Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

1.

Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы.

2.

доброкачественная
гиперплазия
предстательной
железы
–
это
доброкачественная
опухоль,
развивающаяся в результате разрастания
парауретральных желез простатического
отдела
уретры
и
приводящая
к
расстройствам мочеиспускания.

3. Аденома предстательной железы может возникать уже в 40-50 лет и постепенно увеличивается в размерах. Более половины мужчин

старше 60 лет страдают
доброкачественной
гиперплазией предстательной
железы, а в возрасте 70 лет
она имеется у 8 из 10 мужчин.

4. Факторами риска для развития аденомы простаты являются:

Нерегулярная половая жизнь;
Малоподвижный образ жизни;
Вибрации (особенно АПЖ
распространена среди водителей и
велосипедистов);
Употребление алкогольных напитков
(особенно пива).

5. Этиология

К установленным факторам риска развития
доброкачественной гиперплазии относятся
возраст и нормальное
функциональное состояние яичек.
Известно, что у мужчин, подвергнутых
кастрации до достижения половой
зрелости, ДГПЖ не развивается.
Фармакологическое снижение уровня
тестостерона до посткастрационных
значений приводит к значительному
уменьшению размеров предстательной
железы при ДГПЖ.

6. Патогенез ДГПЖ

усиление метаболизма андрогенов в клетках
предстательной железы. Повышение
активности 5-а-редуктазы в эпителии
простатических желез приводит к
интенсификации путей внутриклеточного
метаболизма тестостерона в 5-адигидротестостерон. Последний, воздействуя
через андрогенные рецепторы и ДНК ядер
клеток предстательной железы, определяет
активизацию функционирования тканевых
факторов роста (фибробластического,
инсулиноподобного, трансформирующего), а
они, в свою очередь, и стимулируют
пролиферацию стромальных клеток
предстательной железы, приводя к развитию ее
гиперплазии.

7. Патогенез ДГПЖ

Кроме того, развитие гиперплазии
способствует увеличению количества и
функциональной активности а1Аадренорецепторов предстательной железы,
шейки мочевого пузыря и простатического
отдела уретры.
Стимуляция а1А-адренорецепторов лежит в
основе стойкого спазма гладкой
мускулатуры этих органов, их сокращение в основе динамического компонента
инфравезикальной обструкции.

8.

Признаки аденомы. Обструктивные:
- начало мочеиспускания осуществляется с
некоторой задержкой
- мочеиспускание затруднено, струя мочи слабая,
прерывистая, необходимо напрягать брюшную
стенку, акт мочеиспускания занимает больше
времени
- парадоксальная ишурия

9. Ирритативные симптомы.

- ночная поллакиурия
- императивное недержание мочи
- после акта мочеиспускания может возникать
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Учащенное мочеиспускание малыми порциями

10. В диагностике учитываются:

симптомы, показатель качества
жизни, максимальная скорость потока
мочи, объем остаточной мочи, объем
предстательной железы и степень
обструкции, установленная по
результатам комбинированного
уродинамического исследования.

11. Классификация

По массе железы:
менее 20–25 г считается малой
25–80 г – средней
свыше 80 г – крупной
превышающая 250–300 г – гигантской
У 4% мужчин старше 70 лет масса
предстательной железы превышает 100 г.
Опубликованы уникальные наблюдения
ДГПЖ массой более 1 кг.

12. Классификация Гюйона

Стадия компенсации. Имеются
расстройства мочеиспускания.
Предстательная железа увеличена, имеет
плотно эластическую консистенцию, её
границы четко очерчены, хорошо
пальпируется срединная борозда,
пальпация предстательной железы
безболезненна. Полностью опорожняется
мочевой пузырь, остаточная моча
отсутствует. Длительность первой стадии
составляет 1-3 года;

13. Классификация Гюйона

Субкомпенсированная. С развитием сдавливания
мочеиспускательного канала мочевой пузырь теряет
свою функцию, становясь неспособным к полному
изгнанию мочи – возникает остаточная моча,
появляется ощущение неполного опорожнения
мочевого пузыря, его стенки значительно утолщаются,
мочеиспускание происходит малыми порциями, после
чего вследствие переполнения мочевого пузыря моча
начинает выделяться самопроизвольно
(пародоксальная ишурия). В некоторых случаях моча
мутная либо с примесями крови, имеет место острая
задержка мочи, могут наблюдаться симптомы
хронической почечной недостаточности;

14. Классификация Гюйона

Декомпенсированная. Ввиду большого
количества остаточной мочи, мочевой
пузырь сильно растянут. Выделение мочи
происходят по каплям, она мутная либо
имеется примесь крови. Ухудшается отток
мочи из почек, которые ведёт к нарушению
их функций (почечная недостаточность),
наблюдаются общие симптомы: снижение
веса, общая слабость, запах мочи в
выдыхаемом воздухе, сухость во рту,
анемия, запоры, снижение аппетита.

15. Шкала IPSS Международного простатического индекса симптомов

Шкала заполняется самим пациентом и состоит из 8
вопросов. Ответы на первые 7 колеблются в баллах от
0 до 5 в зависимости от степени выраженности
симптома. Максимум баллов по симптомам может
достигать 35.
Сумма баллов разделена следующим образом:
0 - 7 - слабо выраженная симптоматика
8 - 19 - умеренная симптоматика
20 - 35 - выраженная симптоматика.
8-й вопрос выясняет влияния заболевания на
качество жизни пациента и оценивается от 0 до 6
баллов.

16. По типу роста дифференцируют три формы АПЖ:

Подпузырную. Опухоль
растёт в направлении
прямой кишки;
Внутрипузырная. Рост
опухоли направлен к
мочевому пузырю;
Ретротригональная.
Опухоль располагается
под треугольником
мочевого пузыря.

17.

Диагностическая программа при ДГПЖ ставит
своей целью:
• выявление заболевания,
определение характера и степени
дисфункции мочевого пузыря и
сопутствующих осложнений;
• дифференциальную
диагностику ДГПЖ с другими
заболеваниями предстательной
железы и состояниями,
проявляющимися симптоматикой
расстройства мочеиспускания;
• выбор оптимального метода
лечения ДГПЖ.

18. Основные исследуемые показатели:

Лабораторные (клинические анализы крови
и мочи, кровь на креатинин, мочевина,
сахар, билирубин, трансаминазы, общий
белок, электролиты, амилаза).
Рентгенологические (обзорная и
внутривенная урография) исследования.
Ультразвуковые исследования.
Инструментальные исследования.
Радиоизотопные исследования.
IPSS.
Простатспецифический антиген.
Урофлоуметрия.

19. Методы исследования при ДГПЖ

физикальное обследованиеисключение переполнения мочевого
пузыря, выявление признаков
сопутствующих нейрогенных
расстройств
пальпация предстательной
железы- Обычно определяются две
относительно симметричные доли
(правая и левая) аденоматозно
измененной предстательной железы,
плотно- или мягкоэластической
консистенции. Поверхность ее обычно
гладкая, форма округлая или выпуклая.

20. УЗИ

Трансректальное исследование является наиболее
информативным. Оно позволяет визуализировать весь объем
железы, ее капсулу, размеры железы в трех измерениях (длину,
толщину и ширину). Благодаря этому можно с предельной
точностью определить массу органа по формуле:
М = 0,524 x a x b x c x p,
где а, в, с — три измерения предстательной железы, р — удельный
вес адекоматозной ткани, равный 1,05 г/см3
Нормальными размерами предстательной железы считаются:
толщина (переднезадний размер) — 1,6-2,3 см;
ширина (поперечный размер) — 2,7-4,3 см;
длина (верхненижний размер) — 2,4-4,1 см.
Объем железы в норме не должен превышать 30 см3.

21.

Трансабдоминальная
эхография представляет
необходимую информацию о состоянии
почек и верхних отделов мочевых путей,
позволяет визуализировать мочевой
пузырь, получить представление о
размерах и конфигурации
предстательной железы, а также
диагностировать осложнения ДГПЖ:
камни, дивертикулы мочевого пузыря.
Трансректальная эхография
дает возможность детально оценить
состояние и направленность роста
предстательной железы, произвести
точные измерения ее размеров и
объема, выявить ультразвуковые
признаки РПЖ, хронического
простатита, склероза простаты.

22. Урофлоуметрия является простейшим скрининг-тестом, метод основан на графической регистрации изменений объемной скорости

мочеиспускания.
У здорового человека кривая изменения потока мочи имеет
холмообразную форму, при максимальном значении объемной скорости
мочеиспускания 20–30 мл/с или больше,
При ИВО снижаются максимальная (Qmax) и средняя объемная скорости
потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. При этом
урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при
значительном нарушении акта мочеиспускания – едва отрывается от
базального уровня. Значения Qmax, превышающие 15 мл/с, для пациентов
с ДГПЖ считаются нормальными. Уменьшение Qmax до 10–15 мл/с
расценивают как умеренное, а ниже 10 мл/с – как значительное.

23.

Урофлоуметрия

24. Исследование уровня ПСА

Определение уровня ПСА в сочетании
с пальпацией простаты и
трансректальной эхографией в
настоящее время является
наилучшим способом выявления
сопутствующего ДГПЖ рака и отбора
больных для биопсии предстательной
железы. Принято считать, что у
взрослых мужчин уровень ПСА
сыворотки крови не должен
превышать 4 нг/мл.

25. экскреторная урография

по строгим показаниям:
при инфекции мочевых путей
Гематурии
мочекаменной болезни
предшествующих операциях на
мочевых путях и половых
органах
при выявлении ретенционных
изменений со стороны верхних
мочевых путей и дивертикулов
мочевого пузыря.

26. Дифференциальная диагностика

Симптомы опорожнения:
Стриктура уретры
Склероз шейки мочевого пузыря
Склероз предстательной железы
Нарушение сократительной способности детрузора (нейрогенные или
другие причины)
РПЖ
Симптомы накопления:
Мочевая инфекция
Простатит
Нестабильность/гиперрефлексия детрузора
Рак мочевого пузыря
Инородное тело (камень) мочевого пузыря
Камни нижней трети мочеточника

27. Лечение

Медикаментозная терапия ДГПЖ:
• a1-адреноблокаторы;
• ингибиторы 5a-редуктазы;
• растительные экстракты.

28. Адреноблокаторы

• Снижение тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря
и простаты (уменьшение уретрального сопротивления)
• за счет вазодилатации пузырных артерий уменьшают гипоксию, оказывая
позитивное влияние на обменные процессы в стенке мочевого пузыря.
– Неселективные блокаторы a1/a2-адренорецепторов
Феноксибензамин
Фентоламин
Тимоксамин
– Селективные a1-адреноблокаторы
Празозин
Альфузозин (5 мг 2 раза в сутки)
Ницерголин
Индорамин
Доксазозин (с 1 мг в сутки с титрованием до 8 мг в сутки)
Теразозин* (с 1 мг на один час сна с титрованием до 20 мг в сутки)
– Селективные a1A-адреноблокаторы
Тамсулозин* (0,4 мг в день)
Силодозин

29. Нежелательные эффекты АБ:

Слабость
Головная боль
Головокружение
Гипотензия
Нарушения ритма сердца
Сердцебиение
Вазомоторный ринит

30. Ингибиторы 5-a-редуктазы:

действуют путем блокирования
фермента 5-a-редуктазы, предотвращая
превращение в ткани простаты гормона
тестостерона в его активную форму
дигидротестостерон, который частично
ответственен за возникновение и рост
аденомы простаты.
финастерид (5 мг/сут)
дутастерид (0,5 мг в сутки)
могут уменьшить объем аденомы
предстательной железы в среднем на 30%
(полный эффект при приёме в течение не
менее 6 месяцев)

31. Препараты растительного происхождения

Эффективность указанных средств
определяется содержанием в них фитостеролов
и жирных кислот
•Экстракт пальмы Serenoa repens (Пермиксон)
80мг 2 раза в сутки
•Экстракт дикой камерунской сливы Pygeum
africanum (Таденан, Трианол).
•ингибирует активность 5a-редуктазы
•ингибирует связывание ДГТ с
цитоплазматическими рецепторами
•антиэстрогенное действие экстракта на уровне
простаты
•противовоспалительное и противоотечное
действие

32. Оперативное лечение ДГПЖ

Трансуретральная резекция предстательной
железы — «золотой стандарт» хирургического
лечения ДГПЖ. Эффективна в 80% случаев.
Осложнения:
Кровотечения, требующие гемотрансфузии — 3–5%
Инфекция мочевых путей
ТУР-синдром (дилютационная гипонатриемия, вызванная
всасыванием промывной жидкости)
Эректильная дисфункция — 14%
Ретроградная эякуляция — 74%
Стриктуры уретры, шейки мочевого пузыря, недержание мочи —
5%

33.

ТУР

34.

Трансуретральная инцизия
предстательной железы:
•показана при малых размерах
предстательной железы (не более
30 см3)
•Эффективность составляет 78–
83%, частота осложнений
значительно ниже, по сравнению
с ТУР.

35. Трансуретральная электровапоризация предстательной железы.

Преимущества:
снижение кровопотери
Уменьшение количества
послеоперационных койко-дней
Уменьшение времени катетеризации.

36. Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы.

Эффективность ниже, чем у
трансуретральной резекции.
Преимущества:
нет необходимости в госпитализации
и анестезии.
Частота осложнений (недержание
мочи и эректильной дисфункции)
низкая.

37. Интерстициальная лазерная коагуляция:

• метод выбора у
больных, принимающих
антикоагулянты.
• сопровождается
меньшим числом
осложнений, но чаще
требует повторного
оперативного лечения.

38. Трансуретральная микроволновая термотерапия.

Требует анестезии и возможно длительной
катетеризации. Эффективность метода не
доказана.

39. Физиолечение

Гормонокорригирующие методы:
транскраниальная УВЧ-терапия
трансректальный ультрафонофорез
оксипрогестерона.
Иммуномодулирующие методы:
аэро, талассотерапия.
Трофостимулирующий метод:
массаж предстательной железы

40.

Благодарю за внимание!