Организация работы по устранению выявленных нарушений и их причин

1.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ НА ТЕМУ: «ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО УСТРАНЕНИЮ
ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И ИХ ПРИЧИН.
МЕТОДИКА УСТАНОВЛЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И СИСТЕМНЫХ ПРИЧИН
НАРУШЕНИЙ»
Давыдов А.В. - начальник отдела ПБ и ОТ
АО «Тюменнефтегаз»
г. Тюмень, апрель 2018г.

2. Общие положения

Требования к порядку обращения с выявленными нарушениями, процедуре
определения, контроля и оценки результативности корректирующих и предупреждающих
действий по выявленным нарушениям в области ПБОТОС и реагирования на них
определены в Положении Компании «Корректирующие и предупреждающие действия в
области промышленной безопасности, охраны труда и окружающей среды» № П3-05 Р0389 версия 2.00 (с изменениями, внесенными приказом ПАО «НК «Роснефть» от
10.07.2017 № 405), введенном в действие приказом АО «Тюменнефтегаз» от 21.07.2017
№ ПР-0281/17.
Порядок обращения с нарушениями включает:
выявление и регистрацию нарушений;
определение причин выявленных нарушений;
определение корректирующих и предупреждающих действий (КД и ПД);
реализация КД и ПД;
оценка результативности предпринятых КД и ПД.
При проведении различного вида проверок/аудитов выявляются нарушения, которые
регистрируются в актах проверок, с указанием ссылок на нарушенные требования
нормативно-правовых актов, ЛНД и др.
2

3. Общие положения

НЕСООТВЕТСТВИЕ (НАРУШЕНИЕ) – невыполнение
установленного
требования.
Примечание – Требование может быть установлено:
международными и нормативными правовыми актами страны присутствия;
локальными нормативными документами;
договорами и соглашениями и т.д.
«НАРУШЕНИЕ» = «НЕСООТВЕТСТВИЕ»:
КОРРЕКТИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ – действие, направленное
на
устранение причин выявленного несоответствия (нарушения) или другой
нежелательной ситуации и предпринимаемое во избежание повторений этого
несоответствия (нарушения).
Примечание – В отличие от коррекции, корректирующее действие
направлено не на исправление результата, а на изменение требований и
порядка осуществления деятельности с тем, чтобы исключить из нее те
аспекты, которые приводят или могут привести к возникновению
несоответствий (нарушений).
КОРРЕКЦИЯ – действие, предпринятое для устранения
выявленного несоответствия (нарушения).
Примечание – Коррекция может включать в себя мероприятия
по локализации и стабилизации ситуации, связанной с
несоответствием (нарушением), а также устранению последствий
несоответствия (нарушения), если оно стало причиной
происшествия с последствиями)
по приведению условий осуществления деятельности в
соответствие с установленными требованиями.
порядок обращения с нарушениями не отличается от порядка обращения
с несоответствиями и не зависит от вида контроля, в рамках которого
выявлено несоответствие (нарушение).
3

4. Общие положения

В подразделениях подрядных/субподрядных организаций (далее – ПО/СПО),
выполняющих
работы
(оказывающих
услуги
на
территории
деятельности
АО «Тюменнефтегаз» (далее – Общество) предлагается вести учет и хранение актов
различных проверок/аудитов, проводимых в них со стороны Заказчика.
Руководители подразделений ПО/СПО, где выявлены нарушения, или назначенные в
ПО/СПО специально уполномоченные лица, должны организовать анализ нарушений с
целью определения причин и принятия решений о необходимых видах КД/ПД. При этом
факт устранения нарушений в рамках проводимой проверки/аудита не исключает
необходимость проведения подобного анализа.
Причины нарушений делятся на:
непосредственные причины, связанные с выявленным нарушением и напрямую
способствующие его возникновению;
системные причины – недостатки в системе управления, организации деятельности
работников, подразделений или организации в целом, создающие предпосылки для
появления непосредственных причин.
4

5. Причины нарушений: виды

Причины нарушений
Непосредственные причины
Системные причины
недостатки, связанные с
выявленным нарушением и
напрямую способствующие его
возникновению
недостатки в системе
управления, организации
деятельности работников, СП
ОГ или ОГ в целом, создающие
предпосылки для появления
непосредственных причин
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДСТВИЕМ СИСТЕМНЫХ ПРИЧИН
5

6. Непосредственные причины

К непосредственным причинам выявленных нарушений можно отнести:
нарушение работником (-ми) установленных требований и процедур;
ошибки персонала при выполнении установленных требований и процедур;
применение неисправных: оборудования, инструментов, средств предупреждения и
защиты;
применение оборудования, инструментов, средств предупреждения и защиты,
несоответствующих установленным требованиям.
Каждая из перечисленных непосредственных причин (независимо от вида
деятельности, в рамках которого выявлено нарушение) может являться следствием
системных причин.
6

7. Непосредственные причины нарушений

Непосредственные
причины
Группа «Люди»
Нарушение работниками установленных
требований и процедур
работники знают о существующих
требованиях и по каким-то причинам их
нарушают
Ошибки работников при выполнении
установленных требований и процедур
работники осуществляют деятельность, не
осознавая, что они нарушают установленные
требования
недостатки, связанные с
выявленным нарушением и
напрямую способствующие
его возникновению
Группа «Оборудование»
Применение неисправных оборудования,
инструментов, средств предупреждения и
защиты
выбор оборудования, инструментов, средств
предупреждения и защиты был осуществлен
правильно, но на момент выявления нарушения
оборудование, инструменты, средства
предупреждения и защиты оказались неисправными
Применение оборудования, инструментов,
средств предупреждения и защиты,
несоответствующих установленным
требованиям
при выборе оборудования, инструментов,
средств предупреждения и защиты были
допущены отклонения от установленных
требований
7

8. Системные причины

Для выявления системных причин нарушений применяется метод «Пять почему», в
соответствии с которым последовательно задаются несколько вопросов «Почему?».
Каждое последующее «Почему» является вопросом к ответу на предыдущее «Почему».
При этом глубина исследования нарушения (количество «Почему?») определяется в
каждом конкретном случае.
Необходимо учитывать, что нарушение может иметь несколько причин.
Методика определения причин выявленных нарушений схематично представлена на 10
слайде.
8

9. Системные причины нарушений

Наличие и адекватность документированных
внутренних нормативных документов
отсутствие документированных требований к
выполнению деятельности;
документированная процедура содержит неполное
описание требований;
требования документированной процедуры не
адекватны действительности, сложны, не
результативны и не эффективны
Обучение, информирование и осведомленность
отсутствие возможности обращения за разъяснением
к соответствующим должностным лицам;
недостаточное знание предмета преподавателем,
подача материала на уровне, неадекватном
подготовке обучаемых/инструктируемых;
недостаточность иллюстративной части программы
обучения/инструктажа, отсутствие практических
тренингов и проверки качества полученных знаний;
не проведено своевременное и необходимое
обучение/инструктаж/тренинг для конкретного
работника;
информация о новых/измененных требованиях не
доведена до конкретного работника
Компетентность и подбор работников
недостатки теоретических знаний;
недостаток практических навыков;
непонимание работниками назначения требований и
последствий их невыполнения;
отсутствие или неадекватность требований к
компетентности работников
Обеспеченность ресурсами
недостаточность материальных или
финансовых ресурсов;
недостаточность человеческих ресурсов;
недостаточность времени на выполнение
работы/операции
Лидерство и ответственность
ответственные не назначены;
ответственность и обязательства по
выполнению одних и тех же действий
дублируются или противоречивы;
неадекватное материальное стимулирование,
конфликт интересов (например, необходимость
выбора между выполнением взаимоисключающих
задач), негативный пример руководителя и
поощрение неправильных поступков;
невостребованность результатов работы
(например, по результатам проверок и
соответствующих отчетов не
предпринимаются необходимые действия,
отсутствует реакция со стороны руководителя
по результатам работы);
в коллективе существует преимущество
неформальных правил перед официальными
требованиями;
халатное отношение работников к выполнению
своих должностных обязанностей
Психофизическое состояние работников
несоответствие физических и психологических
способностей работников предъявляемым
требованиям;
плохое физическое состояние;
плохое психологическое состояние
Связь и обмен информацией в процессе
выполнения деятельности
отсутствие координации между работниками,
участвующими в выполнении одной и той же задачи;
потеря информации между сменными работниками при
передаче смены/вахты;
потеря информации по причине текучести кадров;
при передаче информации не используется стандартная
терминология, что приводит к противоречивости
переданной и полученной информации;
не используется метод подтверждения, что задание
понятно;
существующие помехи (например, шум) не позволили
передать в полном объеме или правильно понять
устное сообщение
Технология, оборудование, инструменты,
материалы
неадекватная идентификация, оценка и
документирование опасностей (экологических
аспектов) на различных этапах жизненного цикла
объектов и выполнения работ;
неадекватные проектные решения;
отклонения от проектных решений в процессе
закупок;
отклонения от проектных решений в процессе
строительства или монтажа;
недостатки в организации рабочего места;
внешние раздражители, отвлекающие внимание
работников
Приведена примерная классификация
системных причин.
Некоторые из перечисленных причин
могут являться следствием других
причин из данного списка
9

10. Методика определения причин выявленных нарушений

МЕТОДОЛОГИЯ «ПЯТЬ ПОЧЕМУ» наиболее простой способ исследования:
последовательно
задаются
несколько
КОРРЕКЦИЯ
вопросов «Почему?»
Направить заявку на установку
дополнительных контейнеров
каждое последующее «Почему?» является
вопросом к
«Почему?»
ответу
на
предыдущее
глубина
исследования несоответствия
(количество «Почему?») определяется в
каждом
конкретном
случае
(обычно
достаточно пяти повторений цикла)
КОРРЕКЦИЯ
Ознакомить супервайзера с
порядком подачи заявок
чем
«глубже»
исследование
несоответствия, тем
больший объем
проблем различного уровня представляется
возможным решить
П РИМЕР
ВЗАИМОСВЯЗИ НАРУШЕНИЙ , ПРИЧИН И МЕРОПРИЯТИЙ
Несоответствие (нарушение)
Формулировка
несоответствия
(нарушения)
Причины
Формулировка
причины
несоответствия
(нарушения)
Мероприятия по устранению
нарушений и их причин
Формулировка коррекции
Формулировка
корректирующих действий
КОРРЕКТИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
Детализировать порядок передачи
смен/вахт в части вновь введенных
и измененных локальных
нормативных документов
10

11. Типовые ошибки при определении причин нарушений и планировании мероприятий

Формулировки причин
1. Некачественное выполнение (невыполнение)
должностных обязанностей.
Низкая исполнительская дисциплина
(неисполнительность должностных лиц).
Невыполнение требований / несоблюдение
сроков.
2. Недостаточный / слабый контроль
(отсутствие контроля).
Пояснения
1.1. Указано на невыполнение должностных
обязанностей / требований (если данные
обязанности закреплены за соответствующими
должностными лицами), но не указана причина
такого невыполнения.
2.1. Аналогично п.1.1.
2.2. Контроль всегда реализуется в конкретных
действиях. Если контроль недостаточен, то
необходимо указать, в чем это заключается
(например,соответствующие вопросы не
включены в план проверки, ответственное лицо
не участвует в проверках/согласовании,
ответственное лицо отсутствует в месте
проведения работ и т.п.).
Рекомендации
Избегать данных формулировок, указывая
конкретные причины невыполнения
обязанностей / требований.
В противном случае (если суть
сформулированной причины состоит в халатном
отношении работника к должностным
обязанностям / саботаже), в качестве
мероприятий необходимо указать меры,
направленные на повышение качества
выполнения обязанностей и уровня дисциплины
(собрания, разъяснения, обучение,
внеплановый инструктаж и т.п., или внедрение /
изменение системы мотивации / наказаний).
В качестве мероприятий не должно указываться
«Обеспечить выполнение …», «Не допускать…»
и аналогичные формулировки, а также
мероприятия со сроком исполнения
«постоянно».
Избегать данной формулировки. В противном
случае, в качестве причины указывать, в чем
проявляется недостаточность контроля, а в
мероприятиях – как данную ситуацию
предлагается изменить.
В качестве мероприятий не должно указываться
«Усилить контроль…», а также мероприятия со
сроком исполнения «постоянно».
11

12. Определение и реализация корректирующих/предупреждающих действий

На основании проведенного анализа причин нарушений принимается решение о
необходимости выполнения КД / ПД.
КД (корректирующие действия) предпринимаются для предупреждения повторного
возникновения уже выявленных нарушений.
ПД (предупреждающие действия) предпринимаются с целью устранения причин
нарушений для предупреждения появления нарушений.
В отличие от коррекции, КД/ПД направлены не на исправление результата, а на
изменение требований к осуществлению деятельности с тем, чтобы исключить из нее то,
что приводит к возникновению нарушений.
КД/ПД определяются исходя из масштаба выявленных нарушений в ПБОТОС , должны
быть соизмеримы их последствиям и соответствовать выявленным причинам.
Для их реализации назначаются ответственные за реализацию КД/ПД из числа
работников, имеющих необходимые компетентность и полномочия и определяются сроки
выполнения.
12

13. Порядок обращения с нарушениями

ВЫЯВЛЕНИЕ И
РЕГИСТРАЦИЯ
НЕСООТВЕТСТВИЯ
И
Анализ и регистрация причин
несоответствия
Да
Причина
устранима на
данном уровне?
Нет
Передача информации на
вышестоящий уровень
Планирование, выполнение и
регистрация результатов
коррекции
Да
Да
Нет
Коррекция
целесообразна?
Нет
КД
целесообразны?
Оценка (мониторинг) выполнения
коррекции
Определение КД
Оценка изменений и
рисков, связанных с КД
НАКОПЛЕНИЕ
И АНАЛИЗ ДАННЫХ
КД выполнимы и
соответствуют масштабу
проблемы? Риски
допустимы?
Нет
Да
Выполнение и
регистрация КД
Оценка (мониторинг)
выполнения и
результативности КД
Несоответствие
повторилось?
Нет
Да
КОРРЕКТИРУЮЩИЕ
ДЕЙСТВИЯ
ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ
И ДОЛЖНЫ БЫТЬ СОИЗМЕРИМЫ ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМ.
ИСХОДЯ
ИЗ
МАСШТАБА
ВЫЯВЛЕННЫХ
НЕСООТВЕТСТВИЙ
(НАРУШЕНИЙ)
НАКОПЛЕНИЕ, АНАЛИЗ И СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ДАННЫХ О ПРИЧИНАХ НЕСООТВЕТСТВИЙ (НАРУШЕНИЙ) ПОЗВОЛИТ АКЦЕНТИРОВАТЬ
ВНИМАНИЕ НА НАИБОЛЕЕ ПРОБЛЕМНЫХ ОБЛАСТЯХ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ.
13

14. Примеры некорректного определения причин / разработки мероприятий

1
С оператором ООУ Ивановым И.И. не проведены
занятия по ПЛА по темам мая 2017.
1. При выходе из отпуска мастер
забыл провести занятия с
работником.
2
Испытание страховочных поясов шланговых
противогазов проводится с нагрузкой,
превышающей паспортную на 12,5%
1. Игнорирование требований
инструкции по эксплуатации
СИЗОД со стороны линейных
ИТР.
3
Для обслуживания запорной арматуры № С-2 ЭДГ-1
смонтирована самодельная площадка из труб НКТ,
не соответствующая установленным требованиям, с
деревянным настилом.
1. Отсутствие проектной
площадки на этапе
строительства.
4
Не проведена экспертиза промышленной
безопасности участкам трубопроводам СРД С1/1 от
рассекающих задвижек до тела СРД.
1. Отсутствие в программе ЭПБ
СРД технической диагностики
участков трубопроводов от
рассекающих задвижек до тела
СРД.
1.1. Провести занятия по ПЛА по темам мая 2017
с оператором ООУ Ивановым И.И.
1.2. Внести всю недостающую информацию в
журнал.
1.3. Проводить занятия по ПЛА со всеми
работниками после выхода на работу (отпуск,
больничный, и.т.д.)
1.4. Провести проверку на объектах Общества на
предмет аналогичных замечаний. При
выявлении устранить.
1.1. Провести ревизию страховочных поясов на
предмет наличия в инструкциях по эксплуатации
(паспортах) требований к их испытанию.
1.2. Обеспечить проведение периодических
испытаний страховочных поясов в соответствии с
НПА, если иное не предусмотреноинструкцией
по эксплуатации (паспортом).
1.1. Подготовить мероприятия по замене
площадки обслуживания.
1.2. Внести в объемы работ реконструкции
площадок обслуживания, требующих ремонта и
замены, на установке.
1.3. Произвести изготовление площадки
обслуживания и её монтаж.
1.4. Провести проверку на объектах Общества на
предмет аналогичных замечаний. При
выявлении устранить.
1.1. Включить в программу ЭПБ СРД техническую
диагностику участков трубопроводов от
рассекающих задвижек до тела СРД.
1.2. Провести проверку на объектах Общества на
предмет аналогичных замечаний. При выявлении
устранить.
14

15. Оценка результативности предпринятых корректирующих и предупреждающих действий

Оценка результативности КД/ПД осуществляется руководителями подразделений
ПО/СПО или руководителями ПО/СПО, а также представителями Заказчика в ходе
проведения последующих проверок / аудитов по соблюдению требований ПБОТОС.
Результативными считаются КД/ПД, после реализации которых нарушения устранены и
не повторяются вновь в будущем.
Если после проведения всех запланированных мероприятий нарушения появляются
вновь, необходимо вновь провести анализ нарушений, определить причины и
запланировать новые КД/ПД, которые позволят полностью устранить причины.
При положительной оценке результатов КД/ПД производится закрепление достигнутого
результата путем внесения изменений (при необходимости) в соответствующие
внутренние документы, регламентирующие вопросы ПБОТОС.
Подтвержденная положительная практика должна распространяться на все участки и
всех работников ПО/СПО, участвующих в проведении работ/оказании услуг на
территории деятельности Заказчика.
15

16. Анализ данных о нарушениях и их причинах

Информацию о выявленных нарушениях, их причинах, планируемых и выполненных
КД/ПД, статусе их выполнения рекомендуется накапливать и хранить в подразделении
ПО/СПО на территории деятельности Заказчика или в службе ПБОТОС ПО/СПО.
Отдельного внимания требуют часто повторяющиеся нарушения при проведении
различных проверок/аудитов, появление которых, как мы уже говорили, связано с:
неполным или некачественно проведенным анализом этих нарушений;
неправильным установлением причины (или невыявлением истинной причины);
вследствие этого некорректным планированием КД/ПД, которые не позволяют
полностью устранить причины.
В Обществе ведется нарастающим итогом Классификатор нарушений в области
ПБОТОС в программе Excel, в котором начиная с 2016 года учитываются нарушения, в
том числе выявленные в ПО/СПО. По повторяющимся нарушениям отмечается признак
повторности.
Поэтому с помощью фильтров можно провести анализ и отследить ситуацию с
нарушениями в любой организации, в которой проводились проверки специалистами
управления ПБОТОС Общества.
16