Вопросы предупреждения заболевания бешенством. Экстренная профилактика столбняка

1. ВОПРОСЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ БЕШЕНСТВОМ ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Чомаев С.М

2. СХЕМА ПОЛНОГО КУРСА ИММУНИЗАЦИИ СТОЛБНЯКА (взрослое население)

ПЛАНОВАЯ
ИММУНИЗАЦИЯ
ВАКЦИНАЦИЯ 0.5 СА АНАТОКСИНА
ПЕРВАЯ РЕВАКЦИНАЦИЯ 0.5 СА
АНАТОКСИНА ЧЕРЕЗ 30-40 ДНЕЙ
ВТОРАЯ РЕВАКЦИНАЦИЯ 0.5 СА
АНАТОКСИНА ЧЕРЕЗ 6-12 МЕСЯЦЕВ
УКОРОЧЕННЫЙ
КУРС
ВАКЦИНАЦИЯ 1.0 СА АНАТОКСИНА
РЕВАКЦИНАЦИЯ 0.5 СА АНАТОКСИНА
ЧЕРЕЗ 12-24 МЕСЯЦЕВ
ПОСЛЕДУЮЩИЕ РЕВАКЦИНАЦИИ 0.5 СА
АНАТОКСИНА КАЖДЫЕ 10 ЛЕТ

3.

Экстренную иммунопрофилактику
столбняка следует проводить как можно
раньше с момента получения травмы,
вплоть до 20 дня.
При тяжелых открытых травмах для
обеспечения полноценного иммунного
ответа на столбнячный анатоксин
вакцинацию следует проводить не ранее 3
и не позднее 12 дня, кроме случаев, где
необходимо антирбическое лечение

4.

Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не
гарантирует во всех случаях предупреждение заболевания столбняком
ПРИМЕЧАНИЕ: учитывая, что столбняк- тяжелая токсикоинфекция,
развивающаяся при инфицировании анаэробным, спорообразующим
возбудителем cl. tetani- при тяжелых открытых травмах( открытые
переломы, обширные травмы с дефектом мягких тканей, проникающие
ранения брюшной стенки) для обеспечения полноценного иммунного ответа
на введение столбнячного анатоксина его следует вводить не ранее 3 и не
позднее 12 дня. АС – анатоксин следует вводить если локализация раны
позволяет вблизи ее расположения.

5.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную
хирургическую обработку раны и по необходимости создание
специфического иммунитета против столбняка.
Показания для экстренной профилактики столбняка
- Все виды травм с нарушением целостности кожных покровов и слизистых
оболочек
Обморожения и ожоги ІІ, ІІІ и ІV степеней
Радиационно- термические поражения
Внебольничные аборты
Роды за пределами ЛПУ
Гангрены или некрозы любого вида, абсцессы
Укусы животными
Проникающие ранения грудной или брюшной полостей
Свищевые формы остеомиелита
Открытые переломы

6. Противопоказания для использования специфических средств при экстренной профилактике столбняка

Наличие в анамнезе повышенной чувствительности к
соответствующему препарату (местные реакции: отек и
покраснение диаметром более 5,0 см, любые поствакцинальные
осложнения или осложнения после введения ПСС)
Беременность
- в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и
ПСС
- во второй половине противопоказано ПСС
Лицам, которым противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС,
решение о проведении экстренной профилактике столбняка с
помощью ПСЧИ принимает лечащий врач.
Весь период антирабической вакцинации и 2 месяца после
противопоказано введение АС-анатоксина. По решению лечащего
врача при необходимости можно введение ИПСЧ

7. СХЕМА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА, СОГЛАСНО СРОКАМ ПРОШЕДШИМ ПОСЛЕ ПОСЛЕДНЕЙ ПРИВИВКИ ( СОСТАВЛЕНО СОГЛАСНО ПРИКАЗУ № 198

Проведенный
курс плановых
прививок в
соответствие с
возрастом
< 2 лет
Полный курс
иммунизации в
т.ч. По
сокращенной
схеме
Экстренная
профилактика
столбняка не
проводится
≥2<5
лет
Две прививки
0,5 АС
Одна прививка
Не имеющие
документального
подтверждения
военнослужащие,
>5<10 лет
0,5 АС
≥ 10 лет ( не
привитые, нет
документального
подтверждения о
прививках вт.ч.
военнослужащие c
инфицированными
ранами)
1,0 АС +
ПСС
(ПСЧИ)
с
последую
щей
ревакцина
цией
через 612 мес.
0,5АС
При повторных травмах
-
-
-
Получившие активную
иммунизацию экстренная
профилактика столбняка
проводится как ранее
привитым, согласно схеме
Получившие активнопассивную
иммунопрофилактику в
период от 2 до 5 лет без
ревакцинации вводят 0,5 СА
анатоксина
При радиационно –
термических поражениях
независимо от сроков
предыдущей иммунизации
вводят 1,0 АС- анатоксина +
250 МЕ ИПСЧ

8.

СХЕМА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
СОГЛАСНО КАЛЕНДАРЯ
ПРИВИВОК
АКТИВНО-ПАССИВНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА:
1.0 СА+250МЕ ПСЧИ ИЛИ 3000 МЕ
ПСС
- ПОЛНЫЙ КУРС
ВАКЦИНАЦИИ >10 ЛЕТ
- 2 ПРИВИВКИ >5 ЛЕТ
- 1 ПРИВИВКА >2 ЛЕТ
- НЕ ПРИВИТЫЕ, НЕТ
ДОКУМЕНТАЛЬНОГО
ПОДТВЕРЖДЕНИЯ О
ПРИВИВКАХ
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ РЕВАКЦИНАЦИЯ
ЧЕРЕЗ 6-12 МЕС. 0.5 СА
АНАТОКСИНА
ТОЛЬКО АКТИВНАЯ
ИММУНИЗАЦИЯ – ДОЛИВ 0.5 СА
АНАТОКСИНА
- ПОЛНЫЙ КУРС
ВАКЦИНАЦИИ >5 ЛЕТ
-2 ПРИВИВКИ <5 ЛЕТ
- 1 ПРИВИВКА <5 ЛЕТ
- Военнослужащие и
отслужившие в армии без
прививочного анамнеза
давностью не более года.
- При повторной травме в период от 20
дней до 5 лет после активно-пассивной
иммунизации без последующей
ревакцинации
-
НЕ ПРОВОДЯТ ЭКСТРЕННУЮ
ПРОФИЛАКТИКУ
СТОЛБНЯКА
ПОЛНЫЙ КУРС ВАКЦИНАЦИИ
< 5 ЛЕТ

9. Схема экстренной профилактики столбняка при повторных травмах (взрослое население)

Профилактика столбняка
Получившие при предыдущей
травме активно-пассивную
профилактику( 1.0 СА+
3000МЕ или 250 МЕ ПСЧЧ)
в период от 20 дней до 5 лет
Получившие при
предыдущей травме только
активную иммунизацию (
долив 0.5 СА анатоксина)
Экстренная профилактика
столбняка проводится 0.5 СА
анатоксина
Экстренная профилактика
столбняка проводится как
ранее привитым

10.

Бешенство- острое инфекционное заболевание
зоонозной природы с природной очаговостью,
вирусной этиологии, с раневым механизмом
передачи инфекции, при котором поражается
ЦНС и заболевание всегда заканчивается
летально.

11.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ
- При широких ранах- несколько наводящих
швов.
-При обильно кровоточащих ранах лигирование сосудов.
- При ранах, угрожающих повреждению
внутренних органов - швы на брюшную стенку
- По косметическим показаниям- швы на лицо только по настоянию пациента.
Во всех случаях швы накладываются только
после первичной обработки раны.

12. ОБРАБОТКА РАНЫ ( как можно раньше после укуса и не зависимо от времени, прошедшего после контакта).

ОБРАБОТКА РАНЫ
ХИМИЧЕСКАЯ
МЕХАНИЧЕСКАЯ
Уничтожение вируса путем разрушения липидной
оболочки: глубокие обширные раны залить 20%
мыльным раствором от дна до краёв с экспозицией
от 10 до 20 секунд с последующим обильным
промыванием.
Очистка раневой поверхности от слюны струёй воды
комнатной температуры. От проксимального к
дистальному и от медиального к латеральному краёв
раны, в течении не менее 5 минут

13. СХЕМА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА СОГЛАСНО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСТРЕННОГО ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ТИТРА СТОЛБНЯЧНОГО

ПОКАЗАТЕЛЬ
В МЕ/мл
АКТИВНОПССИВНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
1.0 СА+3000МЕ
ПСС ИЛИ 250МЕ
ПСЧИ
ТОЛЬКО
АКТИВНАЯ
ИММУНИЗАЦИЯ
0.5 СА
НЕ ПРОВОДЯТ
ЭКСТРЕННУЮ
ПРОФИЛАКТИКУ
< 0.01
0.01-0.1
>0.1
<0.05
0.05-0.25
>0.5
РН
(Реакция
нейтрализации)
РПГА
(реакция прямой
гемаглютинации)

14. ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА СОГЛАСНО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСТРЕННОГО ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ТИТРА СТОЛБНЯЧНОГО АНАТОКСИНА В

РН
МЕ/мл
< 0.01
1.0 СА-анатоксина+
3000 МЕ ПСС или
250 МЕ ИПСЧ с
последующей
ревакцинацией 0.5
СА – анатоксина
через 6 мес-2 года
< 0.05
РПГА 1.0 СА-анатоксина+
МЕ/мл
3000 МЕ ПСС или
250 МЕ ИПСЧ с
последующей
ревакцинацией 0.5
СА – анатоксина
через 6 мес-2 года
0.01-0.1
>0.1
АС-анатоксин
Не проводят
0.05-0.25
АС-анатоксин
>0.5
Не проводят

15.

УКАЗАНИЕ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПОСТЭКСПОЗИЦИОННЫХ МЕР
ПРОФИЛАКТИКИ БЕШЕНСТВА
(из 8-го доклада экспертов ВОЗ):
Категория ВИД КОНТАКТА
контакта
1
Касание животного или
кормление его. Животное
лизало неповреждённую кожу
2
Животное покусывало
незащищенную кожу.
Небольшая царапина или
повреждения на коже без
кровотечения. Животное
лизало повреждённую кожу
3
У пострадавшего единичные
или множественные укусы или
царапины. Контаминация
слизистых.
РЕКОМЕНДОВАННЫЕ
МЕРЫ
Никакие меры не применяются,
если имеется достоверная
медицинская документация.
Немедленно вводят вакцину (б).
Защитные меры прекращают,
если животное на протяжении
10 дней остаётся здоровым(в)
или бешенство исключено
лабораторно.
Немедленно вводят
иммуноглобулин и вакцину.
Защитные меры прекращают,
если животное на протяжении
10 дней остаётся здоровым(в)
или бешенство исключено
лабораторно

16.

СХЕМА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК.
КОКАВ иАИГ российской инструкции от 15.06.2006г.:
Категория
повреждения
1
2
3
Характер контакта*
Данные о животном
Лечение
Нет
повреждений
и
ослюнения
кожных
покровов. Нет прямого
контакта.
Ослюнения
поврежденных
кожных
покровов, ссадины, еди
ничные
поверхностные
укусы или царапины
туловища, верхних и
нижних
конечностей
(кроме головы, лица, шеи,
кисти пальцев рук и ног,
гениталий), нанесённых
домаш ними и сельско
хозяйственными
животными.
Больное бешенством.
Не назначается.
Если в течении 10 суток
наблюдения за животным,
оно остаётся здоровым, то
лечение прекращают (т.е.
после 3-й инфекции). Во
всех других случаях,
когда
невозможно
наблюдение
за
животным(
убито,
погибло,
убежало,
исчезло и пр.) лечение
продолжить по указанной
схеме.
Назначить
лечение
немедленно: КОКАВ по
1,0 мл в 0,3,7,14,30 и 90
день
Любые
ослюнения
слизистых
оболочек
любые укусы головы,
лица, шеи, кисти пальцев
рук и ног, гениталий;
множественные укусы и
любые одиночные укусы
любой
локализации,
нанесён ных домашними
и сельскохозяйственными
животными.
Любые
ослюнения и повреж
дения,
нанесённые
дикими
плотоядными
животными,
летучими
мышами и грызунами.
В случае, когда имеется
возможность наблюдения
за животным и оно в
течении 10 суток остаётся
здоровым,
лечение
прекращают (после 3-х
прививок)
Во
всех
остальных случаях, когда
невозможно
наблюю
дение
за
животным,
лечение продолжить по
указанной схеме.
Назначить
комбинированное
лечение немедленно и
одновременно: АИГ в 0
день+КОКАВ по 1,0 мл в
0,3,7,14,30 и 90 день

17.

СХЕМА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ИММУНИЗАЦИИ.
украинской инструкции по применению КОКАВ от 26.08.2007г.*:
Категория
повреждения
Характер контакта*
Данные о животном в
момент укуса
1
Нет повреждений или
Здоровое.
непрямой контакт.
Больное бешенством
Ослюнения неповрежденных
кожных покровов
2
Ослюнения поврежденных
кожных покровов и
неповреждённых слизистых
оболочек. Единичный
поверхностный укус плеча
или предплечья, нижних
конечностей или туловища
нанесённый домашним
животным
а) здорово
б) здорово
в) Больное бешенством,
сбежало, диагноз
неизвестный
3а
Ослюнения поврежденных
слизистых оболочек, любой
укус головы или лица, шеи,
пальцев кисти рук,
промежности, гениталий.
Широкий или глубокий укус
любой локализации,
множественные ( 2 и более)
укусы нанесённые
домашними животными.
а) здорово
б) здорово
в) Больное бешенством,
сбежало, диагноз
неизвестный
3б
Любой укус или ослюнение
нанесённое диким
плотоядным животным или
летучей мышью
Данные о животном на
протяжении 10 суток
наблюдения
Лечение
Не назначается.
здорово
заболело,
погибло,
исчезло
Не назначается.
Начать лечение с появления
признаков заболевания или
исчезновения животного по
1,0 мл вакцины в 0,3,7,14,30
и 90 день
Начать лечение немедленно
по 1,0 мл вакцины в
0,3,7,14,30 и 90 день
Не назначается
Начать комбинированное
лечение с появления
признаков заболевания или
исчезновения животного
АИГ в 0 день + вакцина по 1
мл в 0,3,7,14,30 и 90 день
Начать комбинированное
лечение немедленно: АИГ в
0 день+КОКАВ по 1 мл в
0,3,7,14,30 и 90 день
Начать комбинированное
лечение немедленно: АИГ в
0 день+КОКАВ по 1 мл в
0,3,7,14,30 и 90 день

18. Классификация поствакцинальных реакций (по Б.Ю. Могилевскому)

Поствакцинальные реакции
Обычные
- Местные: кожно-сосудистая реакция в месте инъекции,
увеличение регионарных лимфоузлов
- Общие: уртикарные высыпания, небольшое повышение
температуры (до38°С), тошнота, общая слабость,
дрожание конечностей, головокружение
2. Необычные: эритема до 5 см, некроз м/тканей в месте
инъекции, боль в животе, артралгия, ишалгия, рвота,
диспептические растройства.
1.

19. Классификация поствакцинальных осложнений (по Б.Ю. Могилевскому)

Поствакцинальные осложнения
1.
2.
Немедленного типа
- Локализованные ( отек Квинке, крапивница, лихорадка)
- Системные (анафилактический шок)
Замедленного типа
- Локализованные
- Системные (сывороточная болезнь) общая слабость,
вялость ухудшение аппетита, нар сна, лихорадка,
ломота в суставах, увеличение печени и переф.л/у

20. АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ПРИ ПОСВАКЦИНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЯХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ

Наименование
реакции или
осложнения
Сроки
проявления
симптомов
Длительность
проявления
симптомов
Мероприятия
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Обычные
Местные
1-2 дня
Не
прогрессируют
прекращаются
через 1-2 дня
Компрессы антигистаминные препараты.
Продолжить вакцинацию
До 1 недели
Могут
повторяться ,
широкая
симптоматика
Госпитализация в травм.(хирургич) отделение.
Симптоматическое лечение, десинсибилизация.
Продолжить курс прививок. При нарастании
симптоматики консультации травматолога,
хирурга, инфекциониста, невропатолога,
терапевта (педиатра). Отмена прививок,
назначение симптоматической терапии. При
стабилизации состояния в течении 2-3 дней
продолжить вакцинацию
Общие
Необычные
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Немедленного типа
Сразу
Замедленного типа
Через 1-2
недели
Могут
прогрессирова
ть
Госпитализация в неврологическое
отделение, симптоматическая терапия,
продолжить вакцинацию после
стабилизации состояния

21.

Сведения о животном
Виды контакта
Объем ПЭП, категория
Волки, лисы, енотовидные собаки
Любые укусы головы, лица, шеи,
обширные и глубокие укусы других
локализаций
4 категория укуса – двойное введение
антирабического иммуноглобулина с
вакцинацией по схеме 0, 3, 7, 14, 30, 60,
90, 120 дни
Любые укусы и приравненные к ним
другие виды контакта независимо от их
локализации
3 категория укуса - введение
антирабического иммуноглобулина с
вакцинацией по схеме 0, 3, 7, 14, 30, 90
дни
Д
Все дикие плотоядные животные,
летучие мыши
С
неизвестные животные (вид не
установлен), хищные птицы, домашние
и сельскохозяйственные животные с
подозрением бешенства, забитые,
павшие, исчезнувшие
предположительно или явно больные
бешенством на момент укуса или в
период ветнаблюдения
В
домашние коты и собаки в.ч
сторожевые, взятые под
ветнаблюдение.
Живые по окончании 10 дн.
Ветнаблюдения А
Любые укусы и приравненные к ним
другие виды контакта опасной
локализации. Одиночные глубокие,
обширные или множественные укусы
независимо от их локализации.
Одиночные неглубокие, небольшие
укусы и приравненные к ним другие
виды контакта неопасной локализации
2 категория укуса - антирабическая
вакцинация по схеме 0, 3, 7, 14, 30, 90
дни
Любые укусы головы, лица, шеи
Антирабическая иммунизация как при
3 категории прививки прекращают
после 10 дневного ветнаблюдения
Любые укусы других локализаций
Не проводится антирабическая
иммунизация.

22.

К укусу приравниваются следующие виды контакта (далее укус):
- повреждение кожных покровов, слизистых оболочек предметами, загрязненными
свежей слюной животных или людей умерших от гидрофобии,
- ослюнение поврежденных кожных покровов, слизистых оболочек животными или
людьми умершими от гидрофобии,
- загрязнение поврежденных кожных покровов, слизистых оболочек мозгом павших,
убитых животных или людей умерших от гидрофобии,
- оцарапанные животными раны.

23.

Повторно прививающиеся по разным постэкспозиционным случаям:
При необходимости проведения повторного курса специализированного
антирабического лечения по разным постэкспозиционным случаям:
- госпитализировать больного в отделение;
- если с момента окончания предыдущего полного курса (не менее 6-ти прививок)
антирабической иммунизации прошло меньше года, независимо от категории укуса
не вводить антирабический иммуноглобулин, ограничиться только вакцинацией на 0ой, 3-ий и 7-ой день;
- если с момента окончания предыдущего полного курса (не менее 6-ти прививок)
антирабической иммунизации прошло больше года, или же пострадавший
(независимо от срока окончания) получил менее 6 прививок – проводить полный курс
антирабической вакцинации, в том числе по показаниям – вводить антирабический
иммуноглобулин.

24.

В случаях нестандартной практики антирабической иммунизации:
- при отклонении от назначенной схемы экстренной антирабической иммунизации: интервал между двумя
прививками 0 и 3; 3 и 7; 7 и 14 - го днями можно увеличить до 3-х дней, а между 14 и 30; 30 и 90 - го
днями до 5 дней, но никогда не уменьшать. Если интервал между двумя прививками превышает указанных
выше сроков, то назначается новый полный курс антирабической иммунизации (от 0-го дня) без введения
антирабического иммуноглобулина не зависимо от категории укуса.
- антирабическая вакцина которая вводилась с уменьшением разовой дозы и/или в анатомические
образования не предусмотренные инструкцией к ее применению не засчитывается при этом вакцинацию
повторяют через 2-3 часа. При двух и более подобных вакцинациях следующих друг за другом по схеме до
30-го дня назначается новый полный курс антирабической иммунизации (от 0-го дня) без введения
антирабического иммуноглобулина не зависимо от категории укуса.
- если при наличии показаний несвоевременно был введен или не вводился антирабический
иммуноглобулин назначить одну дозу антирабической бустер-вакцины на 60-ый день.
- если при наличии показаний не проводилась экстренная иммунопрофилактика перед оказанием
специализированной антирабической помощи, провести ее в необходимом объеме до 7-го дня от начала
вакцинации против бешенства, а в более поздние сроки (до 21 дня после травмы) возможна пассивная
иммунопрофилактика противостолбнячным человеческим иммуноглобулином или противостолбнячной
лошадиной сыворотки (без предварительных кожных проб если на кануне вводился гетерологичный
антирабический иммуноглобулин).

25.

При отсутсутствии возможности продолжить антирабическую иммунизацию одним типом вакцины
следует придерживаться следующих правил:
- если у заменяемой и вновь прививаемой вакцин одинаковая иммунологическая активность и схема
вакцинации дополнительные бустер-инъекции не проводить.
- если у заменяемой и вновь прививаемой вакцин одинаковая иммунологическая активность, а схемы
вакцинации в инструкциях к их применению отличаются, дальнейшая иммунизация проводится по
схеме, где интервал между двумя следующими друг за другом прививками не уменьшается (например не
на 28-ой, а на 30-ый день), сохраняя при необходимости введение бустер - инъекций.
- если у заменяемой вакцины иммунологическая активность была выше по сравнению с вновь
прививаемой, то при дальнейшей иммунизации назначить одну дозу бустер-инъекции на 60-ый день, а
при более поздней замене на 120-й день.
- при отсутствии возможности установить иммунологическую активность вакцины, объем и/или схему
незавершенной антирабической иммунизации по данному постэкспозиционному случаю назначается
новый полный курс антирабической иммунизации (с 0-го дня) без введения антирабического
иммуноглобулина не зависимо от категории укуса.
- во всех случаях в день введения нового типа вакцины назначить антигистаминную терапию:
парентерально за 20 минут перед каждой прививкой и перорально в течение не менее 7 дней.