Терапия. Задача. Диагноз: бронхиальная астма

1.

Л-2. Задача 1. АНАМНЕЗ
Ж. 25 лет, менеджер, без вредных привычек, с
анамнезом сезонного аллергического ринита, жалуется
на ежедневные приступы затруднения дыхания,
ограничивающие повседневную физическую
активность, примерно 1-2 раза в неделю кашель в
ночные часы. Прослеживается связь развития приступов
затруднения дыхания с контактами с домашней кошкой,
физической нагрузкой, инфекциями верхних
дыхательных путей. Наследственный анамнез – у
матери приступы одышки, удушья на лако-красочные
материалы, аллергическая реакция на новокаин.

2.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
SpO2 95%. Т 36,4ºС. ЧД 18/мин. Грудная клетка
обычной формы. Пальпация и перкуссия грудной
клетки – вариант нормы, аускультативно – дыхание
жесткое, выдох удлинен, выслушиваются сухие
свистящие хрипы в умеренном количестве в нижних
и средних отделах обоих легких.
Пульс ритмичный, 80 уд/мин., АД 122/76 мм рт. ст.

3.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Эритр Гемогл MCV MCH Тромб Лейк Нейтр Лимф Моноц Эоз Баз СОЭ
1012/л г/л
фл
пг 109/л 109/л %
%
%
% % мм/ч
4,11
120
89 28,6 195
8,8
62
24
6
8
1 17
(П 1)
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Показатель
Креатинин, мкмоль/л
С-реактивный белок, Ед/л
К+, ммоль/л
Na+, ммоль/л
Cl-, ммоль/л
Глюкоза, ммоль/л
Ig E, ед/мл
Норма
59-104
0-5,0
3,5-5,5
135-150
96-108
3,89-6,15
0-100
Значение
71
5,0
4,3
140
103,5
5,12
205
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ
Цвет: прозрачный
Эритроциты: нет
Альвеолярные клетки: нет
Консистенция: слизистая
Лейкоциты: немного
Спирали Куршмана +

4.

ФВД до бронходилятатора
Показатель
Время
ФЖЕЛ (л)
ОВФ1 (л)
ПСВ (л/мин)
Приемлемый тест
Тест 1 Тест 2 Тест 3
08:57 08:58 09:00
2.08
1.88
2.03
1.23
1.16
1.19
233
164
189
Да
Да
Да
Воспроизводимость ФЖЕЛ: 30 мл
Лучший
Должный
% от долж.
2.08
1.23
233
Да
3.07
2.39
364
67.8
51.5
64.0
Воспроизводимость ОВФ1: 20 мл

5.

ФВД после бронходилятатора
Показатель
Время
ФЖЕЛ (л)
ОВФ1 (л)
ПСВ (л/мин)
Тест
1
09:25
2.32
1.53
286
Тест
2
09:26
2.27
1.49
296
Тест Лучш Долж %долж
3
09:27
2.34
2.34
3.07
76.2
1.53
1.53
2.39
64.0
263
263
364
81.3
Заключение: обратимая бронхообструкция
Лучш
до
%долж
до
% обрмости
2.08
1.23
233
67.8
51.5
64.0
12
24
27

6.

Пикфлуометрия
Время дня (ч)
Заключение: «утренние провалы», суточная вариабельность ПСВ >30%

7.

ВОПРОСЫ
1. Диагноз
1. Назовите характеристики, использующиеся для
определения уровня контроля
1. Методы подтверждения вариабельности ФВД
1. Лечение

8.

ОТВЕТЫ
1. Бронхиальная астма атопическая, средней тяжести
персистирующая форма, неконтролируемое течение,
вне обострения.
2. Дневные симптомы, ночные симптомы, ограничение
физической активности, потребность в
короткодействующих бронходилятаторах, функция
легких (ФВД, ПФМ), наличие обострения
3. Проба с бронходилятатором, провокационная проба с
гистамином, пикфлуометрия 2 раза в день в течение 2
недель.
4. Ступень терапии 3: низкодозовый ИГКС + β-агонист
длительного действия (например, СЕРЕТИД (50 мкг
флутиказона и 25 мкг салметерола) 2 инг.× 2 р/день)

9.

Л-2. Задача 2. АНАМНЕЗ
М., 43 года, инженер. Не курит. Аллергические реакции
на пенициллин, аспирин, домашнюю пыль. Отец умер
от приступа удушья.
С 20-летнего возраста приступы затруднения дыхания,
периодический кашель при контакте с домашней пылью
и в ночное время, на фоне ОРВИ отмечает кашель с
трудно отделяемой мокротой и свистящее дыхание, а
иногда и без явных признаков респираторной инфекции.
В течение 4 мес. получает симбикорт 1 инг. × 2 р/день.
Сальбутомолом 2 инг. на прием пользуется 1 раз в 2
недели. Дневных и ночных симптомом не отмечает

10.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
SpO2 95%. Т 36,4ºС. ЧД 14/мин. Грудная клетка
обычной формы. Пальпация и перкуссия грудной
клетки – вариант нормы, аускультативно – дыхание с
жестким оттенком, выслушиваются единичные сухие
свистящие и жужжащие хрипы в обоих легких.
Пульс ритмичный, 72 уд/мин., АД 126/72 мм рт. ст.

11.

ФВД
Показатель
Время
ФЖЕЛ (л)
ОВФ1 (л)
ПСВ (л/мин)
Тест
1
09:31
2.66
1.77
358
Тест
2
09:32
2.73
1.77
349
Тест Лучш Долж %долж
3
09:34
2.65
2.73
3.05
89.5
1.74
1.77
2.37
74.7
367
367
361
101.7
Лучш
до
%долж
до
% обрмости
2.72
1.72
335
89.2
72.6
92.8
0
2
9
Заключение: Проба с бронходилятатором отр. ПСВ 101,7% от должного

12.

Утренние значения пикфлуометрии
Неконтролируемая БА
Контролируемая БА
Заключение: утренняя ПСВ
превышает расчетную лучшую ПСВ
PEF=ПСВ

13.

ВОПРОСЫ
1. Диагноз
1. Можно ли отменить лечение

14.

ОТВЕТЫ
1. Бронхиальная астма смешанного генеза, легкая
интермиттирующая форма, контролируемое течение,
вне обострения.
2. Нет. Необходимо перейти на ступень лечения 2

15.

Л-2. Задача 3. АНАМНЕЗ
Ж., 64 года, учитель. В течение 35 лет страдает БА
смешанного генеза, получает пульмикорт 2 инг. (400
мкг) × 2 р/день, на фоне которого не отмечала дневных
и ночных симптомом. Сальбутомолом пользуется не
более 2 раз в неделю. Четыре дня назад на фоне
ринорреи и повышения Т до 38,5ºС, стала отмечать
затруденное дыхание при обычных физических
нагрузках и в утренние часы, появление свистящего
дыхания. Увеличила прием сальбутамола до 20 инг. в
день без значимого эффекта.
Аллергические реакции на шерсть кошек, растительную
пыльцу, рыбу. Десять лет назад в связи с обострением
БА была госпитализирована в ОРИТ.

16.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
SpO2 94%. Т 37,4ºС. ИМТ 32 кг/м2. ЧД 26/мин.
Грудная клетка обычной формы. Пальпация и
перкуссия грудной клетки – вариант нормы,
аускультативно – дыхание жесткое, выдох удлинен,
выслушиваются в большом количестве сухие
свистящие хрипы в обоих легких легком.
Пульс ритмичный, 102 уд/мин., АД 142/76 мм рт. ст.

17.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Эритр Гемогл MCV MCH Тромб Лейк Нейтр Лимф Моноц Эоз Баз СОЭ
1012/л г/л
фл
пг 109/л 109/л %
%
%
% % мм/ч
4,37
146 95,0 31,3 176 14,8 69
21
5
6
1 48
(П 8)
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Показатель
Креатинин, мкмоль/л
С-реактивный белок, Ед/л
К+, ммоль/л
Na+, ммоль/л
Cl-, ммоль/л
Глюкоза, ммоль/л
Норма
59-104
0-5,0
3,5-5,5
135-150
96-108
3,89-6,15
Значение
91
32,8
4,15
142
100,9
5,81

18.

ФВД
Показатель
Время
ФЖЕЛ (л)
ОВФ1 (л)
ПСВ (л/мин)
Тест
1
11:30
2.28
1.46
238
Тест
2
11:31
2.39
1.50
261
Тест Лучш Долж %долж
3
11:33
2.39
2.39
2.99
79.9
1.57
1.57
2.29
68.6
273
273
347
78.7
Лучш
до
%долж
до
% обрмости
1.49
0.98
220
49.8
42.8
63.4
60
60
24
Заключение: Проба с бронходилятатором (+). ПСВ 78,7% от должного

19.

Пикфлуометрия
Заключение: снижение ПСВ ниже расчетной лучшей ПСВ

20.

ВОПРОСЫ
1. Диагноз
1. Факторы риска обострения БА, имеющиеся у
пациентки

21.

ОТВЕТЫ
1. Бронхиальная астма смешанного генеза,
неконтролируемое течение, средне-тяжелое
обострение обострения.
1. ФР: пищевая аллергия, госпитализация в ОРИТ в
анамнезе, ожирение

22.

Л-2. Задача 4. АНАМНЕЗ
М. 65 лет, санитар, обратился в поликлинику с
жалобами на сухой малопродуктивный кашель в
течение длительного времени, одышку при подъеме на
второй этаж.
В анамнезе курение с 16 до 50 лет по 2 пачки в сут.
Пять лет назад говорили о наличии хронического
бронхита, однако, принимаемые ингаляторы (беклазон,
пульмикорт, будесонид, вентолин, ипратропия бромид
[спирива], беродуал) эффекта не приносили.
Отмечает снижение массы тела на 2 кг за последний
год.

23.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
SpO2 96%. Т 37,0ºС. ЧД 19/мин.
Дистальные фаланги пальцев рук в виде барабанных
палочек.
Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторынй
звук легочный, при аускультации – жесткое дыхание,
крепитация на выдохе в нижних отделах с обеих
сторон.
Пульс ритмичный 76 уд/мин., акцент II тона на
легочной артерии. АД 136/76 мм рт. ст.

24.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Эритр Гемогл MCV MCH Тромб Лейк Нейтр Лимф Моноц Эоз Баз СОЭ
1012/л г/л
фл
пг
109/л 109/л %
%
%
%
% мм/ч
4,69 159
90,1 31,7 267
8,1 65
24
8
2
1 48
(П 0)
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Показатель
Креатинин, мкмоль/л
С-реактивный белок, Ед/л
К
Na
Cl
Глюкоза
Цвет: прозрачный
Эритроциты: нет
Альвеолярные клетки: нет
Норма
59-104
0-5,0
3,5-5,5
135-150
96-108
3,89-6,15
Значение
90
14,5
4,6
138
100,3
4,62
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: много
АК, БК – отрицат.

25.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК
Сетчатые затемнения и участки затемнения по типу «матового стекла» в
нижних отделах обоих легких

26.

КТ легких
Сетчатые затемнения, симптом
субплевральной локализации
«медовых
сот»
преимущественно

27.

ФВД без пробы с бронходилятатором
Показатель
ФЖЕЛ (л)
ОВФ1 (л)
ОВФ1 / ФЖЕЛ
ПСВ (л/мин)
Лучший
тест
2.18
2.35
84
525
Должный
диапазон
4.68-2.66
3.74-2.06
88-64
585-345
% от долж.
75
81
110
112
Заключение: умеренные рестриктивные нарушения ФВД.

28.

БИОПСИЯ ЛЕГКОГО
Слева – симптом «медовых сот» на микроскопическом уровне;
Справа – чередование участков фиброза (на периферии) с относительно
неповрежденной тканью в центре

29.

ВОПРОСЫ
1. Диагноз
1. Группы препаратов для лечения

30.

ОТВЕТЫ
1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит
(идиопатический легочный фиброз).
1. а) системные кортикостероиды (например,
преднизолон); б) иммуносупрессанты (например,
азатиоприн, циклофосфамид); в) ингибиторы
тирозин-киназы (например, нинтеданиб); г)
антифибротические средства (например,
пирфенидон)