этом источником
инфекции является человек, в крови которого имеются зрелые
гаметоциты. Им может быть больной малярией или паразитоноситель
– практически здоровый человек. Эпидемиологическая опасность
источника инфекции определяется численностью гаметоцитов в крови,
длительностью периода гаметоносительства и доступностью его
комарам.

13.

14.

15. Для клинических проявлений малярии характерна триада симптомов:

Лихорадка
Анемия
Спленоге-
патомегалия.

16.

17.

B50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
B50.0 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum с церебральными
осложнениями
B50.8 Другие виды тяжелой и осложненной малярии, вызванной
Plasmodium falciparum
B50.9 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, неуточненная
B51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax
B51.0 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, осложненная разрывом
селезенки
B51.8 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, с другими осложнениями
B51.9 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, без осложнений
B52 Малярия, вызванная Plasmodium malariae
B52.0 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией
B52.8 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с другими осложнениями
B52.9 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, без осложнений
B53 Другие виды паразитологически подтвержденной малярии
B53.0 Малярия, вызванная Plasmodium ovale
B53.1 Малярия, вызванная плазмодиями обезьян
B53.8 Другие паразитологически подтвержденные малярии, не
классифицированные в других рубриках
B54 Малярия неуточненная

18.

Малярийный
пароксизм
связан
с
завершением
эритроцитарной шизогонии,
массовым
распадом
эритроцитов и выходом в
кровяное русло большого
числа мерозоитов, продуктов
метаболизма паразитов и
гемолиза,
обладающих
пирогенными и токсическими
свойствами, что приводит к
развитию
лихорадочной
реакции.
Приступ
может
возникнуть лишь тогда, когда
число паразитов достигает
так называемого пирогенного
порога.
Свободные
мерозоиты
Реинвазия
Трофозоит в
стадии кольца
Разрушение
Шизонт
Шизогония

19.

Vivax-малярия, первичное
заражение

20.

Тропическая малярия (первичное заражение)

21.

22. Тяжелая тропическая малярия

Spleen
Vascular endothelium

23. «Малярия у взрослых»

Клинические рекомендации
Рассмотрены и рекомендованы к
утверждению Профильной комиссией по
инфекционным болезням Минздрава
России на заседании 25 марта 2014 года и
8 октября 2014 года.

24. Методы диагностики

Метод
Показания
Сила*
Микроскопический (препараты
крови, приготовленные
методом "тонкого мазка" и
"толстой капли", окрашенные
по Романовскому- Гимзе).
Пациенты с клиническими симптомами
малярии, для подтверждения нозологии,
вида возбудителя, определения степени
тяжести инфекционного процесса или
исключения малярии.
С
Экспресс-тест
(иммуннохромотографический
метод)
Пациенты с клиническими симптомами
малярии для предварительного
подтверждения нозологии
B
Молекулярно-генетический
метод (ПЦР)
Пациенты с клиническими симптомами
малярии для определения нозологии,
выявления носителей, определения микстпатологии, дифференцирования рецидива
и реинфекции.
C
Биохимический
Пациенты с клиническими симптомами
малярии для определения степени тяжести
инфекционного процесса.
B

25. Критерии диагностической значимости методов лабораторного подтверждения диагноза «Малярия»

Предмет поиска
Критерий
Сила*
Возбудители малярии
Обнаружение бесполых и половых форм
С
возбудителей малярии в крови в период его
развития в эритроцитах при исследовании
препаратов крови: «толстой капли» и
«тонкого мазка».
ДНК плазмодия
малярии в крови
Выявление ДНК малярийного плазмодия
методом ПЦР в крови.
Специфические белки
возбудителей малярии
Иммунохроматографические реакции
В
основанные на выявлении определенных
белков и ферментов возбудителей малярии
P.falciparum , P.falciparum + Р.vivax ,
Plasmodium spp. Используются в экспрессметодах диагностики малярии как
предварительное исследование.
С

26. Показания к исследованию крови на малярию: (САНПИН 3.2.3215-14)

- лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или
посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет,
при повышении температуры, с любым из следующих
симптомов на фоне температуры тела выше 37 °C:
недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки,
желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия;
- лица с неустановленным диагнозом, лихорадящие в течение
5 дней;
больные
с
установленным
диагнозом,
но
с
продолжающимися
периодическими
подъемами
температуры, несмотря на проводимое специфическое
лечение;
- лица, проживающие в активном очаге, при любом
повышении температуры

27. Характеристика толстой капли и тонкого мазка

Толстая капля
Тонкий мазок
Гемолизированные эритроциты Фиксированные эритроциты
Много слоев
Один слой
Больший объем
Меньший объем
Хороший скрининг-тест
Хорошая дифференциация
видов
Инфекция с низкой
Определяет инфекцию даже при
паразитемией может быть
низкой паразитемии
пропущена
Затруднена дифференциальная Требует больше времени для
диагностика видов
интерпретации

28. Диагностика

29. Диагностика

30.

31. Полуколичественное исчисление ("толстая капля"):

Полуколичественное исчисление
("толстая капля"):
+
1-10 бесполых форм паразита в 100
полях "толстой капли"
++
11-100 бесполых форм паразита в 100
полях "толстой капли"
+++
1-10 бесполых форм паразита в одном
поле "толстой капли"
++++
> 10 бесполых форм паразита в одном
поле "толстой капли"

32. Соотношение паразитемии и клинического проявления малярии

Паразитемемия
Паразиты / мкл
Замечания
5-20
Чувствительность толстой капли капли
0.002%
100
В регионах с сезонной малярией, симптомы
могут проявляться при паразитемии ниже
этого уровня
0.2%
10,000
Выше этого уровня клиника проявляется у
лиц с иммунитетом
2%
100,000
Максимальная паразитемия при P.vivax и
P.ovale
2-5%
100,000-250,000
Гиперпаразитемия/тяжелая малярия*,
повышенная смертность
10%
500,000
Рекомендуется переливание крови
(высокая смертность)
0.0001-0.0004%
*Согласно ВОЗ критерии тяжелой малярии: паразитемия > 10,000 /мкл и выраженная анемия (гемоглобин <
5 г/л). Прогноз неблагоприятный, если пигментированные трофозоиты и шизонты (преобладают зрелые
формы) составляют > 20% паразитов и/если > 5% нейтрофилов содержат видимый пигмент.

33.

34.

35.

36.

Противомалярийные препараты (РО1В):
Аминохинолины
(РО1ВА)
Хлорохин
Гидроксихлорохин
Примахин
Хинолинметанолы
(РО1ВС)
Хинина гидрохлорид
Мефлохин
Производные артемизинина*
(PO1BE)
Артемизинин
Артесунат
Артеметер
Артеэтер
Бигуаниды*
(P01BB)
Прогуанил
Комбинированные препараты*
(РО1ВХ - другие противомалярийные ЛС)
Хлорохин + Прогуанил (Саварин),
Атовахон + Прогуанил (Маларон),
Артеметер + Люмефантрин (Коартем)
Пириметамин +
другие противомалярийные ЛС
(РО1ВD)
Сульфадоксин + пириметамин
(Фансидар)
Тетрациклины (J01AA)
Тетрациклин
Доксициклин

37.

38.

39. Патогенетическое лечение малярии

Осложнения
Препарат
Способ введения
Примечание
Гиповолемия
Ацесоль, трисоль,
квартасоль, лактосоль.
Внутривенно струйно,
затем капельно.
Гипогликемия
5% раствор глюкозы,
20% раствор глюкозы.
Внутривенно
Метот введения и объем
зависят от степени
обезвоживания.
Концентрация и
количество зависят от
уровня глюкозы в крови.
Гипотензия
1. Адреналин 1 мл
0,1% раствора или
мезатон.
2. Допамин – 2 мл
в 400 мл 5% раствора
глюкозы.
Внутривенно очень
Стероидные гормоны не
медленно – 10-12 капель в показаны.
1 мин.
Энцефалопатия
1. Седуксен (реланиум)
10 мг (2 мл).
2. Оксибутират натрия 10
мл 20% раствора.
3. Дроперидол 0,25%
раствор на 20 мл
изотонического NaCl.
Подкожно или
внутривенно.
Внутримышечно или
внутривенно.
Внутривенно.
Пузырь со льдом на
магистральные сосуды.
Люмбальная пункция.

40. Патогенетическое лечение малярии

Гиперпирексия
Анальгин 1-2 мл и др.
жаропонижающие
Внутримышечно
Анемия
Препараты железа.
Фолиевой кислоты.
Эритроцитарная масса.
Внутривенно
ОПН
Медикаментозное
лечение проводится по
обепринятой методике.
Внутрисосудистый
гемолиз эритроцитов:
а) медикаментозный
б) паразитарный
1. Глюкоза 5% - 500 мл,
инсулин 6 ЕД,
эуфиллин 2,4% - 10мл.
2. Ацесоль 400 мл.
3. Реополиглюкин 400 мл
4. Лазикс 10% - 2,4 мл.
5. Преднизолон 30 мг.
6. Гидрокортизон 125-250
мг.
7. Переливание крови
100-200 мл.
8. ИВЛ.
То же, но продолжается
прием противомалярийных препаратов.
Геморрагический синдром 1. Викасол 5% - 1 мл.
2. Эритроцитарная масса.
3. переливание крови.
Внутривенно капельно.
Внутривенно
Обтирание прохладной
водой, холод на
магистральные сосуды
шеи и др.
Если Ht упал до 20%,
проводится обменная
гемотрансфузия.
Переливание крови
проводится при
снижении гемоглобина
менее 50 г/л.

41.

42. РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЮДЯМ, ПЛАНИРУЕМЫМ ВЫЕЗД В РЕГИОН, ГДЕ РАСПРОСТРАНЕНА МАЛЯРИЯ

• Применять меры защиты от укусов комаров.
• Использовать препараты для профилактики малярии до выезда в очаг,
весь период пребывания в очаги в сезон, когда существует риск
заражения, и в течение 4 нед. после выезда.
• Ознакомиться с возможными побочными реакциями при прием
противомалярийных препаратов и противопоказаниями к их
применению
• Узнать симптомы малярии и быть готовым к возможному заболеванию,
несмотря на прием препаратов для профилактики малярии. Обеспечить
себя препаратами для срочного самостоятельного лечения. Необходимо
иметь препараты для трех курсов лечения малярии при пребывании в
очаге в течение 6 мес.
• Всегда иметь при себе препараты на случай, если оказание срочной
медицинской помощи невозможно.
• Дважды в год обследоваться у офтальмолога для выявления изменений в
сетчатке пациентам, принимавшим профилактически 300 мг хлорохина
(основания) в неделю в течение 2 лет и более. Если выявляются
изменения в сетчатке, следует аменить хлорохин другим препаратом.

43. Спасибо за внимание!