Серцева недостатність: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування і профілактика

1.

Серцева недостатність: етіологія,
патогенез, клініка, діагностика,
лікування і профілактика
Проф. С.В.Шевчук

2. Поширеність у світі

Регіон
Абсолютне число
Частота на млн.
Населення
Західна Європа
5,3
14000
Східна Європа
1,3
13000
Японія
2,4
19000
СНД
5,6
19000
Північна
Америка
5,2
18000

3.

ХСН: Епідеміологічні та
статистичні дані
Поширеність:
в усій дорослій популяції – 1,5 – 3 %
серед осіб старше 65 років – 6 – 10 %
серед осіб старше 75 років – 8 – 13 %

4. Розповсюдженість ХСН

5.

Серцева недостатність — це не окремий
патологічний діагноз, а клінічний синдром, що
складається з основних симптомів (наприклад,
задишки, набряку щиколотки та втоми), які
можуть супроводжуватися ознаками (наприклад,
підвищений тиск у яремних венах, легеневі хрипи
та периферичний набряк). Це пов’язано зі
структурною та/або функціональною аномалією
серця,
що
призводить
до
підвищення
внутрішньосерцевого тиску та/або недостатнього
серцевого викиду в спокої та/або під час
фізичного навантаження.

6.

ХСН: клінічне визначення
ХСН – клінічний синдром, що характеризується:
порушенням
накачувальної функції серця
зниженням толерантності до
фізичного навантаження
затримкою рідини в організмі
прогресуючим перебігом
поганим прогнозом

7.

ХСН:: етіологія
етіологія
ХСН
Ішемічна хвороба
хвороба серця
серця
Ішемічна
50 –– 70
70 %
%
50
Артеріальна гіпертензія
гіпертензія
Артеріальна
12 –– 17
17 %
%
12
Дилятаційна кардіоміопатія
кардіоміопатія
Дилятаційна
14 %
%
77 –– 14
Вади клапанів
клапанів
Вади
12 %
%
66 -- 12
Інші разом
разом взяті
взяті причини
причини
Інші
10 %
%
55 –– 10

8. КРИТЕРІЇ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ СН:

Діагноз СН базується на двох глобальних
критеріях:
Наявність суб'єктивних симптомів і об'єктивних
ознак СН та;
Об'єктивних доказах наявності дисфункції серця
(систолічний та/чи діастолічний варіант) у стані
спокою, отриманих за допомогою
інструментального дослідження (ЕХО).
Допоміжним критерієм є позитивна
клінічна відповідь на лікування СН

9. Симптоми та ознаки, характерні для серцевої недостатності

Симптоми
Типовий
Знаки
Більш конкретно
• Задишка
• Ортопное
• Пароксизмальна нічна задишка
• Знижена толерантність до фізичних навантажень
• Втома, збільшення часу на відновлення після
тренування
• Набряк щиколотки
Менш типовий
•Підвищений тиск яремної вени
•Гепатоюгулярний рефлюкс
•Третій тон серця (ритм галопу)
•Верхівковий поштовх зміщений вбік
• Нічний кашель
• Хрипи
• Відчуття роздутості
• Втрата апетиту
• Сплутаність свідомості (особливо у людей похилого
віку)
• Депресія
• Серцебиття
• Запаморочення
• Синкопе
• Бендопное а
•Збільшення ваги (>2 кг/тиждень)
•Втрата ваги (при СН)
•Втрата тканин (кахексія)
•Серцевий шум
•Периферичний набряк (гомілковостопний, крижовий,
мошонковий)
•Легенева крепітація
•Плевральний випіт
•тахікардія
•Нерегулярний пульс
•Тахіпное
•Дихання Чейна-Стокса
•Гепатомегалія
•Асцит
•Холодні кінцівки
•Олігурія
•Вузький пульсовий тиск
Менш конкретний
а- цей симптом прогресуючої СН відповідає задишці при нахилі вперед.

10.

СН:
Обов'язкове виявлення
етіології
специфічна патологія
визначає подальше лікування
Найчастіші причини СН:
• Артеріальна гіпертензія
• Ішемічна хвороба серця

11. ПРИЧИНИ СН: •Систолічна дисфункція •Діастолічна дисфункція •Систолічна + діастолічна дисфункція

12. ІНШІ ПРИЧИНИ СН:

• патологія клапанів
• перикарда
• ендокарда
• порушення серцевого ритму та провідності

13. Класифікація.

Клінічну стадію серцевої недостатності;
Варіант серцевої недостатності;
Функціональний клас пацієнта

14.

* Прийнято XXII Конгресом кардіологів України 24.09.2021

15. Клінічна стадія СН

Перша стадія – початкова
Друга стадія – виражена тривала
недостатність кровоплину ( поділяється на А і
Б)
Третя стадія – кінцева, дистрофічна

16.

СН
І (початкова, прихована) – поява
задишки, тахікардії, втоми лише при
фізичному
навантаженні;
в
спокої
гемодинаміка, функції органів та обмін
речовин не порушені; працездатність
знижена. Проведення проб із дозованим
фізичним навантаженням виявляє зниження
толерантності до навантаження

17.

СН ІІА (початок тривалої стадії) – ознаки застою в
одному з кіл кровообігу (частіше малому), які можна
усунути при проведенні відповідної терапії.
Задишка, серцебиття, неприємні відчуття у ділянці
серця, підвищена стомлюваність з'являються на
фоні звичайних незначних фізичних навантажень.
Працездатність суттєво знижена. Фізикально
визначаються або застійні явища в легенях (при
лівошлуночковій недостатності), або збільшення
печінки, пастозність чи набряк нижніх кінцівок, які
можуть зникати вранці (при правошлуночковому
типі СН).

18.

СН ІІБ (кінець тривалої стадії) – ознаки застою в
обох колах кровообігу, які є постійними, повністю
не зникають, незважаючи на лікування.
Задишка, серцебиття, прекардіальний дискомфорт
з'являються
при
найменшому
фізичному
навантаженні і навіть у спокої. Хворі непрацездатні.
Фізикально визначаються застійні хрипи в легенях,
збільшення печінки, набухання вен, постійні
набряки спершу на нижніх кінцівках, а згодом і на
попереку,
верхніх
кінцівках.
Потім
може
розвинутись анасарка, гідроторакс, гідроперикард,
асцит.

19.

СН
ІІІ (кінцева, дистрофічна) – тяжкі
розлади
гемодинаміки
з
розвитком
незворотних змін в органах, загальною
дистрофією, інколи виснаженням, повною
втратою працездатності.
Ознаки застою у малому і великому колі
кровообігу виражені максимально —
анасарка, асцит, гідроторакс, гідроперикард, є
важкі дистрофічні зміни різних тканин,
загальне виснаження хворого, яке частково
маскується набряками.

20.

КЛАСИФІКАЦІЯ СН за
фенотипами:
• ≤ 40% СН зі зниженою ФВ ЛШ
(HFrEF)
• 41% до 49% СН з помірно
зниженою ФВ ЛШ (HFmrEF)
• ≥ 50% СН із збереженою ФВ ЛШ
(HFрEF)

21. Варіанти серцевої недостатності :

Тип СН
КРИТЕРІЇ
СНзнФВЛШ СНпзФВЛШ СНзбФВЛШ
1
2
3
Симптоми ±
a
Ознаки
ФВЛШ ≤40%
–
a
Симптоми ±
Симптоми ± Ознаки
a
Ознаки
b
ФВ ЛШ 41–49% ФВЛШ ≥50%
–
Об’єктивні ознаки структурних та/або
функціональних аномалій серця, що
відповідають наявності діастолічної
дисфункції ЛШ/підвищеного тиску
наповнення ЛШ, включаючи
підвищення натрійуретичних
c
пептидів
Визначення серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду, помірно зниженою фракцією викиду та збереженою
фракцією викиду
СН= серцева недостатність; СНпзВФЛШ= серцева недостатність із помірним зниженням фракції викиду; СНзбФВЛШ=
серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду; СНзнФВЛШ= серцева недостатність зі зниженою фракцією
викиду; ЛШ= лівий шлуночок; ФВ ЛШ = фракція викиду лівого шлуночка.
a
Ознаки можуть не бути присутніми на ранніх стадіях СН (особливо при СНзбФВ) і у пацієнтів, які отримували
оптимальне лікування.
b
Для діагностики СНпзФВ наявність інших ознак структурного захворювання серця (наприклад, збільшення розміру
лівого передсердя, гіпертрофія ЛШ або ехокардіографічні вимірювання порушення наповнення ЛШ) робить діагноз
більш імовірним.
в
Для діагностики СНзбФВ, чим більше наявних аномалій, тим вища ймовірність СНзбФВ.

22.

Міжнародна класифікація стадій СН:
• Стадія А: ризик розвитку СН
Пацієнти з ризиком розвитку СН БЕЗ її
симптомів або ознак, БЕЗ структурних
уражень серця та БЕЗ біомаркерних ознак СН.
Пацієнти з АГ, СС-атеросклеротичною
хворобою,
ожирінням,
встановленим
кардіотоксичним впливом та сімейною
історією КМП

23.

Міжнародна класифікація стадій СН:
• Стадія В: передСН
Пацієнти БЕЗ наявних симптомів або ознак СН на
даний час або в минулому, але З наявністю
щонайменше одного з перерахованого:
•Структурна хвороба серця (ГЛШ, дилатація
порожнин, порушення руху стінок, патологія тканини
міокарда, захворювання клапанів);
•Порушення нормальної серцевої функції (зниження
систолічної функції лівого або правого шлуночків,
збільшення тиску наповнення або порушення
діастолічної функції);
•Підвищення рівнів натрійуретичних пептидів або
рівнів
серцевого
тропоніну
в
умовах
кардіотоксичного впливу

24.

Міжнародна класифікація стадій СН:
Стадія С: СН
Пацієнти З поточними симптомами та/або
ознаками СН або з їх наявністю у минулому,
спричинені структурною та/або функціональною
серцевою патологією
• Постійно персистуюча СН
• СН в ремісії на фоні оптимальної терапії

25.

26.

Міжнародна класифікація стадій СН:
Стадія D: СН на пізньому етапі
• Симптоми/ознаки СН у спокої
• Повторні госпіталізації попри оптимальну
медикаментозну терапію, рефрактерність до
останньої
• Потребує разгляду кардіотрансплантації,
засобів механічної підтримки кровообігу або
паліативного нагляду

27.

Класифікація діастолічної
дисфункції
• І стадія (порушення релаксації)
• ІІ стадія (псевдо нормалізація)
• ІІІ стадія (рестриктивне
наповнення)

28.

СН як дисфункція правого шлуночку
Перевантаження ПШ тиском або
об’ємом.
•легенева
гіпертензія,
спричинена
дисфункцією ЛШ
•ІМ
•АДПШ (Аритмогенна дисплазія правого
шлуночка)
•захворювання клапанів

29.

Діагноз дисфункції ПШ (ЕхоКГ):
• зміна фракційної площі ПШ (в нормі ЗФП > 35%)

30.

Діагноз дисфункції ПШ:
• систолічна екскурсія кільця тристулкового
клапана (TAPSE). В нормі TAPSE > 1,7

31.

Діагноз дисфункції ПШ:
• зниження тканинної систолічної швидкості S’ (в нормі
S’ > 9,5)

32.

Функціональна класифікація Нью-Йоркської асоціації
серця на основі тяжкості симптомів і фізичної
активності
Клас I Відсутність обмеження фізичної активності. Звичайна
фізична активність без задишки, втоми або серцебиття.
Клас II Незначне обмеження фізичної активності. У спокої
симптомів немає, але звичайна фізична активність призводить до
надмірної задишки, слабкості, втоми або серцебиття.
Клас III Помітне обмеження фізичної активності. Відсутність
симптомів у спокої, але менша, ніж звичайна діяльність, призводить
до надмірної задишки, слабкості, втоми або серцебиття.
Клас IV Неможливість виконувати будь-які фізичні навантаження
без дискомфорту. Симптоми наявні в стані спокою. При будь-якій
фізичній активності дискомфорт посилюється.

33.

34.

35. Причини серцевої недостатності, поширені форми прояву та специфічні дослідження

36. Причини серцевої недостатності, поширені форми прояву та специфічні дослідження

37. Діагностичні тести всім пацієнтам з підозрою на СН:

Рекомендації
Клас*
Рівень**
BNP/ NT-proBNP
I
B
ЕКГ в 12 відведеннях
I
C
Трансторакальна ехокардіографія
I
C
Рентгенографія грудної клітини
I
C
Стандартні аналізи крові на супутні захворювання, включаючи
повний аналіз крові, рівень сечовини і електролітів, функцію
щитовидної залози, рівень глюкози натще і HbA1c, ліпіди, статус
заліза (TSAT і феритин)
I
C
BNP – натрійуретичний пептид B-типу;
ЕКГ – електрокардіограма;
HbA1c – глікований гемоглобін;
NT-proBNP – N-кінцевий натрійуретичний пептид про-B-типу;
TSAT – насичення трансферину.

38.

39. Інструментальна діагностика ХСН Електрокардіографія.

ЕКГ не є специфічним методом діагностики ХСН, але якщо у
пацієнта з підозрою на ХСН графіка ЕКГ у 12 відведеннях відповідає
нормі, попередній діагноз ХСН стає малоймовірним.
Наявність на ЕКГ патологічних змін (ознак вогнищевого
кардіосклерозу, гіпертрофії відділів серця, блокад, тахіаритмії) не є
діагностичними критеріями ХСН, оскільки такі зміни можуть
спостерігатись також у хворих без істотного порушення насосної
функції серця. Виявлення таких змін може бути корисним для
визначення етіології та обтяжуючих чинників клінічного перебігу
хвороби.
ЕКГ обстеження відіграє роль як засіб контролю ефективності та
безпеки медикаментозного лікування серцевими глікозидами, бетаадреноблокаторами, діуретиками, аміодароном (по тривалості
інтервалу QT).

40. Найбільш типові патологічні зміни ЕКГ при СН, тактика лікаря

Аномалія
Можливі причини
Синусова тахікардія
Нелікована або
декомпенсована СН
Анемія
Інтоксикація
Гіпертиреоз
Прийом симпатоміметиків з
приводу ХОЗЛ
Клінічна оцінка хворого
Лабораторні аналізи
Оцінка медикаментозної
терапії
Синусова
брадикардія
Бета-блокатори, дігоксин,
верапаміл,
Синдром ССВ
гіпотиреоз
Оцінити медикаментозну
терапію
Лабораторні аналізи
Декомпенсована СН
Гострий коронарний синдром
Гіпертиреоз
Гостра інфекція
Мітральна вада
Сповільнення ЧСС
Медикаментозна або
електрична кардіоверсія
Призначення
антикоагулянтів
Тріпотіння
передсердь,
суправентрикулярна
тахікардія
Можливі дії лікаря

41. Найбільш типові патологічні зміни ЕКГ при СН, тактика лікаря (продовження)

Аномалія
Можливі причини
Можливі дії лікаря
Шлуночкові аритмії
Ішемія, ІМ
Кардіоміопатії
Гіпокаліємія
Передозування дігоксину
Лабораторні аналізи
Коронароангіографія
ЕКГ
Імплантація кардіовектора
Відміна дігоксину
Ішемія/ІМ
ІХС
Низький вольтаж
Ожиріння, емфізема,
гідроперикардит, амілоїдоз
серця
Патологічні зубці Q
ІМ, ГКМП, блокада ЛНПГ
Тропоніни, ЕхоКГ,
коронароангіографія
реваскуляризація
ЕхлоКГ, рентгенографія, МРТ
серця

42. Інструментальна діагностика ХСН. Ехокардіографія

Ехокардіографія відіграє провідну роль в об’єктивізації
ХСН.
Найважливішим
параметром
внутрішньосерцевої
гемодинаміки є ФВ ЛШ
- інтегральний показник
систолічної функції серця, який показує яка частина крові
з її кінцево-діастолічного об’єму ЛШ викидається в аорту
під час систоли.
За допомогою показника ФВ визначають наявність
систолічної дисфункції ЛШ, оцінюють ступінь тяжкості
останньої, як важливого показника виживання хворих,
об’єктивізації ефективності лікувальних заходів.
Зниження ФВ менше 40% вказує на систолічну
дисфункцію ЛШ

43. Найбільш типові патологічні ЕХОКГ при ХСН та їх клінічна оцінка

Ехокардіографія рекомендована як ключове дослідження для оцінки функції серця.
Окрім визначення ФВ ЛШ, ехокардіографія також надає інформацію про інші параметри,
такі як розмір камери, ексцентричну або концентричну ГЛШ, регіональні аномалії
руху стінки (що може свідчити про ІХС, синдром Такоцубо або міокардит), функцію
ПШ, легеневу гіпертензію, клапанну функцію та маркери діастолічної функції.
Показник
Патологічне відхилення
Фракція викиду ЛШ
Зниження (≤ 40%)
Індекс маси лівого
шлуночка
≥115 г/м2 у чоловіків та ≥95
г/м2 у жінок
Сегментарний рух стінок
ЛШ
Акінез, гіпокінез, дискінез
Про що свідчить
Систолічна дисфункція
ГЛШ, СН
ІМ, ішемія
КД розмір і обєм ЛШ
Збільшення (розмір ≥60 мм, індекс КДО
>97 мл/м2)
Дилятація, перевантаження обємом
КС розмір ЛШ
Збільшення (розмір ≥45 мм, індекс КСО
>43 мл/м2)
СН, перевантаження обємом
Розмір ЛП
Збільшення (передньо-задній розмір ≥40
мм, індекс об'єму >34 мл/м2
Систолічна або діастолічна дисфункція
ЛШ, дисфункція мітрального клапану
Стеноз і/або недостатність
Ревматична або неревматична вада, М.Б.
причиною СН
Структура та функція
клапанів
Стан перикарда
Випіт, потовщення, кальцифікація
Гідроперикардит, тампонада, уремія,
метастази пухлини

44.

Розрахунок ФВ ЛШ рекомендовано проводити за Сімпсоном
Біплановий метод дисків (модифікована формула Сімпсона) є еталонним
рекомендованим методом для оцінювання ФВ ЛШ у В-режимі за даними всіх існуючих
світових консенсусів.

45.

Параметри, необхідні для оцінки діастолічної функції ЛШ:
• індекс площі лівого передсердя - > 34 мл/м 2 (синусовий ритм), за
наявності ФП порогове значення становить >40 мл/м 2

46.

Параметри, необхідні для оцінки діастолічної функції ЛШ:
• пікова швидкість трикуспідальної регургітації - > 35 мм рт. ст. > 2,8 м/с

47.

Параметри, необхідні для оцінки діастолічної функції ЛШ:
• рання та пізня діастолічні швидкості е' та а' на мітральному кільці
(септальна, бічна та середня);
мітральна швидкість E >90 см/с,
септальна e' швидкість <9 см/с

48.

Параметри, необхідні для оцінки діастолічної функції ЛШ:
• пік пасивного та активного наповнення передсердь (хвилі E та А),
• співвідношення E / A, час уповільнення хвилі E (EDT).
E/e' співвідношення >9 були визначені як опорні точки, за якими
підвищується ризик серцево-судинної смертності, що підкреслює їхню
цінність.

49.

Алгоритм діагностики діастолічної дисфункції ЛШ у пацієнтів з
нормальною ФВ ЛШ

50.

Алгоритм оцінки тиску наповнення ЛШ та класифікація ДД
ЛШ у пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ та пацієнтів з патологією
міокарда та збереженою ФВ ЛШ

51.

Інші ЕхоКГ параметри, які впливають на прогноз хворих з СН:
• гіпертрофія ЛШ
• функція ПШ
• глобальна повздовжня деформація (Стрейн ЕхоКГ)

52. Інструментальні методи, що можуть застосовуватися у пацієнтів з ХСН за окремими показаннями:

Черезстравохідна ехокардіографія: показана у випадках (напр., несприятливі
умови візуалізації при трансторакальному дослідженні, підозра на дисфункцію протезованого
клапана, виявлення тромбу у вушку лівого передсердя у хворих з фібриляцією передсердь, діагностика
бактеріального ендокардиту або вроджених вад).
Коронароангіографія (показана при підозрі на ішемічну хворобу серця, а також після раптової
зупинки кровообігу з невідомої причини; при загрозливих шлуночкових аритміях, при ХСН, стійкій до лікування
або неясної етіології; перед плановою кардіохірургічною операцією)
Мультиспіральна
КТ та МРТ:
придатні для визначення причини ХСН
та диференційної діагностики, якщо інші методи (особливо, ехокардіографія та коронарографія) не дозволяють
поставити діагноз, особливо при диференціюванні форм кардіоміопатії, діагностиці пухлин серця, хворобах
перикарда та комбінованих вроджених вадах серця, а також при діагностиці життєздатності міокарда під час відбору
до коронарної реваскуляризації.
Ендоміокардіальна
біопсія: показана у випадку серцевої недостатності нез'ясованої
етіології та при підозрі на хворобу, що вимагає специфічного лікування — міокардит (гігантоклітинний або
еозинофільний), інфільтративні хвороби, або хвороби накопичення (амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз, хвороба
Фабрі), а також при діагностиці гострого відторгнення трансплантанту серця.
Тест з 6-ти хвилинною ходою
Холтерівське моніторування ЕКГ

53. Найбільш типові лабораторні відхилення при СН

Показник
Можливі причини
Інтерпретація/алгоритм
реагування
Виражена ниркова
дисфункція (ШКФ<60
мл/хв/м2, креатинін
>150 мкмоль/мл)
Хвороба нирок, прийом ІАПФ,
застій у великому колі
кровообігу, прийом НПЗП,
інших нефротоксичних засобів
Обчислити ШКФ, розглянути
доцільність зниження дози
ІАПФ, інших медикаментів,
перевірити калій плазми
Гіпокаліємія (<3,5
ммоль/л)
Інтенсивна діуретична терапія,
гіперальдостеронізм
Підвищений ризик аритмій,
інфузія хлориду натрію
Гіперкаліємія (>5,5
ммоль/л)
Ниркова недостатність, прийом
ІАПФ, препаратів калію
Ризик виникнення
брадиаритмій, відміна або
зменшення доз ІАПФ, калію,
перевірити креатинін плазми
Гіперурикемія (>500
мкмоль/л)
Тяжка СН, прийом високих доз
діуретиків, подагра, злоякісні
новоутворення
Аллопуринол, зменшити дозу
діуретиків, якщо можливо
Підвищення
тропоніну
ІМ, тривала ішемія, міокардит,
сепсис, ниркова недо-ть, ТЕЛА,
тяжка СН
Розглянути доцільність
коронароангіографії

54.

Натріуретичні пептиди — це олігопептидні нейрогормони, які беруть участь у
регуляції водно-сольового балансу та підтримці серцево-судинного гомеостазу.
На практиці клінічне значення має BNP або NT-proBNP (N-кінцевий про–В-тип
натрійуретичний пептид).
Клінічна користь тесту на BNP/NTproBNP:
1. Розпізнавання серцевої недостатності. Багато
досліджень
показали
залежність
між
концентрацією BNP/NT-proBNP та фракцією викиду лівого
шлуночка та тиском заклинювання в легеневій артерії.
Концентрації BNP та NT-proBNP корелюють зі стадією СН.
2. Оцінка прогнозу та моніторинг лікування серцевої
недостатності. Підвищена концентрація BNP/NT-proBNP є
предиктором несприятливого перебігу захворювання,
необхідності госпіталізації та серцевої смерті. Тому
рекомендується визначення натрійуретичних пептидів в
стратифікації ризику у пацієнтів з діагнозом СН.
Визначення BNP/NT-proBNP може бути використане, разом
з клінічною оцінкою для виділення пацієнтів з СН, які
кваліфіковані до трансплантації серця.
3. Оцінка ризику в ГКС. У пацієнтів з ГКС BNP/NTproBNP секретуються неушкодженими кардіоміоцитами
у відповідь на збільшення напруги стінок передсердь та
шлуночків серця. Збільшення концентрації BNP/NTproBNP відображає протяжність та ступінь тяжкості
гіпоксії міокарда та пов'язані з цим порушення
скорочення. Підвищена концентрація BNP/NTproBNP в ГКС незалежно пов'язана з ризиком
розвитку СН та смерті. Тому визначення BNP/NTproBNP, поряд із cTn та hsCRP, застосовується для
оцінки ризику у пацієнтів із ГКС без елевації сегменту
ST.
Що може впливати на
результат?
Концентрацію
BNP/NTproBNP
підвищують
кортикостероїди та гормони
щитовидної
залози,
а
знижують
діуретики,
інгібітори
ангіотензиноперетворюючого
ферменту
(АПФ)
та
адреноміметики
і
адреноблокатори.
Концентрація BNP може бути
підвищеною у пацієнтів, які
отримували
лікування
несиритидом (рекомбінантний
BNP людини).
Причиною
помилково
підвищених результатів може
бути присутність у зразку крові
антитіл,
спрямованих
проти
тваринних антигенів, головним
чином проти мишей (HAMA), що
виникають
внаслідок
використання моноклональних
антитіл тварин у лікувальних
цілях або інших видах впливу
тваринних
антигенів,
або
наявність
ревматоїдного
фактора
Для
виключення
СН
можна
використовувати
концентрацію
<40
пмоль/л.
BNP≥35
пг/мл
(10,5
пмоль/л),
NT-proBNP
≥125 пг/млl (15 пмоль/л)
— діагноз ХСН на
підставі
ехокардіографічного
дослідження.
При
швидкому
наростанні
симптомів
порогові
значення
становлять:
• BNP <100 пг/мл,
• NT-proBNP
<300
пг/мл,
• MR proANP <120
пмоль/л

55. Приклади формулювання діагнозу

1
Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, ступінь 3, ризик 4 (дуже
високий), гіпертензивне серце. СН ІІА зі збереженою
фракцією викиду ЛШ, NYHA ІІ
2.
ІХС: постінфарктний кардіосклероз, хронічна аневризма
передньо – перетинкової області лівого шлуночка, СН ІІ А
ст., з систолічною дисфункцією ЛШ , NYHA ІІІ.
Дилятаційна кардіоміопатія, відносна недостатність МК,
постійна форма фібриляції передсердь, СН ІІ Б ст., з
систолічною дисфункцією ЛШ, NYHA ІV.
3.
4.
ІХС, стабільна стенокардія напруги, ІІІ ФК, постінфарктний
кардіосклероз (Q- ІМпередньої стінки ЛШ-дата). СН І стадії
зі збереженою ФВ ЛШ
Якщо у хворого наявні стабільна стенокардія напруги,
в діагнозі вказують тільки ФК останньої, ФК пацієнта
з ХСН за NYHA не наводять

56. Лікування ХСН

Завдання лікування:
1. За можливості, усунення або корекція етіологічного
чинника ХСН
2. Усунення або зменшення клінічної симптоматики СН,
поліпшення якості життя.
3. Попередження госпіталізацій з приводу декомпенсації
ХСН та інших серцево-судинних причин.
4. Збільшення тривалості життя.

57.

Нефармакологічне лікування
1. У випадку виражених симптомів затримки натрію та рідини в організмі
(III–IV ФК за NYHA) — обмеження прийому натрію зазвичай до 2–3 г/добу
(<2 г/добу, якщо симптоми зберігаються, особливо при резистентності до
діуретиків) і обмеження прийому рідини до 1,5–2 л/добу (обов'язкове, якщо
концентрація натрію <130 ммоль/л).
2. Регулярний контроль маси тіла:
1) збільшення маси тіла >2 кг впродовж 3 днів може свідчити про затримку
рідини в організмі внаслідок ХСН;
2) зменшення маси тіла у хворих з ожирінням;
3) покращення стану відживлення у хворих із ознаками гіпотрофії (ІМТ <22
кг/м2, маса тіла <90 % належної).
3. Обмеження вживання алкоголю до 10–12 г/добу для жінок та ≤20–25
г/добу для чоловіків; повна відмова при підозрі на алкогольну
кардіоміопатію.
4. Припинення тютюнопаління.

58.

Нефармакологічне лікування
5. Слід уникати (якщо це можливо) вживання деяких ЛЗ:
1.класичних НПЗП та коксибів (посилюють затримку води, послаблюють корисні ефекти
та підвищують ризик небажаних проявів діуретиків, ІАПФ, БРА та антагоністів альдостерону),
2.ГК (посилюють затримку води, ризик гіпокаліємії),
3.антиаритмічних ЛЗ І класу (особливо Іа та Iс)
4.трициклічних антидепресантів (проаритмогенна дія, небезпека загострення ХСН та гіпотензії;
відносно безпечними є інгібітори зворотного захоплення серотоніну),
5.моксонідину (підвищує ризик смерті),
6.метформіну (при ГСН або тяжкій дихальній, печінковій або нирковій недостатності з огляду на
ризик розвитку лактатацидозу; при стабільній ХСН можна застосовувати з обережністю),
7.похідних тіазолідинодіону (розиглітазону і піоглітазону; посилюють затримку води, абсолютно
протипоказані хворим з ІІІ-IV ФК за NYHA),
8.антрациклінів (протипоказані при зниженій ФВ ЛШ; за наявності життєвих показань зважте
призначення ліпосомальної форми доксорубіцину або попереднє застосування дексразоксану;
проводьте ретельний моніторинг функції лівого шлуночка).

59.

Нефармакологічне лікування
6. Вакцинація проти грипу (щорічно) та проти пневмококової
інфекції.
7. Регулярна помірна щоденна фізична активність; при стабільному
клінічному стані — фізичне тренування, якщо можливо.
8. Слід уникати подорожей до регіонів, що розташовані 1500 м над
рівнем моря, або зі спекотним та вологим кліматом. При виборі
транспортного засобу при довготривалій подорожі слід віддавати
перевагу літаку, щоб уникнути наслідків тривалого обмеження руху.
9. Діагностика та лікування клінічно-значущої депресії.
10. У випадку супутньої центральної форми синдрому апное уві сні
зважте застосування CPAP

60.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ПОМІРНО ЗНИЖЕНОЮ ФВ ЛШ
(41-49%)

61.

62.

Що нового в рекомендаціях з серцевої
недостатності ESC 2021?

63.

64.

65.

66.

Механізм розвитку
залізодефіциту при ХСН

67.

Механізм розвитку
залізодефіциту при ХСН

68.

Критерії залізодефіциту при ХСН:
Феритин < 100 нг/мл
або феритин 100-299 нг/мл + НТЗ < 20%
Критерії типів залізодефіциту при ХСН
• Абсолютний ЗД
Ф=100нг/мл, НТЗ <20%
• Функціональний
ЗД Ф>=100нг/мл, НТЗ <20%

69.

70.

Тактика ведення пацієнта після встановлення
діагнозу СН зі зниж. ФВ ЛШ

71.

72.

Основним
напрямом
допомоги
за СН є доказова фармакотерапія
(ДФТ), яку слід розпочинати
негайно;
пізній
початок
прирівнюється
до
відсутності
терапії.
До засобів першої лінії для всіх груп
пацієнтів належать ІРАН*, ББ
із доказовістю, АМР та ІНГЛТ-2**.
Для афроамериканців засобами
І
лінії
є
також
гідралазин
та ізосорбіду динітрат.
Івабрадин – це засіб другої лінії для
окремих груп.
​*інгібітор
рецепторів
ангіотензину/неприлізину (ІРАН)
сакубітрил/валсартан
**інгібітори натрій-глюкозного
котранспортера-2
(ІНГЛТ-2)
дапагліфлозин та емпагліфлозин

73.

Титрація препаратів,
показаних при
СН зі зниженою ФВ

74. Діуретики для лікування явищ застою ХСН

Препарат
Початкова денна
доза
Максимальна
сумарна добова
доза
Тривалість дії
Петльові діуретики
Буметанід
0,5-1,0 мг 1-2 р/д
10 мг
4-6 год
Фуросемід
20-40 мг 1-2 р/д
600 мг
6-8 год
Торасемід
10-20 мг 1р/д
200 мг
12-16 год
Тіазидні діуретики
Хлорталідон
12,5-25 мг 1р/д
100 мг
24-72 год
20-40 мг
40 мг
12-24 год
Гідрохлортіазид
25 мг 1-2 р/д
200 мг
6-12 год
Індапамід
2,5 мг 1 р/д
5 мг
36 год
Метолазон
2,5 мг 1 р/д
20 мг
12-24 год
Ксипамід

75. Особливі показання та протипоказання до застосування основних груп ЛЗ (відповідно до  рекомендацій ESС 2021)

Особливі показання та протипоказання до застосування
основних груп ЛЗ (відповідно до рекомендацій ESС 2021)
Особливі показання
Група лікарських
засобів
Протипоказання
діуретики
тіазидні та
тіазидоподібні
ізольована систолічна гіпертензія (в осіб похилого віку), серцева
недостатність, АГ в осіб чорної раси
антагоністи
альдостерону
β-блокатори
серцева недостатність, перенесений інфаркт міокарда, профілактика
фібриляції передсердь (зважте доцільність)
стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність,
аневризма аорти, вагітність, профілактика фібриляції передсердь (зважте
доцільність), контроль частоти ритму шлуночків при фібриляції
передсердь
a
a
подагра, метаболічний синдром , ПТГ ,
a
a
a
вагітність , гіперкальціємія , гіпокаліємія ,
а
гіпонатріємія
ниркова недостатність, гіперкаліємія, вагітність
бронхіальна астма, АВ-блокада ІІ/ІІІ°,
a
захворювання периферичних артерій ,
a
a
a
метаболічний синдром , ПТГ , ХОЗЛ (за
винятком β-блокаторів з судинорозширюючою
а
а
дією) , спортсмени і фізично активні хворі
блокатори кальцієвих каналів
a
a
гіпертрофія лівого шлуночка, асимптомний атеросклероз, стенокардія,
тахіаритмії , серцева недостатність
похідні
дигідропіридину захворювання периферичних артерій, ізольована систолічна гіпертензія (в
осіб похилого віку), метаболічний синдром, вагітність, АГ в осіб чорної
раси
контроль частоти ритму шлуночків при фібриляції передсердь, гіпертрофія АВ-блокада ІІ/ІІІ°, тяжка дисфункція лівого
верапаміл і
лівого шлуночка, асимптомний атеросклероз, стенокардія, захворювання шлуночка, серцева недостатність, брадикардія
дилтіазем
периферичних артерій, ізольована систолічна гіпертензія (в осіб похилого
віку), метаболічний синдром, вагітність, АГ в осіб чорної раси
ІАПФ
гіпертрофія лівого шлуночка, асимптомний атеросклероз,
мікроальбумінурія, порушення функції нирок, перенесений інфаркт
міокарда, серцева недостатність, профілактика фібриляції передсердь
(зважте доцільність), термінальна стадія ниркової
недостатності/протеїнурія, захворювання периферичних артерій,
метаболічний синдром, цукровий діабет
гіпертрофія лівого шлуночка, мікроальбумінурія, порушення функції
блокатори
нирок, перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність,
рецептора
ангіотензину (БРА) профілактика фібриляції передсердь (зважте доцільність), термінальна
стадія ниркової недостатності/протеїнурія, метаболічний синдром,
цукровий діабет
a
вагітність, ангіоневротичний набряк,
гіперкаліємія, двобічний стеноз ниркової артерії,
стеноз ниркової артерії єдиної нирки, стеноз
артерії трансплантованої нирки, жінки
а
репродуктивного віку
вагітність, гіперкаліємія, двобічний стеноз
ниркової артерії, стеноз ниркової артерії єдиної
нирки, стеноз артерії трансплантованої нирки,
а
жінки репродуктивного віку
відносні протипоказання; ПТГ — порушена толерантність до глюкози

76. Інгібітори натрій-залежного ко-транспортера глюкози-2 (іНЗКТГ-2) (Джардінс або Фарксіга)

Показання: Пацієнти з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка.
Протипоказання:
Вагітність/висока можлива вагітності та грудне вигодовування.
Індивідуальна непереносимість препарату.
ШКФ <20 мл/хв/1,73м2 (дапагліфлозин досліджувався у пацієнтів з ШКФ > 25 мл/хв/1,73м2).
Симптоми гіпотензії або систолічний артеріальний тиск <95 мм рт ст.
Дозування:
Початкова та цільова доза дапагліфлозину – 10 мг 1 раз на день.
Початкова та цільова доза емпагліфлозину – 10 мг 1 раз на день.
Особливості призначення:
1.
Перед початком терапії оцініть функцію нирок (ШКФ), зверніть увагу, що на початку лікування можливе
транзиторне підвищення рівня креатиніну та зниження ШКФ.
2.
Якщо пацієнт має супутній цукровий діабет, регулярно перевіряйте рівень глюкози крови та за необхідності
коригуйте дози інших антигіперглікемічних препаратів.
3.
Регулярно відстежуйте водний баланс пацієнта, зокрема, якщо пацієнт похилого віку, приймає діуретики,
або астенізований та за необхідності коригуйте дози діуретиків та об’єм прийнятої рідини задля уникнення
дегідратації.
4.
Цукровий діабет 1-го типу не є абсолютним протипоказанням для прийому іНЗКТГ-2, проте необхідно
враховувати індивідуальний ризик кетоацидозу.
5.
Глюкозурія (логічний наслідок дії дапагліфлозину) підвищує ризик грибкового ураження урогенітального
тракту.
6.
Зверніть увагу на можливі небажані наслідки взаємодії
іНЗКТГ-2 з інсуліном, препаратами
сульфонілсечовини та іншими гіпоглікемічними препаратами через можливий ризик виникнення
гіпоглікемії; тіазидними та петльовими діуретиками через посилення діурезу, ризик дегідратації,
симптомної гіпотензії та преренальної ниркової недостатності.

77. Інгібітор рецепторів ангіотензину-неприлізину (Юперіо)

Показання:
Пацієнти з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду в разі недостатньої ефективності попередньої терапії
іАПФ/БРАII.
Може бути розглянутий в якості першого препарату з групи блокаторів РААС у пацієнтів з серцевою недостатністю зі
зниженою фракцією викиду, які до цього не приймали іАПФ/БРАII.
Протипоказання:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ангіоневротичний набряк в анамнезі.
Двобічний стеноз ниркових артерій.
Вагітність/висока ймовірніть вагітності та грудне вигодовування.
Індивідуальна непереносимість препарату
ШКФ<30 мл/хв/1,73м2.
Систолічний артеріальний тиск<90 мм рт ст.
Дозування:
Початкова доза – 49/51 мг 2 рази на день (24/26 мг 2 рази на день у пацієнтів з САТ 100-110 мм рт ст), за умови гарної
переносимості кожні 2 тижні можливе подвоєння дози до досягнення цільової дози – 97/103 мг 2 рази на день.
Особливості призначення:
Якщо пацієнт до цього приймав іАПФ/БРАII, то перша доза препарату призначається принаймні через 36 годин після
останньої дози іАПФ/БРАII.
Перед початком терапії оцініть функцію нирок та рівні електролітів; повторно визначте рівні сечовини, креатиніну,
К+ через 1-2 тижні після початку терапії та 1-2 тижні після досягнення цільової або максимально переносимої дози
препарату; в наступному кожні 4 місяці терапії.
Сакубітрил/валсартан призначається з обережністю при початковому рівні К+˃5,0 ммоль/л.
При підвищенні рівня К+˃5,5 ммоль/л або ШКФ<30 мл/хв/1,73м під час терапії, інгібітор рецепторів ангіотензинунеприлізину має бути відмінений.
Зверніть увагу на можливі небажані наслідки взаємодії неприлізину з препаратами калію, калійзберігаючими діуретиками
(тріамтерен, амілорид), антагоністами мінералокортикоідних рецепторів, триметопримом, сульфаметоксазолом, замінниками
солі з високим вмістом калію, уникайте прийому НПЗП.

78. Верігицуат

Верігицуат є стимулятором розчинної гуанілатциклази (рГЦ) – важливого фермента сигнального шляху NO-рГЦцГМФ. Після зв’язування NO з рГЦ, відбувається синтез внутрішньоклітинного цГМФ, який грає важливу роль в
регуляції судинного тонусу, серцевій скоротливості, процесах ремоделювання міокарда.
Показання: Верігицуат може бути рекомендований пацієнтам з серцевою недостатністю та зі зниженою фракцією
викиду з метою зниження ризику серцево-судинної смертності та частоти госпіталізації з приводу серцевої
недостатності.
Протипоказання:
Вагітність.
Прийом інших стимуляторів рГЦ, а також інгібіторів фосфодіестерази-5 через збільшення ризику гіпотензії.
Побічні дії:
Гіпотензія (≥5% випадків).
Анемія.
Дозування:
Початкова доза – 2,5 мг 1 раз на день перорально під час прийому їжі; за умови доброї переносимості кожні 2 тижні
рекомендовано подвоювати дозу препарату до цільової підтримуючої дози – 10 мг 1 раз на день (якщо добре
переноситься пацієнтом).
Особливості призначення:
1.
2.
3.
4.
При призначенні верігицуату жінкам дітородного віку необхідно використовувати засоби контрацепції для
попередження вагітності впродовж всього періоду прийому препарату та ще впродовж 1 місяця після його відміни.
Прийом веріцигуату та грудне вигодовування несумісні, при призначенні препарату грудне вигодовування має бути
негайно припинене.
У пацієнтів з нирковою (ШКФ≥15 мл/хв/1,73м2) або печінковою недостатністю (клас А або В за класифікацією
Чайлд-П’ю) зниження дози препарату не потрібно.
У пацієнтів з нирковою недостатністю (ШКФ<15 мл/хв/1,73м2) або тих, що знаходяться на діалізі, а також у
пацієнтів з печінковою недостатністю (клас С за класифікацією Чайлд-П’ю) дослідження впливу препарату не
проводилося.

79. Лікування ІАПФ

Принципи застосування:
1) перед початком лікування ІАПФ потрібно уникати надмірного форсування діурезу (на 24 год перед початком лікування можна
зменшити дозу діуретика); з метою мінімізації ризику появи небезпечної гіпотензії розпочинайте лікування ІАПФ увечері, коли хворий
лягає спати, а якщо розпочинаєте лікування зранку → впродовж кількох годин від прийому першої дози ЛЗ спостерігайте за хворим
та контролюйте артеріальний тиск;
2) через 2–4 тиж. від початку прийому ІАПФ зважте можливість збільшення дози; не збільшуйте дозу у разі суттєвого погіршення
функції нирок або гіперкаліємії; можливе прискорене збільшення дози при добрій переносимості лікування у госпіталізованих хворих
або пацієнтів, які перебувають під пильним наглядом в інших умовах;
3) схема контролю функції нирок та концентрації електролітів у сироватці: перед початком лікування → впродовж 1–2 тиж. від
призначення ІАПФ або збільшення дози → через 1–2 тиж. після переходу на підтримуючу дозу, потім кожні 4 міс.
Дії у випадку появи небажаних ефектів:
1) погіршення функції нирок — після початку прийому ІАПФ може спостерігатись підвищення рівня сечовини та креатиніну в плазмі;
і якщо тільки це не було швидким та значним — вважати його клінічно значущим не потрібно; перевірте, чи причиною не є гіповолемія,
зневоднення, інші ЛЗ (напр., НПЗП, коксиби, циклосорин занадто високі дози діуретиків); завжди ретельно моніторуйте рівень
креатиніну:
а) підвищення креатинінемії на ≤50 % є допустимим, якщо не перевищує 265 мкмоль/л (≈3 мг/дл);
б) підвищення на 50–100 % або >265 ммоль/л, але ≤310 мкмоль/л (≈3,5 мг/дл) → дозу ІАПФ зменшіть наполовину;
в) підвищення на >100 % або >310 мкмоль/л (≈3,5 мг/дл) → негайно відмініть ІАПФ;
2) гіперкаліємія — перевірте, чи прийом інших ЛЗ (напр., препарати калію, калійзберігаючі діуретики) не є причиною гіперкаліємії,
та відмініть їх, проводьте ретельний моніторинг концентрації калію:
a) підвищення >5,5 ммоль/л → наполовину зменшіть дозу ІАПФ;
б) підвищення >6,0 ммоль/л → негайно відмініть ІАПФ та почніть заходи з метою зниження каліємії;
3) симптоматична гіпотензія (напр. запаморочення) — часто зникає через деякий час після прийому ІАПФ; зважте зменшення доз
діуретиків та інших гіпотензивних ЛЗ (за виключенням БРА, β-блокатора, антагоніста альдостерону);
4) кашель (у ≈10 % хворих) — не залежить від дози ІАПФ, найчастіше з’являється на 1-му тижні застосування ІАПФ, але може
виникнути через кілька міс.; як правило, зменшується впродовж 3–5 днів після відміни ЛЗ, але може зберігатись до одного місяця,
а спорадично навіть впродовж кількох міс.; зазвичай, знову з'являється після призначення іншого ІАПФ; якщо кашель стійкий
та обтяжливий → замініть ІАПФ на БРА;
5) ангіоневротичний набряк (у <1 % хворих) → замініть ІАПФ на БРА (дуже рідко може розвинутися також після БРА).

80. БРА

Призначайте, якщо ФВ ЛШ ≤40 % і II–IV ФК за NYHA, а хворий не
переносить ІАПФ з причини стійкого кашлю або розвитку
ангіоневротичного набряку (застосовуйте БРА замість ІАПФ), або
якщо симптоми зберігаються, незважаючи на прийом ІАПФ і βблокатора (додайте БРА, але тільки у випадку непереносимості
антагоніста альдостерону; не призначайте одночасно ІАПФ, БРА
та антагоніста альдостерону або іншого калійзберігаючого діуретика).
Відповідно до американських рекомендацій у хворих, які не
переносять ІАПФ, застосування БРА також рекомендують після
інфаркту міокарда з безсимптомною систолічною дисфункцією
лівого шлуночка.
Принципи застосування та дії у разі появи небажаних ефектів — як
при ІАПФ, за винятком кашлю.

81. β-блокатори

Призначайте при ФВ ЛШ ≤40 % та II–IV ФК за NYHA або безсимптомній систолічній
дисфункції ЛШ після інфаркту міокарда, в той час коли хворий вже приймає ІАПФ або
БРА в оптимальних дозах, а його клінічний стан є стабільним (напр., останнім часом не
вимагав зміни дози діуретика).
Відповідно до американських рекомендацій стосовно вторинної профілактики, вказані
ЛЗ також рекомендують при безсимптомній систолічній дисфункції лівого шлуночка,
без перенесеного інфаркту міокарда, а також (впродовж 3-х років, а можна розглянути й
триваліше лікування) у хворих після інфаркту міокарда без систолічної дисфункції
лівого шлуночка та симптомів ХСН. У хворого з нещодавною декомпенсацію ХСН
лікування β-блокатором можна обережно розпочати при умові, що його стан
покращився під впливом іншого лікування, немає необхідності у в/в застосуванні ЛЗ
з позитивною інотропною дією (та від їх потенційного застосування минуло принаймні
декілька діб), а хворий може перебувати під наглядом впродовж ≥24 год.
Принципи застосування: збільшення дози — огляди кожні 2–4 тиж. та подвоєння
дози під час кожного огляду (у деяких хворих повільніше); не збільшуйте дозу, якщо
спостерігаються об’єктивні симптоми загострення ХСН, симптоматична гіпотензія
(напр. запаморочення) або брадикардія <50/хв. Після призначення лікування або
збільшення дози β-блокатора проінформуйте хворого про необхідність спостереження
щодо швидкого збільшення маси тіла, щоб можна було якнайшвидше діагностувати
загострення ХСН та збільшити дозу діуретика.

82. Блокатори альдостеронових рецепторів (антагоністи альдостерону (еплеренон, спіронолактон))

Блокатори альдостеронових рецепторів
(антагоністи альдостерону (еплеренон, спіронолактон))
Застосуйте, якщо:
1) ФВЛШ ≤35 % і II–IV ФК за NYHA або
2) ФВЛШ ≤40 %, а хворий нещодавно переніс інфаркт міокарда і має клінічні симптоми ХСН або цукровий
діабет. В обох наведених cитуаціях хворий вже повинен отримувати ІАПФ або БРА та β-блокатор (але не
ІАПФ+БРА!) в оптимальних дозах.
Принципи застосування:
1) через 4–8 тиж. після початку лікування зважте можливість збільшення дози; не збільшуйте дозу у випадку
суттєвого погіршення функції нирок або розвитку гіперкаліємії;
2) контролюйте функцію нирок та концентрацію електролітів у сироватці через 1 і 4 тиж. від початку лікування
або збільшення дози, потім через 2, 3, 6, 9 і 12 міс., а в подальшому кожних 4 міс.;
3) не призначайте вагітним жінкам.
Дії при появі небажаних ефектів:
1) погіршення функції нирок — ретельно моніторуйте:
а) підвищення креатинінемії >220 мкмоль/л (≈2,5 мг/дл) → зменшіть дозу наполовину (напр. 25 мг кожний
другий день);
б) підвищення >310 мкмоль/л (≈3,5 мг/дл) → негайно відмініть;
2) гіперкаліємія — ретельно моніторуйте:
а) підвищення >5,5 ммоль/л → зменшіть дозу наполовину;
б) підвищення >6,0 ммоль/л → негайно відмініть і почніть заходи з метою зниження каліємії;
3) болючість та/або збільшення грудних залоз → замініть спіронолактон на еплеренон.

83. Розгляньте можливість застосування, якщо: 1) ФВ ЛШ ≤35 % при збереженому синусовому ритмі ≥70/хв та II–IV ФК за NYHA,

Івабрадин
Розгляньте можливість застосування, якщо:
1) ФВ ЛШ ≤35 % при збереженому синусовому ритмі ≥70/хв та II–IV ФК за NYHA, незважаючи на
прийом ІАПФ (або БРА), антагоніста альдостерону та β-блокатора в оптимальних дозах;
2) β-блокатори протипоказані або не переносяться пацієнтом.
Принципи застосування:
початкова доза 5 мг 2 × на день, через 2 тиж. підвищіть дозу до 7,5 мг 2 × на день, якщо частота
синусового риму становить >60/хв (призначення івабрадину не може бути причиною для зменшення
дози β-блокатора без серйозного обгрунтування).
Алгоритм дій у разі небажаних ефектів:
1) безсимптомне зниження частоти синусового ритму <50/хв або симптоматична брадикардія
→ зменште дозу ЛЗ до 2,5 мг 2 × на день, а якщо ці симптоми зберігаються → відмініть ЛЗ;
2) брадикардія, що супроводжується гемодинамічною нестабільністю → відмініть ЛЗ,
зважте призначення β-міметика в/в (напр. ізопреналіну), а у випадку необхідності – періодичну штучну
стимуляцію серця;
3) порушення зору (минучі відчуття яскравого світла у частині поля зору, може заважати при керуванні
транспортним засобом), переважно впродовж перших 2 міс. лікування — у більшості
випадків минають самостійно. У разі різкого погіршення зору зважте відміну ЛЗ.
Увага: під час лікування івабрадином, якщо пацієнт одночасно не приймає β-блокатор чи приймає
його в малих дозах, епізод фібриляції або тріпотіння передсердь підвищує ризик швидкого ритму
шлуночків. У разі планової електричної кардіоверсії: проведіть її через ≥24 год після прийому останньої
дози івабрадину.

84. Діуретики  (петльові, тіазидні/тіазидоподібні, калійзберігаючі)

Діуретики (петльові, тіазидні/тіазидоподібні, калійзберігаючі)
Застосуйте при симптомах гіпергідратації, потім у найменшій дозі, що запобігає затримці води в організмі.
Принципи застосування:
1) у більшості хворих, особливо з помірною або тяжкою СН, застосовуйте петльові діуретики замість тіазидних, з огляду на їх вищу ефективність у видаленні
вільної води; якщо рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 → застосовуйте тіазидні діуретики тільки в поєднанні з петльовим діуретиком;
2) дози добирайте до потреб хворого, ретельно моніторуйте клінічний стан та рівні калію, натрію i креатиніну в сироватці (1–2 тиж. після початку лікування,
а також після кожної зміни дозування);
3) збільшуйте дози включно до моменту зменшення суб'єктивних та об'єктивних проявів гіпергідратації (рекомендована швидкість зменшення маси тіла —
0,5–1 кг/добу); підбирайте дози діуретиків, особливо після досягнення цільової сухої маси тіла, таким чином, щоб уникнути погіршення функції нирок
та надмірного зневоднення;
4) заохочуйте хворих до самостійного визначення дози діуретика на підставі щоденного зважування та оцінки інших клінічних проявів затримки рідини
в організмі;
5) при резистентності до діуретиків → перевірте, чи пацієнт сумлінно приймає призначені ЛЗ, чи не застосовує НПЗП, коксиби, ГК, циклоспорин або
естрогени, та скільки випиває рідини → збільшіть дозу діуретика → зважте заміну фуросеміду іншим петльовим діуретиком → додайте антагоніст
альдостерону → додайте тіазидний діуретик → призначте петльовий діуретик 2 × на день або натщесерце → розгляньте можливість застосування
короткочасної в/в інфузії петльового діуретика.
Дії у випадку появи небажаних ефектів:
1) гіпокаліємія/гіпомагніємія → негайно призначте поповнення калію або магнію, зважте збільшення дози ІАПФ, БРА або антагоніста альдостерону
з метою довготривалої профілактики гіпокаліємії;
2) гіперкаліємія — може виникнути, якщо у поєднанні з ІАПФ або БРА застосовуються калійзберігаючі діуретики, у т. ч. антагоністи альдостерону; не
призначайте інших калійзберігаючих діуретиків, ніж антагоністи альдостерону;
3) гіпонатріємія з гіперволемією → обмежте споживання рідини → відмініть тіазидний діуретик і замініть його (якщо це можливо) петльовим діуретиком
→ збільште дозу петльового діуретика → застосуйте ІАПФ або БРА (якщо досі хворий їх не приймав) або збільште їхню дозу → зважте призначення
антагоніста рецептора для вазопресину (якщо є доступним) → призначте інотропні ЛЗ в/в → розгляньте показання до ультрафільтрації;
4) гіпонатріємія з гіповолемією → застосуйте 0,9 % NaCl в/в (у хворих з хронічною гіпонатріємією 3 % NaCl виключно при тяжкій гіпонатріємії [≤120
ммоль/л] із супутніми клінічними симптомами]) → відмініть тіазидний діуретик або замініть його петльовим діуретиком (якщо це можливо) → зменште дозу
петльового діуретика або відмініть його (якщо це можливо);
5) гіперурикемія і подагра → уникайте застосування НПЗП;
6) гіповолемія → оцініть стан наводнення, зважте зменшення доз діуретиків;
7) ниркова недостатність → перевірте, чи немає гіповолемії → виключіть застосування хворим нефротоксичних ЛЗ (напр. НПЗП) → відмініть антагоніст
альдостерону → якщо хворий приймав петльовий діуретик разом з тіазидним діуретиком, відмініть тіазидний діуретик → розгляньте можливість зменшення
дози ІАПФ/БРА → розгляньте показання до ультрафільтрації;
8) занадто великі дози петльових діуретиків можуть мати ототоксичну дію.

85.

Фінренон – новий нестероїдний
селективний АМР,
що перевершує еплеренон
по афінності до минералокортикоїдним
рецепторам

86.

Суттєве зниження смертності та госпіталізації на тлі
прийому фінренону в порівнянні з еплереноном*
Відносн.
ризик
(+)
Смертність
С-с госпіталізація
(-)
- 56%
- 86%
* - 1055 пацієнтів з сист. ХСН + діабет чи ХХН
G.Fillipatos, ESC Congress, London, 2015

87.

Дигоксин –
товариш або
ворог ?
W.Withering

88.

Дигоксин
Дигоксин можна розглянути у пацієнтів із СНзнФВ для зниження ризику
госпіталізації, хоча його вплив на тих, хто регулярно лікується бета-блокаторами, не
перевірявся. У дослідженні DIG загальний вплив дигоксину на смертність був
нейтральним.
Вплив дигоксину на пацієнтів із СНзнФВ і ФП не вивчався в РКД. Деякі дослідження
свідчать про потенційно вищий ризик подій у пацієнтів із ФП, які приймають
дигоксин, тоді як інший мета-аналіз на основі не РКД прийшов до висновку, що дигоксин
не має шкідливого впливу на смертність пацієнтів із ФП та СН, більшість з яких мали
СНзнФВ . Таким чином, у пацієнтів із симптоматичною СН і ФП дигоксин може бути
корисним для лікування пацієнтів із СНзнФВ і ФП із прискореною частотою серцевих
скорочень, коли інші терапевтичні варіанти неможливі.
Дигоксин має вузьке терапевтичне вікно, тому рівні слід перевіряти, прагнучи до
концентрації дигоксину в сироватці <1,2 нг/мл.
Слід бути обережними при застосуванні його:
• жінкам,
• людям похилого віку,
• ослабленим,
• гіпокаліємічним
• пацієнтам із недостатнім харчуванням.
У пацієнтів зі зниженою функцією нирок можна розглянути можливість застосування
дигітоксину. Застосування дигітоксину при СН в даний час досліджується.

89.

Принципи застосування:
1) у хворих у похилому віці, з порушенням функції нирок, гіпотиреозом або з малою
масою тіла — 0,0625 або 0,125 мг/добу (не застосовуйте доз насичення); стабільна
концентрація ЛЗ в сироватці досягається через ≈7 днів;
2) у хворих з фібриляцією або тріпотінням передсердь та швидким ритмом шлуночків,
які протікають із нестабільністю гемодинаміки (без попереднього лікування
глікозидами наперстянки) — початкова доза 0,25–0,5 мг в/в (до дози 1 мг протягом 8–
24 год); у подальшому підтримуюча доза 0,125–0,25 мг 1 × на день п/о;
3) у решти хворих (з фібриляцією або тріпотінням передсердь, які протікають без
нестабільності гемодинаміки, а також у хворих із синусовим ритмом): початкова
і підтримуюча доза 0,125–0,25 мг/добу, п/о;
4) не доведено, щоб регулярні вимірювання концентрації дигоксину в сироватці були
пов'язані з кращими результатами лікування (терапевтичний діапазон 0,6–1,2 нг/мл;
оптимально 0,5–0,9 нг/мл);
5) аміодарон, дилтіазем, верапаміл, деякі антибіотики (макроліди, тетрацикліни),
інгібітори протонної помпи, Н2-блокатори та хінідин можуть збільшувати рівень
дигоксину в крові.

90.

Дії у випадку появи небажаних ефектів
1. Деконтамінація: якщо від прийому всередину токсичної дози дигоксину (або листя
олеандра, хвої тису або будь-якої дози їх настою) не минуло 1 год (згідно з деякими
авторами 6–8 год) → розгляньте промивання шлунка суспензією активованого вугілля.
2. Антидот: Fab-фрагменти антитіл, які зв'язують дигоксин; Покази: прийом дози
дигоксину >10 мг п/о або >5 мг в/в, концентрація дигоксину в сироватці >10 нг/мл,
загрозливі шлуночкові тахіаритмії при каліємії >5 ммол/л, загрозливі рецидивуючі
шлуночкові тахіаритмії, резистентні до лідокаїну і фенітоїну, каліємія >6 ммол/л,
етіологічно пов'язана з отруєнням наперстянкою. Після введення цього антидоту ретельно
моніторуйте концентрацію калію (ризик швидкого зниження рівня калію впродовж 4 год
після введення).
3. Методи пришвидшеної елімінації: відсутні.
4. Симптоматична терапія:
1) гіпокаліємія → негайно розпочніть краплинне введення KCl у 5 % розчині глюкози зі
швидкістю 0,5 ммоль/хв;
2) якщо при отруєнні виникла гіперкаліємія >5,5 ммоль/л →фуросемід 20–40 мг в/в,
сульфат полістирону п/о або п/р 30 г у 150 мл води або 10 % розчину глюкози. Каліємія
знижується на 0,5–1,0 ммоль/л протягом 4–6 год. Гемодіаліз.
3) порушення провідності: якщо переважають → введіть атропін 0,5–1 мг в/в; якщо
неефективно → застосуйте тимчасову електростимуляцію серця;
4) шлуночкові тахіаритмії → введіть лідокаїн, β-блокатор, при необхідності, сульфат
магнію в/в;
5) надшлуночкові тахіаритмії → застосуйте фенітоїн.
Електрична кардіоверсія тільки як останній метод (при загрозливих для життя
тахіаритміях), з використанням низьких рівнів енергії (ризик розвитку резистентних до
лікування шлуночкових тахіаритмій).

91.

Використання дигоксину асоційовано зі збільшенням
ризику смерті:
дані мета-аналізу
Відносн
ризик
+ 29%
+ 21%
( p < 0,01 )
( p < 0,01 )
+ 14%
+
( p < 0,01 )
-
Всі пацієнти
( n = 326 426 )
Пацієнти з ФП
( n = 235 147 )
Пацієнти з ХСН
( n = 91 379 )
Vamos M. et al, Europ. Heart J., 2015, v.36, 1831-1838

92.

Ризик смерті та прийом дигоксину в багатьох дослідженнях
Дигоксин
краще
Дигоксин
гірше

93. Профілактика венозної тромбоемболії у госпіталізованих пацієнтів

У пацієнтів, госпіталізованих з приводу СН слід проводити профілактику
ВТЕ з метою запобігання венозної тромбоемболії
(Клас реком. 1)
СН визнана як додатковий ризик щодо ВТЕ. Якщо пацієнти госпіталізовані
з приводу декомпенсації СН або якщо пацієнти із хронічною стабільною
СН госпіталізовані з приводу інших причин, вони мають підвищений
ризик ВТЕ. Ризик може бути підвищений до 2 років після госпіталізації, але
найвищий у перші 30 днів. Рекомендується використання антикоагулянтів
в
вигляді
п/ш
введення
низькомолекулярного
гепарину,
нефракціонованого гепарину, фондапаринуксу або відповідних
ПОАК для запобігання клінічно значимого тромбозу глибоких вен та
легеневої емболії.

94. Антикоагулянтне лікування

У випадку додаткових показань, тобто,
пароксизмальної чи постійної фібриляції або
тріпотіння
передсердь
(лікування
рекомендують при CHA2DS2-VASc ≥1 балів
у чоловіків і ≥2 балів у жінок),
внутрішньосерцевого тромбу або перенесеної
периферичної емболії.

95. Профілактика венозної тромбоемболії при СН та ФП

Зараз для призначення доступні чотири НОАК у різних дозуваннях, з різними показаннями та з різними
критеріями зниження дози, через що визначення правильного дозування ускладнилося.
Назва ЛП
Стандартна доза
Апіксабан
5 мг 2 р/добу
Коментар,
показання до зниження дози
2,5 мг 2 р/добу, якщо є дві умови з трьох наступних:
1. вага < 60 кг
2. вік > 80 років
3. сироватковий креатинін
> 133 ммоль/л,
або якщо ШКФ 15-29 мл/хв
Дабігатран
150 мг 2 р/добу
110 мг 2 р/добу, якщо:
1. вік > 80 років,
2. супутній прийом верапамілу,
3. підвищений ризик ШКК
Едоксабан
60 мг 1 р/добу
30 мг 1 р/добу, якщо:
1. вага < 60 кг
2. ШКФ 15-49 мл/хв
3. супутній прийом сильного інгібітора Р-глікопротеїну
(фармакокінетична взаємодія)
Ривароксабан
20 мг 1 р/добу
15 мг 1 р/добу, якщо ШКФ
15-49 мл/хв
ФП – фібриляція передсердь
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
ШКК – шлунково-кишкова кровотеча

96. Вибір антикоагулятной терапії у пацієнтів з СН та ФП і ХХН в залежності від стадії ураження нирок

Стадія ХХН
Антикоагулянтна терапія
3 стадія (ШКФ 30-59 мл/хв)
Варфарин (цільовий рівень МНО 2-3);
Апіксабан 5 мг 2 раза на добу;
Апіксабан 2,5 мг 2 раза на добу (тілько при наявності двух з трьох
факторів: вік≥80 років, вага менше 60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл
(133 мкмоль/л));
Дабігатран 150 мг 2 раза на добу;
Дабігатран 110 мг 2 раза на добу (у пацієнтів високого ризику
кровотеч);
Ривароксабан 15 мг на добу при ШКФ <50 мл/мин);
Ривароксабан 20 мг при ШКФ>50 мл/мин;
Эдоксабан 30 мг 1 раз на добу.
4 стадія (ШКФ 15-30 мл/хв)
Варфарин (цільовий МНО 2-3);
Апіксабан 2,5 мг 2 раза на добу;
Ривароксабан 15 мг на добу;
Едоксабан 30 мг 1 раз на добу;
Термінальна стадія ХХН (СКФ Варфарин (цільовий рівень МНО 2-3)
< 15мл/хв) і диаліз

97. Доза варфарину підбирається індивідуально в залежності від лабораторного показника – Міжнародне Нормалізоване Відношення (МНВ)

та інших факторів (супутні захворювання, лікарські взаємодії та
ін). Протягом терапії доза варфарину може змінюватися
МНВ
<1,5
1,5 до <2
2,0-3,0
>3,0 до 3,5
4,0 до >5,0
>4,0 але >5,0
Рекомендована корекція дози Варфарину
Збільшити тижневу дозу на 10-20%
Розглянути додаткові дози
Контроль МНВ через 4-8 днів на розсуд лікаря
Збільшити тижневу дозу на 10-20%
Контроль МНВ через 7-14 днів на розсуд лікаря
Без змін
Знизити тижневу дозу на 0-20%
Контроль МНВ на розсуд лікаря
Пропустити від 0 до 1 дози
і/або знизити тижневу дозу на 0-20%
Контроль МНВ на розсуд лікаря
Пропустити 1-2 дози і знизити тижневу дозу на 10-20%
Контроль МНВ від 3 до 7 днів на розсуд лікаря
5,0 до >9,0
без значущої
кровотечі
Пропустити 1-2 дози
Контроль МНВ від 1 до 2 днів на розсуд лікаря
Відновити прийом при МНВ <3,0 із зниженням тижневої дози на 5-20%
Якщо потрібно ургентне хірургічне втручання, пацієнту слід ввести свіжозаморожену плазму
≥9,0
без значущої
кровотечі
Не приймати варфарин
Призначити вітамін К (одноразово 2,5-5 мг перорально)
Повторювати МНВ щодня до МНВ> 3,0, зі зниженням тижневої дози на 10-20%
Якщо потрібно ургентне хірургічне втручання, пацієнту слід ввести свіжозаморожену плазму

98. Комплекс заліза (III) і карбоксимальтози в/в

Комплекс заліза (III)
і карбоксимальтози в/в
Розгляньте у хворих з ФВ ЛШ ≤40 %
і
симптомами
СН,
які
зберігаються,
незважаючи на оптимальну фармакотерапію,
за наявності дефіциту заліза (рівень феритину
в сироватці <100 мкг/л або 100–299 мкг/л
і насичення трансферину залізом <20 %) —
незалежно від супутньої анемії.

99. Рекомендаціі щодо лікування іншими лікарськими засобами:

СН NYHA класу II-IV омега-3 поліненасичені жирні кислоти
(ПНЖК) можуть бути доцільними як додаткова терапія для
зниження смертності та серцево-судинної госпіталізації
(Клас доказовості 2b)
СН + гіперкаліємія (калій сироватки ≥ 5,5 ммоль/л) фоні прийому
іАПФ: ефективність зв’язувачів калію і продовження прийому іАПФ
для покращення результатів лікування невизначена.
(Клас доказовості 2b)
Пацієнти з ХСН і зниженою ФВ не потребують антикоагулянтної
терпапії, якщо не було венозної тромбоемболії, ФП, попередної
тромбоемболії і немає кардіоемболічного джерела.
(немає користі)

100. Лікування ХСН зі збереженою або помірно зниженою ФВ ЛШ

Лікування ХСН зі збереженою або помірно
зниженою ФВ ЛШ
Більше переваг у пацієнтів з ФВ ближче
до 50%

101. Лікування ХСН зі збереженою або помірно зниженою ФВ ЛШ

Лікування ХСН зі збереженою або помірно зниженою ФВ
ЛШ
1.Оптимальне лікування основного захворювання:
напр. ретельний контроль артеріального тиску (зниження до <140/90 мм рт. ст., а в подальшому можл. до
<130/80 мм рт. ст. в осіб віком <65-ти років у разі доброї переносимості), перевага надається
антигіпертензивним ЛЗ із задокументованим сповільнюючим/оборотним впливом на гіпертрофію лівого
шлуночка (ІАПФ, БРА і антагоністам альдостерону); комбінована фармакотерапія та реваскуляризація при
коронарній хворобі серця.
2. Обмеження споживання натрію та рідини: як при систолічній ХСН.
3. ЛЗ для зниження частоти ритму шлуночків:
β-блокатор: з метою покращення наповнення лівого шлуночка шляхом подовження часу діастоли (цільова
частота ритму шлуночків у спокої 60–70/хв, та 55–60/хв при супутній стенокардії), особливо у хворих
після інфаркту міокарда або зі стенокардією, як зі збереженим синусовим ритмом, так і з фібриляцією
передсердь. У разі протипоказаньів або непереносимості β-блокаторів →
верапаміл (у високій дозі при гіпертрофічній кардіоміопатії із симптомами ХСН) або дилтіазем. Не слід
комбінувати β-блокаторів з верапамілом або дилтіаземом.
Приєднання до терапії дигоксину у хворих з фібриляцією передсердь зі швидким ритмом шлуночків у разі
неефективності монотерапії β-блокатором, верапамілом чи дилтіаземом (сповільнює шлуночковий ритм,
в основному, у стані спокою, а β-блокатори при фізичному навантаженні); розгляньте можливість
відновлення синусового ритму.
4. Діуретики: при симптомах затримки води — застосовуйте обережно, щоб уникнути надмірного зменшення
хвилинного об'єму і гіпотензії (показаний контроль артеріального тиску у положенні лежачи і стоячи)
та погіршення функції нирок.

102. Нове в рекомендаціях з ЦД 2 типу 2019 року

Лікування ЦД з метою зниження ризику СН
Інгібітори НЗКТГ-2 (емпагліфлозин, канагліфлозин,
дапагліфлозин) рекомендовані для зниження ризику
госпіталізації з приводу СН
Метформін слід розглянути у пацієнтів із ЦД та СН, якщо
ШКФ>30 мл/хв/1.73 м 2
Ситаглиптин та линаглиптин мають нейтральний ефект на
ризик серцевої недостатності і можуть бути розглянуті
Терапія інсуліном при СН може бути розглянута
Саксаглиптин не рекомендований при СН
Тіазолідиндіони не рекомендовані при СН

103. Інвазивне лікування

Серцева ресинхронізуюча терапія (СРТ)
Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД)
Коронарна реваскуляризація
Трансплантацію серця

104. Серцева ресинхронізуюча терапія (СРТ)

Полягає у введенні 2 електродів — для стимуляції правого шлуночка і лівого шлуночка, а додатковий
електрод у правому передсерді синхронізує стимуляцію шлуночків з власним ритмом передсердь хворого.
Покращує переносимість фізичного навантаження та знижує частоту госпіталізацій, пов'язаних із
загостренням симптомів, а у хворих зі збереженим синусовим ритмом також зменшує ризик смерті.
Критерії відбору для СРТ (режим СРТ-ЕКС, тобто без функції ІКД або СРТ-ІКД, тобто, з функцією
ІКД):
1) збережений синусовий ритм, ФВ ЛШ ≤35 %, зберігаються симптоми ХСН (II–IV ФК за NYHA),
незважаючи на оптимальну фармакотерапію, і ширина комплексу QRS ≥130 мс при БЛНПГ (≥150 мс, якщо
QRS іншої, ніж при БЛНПГ, морфології);
2) у випадку постійної фібриляції передсердь зважте СРТ:
а) при ФВЛШ ≤35 %, III–IV ФК за NYHA та ширині комплексу QRS ≥130 мс за умови, що можна
досягнути майже 100 % бівентрикулярну стимуляцію; якщо бівентрикулярна стимуляція не є повною (<98–
99 %), зважте додаткову абляцію АВ-з’єднання;
б) при зниженій ФВ ЛШ і показаннях до абляції АВ-з'єднання з метою контролю частоти ритму;
3) у випадку традиційних показань до стимуляції правого шлуночка у зв’язку з брадиаритмією та без
інших показань для СРТ, рекомендують відразу імплантувати пристрій для СРТ (а не спочатку стимулятор)
незалежно від ширини комплексу QRS та наявності симптомів ХСН при ФВ ЛШ ≤40 % у хворих
з прогнозовано високим відсотком стимуляції шлуночків. У хворих із початково збереженою ФВ ЛШ
насамперед показана традиційна стимуляція, а модифікацію до СРТ можете виконати пізніше у хворих,
в яких на ранньому чи пізньому етапі після застосування постійної традиційної правошлуночкової
стимуляції виникло значуще погіршення функції лівого шлуночка (напр. зниження ФВ ЛШ до <35 %) або
загострення ХСН (III–IV ФК за NYHA), якщо відсоток шлуночкової стимуляції є високим.

105. Основна умова — це очікувана виживаність у відносно доброму функціональному стані >1 року. При можливості не імплантуйте

Серцева ресинхронізуюча терапія (СРТ)
Основна умова — це очікувана виживаність у відносно доброму функціональному
стані >1 року. При можливості не імплантуйте пристрої під час госпіталізації
з
приводу
гострої
декомпенсації
кровообігу.
Обов'язковою умовою для ефективного функціонування СРТ є досягнення високого
відсотка бівентрикулярної стимуляції (≥93 %, а оптимально ≥98–99 %). Очікувана
користь з СРТ є вищою у жінок, при БЛНПГ, при значному розширенні комплексу
QRS,
а
також
при
кардіоміопатії
неішемічного
генезу.
Увага: при відборі для СРТ оцінку ФВ ЛШ та ФК за NYHA здійсніть після ≥3 міс.
оптимальної фармакотерапії, а у випадку ішемічної хвороби серця додатково через
>40
днів
після
інфаркту
міокарда
та
>3
міс.
після
ЧКВ.
Фактори, що впливають на вибір між СРТ-ІКД і СРТ-ЕКС:
1) промовляють за тим, щоб зважити імплантацію СРТ-ІКД — очікувана
виживаність >1 року, стабільна ХСН ІІ ФК за NYHA, ішемічна хвороба серця
(низький або середній коефіцієнт ризику MADIT), без супутніх захворювань;
2) промовляють за тим, щоб імплантувати СРТ-ЕКС — задавнена ХСН, тяжка
ниркова недостатність або діалізотерапія, серйозні супутні захворювання,
виснаження, кахексія.

106. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД)

Критерії відбору (при оптимальній фармакотерапії впродовж ≥3 міс. та після потенційно проведеної
реваскуляризації, якщо очікувана виживаність у відносно доброму функціональному стані перевищує 1 рік):
1) перенесена фібриляція шлуночків (ФШ) або шлуночкова тахікардія (ШТ), що призвела до втрати свідомості
або гемодинамічної нестабільності, незалежно від ФВ ЛШ, якщо тільки вказані порушення не були спричинені
тимчасовою або оборотною причиною, тобто, напр., не у перші 48 год інфаркту міокарда (вторинна
профілактика раптової серцевої смерті);
2) постінфарктна систолічна дисфункція лівого шлуночка (ФВ ЛШ ≤35 %, яку оцінено через >40 днів після
інфаркту та >3 міс. після потенційно проведеної коронарної реваскуляризації) у II-III ФК за NYHA, особливо
у хворих з нсШТ при холтерівському дослідженні або індукованими при електрофізіологічному дослідженні
ФШ/ нсШТ (первинна профілактика раптової серцевої смерті);
3) систолічна дисфункція лівого шлуночка (ФВ ЛШ ≤35%) з інших, ніж ішемічна хвороба серця, причин, у II-III
ФК за NYHA (первинна профілактика раптової серцевої смерті).
4) безсимптомна систолічна дисфункція лівого шлуночка — постінфарктна (ФВ ЛШ ≤30 %, яку оцінено через
>40 днів після інфаркту серця та через >3 міс. після потенційно проведеної коронарної реваскуляризації) або
зумовлена іншими, ніж ішемічна хвороба серця, причинами (ФВ ЛШ ≤30 %, оцінювана через ≥3 міс. від початку
проведення оптимальної фармакотерапії) — первинна профілактика раптової серцевої смерті.
У наведених ситуаціях, якщо водночас існують показання до СРТ, замість імплантації самого ІКД перевага
надається імплантації пристрою, який одночасно має обидві функції: як СРТ так і IКД (СРТ-ІКД).
У хворих із показаннями до IКД можна застосувати аміодарон:
1) на період очікування на процедуру;
2) якщо процедура не проводиться, незважаючи на наявність показань;
3) після імплантації IКД, якщо, незважаючи на перепрограмування пристрою, часті електричні розряди й надалі
знижують комфорт життя хворих (зважте проведення спроби абляції аритмогенного вогнища).

107. Коронарна реваскуляризація

Показана пацієнтам з ХСН, що розвинулась
внаслідок ішемічної хвороби серця, які
кваліфікуєтся до такого лікування, особливо
при
наявності
стенокардії.
Якщо
стенокардичного болю немає, визначте
показання для реваскуляризації на підставі
виявлення
ішемізованого
життєздатного
міокарда, який кровопостачається коронарною
судиною,
щодо
якої
реваскуляризація
є викональною.

108. Трансплантація серця

Якщо консервативне лікування та потенційні
реваскуляризація і електротерапія неефективні
→ зважте трансплантацію серця; у період
очікування
на
трансплантацію
можна
тимчасово застосовувати пристрої, що
підтримують роботу лівого шлуночка.

109. РЕАБІЛІТАЦІЯ

Рекомендується
участь
у
програмах
інтервальних
тренувань
або
тренувань
з незмінним навантаженням для хворих із ХСН,
незалежно від рівня ФВ ЛШ, якщо клінічний
стан хворого стабільний, а фізична активність
не призводить до значного виснаження чи
маніфестації
інших
симптомів
ХСН.
Ізометричні вправи не рекомендуються.

110. Які пацієнти з СН можуть повністю одужати?

• алкогольна кардіоміопатія
• вірусний міокардит
• синдром Такоцубо
• перинатальна кардіоміопатія
• тахікардіоміопатія
Пацієнти із систолічною дисфункцією ЛШ
можуть
значно/
повністю
відновити
систолічну функцію ЛШ після прийому
медикаментозної терапії або застосування
девайсів.

111. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ =)

Дякую за
увагу !