Антибіотикопрофілактика у хірургії

1. Дискусійні питання антибіотикопрофілактики в хірургії

І.Г. Березняков
Харківська медична академія
післядипломної освіти

2. Профілактичне застосування антибіотиків (АБ)

• = Призначення АБ особам без клінічних та
лабораторних ознак інфекції для запобігання
її розвитку
• Завдання:
– запобігання інфекції, викликаної екзогенними
мікроорганізмами, або
– попередження загострення, рецидиву або
генералізації латентної інфекції

3. Антибіотикопрофілактика (АБП) в хірургії: рекомендації останніх років

• Американське товариство фармацевтів охорони
здоров’я/Американське товариство інфекціоністів
(IDSA)/Товариство хірургічної
інфекції/Американське товариство епідеміології
охорони здоров’я (2013)
• ВООЗ (2016)
• Американський коледж хірургів (АКХ)/Товариство
[з вивчення] інфекцій в ділянці хірургічного
втручання (2017)
• Центри по контролю і профілактиці захворювань
(CDC) (2017)
• Всесвітній альянс по інфекціям в хірургії (ВАІХ)
(2017)

4. 1. Терміни початку АБП?

5.

2.6. Антибіотикопрофілактика
АБП повинна застосовуватись лише при наявності
показань
Вибір АБ залежить від втручання і найбільш
ймовірних збудників інфекцій в ділянці хірургічного
втручання (ІДХВ)
АБ вводяться в межах 1 год. до розрізу шкіри, або в
межах 2 год. при використанні ванкоміцину або
фторхінолонів

6. Стратегії правильної АБП

4. АБП повинна проводитися в межах 120 хв. до розрізу
шкіри. Але введення першої дози АБ в межах 30–60 хв. до
хірургічного розрізу рекомендується для більшості АБ
(напр., цефазоліну), щоб гарантувати адекватні
сироваткові і тканинні концентрації під час можливої
контамінації.
Global Alliance for Infections in Surgery Working Group. A Global Declaration on Appropriate
Use of Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:846-53.

7.

8. Оптимальні терміни початку АБП за даними окремих досліджень

de Jonge SW, Gans SL., Atema JJ, et al. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and
the risk of surgical site Infection. A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017; 96: 29 (e6903).

9. Ризик інфекцій в ділянці хірургічного втручання (ІДХВ) в залежності від термінів початку АБП (1)

СШ 1,89;
95% ДІ 1,05–3,40
1
2
Введення
Введення АБ після
АБ до
розрізу шкіри
розрізу шкіри
Якість доказів низька
СШ 5,26;
95% ДІ 3,29–8,39
4
1
Введення АБ
за ≤ 120 хв.
до розрізу
шкіри
5
10
Введення АБ за > 120 хв. до
розрізу шкіри
Якість доказів помірна
14 обсерваційних досліджень, жодного РКД
de Jonge SW, Gans SL., Atema JJ, et al. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and
the risk of surgical site Infection. A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017; 96: 29 (e6903).

10. Ризик ІДХВ в залежності від термінів початку АБП (2)

СШ 1,22;
95% ДІ 0,92–1,61
0,5
1
Введення АБ
за 120–60 хв.
до розрізу шкіри
1,5
Введення АБ.
за 60–0 хв. до
розрізу шкіри
Якість доказів дуже низька
2
СШ 1,07;
95% ДІ 0,53–2,17
0,5
1
Введення АБ
за 60–30 хв.
до розрізу шкіри
2
3
Введення АБ за 30–0 хв.
до розрізу шкіри
Якість доказів дуже низька
14 обсерваційних досліджень, жодного РКД
de Jonge SW, Gans SL., Atema JJ, et al. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and
the risk of surgical site Infection. A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017; 96: 29 (e6903).

11.

Висновки
• Введення АБ з профілактичною ціллю більш чим за
120 хв. до розрізу шкіри і після розрізу асоціюється
з більш високим ризиком ІДХВ, ніж введення АБ в
межах 120 хв. до розрізу
• НЕ ПІДТВЕРДЖУЄТЬСЯ загальновизнана
рекомендація проводити АБП в межах 60 хв. до
розрізу шкіри

12.

Парентеральна АБП
Сила
1. АБ вводиться до операції лише за наявності показів,
які базуються на надрукованих клінічних рекомендаціях,
і в такі терміни, щоб бактерицидні концентрації АБ в
плазмі і тканинах досягалися к моменту розрізу шкіри
2. Подальше уточнення термінів введення АБ до
операції неможливо на підставі клінічних наслідків
Сильна рекомендація
Якість доказів:
Висока
Помірна
Якість
доказів
1В
ЗП
Немає
рекомендації
Слабка рекомендація
Низька або загальноприйнята
практика (ЗП)

13. 2. Корекція дози АБ в залежності від маси тіла?

14.

2.6. Антибіотикопрофілактика
…
Доза АБ повинна коректуватися з урахуванням маси
тіла

15. Стратегії правильної АБП

4. …
Хворі з ожирінням потребують більших доз АБ.
Global Alliance for Infections in Surgery Working Group. A Global Declaration on Appropriate Use
of Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:846-53.

16.

Парентеральна АБП
Парентеральна АБП
Сила
доказів
4. Не знайдені РКД, в яких би оцінювали
користь/шкоду дозування АБ с урахуванням
маси тіла і його впливу на ризик ІДХВ
Сильна рекомендація
Якість доказів:
Висока
Помірна
Якість
доказів
Немає рекомендації /
невирішене питання
Слабка рекомендація
Низька або загальноприйнята
практика
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee. Centers for Disease Controland Prevention guideline for the prevention of surgical site
infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791.

17.

Разова доза цефазоліну при АБП в хірургії
2,0 г
3,0 г
Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for
antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect.
2013;14:73–156.
Фармакокінетичні (ФК) дослідження дози цефазоліну 2,0 г у хворих з
ожирінням при кесаревому розтині, баріатричній хірургії
Концентрація цефазоліну в крові / тканинах:
> МПК: 6 досліджень
< МПК: 4 досліджень
Ho VP, e a. Surg Infect. 2012;13:33–7; van Kralingen S, e a.
Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:985–92; Chen X, e a. Obes
Surg. 2017;27:626–9; Stitely M, e a. Surg Infect. 2013;14:
455–9; Maggio L, e a. Obstet Gynecol. 2015;125:1205–10;
YoungOM, e a. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(541):e1–7.
Edmiston CE, e a. Surgery. 2004;136:738–
47; Brill MJ, e a. J Antimicrob Chemother.
2013; 69:715–23; Pevzner L, e a. Obstet
Gynecol. 2011;117:877–82; Swank ML, e a.
Am J Obstet Gynecol. 2015;213(415):e1–8.

18. Ретроспективне дослідження за методом «випадок – контроль» 1:1 виникнення ІДХВ після АБП цефазоліном в/в 2,0 г в терміни 90

днів після операції
%
Хворі з
ожирінням
Хворі без
ожиріння
Маса тіла ≥
120 кг
Маса тіла <
120 кг
n = 354, операції: лапароскопічні, гінекологічні, ортопедичні
Hussain Z., Curtain C., Mirkazemi C., et al. Prophylactic cefazolin dosing and surgical site infections: does
the dose matter in obese patients? Obesity Surgery 2019; 29:159–165.

19. Систематичний огляд клінічних досліджень периопераційного дозування медикаментів у хворих з ожирінням

• Стандартна доза цефазоліну 2,0 г
ефективна в попередженні ІДХВ
Hussain Z, Curtain C, Mirkazemi C, et al. Peri-operative medication dosing in adult obese
elective surgical patients: a systematic review of clinical studies. Clin Drug Investig 2018; 38
(8): 673-693.

20. Передопераційна АБП цефазоліном: ніякі ФК-принципи не вказують на необхідність корекції дози з урахуванням маси тіла у

пацієнтів з надмірною вагою
• Цефазолін – гідрофільний АБ і не проникає в
жирову тканину
– Жирова тканина не інфікується при чистих і умовночистих операціях
• в/в болюс 1,0 г: Сmax ~ 185 мкг/мл забезпечує
інтраопераційний захист не < 6 год.
– Відсутня необхідність повторного інтраопераційного
введення АБ при операціях тривалістю ≤ 6 год.
• в/в 3,0 г:
ризик НЛЯ і
вартість
Blum S, Cunha CB, Cunha BA. Lack of pharmacokinetic basis of weight-based dosing and intraoperative re-dosing with cefazolin surgical prophylaxis in obese patients: implications for antibiotic
stewardship. Surg Infect (Larchmt). 2019;20(6):439-443.

21. 3. Введення додаткових доз АБ інтраопераційно?

22. 2.6. Антибіотикопрофілактика

…
Для підтримання адекватних концентрацій в тканинах
АБ вводиться повторно в залежності від періоду
полувиведення препарату або при втраті кожних
1.500 мл крові
Ban K.A., Minei J.P., Laronga C., et al. Executive Summary of the
American College of Surgeons/Surgical Infection Society Surgical Site
Infection Guidelines—2016 Update. Surg. Inf. 2017; 18 (4): 379-382.

23. Стратегії правильної АБП

5. Однієї дози АБ зазвичай достатньо. Додаткові дози АБ
повинні застосовуватися інтраопераційно при втручаннях
тривалістю > 2–4 год. (як правило, коли тривалість
втручання перевищує два періоди полувиведення АБ) або
при операціях, які поєднуються зі значною крововтратою (>
1,5 л)
Global Alliance for Infections in Surgery Working Group. A Global Declaration on Appropriate Use of
Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:846-53.

24.

Парентеральна АБП
Парентеральна АБП
Сила
доказів
5. Не знайдено достатніх доказів, які були би
отримані в РКД, для оцінки користь/шкода
повторного введення АБ інтраопераційно для
профілактики ІДХВ
Немає рекомендації
/ невирішене
питання
Сильна рекомендація
Якість доказів:
Висока
Помірна
Якість
доказів
Слабка рекомендація
Низька або загальноприйнята
практика
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee. Centers for Disease Controland Prevention guideline for the prevention of surgical site
infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791.

25. 4. Введення додаткових доз АБ після завершення операції?

26. 2.6. Антибіотикопрофілактика

…
Немає доказів, що продовження АБП після закриття
розрізу сприяє зниженню ризика ІДХВ; АБП слід
припинити до часу закриття розрізу (до виключень
належать реконструктивні операції з грудними
імплантами, артропластику суглобів і кардіальні
втручання, при яких оптимальна тривалість
антибіотикотерапії залишається невідомою)
Ban K.A., Minei J.P., Laronga C., et al. Executive Summary of the
American College of Surgeons/Surgical Infection Society Surgical Site
Infection Guidelines—2016 Update. Surg. Inf. 2017; 18 (4): 379-382.

27. Стратегії правильної АБП

6. Немає доказів на користь використання післяопераційної
АБП
Global Alliance for Infections in Surgery Working Group. A Global Declaration on Appropriate Use of
Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:846-53.

28.

29. Продовжена vs інтраопераційна АБП при хірургічних втручаннях у хворих раком шлунка

3 РКД, n=608
ІДХВ: ОР 1,97; 95% ДИ 0,86–4,48
Інфекції в ділянці розрізу: ВР 4,92; 95% ДІ 0,58–41,66
Органні або порожнинні інфекції:
ВР 1,55; 95% ДІ 0,61–3,89
Смертність: ВР 1,14; 95% ДІ 0,10–13,12
0,1
0,7
Продовжена АБП
1
4
Інтраопераційна АБП
50
Zhang C-D, Zeng Y-J, Li Z, et al. Extended antimicrobial prophylaxis after gastric cancer surgery: a
systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2013; 19(13): 2104-2109.

30. Продовжена АБП в післяопераційному періоді vs периопераційна АБП (1 доза перед розрізом шкіри ± додаткова (-і) доза (-и)

інтраопераційно
Виникнення ІДХВ
Будь-які хірургічні втручання:
СШ 0,89; 95% ДІ 0,77–1,03
Кардіальна хірургія:
ОШ 0,43; 95% ДИ 0,25–0,76
• Мета-аналіз 69 РКД
• НЕ СЛІД продовжувати
АБП в хірургії після
завершення операції з
ціллю профілактики ІДХВ
Хірургічна ортодонтія:
ОШ 0,30; 95% ДИ 0,10–0,88
0,1
0,4
0,7
Продовжена АБП
краще
1
1,3
Периопераційна
АБП краще
Сильна рекомендація, якість
доказів помірна
Продовження АБП в кардіохірургії і
хір. ортодонтії може бути корисним
Allegranzi B., et al. Lancet Infect Dis 2016. Published Online November 2, 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)30402-9

31.

• Національне ретроспективне когортне дослідження,
Адміністрація по справам ветеранів (США), ЖОВ. 2008 – ЖОВ.
2013
• 79.058 хворих (Ч - 96,3%), які перенесли втручання на серце,
судинах, колоректальні і ендопротезування суглобів
• Мета: характеристика зв’язку між типом і тривалістю АБП і
виникненням ІДХВ, гострої ниркової недостатності (ГНН) і
інфекції C. difficile
• Дані скоректовані за віком, статтю, расою, ЦД, курінням,
тяжкості стану, колонізації MRSA, прийому мупіроцину,
інтраопераційним гемотрансфузіям, периопераційному
прийому НПЗС і ІПП та ін.

32. Зв’язок між тривалістю АБП і виникненням ІДХВ

Судинна хірургія
Колоректальна хірургія
Ортопедична хірургія
Кардіохірургія
72 год. і більше
г.
г.
год.
Branch-Elliman W., O’Brien W., Strymish J., et al. Association of duration and type of surgical prophylaxis
with antimicrobial-associated adverse events. JAMA Surg. 2019;154(7):590-598.

33. Зв’язок між тривалістю АБП і виникненням гострої ниркової недостатності

Некардіальна хірургія
Кардіохірургія
год. і більше
г.
г.
год.
Branch-Elliman W., O’Brien W., Strymish J., et al. Association of duration and type of surgical prophylaxis
with antimicrobial-associated adverse events. JAMA Surg. 2019;154(7):590-598.

34. Зв’язок між тривалістю АБП і виникненням інфекції C. difficile

Хірургія
год. і більше
г.
г.
год.
Branch-Elliman W., O’Brien W., Strymish J., et al. Association of duration and type of surgical prophylaxis
with antimicrobial-associated adverse events. JAMA Surg. 2019;154(7):590-598.

35.

Висновки
• Продовжена АБП не приводить до додаткового
зменшення ІДХВ
• Продовжена АБП асоціюється з підвищенням
ризику НЛЯ, які можливо було би попередити,
включаючи ГНН і інфекції C. difficile
• «Кожний день [АБП] – і кожна доза [АБ] – має
значення»

36.

Парентеральна АБП
Парентеральна АБП
Сила
доказів
6. При чистих і умовно-чистих втручаннях НЕ
ВВОДИТИ додатково АБ з профілактичною
ціллю після закриття хірургічного розрізу в
операційній кімнаті – навіть при наявності
дренажу
Сильна рекомендація
Якість доказів:
Висока
Помірна
Якість
доказів
1А
Слабка рекомендація
Низька або загальноприйнята
практика
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee. Centers for Disease Controland Prevention guideline for the prevention of surgical site
infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791.

37. Тривалість АБП при наявності дренажу

• Мета-аналіз 7 РКД
Виникнення ІДХВ:
СШ 0,79; 95% ДІ 0,53–1,20
0,4
0,7
Продовжена АБП
краще
1
1,3
• ПРОПОНУЄТЬСЯ
НЕ ПРОДОВЖУВАТИ
периопераційну АБП через
наявність дренажу в рані
1,6
Тільки
периопераційна
АБП краще
Умовна рекомендація, якість
доказів дуже низька
Allegranzi B., Zayed B., Bischoff P., et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative
measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis
2016. Published Online November 2, 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)30402-9

38.

American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), the Infectious
Diseases Society of America (IDSA), the Surgical Infection Society
(SIS) and the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
Вид хірургічного втручання
Операції на серце: аортокоронарне
шунтування, імплантація пейсмекеру та ін.
Операції на грудній клітці: резекція легень,
пневмонектомія, торакотомія та ін.
Операції на шлунку і 12-палій кишці:
операції з порушенням цілісності просвіту
ШКТ (баріатрична хірургія,
панкреатикодуоденектомія) і без проникнення
в просвіт ШКТ у хворих групи високого ризику
(антирефлюксні операції, високоселективна
ваготомія)
Рекомендації з
призначення АБ
Цефазолін;
Цефуроксим
Цефазолін;
Ампіцилін/сульбактам
Цефазолін

39. АБП хірургічної інфекції (продовження, 1)

Вид хірургічного втручання
Рекомендації з
призначення АБ
Операції на жовчних шляхах: відкриті
Цефазолін;
втручання, а також елективні лапароскопічні
Ампіцилін/сульбактам;
втручання у хворих високого ризику
Цефтріаксон
Апендектомія при неускладненому апендициті Цефазолін + Метронідазол
Операції на тонкому кишечнику:
Без обструкції
Цефазолін
З обструкцією
Цефазолін + Метронідазол
Грижорозтин (пластика і ушивання грижових
воріт)
Колоректальні операції
Цефазолін
Цефазолін + Метронідазол;
Ампіцилін/сульбактам;
Цефтріаксон +
Метронідазол;
Ертапенем
Bratzler DW, et al. Am J Health-Syst Pharmacy 2013;70:195–283.

40. АБП хірургічної інфекції (продовження, 2)

Вид хірургічного втручання
Рекомендації з
призначення АБ
Операції на голові і шиї
Чисті втручання з установленням протезів
(окрім трубок при тимпаностомії)
Умовно-чисті операції (за виключенням
тонзилектомії і функціональних ендоскопічних
втручань на синусах)
Нейрохірургічні втручання
Цефазолін;
Цефуроксим
Цефазолін + Метронідазол;
Цефуроксим +
Метронідазол;
Ампіцилін/сульбактам
Цефазолін
Акушерство/гінекологія
Вагінальна або абдомінальна гістеректомія
Кесарів розтин
Цефазолін;
Ампіцилін/сульбактам
Цефазолін
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery. Am J Health-Syst Pharmacy 2013;70:195–283.

41. АБП хірургічної інфекції (продовження, 3)

Вид хірургічного втручання
Рекомендації з
призначення АБ
Акушерство/гінекологія
Хірургічний аборт
Ортопедичні операції: переломи стегна,
втручання на хребті, ендопротезування суглобів
та ін.
Урологічні оперативні втручання/процедури
1-й триместр: Доксициклін
вн 0,1 г за 1 год. до
операції + 0,2 г після її
завершення
2-й триместр: Цефазолін
Цефазолін
Маніпуляції на нижніх сечовивідних шляхах при Ципро-, Левофлоксацин;
наявності факторів ризику інфекцій (включаючи Ко-тримоксазол;
трансректальну біопсію простати)
Цефазолін
Чисті:
Без порушення цілісності просвіту сечовивідних Цефазолін
шляхів
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery. Am J Health-Syst Pharmacy 2013;70:195–283.

42. АБП хірургічної інфекції (закінчення)

Вид хірургічного втручання
Рекомендації з
призначення АБ
Урологічні оперативні втручання/процедури
Чисті:
з залученням імплантованого протезу
з порушенням цілісності просвіту просвіту
сечовивідних шляхів
Умовно-чисті
Цефазолін ± Аміноглікозид;
Ампіцилін/сульбактам
Цефазолін
Цефазолін + Метронідазол
Операції на судинах
Цефазолін
Пластична хірургія
Цефазолін;
Ампіцилін/сульбактам
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery. Am J Health-Syst Pharmacy 2013;70:195–283.

43.

Дякую за
увагу!