Дифтерия у детей - online presentation

6.88M

Category:

medicine

1.

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра детских инфекционных болезней
ЛЕКЦИЯ
«ДИФТЕРИЯ У ДЕТЕЙ»

ДИФТЕРИЯ ― острое инфекционное заболевание,
вызванное токсигенными штаммами Corynebacterium
diphtheriae,
сопровождающееся
синдромами
интоксикации, пленчатой ангины и ларингита
АКТУАЛЬНОСТЬ
•Цель
Европейского
бюро
ВОЗ
―
снизить
заболеваемость дифтерией до 0,1 и менее на 100 тыс.
•В РФ эта цель достигнута в 2007 г.
•Продолжается циркуляция токсигенных штаммов
•Развитие токсических форм заболевания
•Микст-инфекция
•Частые осложнения и высокая летальность (4-20%)

3.

ЭТИОЛОГИЯ
•C. d. (бацилла Леффлера –
BL) ― Г+ палочка, не
разделяется полностью, в
мазках напоминает X, Y, L, V,
клинопись, иероглифы, хвою)
•Низкая летучесть
•Дифтерийный
экзотоксин,
мишени
–
эпителий
миндалин,
эндотелий,
миокард,
почки,
нервы,
надпочечник
•Для продукции экзотоксина
необходимо заражение
BL
фагом tox
•Устойчивы во внешней среде
(5-6 мес.), чувствительны к
Дифтерия
–
болезнь
бактерий, от которой
страдают люди
Врачебная мудрость
Утолщения на концах
(«булава» – греч. coryne), зерна
волютина

4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
•Источник ― больной,
носитель (до 20-40% в
очагах)
•Пути передачи ―
воздушно-капельный
(основной), контактнобытовой, пищевой
•Сезонность ― осеннезимняя
•Индекс контагиозности ―
10-20% (при тесном
контакте)
•Антитоксический
иммунитет нестойкий,
возможно повторное
заболевание

5.

ПАТОГЕНЕЗ
1. Внедрение в месте входных
ворот – фиксация, колонизация на
слизистой, продукция экзотоксина
2. Фибринозное воспаление
•Некроз клеток, в т.ч. нервных
окончаний ― "анестезирующие
налеты"
•Повышение
проницаемости
капилляров
→
выпотевание
экссудата, богатого фибриногеном
Дифтеритическое
→ образование фибриновой пленки
воспаление: 1 –
•Дифтеритическое воспаление ― дифтерийная пленка; 2 –
на слизистой миндалин, крупозное слизистая миндалины
воспаление ― на слизистой
гортани
•Местный отек

6.

ПАТОГЕНЕЗ
1. Внедрение в месте входных
ворот – фиксация, колонизация на
слизистой, продукция экзотоксина
2. Фибринозное воспаление
•Некроз клеток, в т.ч. нервных
окончаний ― "анестезирующие
налеты"
•Повышение
проницаемости
капилляров
→
выпотевание
экссудата, богатого фибриногеном
→ образование фибриновой пленки
•Дифтеритическое воспаление ―
на слизистой миндалин, крупозное
воспаление ― на слизистой Крупозное воспаление: 1 –
дифтерийная пленка; 2 –
гортани
слизистая гортани
•Местный отек

7.

ПАТОГЕНЕЗ
3. Токсинемия:
•Дифтерия – местная инфекция → соответствие
местных и общеинфекционных симптомов, частоты
осложнений
•Лихорадка, с-мы интоксикации
•Поражение миокарда, почечной, нервной ткани,
надпочечников
•Сначала обратимая фаза взаимодействия токсина с
клеткой в течение 30-60 мин. (нейтрализуется ПДС),
затем необратимая фаза (проникновение внутрь клетки)
4.
Иммунный
ответ ― антитоксический и
антибактериальный иммунитет (IgM → IgA → IgG)
5. Исходы
•Выздоровление
•Обострение, рецидив, осложнение, микст-инфекция
•Летальный исход

8.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
1. Инк. п-д ― 2-10 дн. (чаще 2-5 дн.)
2. О. начало
3.
Соответствие
местных
и
общеинфекционных с-мов
4. При лок. ф-ме – субфебрильная t;
при токс. ф-ме – фебрильная t; t
нормализуется через 2-4 дн. при
сохраняющихся налетах!
Отграниченная
5. Боль в горле: умеренная (при
гиперемия с
лок. ф-ме) → выраженная, вплоть цианотичным оттенком,
отек миндалин, язычка
до тризма (при токс. ф-ме)
6. Гиперемия слизистой ротоглотки
― умеренная, отграниченная, с
цианотичным оттенком

9.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
7. Увеличение миндалин,
сглаженность лакунарного
рисунка (отек), при токс. ф-ме ―
диффузный отек и нарушение
топографии органов ротоглотки,
затруднение вдоха
(фарингеальный стеноз)
8. Налет на миндалинах:
•В 1-й д.б. ― прозрачная розовая
Токсическая дифтерия
пленка (“паутинка”), легко
ротоглотки – диффузный
снимается без кровоточивости, отек, нарушение топографии,
распространяющийся
на 2-3 д.б. ― типичный
фибринозный налет,
фибринозный налет беловатосерого цвета
("перламутровый",
“жемчужный”)

10.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
7. Увеличение миндалин,
сглаженность лакунарного
рисунка (отек), при токс. ф-ме ―
диффузный отек и нарушение
топографии органов ротоглотки,
затруднение вдоха
(фарингеальный стеноз)
8. Налет на миндалинах:
•В 1-й д.б. ― прозрачная розовая
пленка (“паутинка”), легко
снимается без кровоточивости,
на 2-3 д.б. ― типичный
фибринозный налет беловатосерого цвета
("перламутровый",
“жемчужный”)
Налет на миндалинах

11.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
8. Налет:
•На выпуклой пов-ти, не
из лакун
•Возвышается ("плюсткань"), четкий край
•С трудом снимается, не
растирается, тонет в воде
•После снятия ―
кровоточивость
("кровавая роса")
•На месте удаленных
налетов образуются новые
•При распространенной,
субтокс. и токс. ф-х ―
выходит за пределы
миндалин
Островчатая форма дифтерии
ротоглотки

12.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
8. Налет:
•На выпуклой пов-ти, не
из лакун
•Возвышается ("плюсткань"), четкий край
•С трудом снимается, не
растирается, тонет в воде
•После снятия ―
кровоточивость
("кровавая роса")
•На месте удаленных
налетов образуются новые
•При распространенной,
субтокс. и токс. ф-х ―
выходит за пределы
миндалин
Локализованная дифтерия
ротоглотки

13.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
8. Налет:
•На выпуклой пов-ти, не
из лакун
•Возвышается ("плюсткань"), четкий край
•С трудом снимается, не
растирается, тонет в воде
•После снятия ―
кровоточивость
("кровавая роса")
•На месте удаленных
налетов образуются новые
•При распространенной,
субтокс. и токс. ф-х ―
выходит за пределы
миндалин
Распространенная дифтерия
ротоглотки

14.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
9. Приторно-сладковатый
запах ― при токс. ф-ме
10. Увеличение и бол-ть
передне-шейных л/у:
умеренные (при лок. ф-ме)
→ выраженные (при токс.
ф-ме)
11. Отек подкожной
клетчатки шеи ―
•Пастозность над л/у –
субтокс. ф-ма
•До середины шеи – токс.
ф-ма I ст.
•До ключицы – II ст.
•Ниже ключицы и лицо –
III ст.
Субтоксическая ф-ма дифтерии
ротоглотки – пастозность
подкожной жировой клетчатки
над переднешейными л/узлами

15.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
9. Приторно-сладковатый
запах ― при токс. ф-ме
10. Увеличение и бол-ть
передне-шейных л/у:
умеренные (при лок. ф-ме)
→ выраженные (при токс.
ф-ме)
11. Отек подкожной
клетчатки шеи ―
•Пастозность над л/у –
субтокс. ф-ма
•До середины шеи – токс.
ф-ма I ст.
•До ключицы – II ст.
•Ниже ключицы и лицо –
III ст.
Токсическая ф-ма дифтерия
ротоглотки 1 степени – отек до
середины шеи

16.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
9. Приторно-сладковатый
запах ― при токс. ф-ме
10. Увеличение и бол-ть
передне-шейных л/у:
умеренные (при лок. ф-ме)
→ выраженные (при токс.
ф-ме)
11. Отек подкожной
клетчатки шеи ―
•Пастозность над л/у –
субтокс. ф-ма
•До середины шеи – токс.
ф-ма I ст.
Токсическая дифтерия ротоглотки 2
•До ключицы – II ст.
степени – отек до ключицы
•Ниже ключицы и лицо –
III ст.

17.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
9. Приторно-сладковатый
запах ― при токс. ф-ме
10. Увеличение и бол-ть
передне-шейных л/у:
умеренные (при лок. ф-ме)
→ выраженные (при токс.
ф-ме)
11. Отек подкожной
клетчатки шеи ―
•Пастозность над л/у –
субтокс. ф-ма
•До середины шеи – токс.
ф-ма I ст.
•До ключицы – II ст.
Токсическая дифтерия ротоглотки 3
•Ниже ключицы и лицо – степени (геморрагическая форма) –
III ст.
отек ниже ключицы, лица

18.

ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ
•Часто, сочетается с
дифтерией ротоглотки
•Крупозное воспаление ―
фибринозная пленка
нарушает подвижность
голосовых складок, сужает
просвет в гортань, легко
отслаивается (опасность
асфиксии!)
•При первичной ф-ме
лихорадка и
интоксикация умеренные
•3 стадии (каждая по 2-3
дн.)
Фибринозная пленка на слизистой
гортани

19.

ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ
•Катаральная ст. ―
лающий кашель,
осиплость голоса
•Стенотическая ст. ―
беззвучный кашель
(“старческий”), афония,
инспираторная одышка
•Асфиксическая ст. ―
поверхностное аритмичное
дыхание, гипоксия
(цианоз, расширение
зрачков, нарушение
сознания, судороги),
снижение АД
Стенотическая стадия
дифтерийного крупа

20.

ДИФТЕРИЯ РЕДКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Дифтерия носа
Дифтерия кожи

21.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Часто при токс. ф-х
I. Специфические
1. Поражение ССС
•ИТШ ― лет. исход м.б. на
1-3 д.б. (I порог смерти)
•Миокардит (5-20 д.б.);
неблагоприятный прогноз
при "зловещей триаде В.И.
Молчанова" (боли в
животе, рвота, "ритм
галопа"); лет. исход м.б. на
12-17 д.б. (II порог смерти)
2. Поражение почек ―
токсический нефроз на 3-5
д.б. (изменения в ОАМ,
ОПН)
Дифтерийный миокардит

22.

ОСЛОЖНЕНИЯ
3. Нейропатия
•Ранняя (3-15 д.б.) ― пор.
ЧМН (парез мягкого неба,
аккомодации, мимических
мышц, косоглазие, птоз)
•Поздняя (30-35 д.б.) ―
вялые парезы и параличи
скелетных мышц; при
параличе межреберных
мышц и диафрагмы лет.
исход м.б. на 30-50 д.б. (III
Геморрагическая пневмония с
порог смерти)
образованием пленок в бронхиолах
II. Неспецифические
отит, синусит, мастоидит,
пиелонефрит, пневмония и
др.

23.

ДИАГНОСТИКА
I. Подтверждение диагноза
1. Бак. методы
•Бактериоскопия ― экспрессметод, низкая
чувствительность
•Бак. исследование мазков
слизи миндалин, носа, пленок
на BL с определением
токсигенности ежедневно 3
дня подряд ― основной метод
•Посев слизи из ротоглотки и
носа на микрофлору и
чувствительность к АБ ―
микст-инф.
Бактериоскопия

24.

ДИАГНОСТИКА
2. Серологические методы
•Дифт. токсин в слизи, слюне, пленках, крови
•АТ к дифт. токсину (забор крови до введения ПДС!)
•АТ к C. diphtheriae
3. ПЦР ― ДНК C. diphtheriae, ген tox+
II. Дополнительное обследование
•ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,
повышение СОЭ
•ОАМ ― при нефрозе белок, эр., L, цилиндры
•Биохим. иссл-е, ЭКГ, ФКГ, УЗИ, электромиография
•Консультация ЛОР, окулиста, кардиолога, нефролога

25.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ведущий с-м "Пленчатая
ангина"
•Инфекционные б-ни ―
стрептококковая ангина,
скарлатина, инфекционный
ВЭБ-мононуклеоз,
аденовирусная инфекция,
ангина СимановскогоВенсана, сифилис, кандидоз
миндалин, ангинозная форма
туляремии, ангинозносептическая форма
листериоза
•Неинфекционный б-ни ― о.
лейкоз, цитостатическая,
лучевая болезнь

26.

СТРЕПТОКОККОВАЯ АНГИНА
•О.начало, фебрильная
лихорадка, интоксикация
•Выраженные боли
•Яркая разлитая гиперемия,
подчеркнутый лакунарный
рисунок, налеты желтого
цвета, исходят из лакун,
легко снимаются без
кровоточивости,
ратираются, не тонут и
растворяются в воде
•Значительное увеличение и
болезненость л/у
• ОАК – ↑L, НФ, СОЭ, бак.
исследование

27.

СКАРЛАТИНА
•О.начало, лихорадка, рвота
•Тонзиллит, яркая
отграниченная гиперемия
слизистой, обложенный,
затем “малиновый” язык
•На 1-2 д.б. мелкоточечная
сыпь на гиперемированном
фоне на сгибательной
поверхности конечностей,
боковой поверхности
туловища, складках с
исходом в шелушение, с-м
Филатова
• ОАК – ↑L, НФ, СОЭ, бак.
исследование
Тонзиллит,
яркая
отграниченная
гиперемия
слизистой
ротоглотки
–
«пылающий
зев»,
«ландкартный зев»

28.

СКАРЛАТИНА
•О.начало, лихорадка, рвота
•Тонзиллит, яркая
отграниченная гиперемия
слизистой, обложенный,
затем “малиновый” язык
•На 1-2 д.б. мелкоточечная
сыпь на гиперемированном
фоне на сгибательной
поверхности конечностей,
боковой поверхности
туловища, складках с
исходом в шелушение, с-м
Филатова
• ОАК – ↑L, НФ, СОЭ, бак.
исследование
Обложенный, «малиновый»
язык

29.

СКАРЛАТИНА
•О.начало, лихорадка, рвота
•Тонзиллит, яркая
отграниченная гиперемия
слизистой, обложенный,
затем “малиновый” язык
•На 1-2 д.б. мелкоточечная
сыпь на гиперемированном
фоне на сгибательной
поверхности конечностей,
боковой поверхности
туловища, складках с
исходом в шелушение, с-м
Филатова
• ОАК – ↑L, НФ, СОЭ, бак.
исследование
Мелкоточечная сыпь, с-м
Филатова

30.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ВЭБ-МОНОНУКЛЕОЗ
•О. или постепенное начало,
лихорадка до 3 нед.
•Отек или гиперплазия
миндалин, кружевные,
полосчатые, иногда
фибринозные налеты
•ГЛАП (>шейные л/у),
гепатоспленомегалия,
аденоилит, полиморфная
сыпь на
аминопенициллины
• ОАК – ↑L, ЛФ, Мон,
атипичные мононуклеары,
ИФА, ПЦР
Тонзиллит

31.

32.

33.

34.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ВЭБ-МОНОНУКЛЕОЗ
•О. или постепенное начало,
лихорадка до 3 нед.
•Отек или гиперплазия
миндалин, кружевные,
полосчатые, иногда
фибринозные налеты
•ГЛАП (>шейные л/у),
гепатоспленомегалия,
аденоилит, полиморфная
сыпь на
аминопенициллины
• ОАК – ↑L, ЛФ, мон,
атипичные мононуклеары,
ИФА, ПЦР
Полиморфная сыпь

35.

36.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Летне-осенний сезон
Острое начало
Длительная лихорадка
Яркие катаральные смы
–
фарингит,
конъюнктивит,
тонзиллит
ГЛАП,
гепатоспленомегалия,
диарея, гепатит
ОАК – лейкопения,
лимфоцитоз
ИФА, РИФ, ПЦР

37.

АНГИНА СИМАНОВСКОГО-ПЛАУТА-ВЕНСАНА
•ИДС, курение, плохой уход
•Нет лихорадки
•Слабые боли в горле
•Язвенно-некротическое
поражение одной
миндалины; желтоватобелый налет, “минусткань”, затем
кратерообразная язва
•Стоматит, гингивит
•Гнилостный запах
•Умеренное увеличение и
болезненность л/у
•ОАК ― ↑ЛФ,
бактериоскопия –
фузоспириллезная флора

38.

КАНДИДОЗ МИНДАЛИН
•Прием АБ, ИДС
•Нет лихорадки
•Нет боли в горле
•На неизмененной пов-ти
миндалин
“творожистый” налет,
под ним –
"лакированная"
слизистая
•Кандидозный глоссит
•Умереное увеличение л/у
•Микроскопия мазков,
микологическое
исследование

39.

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ПЛЕНЧАТЫЙ ТОНЗИЛЛИТ
1. ЛИХОРАДКА
ДА
НЕТ
Ангина Симановского-Венсана,
кандидоз, сифилис
2. ПОРАЖЕНИЕ ДРУГИХ СИСТЕМИ ОРГАНОВ
ДА
НЕТ
Скарлатина, инф. мононуклеоз,
аденовир. инф-я, туляремия,
листериоз, лейкоз
3. ФИБРИНОЗНЫЙ НАЛЕТ
Дифтерия
ДА
НЕТ
Стрептококковая ангина

40.

ЛЕЧЕНИЕ
1. Госпитализация в боксы ― все
больные
2. Режим ― строгий постельный от 56 дн. (при лок. ф-ме) до 3-5 и > нед.
(при токс. ф-ме)
3. Диета ― молочно-растительная,
щадящая
4. Этиотропная терапия:
•Противодифтерийная сыворотка
вводится не дожидаясь результатов
бак. подтверждения после пробы на
чувствительность! (схема – см.
учебник)
•АБ на 7-14 дней: пенициллины,
макролиды, ЦС 1-3, доксициклин,
рифампицин, аминогликозиды 2 пок.

41.

ЛЕЧЕНИЕ
5. Патогенетическая терапия
•Дезинтоксикация: в/в кап.
инфузии, обильное питье, по пок.
― плазмаферез, гемосорбция
•ГКС 5-20 мг/кг ― при токс. ф-ме
•Иммунотерапия ―
полиоксидоний, ронколейкин и др.)
•Витамины А, Е, С, гр. В
•Кардиотропная терапия
(рибоксин, ККБ, АТФ, препараты
калия)
•Метаболическая терапия
(цитомак, цитохром С, элькар)
•Антиоксиданты (мексидол,
унитиол и др.)

42.

ЛЕЧЕНИЕ
5. Патогенетическая терапия
•Ингибиторы протеаз,
вазоактивные нейрометаболиты
(трентал, актовегин, инстенон,)
дегидратация, оксигенотерапия,
ИВЛ ― по показаниям
•При дифтерии гортани:
ингаляции (щелочные р-ры, ГКС,
ферменты, бронхолитики), по
показаниям ― бронхоскопия,
интубация трахеи, трахеостомия
6. Симптоматическая терапия
•Местное лечение
•ФТЛ ― КУФ, УВЧ
•Жаропонижающие препараты

43.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
1. Проводится педиатром, инфекционистом КИЗ
2. Сроки ― 3-12 мес.; кратность ― 1 раз в мес.; снятие с
учета ― при отр. рез-те бак. обследования на ТКД
3. Обследование:
•ОАК, ОАМ, ЭКГ ― через 7-10 дн. после выписки, взатем
― по пок.
•УЗИ сердца, ЭМГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ ― по пок.
•Бак. обследование на ТКД ― 1 раз при снятии с учета
•Иммунограмма
•Консультации специалистов ― ЛОР, кардиоревматолог,
невролог, нефролог, ортопед и др.
•Посещение ДДУ через 2-4 нед. после выписки
•Вакцинация через 1-2 мес. после выписки после
определение титра антитоксических антител (РПГА)

44.

РЕАБИЛИТАЦИЯ
•Расширение двигательного режима через 3-12 мес.
•Сбалансированное питание
•Поливитамины, витаминно-минеральные комплексы
•Местные и системные иммуномодуляторы (ИРС-19,
имудон, рибомунил, бронхо-мунал П, полиоксидоний,
ликопид и др.)
•Препараты метаболической терапии ― актовегин,
солкосерил, элькар и др.
•При миокардите ― рибоксин, АТФ, ККБ, препараты
калия
•Растительные адаптогены
•ФТЛ ― КУФ №5, УВЧ, магнитотерапия №3-5

45.

ПРОФИЛАКТИКА
I. Специфическая профилактика
1. Плановая активная иммунизация
по схеме: 3 мес. → 4,5 мес. → 6 мес.
→ 18 мес. (1-ая R) → 6-7 лет (2-ая R)
→ 14 лет (3-я R). Лицам старше 18
лет R проводят каждые 10 лет
2. Экстренная активная
иммунизация контактных
3. Вакцины― АКДС (до 4-х лет),
АДС-анатоксин (4-6 лет), АДС-Манатоксин (старше 6-ти лет), АД-Манатоксин (старше 6-ти лет),
"Имовакс", "Тетракок",
"Инфанрикс", "Пентаксим", "БубоМ", Бубо-Кок", "Тританрикс Геп В"

46.

ПРОФИЛАКТИКА
II. Неспецифическая профилактика
1. Больной
•Ранняя изоляция, заключительная дезинфекция
•Выписка при 2-х отр. результатах бак. обследования,
проведенного через 2-3 дн. после отмены АБ с интервалом в
2 дн.
•Допуск реконвалесцентов в коллективы после 1-кратного
отр. бак. обследования
2. Контактные
•Карантин на 7 дн. с ежедневным наблюдением
•Бак. обследование 1 раз всех контактных одномоментно
•Осмотр ЛОР ― однократно
•АБ-профилактика при тесном контакте:
феноксиметилпенициллин, макролиды до получения отр.
бак. результата (при пол. рез-те ― 10 дн.) или бициллин в/м
1 раз 600 тыс. ЕД (6 лет и <), 1200 тыс. ЕД (> 6 лет)

47.

«Обязательство
ликвидировать дифтерию – это
обман Коммунистической
партии, Советского
правительства и лично
товарища Сталина!»
Академик Л.В. Громашевский
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

English Русский Rules