Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

1

2.

Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы
доброкачественное увеличение предстательной железы
вследствие пролиферации железистого и стромального
компонентов железы
Средняя доля вдается в
основание мочевого пузыря
Простатическая уретра
сужается
Утолщается стенка мочевого
пузыря

3. Этиология ДГПЖ

Факторы риска
возраст
андрогены

4.

Патогенез ДГПЖ
Размер простаты
(статический компонент,
механическая обструкция)
α1-адренергический тонус
(динамический компонент,
функциональная обструкция)
Инфравезикальная
обструкция
Увеличение внутриуретрального
сопротивления
Симптомы опорожнения
(обструкции)
Адаптация детрузора
• Уменьшение плотности холинорецепторов
• Переход от β к α –адренергическому типу плотности
• Гипертрофия детрузора
• Фиброз детрузора
Гиперактивность
дерузора
Симптомы наполнения
(раздражения)

5.

Клиника ДГПЖ
Симптомы
опорожнения
затрудненное начало
натуживание
вялая струя мочи
прерывистая струя
капание в конце мочеиспускания
ощущение неполного опорожнения
Симптомы
наполнения
поллакиурия
ночная поллакиурия (ноктурия)
императивные
позывы
недержание мочи
Нет корреляции с размерами простаты!

6.

Клиника ДГПЖ
Симптомы
наполнения:
Симптомы
опорожнения
поллакиурия (≥ 8 раз в сутки)
ночная поллакиурия (ноктурия – ≥ 2 раз за ночь)
недержание мочи
императивные
позывы

7. Естественное течение ДГПЖ

ДГПЖ – медленно прогрессирующее заболевание
Однако:
Прогрессирование происходит не у всех больных
(встречаются случаи стабильного течения и улучшения без
лечения)
Прогрессирование происходит в разной степени у разных
пациентов
ДГПЖ не представляет опасности для жизни, но
клинические проявления заметно снижают качество жизни
пациентов!!!

8. Осложнения ДГПЖ

Острая задержка мочи
Хроническая задержка мочи
Инфекция мочевых путей
Дивертикулы мочевого пузыря
Гематурия
Камни мочевого пузыря
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Гидронефроз
Хроническая почечная недостаточность

9.

На основании каких признаков устанавливается
диагноз ДГПЖ?
Наличие симптомов нарушения функции нижних мочевых
путей (СНМП)
Увеличение простаты
Инфравезикальная обструкция

10.

СНМП
International Prostate Index Score (I-PSS)

11.

СНМП - IPSS
0-7 слабо выраженная симптоматика
8-19 умеренно выраженная симптоматика
20-35 выраженная симптоматика
Корреляция между данными I-PSS и обследования пациентов с ДГПЖ

12.

СНМП
Симптомы обструкции:
стриктура уретры
склероз шейки мочевого пузыря
склероз предстательной железы
снижение сократительной способности детрузора
(первичное или вторичное)
рак предстательной железы
Симптомы раздражения:
инфекция мочевого тракта
простатит
гиперактивный мочевой пузырь
рак мочевого пузыря
инородное тело мочевого пузыря
лучевое поражение НМП
СНМП
не являются
характерными
исключительно
для ДГПЖ

13.

Увеличение
простаты
СНМП

14.

Увеличение предстательной железы
размер
консистенция
ДГПЖ
• увеличенная
форма
• симметричная
срединная
•безболезненная
• эластическая
бороздка
болезненность
подвижность
слизистой
Рак простаты
• уплотненная
• неровная, бугристая
• несимметричная
• неподвижность
слизистой
Острый простатит
• отечная
• резко болезненная

15. Методы визуализации

Увеличение предстательной железы
Методы визуализации
• УЗИ
трансабдоминальное
трансректальное – ТРУЗИ

16. Методы визуализации

Увеличение предстательной железы
Методы визуализации
Уретроцистоскопия
Рентгенологическое обследование
КТ
МРТ

17.

Увеличение
простаты
СНМП
Обструкция

18.

Урофлоуметрия
Q max< 10 мл/сек
90% наличие
обструкции
Q max 10-15 мл/сек 65% наличие
обструкции
Q max› 15 мл/сек
30% наличие
обструкции

19.

Лабораторные исследования
уровень
мочевины и
креатинина
• инфекция мочевого тракта
• гематурия
возможное
поражение
почек
ПСА
вероятность рака
предстательной
железы

20.

Модель Хальда
ДГПЖ
• УЗИ
• пальцевое ректальное
обследование
Увеличение
простаты
• анамнез
• количественная оценка
симптомов (I-PSS)
СНМП
Обструкция
• урофлоуметрия
• давление-поток

21. Лечение ДГПЖ

22. Динамическое наблюдение

Идеальный пациент для
динамического наблюдения – не
имеющий каких-либо осложнений
при первичном обследовании и
имеющий минимальные жалобы (I-PSS = 07)
Пациенты на «выжидательной тактике» – от
8.3% в Испании до 47,4% в Великобритании

23. Оперативное лечение

23
• Абсолютные показания к оперативному вмешательству:
• Наиболее частая причина проведения операций на практике:
осложнения ДГПЖ
выраженная симптоматика

24. Чреспузырная аденомэктомия

• полное удаление аденоматозных узлов
• максимальная эффективность
• возможность выполнения при любых размерах
простаты
• самый высокий риск осложнений (кровотечение,
воспалительные осложнения, нагноение
послеоперационной раны, эректильная дисфункция,
ретроградная эякуляция тромбоэмболия)
• длительная госпитализация

25.

Эндоскопические операции
• меньшая травматичность
• меньше осложнений
• более быстрая реабилитация
• размер железы > 40-100 см3
• специфические осложнения («ТУР»-синдром)
• есть технические ограничения
• не всегда есть материал для гистологического
исследования
• высокая себестоимость

26.

ТЕРМОАБЛАЦИЯ
ТЕРМОДЕСТРУКЦИЯ
> 70о
45-70о
(радиочастотная трансуретральная
термодеструкция;
трансректальная фокусированная
ультразвуковая термоаблация)
ТЕРМОТЕРАПИЯ
(микроволновая и радиочастотная
трансуретральная термотерапия)
40-45о
ГИПЕРТЕРМИЯ
(трансректальная микроволновая
гипертермия)

27.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Выбор метода лечения зависит не только от
клинической ситуации но и от:
- навыков и предпочтений уролога
- технической оснащенности клиники
Как и в отношении других методов лечения,
решение об оперативном лечении должно быть
принято
на
основании
собственных
представлений
пациента
о
соотношении
эффективность/риск
Руководство по лечению ДГПЖ (США,
2003)

28.

Частота оперативных вмешательств при ДГПЖ
253000
240000
238000
227000
190000
221000
225000
196000
168000
140000
145000
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

29. Лечение ДГПЖ

Медикаментозное лечение

30. Группы препаратов для лечения ДГПЖ

Растительные препараты (фитотерапия)
Ингибиторы 5 -редуктазы
-блокаторы
Ингибиторы 5-ФДЭ
Полиеновые антибиотики
Гормональные препараты
Цитостатики
Тканевые препараты

31. Фитотерапия

Африканская слива - кора (Pygeum
africanum)
Вееролистная (американская, карликовая)
пальма – плоды (Serenoa Repens, Saw
Palmetto)
Тыква – семена
Экстракты других растений (зверобоя,
солодки, золотарника, эхинацеи, корня
крапивы, лопуха, мха, тополя, осоки)
Смеси экстрактов

32. Фитотерапия

Отсутствие четкого механизма действия
Невозможность определения фармакокинетики препарата
Более медленное наступление эффекта, нежели у -блокаторов
Отсутствие непосредственного влияния на симптомы
раздражения, вызванные активацией симпатики
Малое число исследований по критериям GCP адекватной
продолжительности
Сомнительность важности продвигаемого
производителями противовоспалительного эффекта
фитопрепаратов (НСПВС не эффективны при ДГПЖ)

33.

Ингибиторы 5α - редуктазы
ФИНАСТЕРИД
ДУТОСТЕРИД
эпистерид
туростерид

34.

Ингибиторы 5α - редуктазы
Финастерид
Влияют преимущественно на эпителиальную ткань

35. Финастерид

Медленное начало действия (3-6
мес)
Воздействие только на
статический компонент
обструкции – размер простаты
Действие непосредственно
только на симптомы
обструкции
Эффективность несколько ниже,
чем у альфа-блокаторов
Снижение уровня PSA ~ на 50%
Хороший эффект только при
размере простаты > 40 г

36.

Альфа-адреноблокаторы
неселективные
-1 -2
феноксибензамин
тропафен
фентоламин
селективные
-1
альфузозин
теразозин
доксазозин
-1А,D
тамсулозин

37.

Альфа-адреноблокаторы
Размер простаты
(статический компонент,
механическая обструкция)
α1-адренергический тонус
(динамический компонент,
функциональная обструкция)
Инфравезикальная
обструкция
Увеличение внутриуретрального
сопротивления
-блокаторы
Симптомы опорожнения
(обструкции)
Адаптация детрузора
• Уменьшение плотности холинорецепторов
• Переход от β к α –адренергическому типу плотности
• Гипертрофия детрузора
• Фиброз детрузора
Гиперактивность
дерузора
-блокаторы
Симптомы наполнения
(раздражения)

38.

Альфа-адреноблокаторы
Быстрое начало действия. Это позволяет использовать
препараты в следующих случаях:
– при оперативных вмешательствах, как по поводу ДГПЖ,
так и по поводу других заболеваний для профилактики и
лечения задержки мочи
для быстрого устранения сиптоматики после ряда
инвазивных вмешательств (растительные препараты
и ингибиторы 5 -редуктазы в этих случаях
нецелесообразны из-за позднего начала действия).
Действие направлено непосредственно как на симптомы
обструкции, так и раздражения
Воздействуют на простату, уретру и непосредственно на
детрузор

39.

Альфа-адреноблокаторы
Наиболее эффективные средства для лечения ДГПЖ
(Руководство по лечению ДГПЖ Американской
Урологической Ассоциации [AUA, 2003]: Финастерид
менее эффективен в отношении облегчения СНМП по
сравнению с альфа-блокаторами)
Эффективны как при маленьких, так и больших размерах
простаты
Отсутствие влияния на уровень ПСА

40.

Альфа-адреноблокаторы
Возможность использования по широким показаниям
в урологии
оперативных вмешательствах на предстательной
железе
нарушениях мочеиспускания после лучевого
лечения рака предстательной железы
хроническом простатите
нарушениях мочеиспускания неврологического
СНМП
характера (рассеянный склероз, повреждения
спинного мозга)
острой задержке мочеиспускания (профилактика и
лечение)
нарушениях мочеиспускания у женщин
камнях нижней трети мочеточника

41.

Альфа-адреноблокаторы
Распространенное мнение о воздействии лишь на
симптомы, а не на саму болезнь (симптоматическое
лечение)
Побочные эффекты в целом для группы -блокаторов
присущи в большей степени, нежели для
растительных препаратов и ингибиторов 5 -редуктазы
Лекарственное взаимодействие с рядом широко
используемых средств (в частности – с гипотензивными)
Для ряда препаратов необходимо титрование дозы
(теразозин, доксазозин, в меньшей степени – альфузозинретард)

42.

Альфа-адреноблокаторы
Побочные эффекты:
ортостатическая гипотензия
головокружение
головная боль
утомляемость
астения
тахикардия
сердцебиение
обмороки
ринит
ретроградная эякуляция

43. Альфа-адреноблокаторы сходство и различия

Эффективность всех -блокаторов при ДГПЖ
примерно одинакова при использовании в
адекватных дозировках ( Qmax – 20-30%; I-PSS
– 30-50%)
Разница в эффективности может проявляться
в отношении быстроты наступления
эффекта: не требующие титрования
препараты действуют быстрее
Различия заключаются в безопасности и
удобстве (для врача и пациента)