Бронхиальная астма

1.

Кафедра
Бронхиальная астма
Проверял: Курумбаев Р.Р.
Выполнила: Толыкбаева Үміт
538 группа, ОМ
2019 год

2. Цель

Введите текст
Цель
• Выставить правильный диагноз по
международной классификации и
назначить лечение бронхиальной астмы.

3.

Введение
• Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное
заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие
многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление
обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности,
которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих
хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля,
особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно
связаны с распространенной, но изменяющейся по своей
выраженности обструкцией дыхательных путей дыхательных
путей в легких, которая часто бывает обратимой либо
спонтанно, либо под действием лечения

4. Механизм развития астмы

Воздействие триггеров
(аллергены, физическая нагрузка,
холодный воздух вирусные инфекции и др.)
Воздействие внешних
и внутренних факторов
(генетические факторы,
неблагоприятные факторы окружающей среды,
и др.)
ВОСПАЛЕНИЕ
Бронхообструкция
Гиперреактивность бронхов
Симптомы

5.

В ОТСУТСТВИЕ АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ, ДЛИТЕЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
СПОСОБСТВУЕТ ПОЯВЛЕНИЮ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ С
РАЗВИТИЕМ НЕОБРАТИМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
Основные патофизиологические
компоненты астмы
Воспаление Дисфункция
дыхательных
гладких
путей
мышц
Симптомы/Обострения
Ремоделирование
дыхательных путей

6. Клинический случай

Больная Г. 45 лет, штукатур
Считает себя больной хроническим
бронхитом 10 лет
Последние два года – каждые четыре
месяца – «простуда»
Беспокоит:
- чувство нехватки воздуха,
- ощущение неполного выдоха,
- сухой надсадный кашель по ночам
(не может спать)
- ощущение хрипов в груди
-резко снижена трудоспособность

7. Клинический случай

Лечение по месту жительства:
Антибиотики (многократно)+
теопек + различные
отхаркивающие
Последнее обострение- в течение
3-х месяцев, лечилась в основном
антибиотиками и «сопутствующими
средствами»
Направлена с диагнозом: «Хронический
бронхит с астматическим компонентом»

8.

• ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
• Родилась в срок, в семье было 2 детей.
• Родители - мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – астматик, умер в 61 год. В
физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться с
7ми лет. Училась легко. Окончила 10 классов.
• ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
• В 13 лет начались менструации, безболезненные, обильные, регулярные через 28
дней по 7. Имела беременностей: 2. Роды – 1. Аборты – 1.
• Дети – дочь 25 лет здорова.
• СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
• Замужем с 20 лет. В семье двое человек. Обстановка в семье нормальная. Бытовые
условия хорошие. Питается регулярно. Вредные привычки – Курила с 20 лет редко (“
за компанию”), последние 4 года не курит.
• ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• В детском возрасте – корь, паротит, частые ангины до 20 лет, ОРЗ.
• Операции – 1986 год аппендэктомия.
• АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
• Не отягощен. Непереносимость лекарств не отмечает.
• НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
• У отца была бронхиальная астма

9.

ОБЩИЙ ОСМОТР
• Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики
нормальное. Положение активное. Тип телосложения - гиперстенический., с
преимущественным распределением жира в области живота и бедер. Рост - 164 см
• Вес- 76 кг. Нарушения осанки – не отмечается. Походка не изменена. При осмотре головы,
лица, шеи патологических изменений не наблюдается.
• 1. Кожные покровы: чистые, влажные. Окраска видимых слизистых - нормальная, рост волос
не нарушен, тип оволоснения - женский, эластичность кожи в норме, волосы,ногти без
изменений.
• 2. Подкожная клетчатка развита преимущественно в области плечевого пояса, груди, живота и
бедер. Отеков нет. Толщина кожной складки 3,5 см.
• 3. Лимфатическая система. Жалоб нет. При осмотре л/у не видны. При пальпации
околоушных, подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, надключичных., подмышечных,
локтевых, паховых, подколенных л/узлов увеличения не обнаруживается. Прилегающая к л/у
подкожная клетчатка и кожные покровы не изменены.
• 4. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.
• 5. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа и грудной клетки,
позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и
поколачивании не отмечается.
• 6. Исследование суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы
над ними обычной окраски. Объем активных движений нормальный. При пальпации
суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также
болезненности не отмечается.

10.

• ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
• Исследование верхних дыхательных путей Дыхание через нос не затруднено.
Ощущение сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов – слизистые.
• Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и
гайморовых пазух при пальпации и поколачивании не отмечается. Голос громкий,
чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы,
при пальпации области гортани болезненности не определяется.
• Исследование легких Форма грудной клетки - бочкообразная, ключицы и лопатки
плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки сглажены. В акте дыхания
принимают обе половины грудной стенки. Ритм дыхания правильный, тип смешанный с преобладанием реберного, число дыханий в мин - 18. Глубина
дыхания изменена за счет удлиненного выдоха. В акт дыхания вспомогательные
дыхательные мышцы вовлечены. Суммарная дыхательная экскурсия- 2 см. При
пальпации грудной стенки болезненность отсутствует. Голосовое дрожание
ослаблено. Молочные железы не изменены. Сравнительная перкуссия: над всей
поверхностью легких определяется коробочный звук.
• Аускультация легких
• При аускультации – Над легкими на фоне ослабленного дыхания
выслушиваются жесткое дыхание с удлиненным выдохом ,на его фоне
сухие свистящие хрипы. При форсированном выдохе количество сухих свистящих
хрипов увеличивается

11.

« Все, что сопровождается свистящими
хрипами, следует считать бронхиальной
астмой, пока не будет доказано обратное»
GINA, 2007

12. Наиболее ценную информацию о БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ дают:

• симптомы заболевания
• спирометрия
• суточные колебания скорости
выдоха

13. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Лабораторные исследования:
-клинический анализ крови
-клинический анализ мочи
n анализ мокроты
2.Электрокардиография
3. ФВД
4. Рентгенография грудной клетки

14.

• КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
КРОВИ
• Нв 14.4 г %
• Эритроциты 4.2*10/л
• Лейкоциты 8*10
• п/я 2%
• с/я 82%
• Лимфоциты 10%
• Моноциты 7%
• Эозинофилы 4%
• СОЭ 15 мм/час
• Бактерии -
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Количество 120
Цвет светло желт.
Реакция мочи Рн - слабокисл.
Удельн.вес 1020
Прозрачность полная
Белок нет
Ацетон не обнаружен
Сахар не обнаружен
Желчные кислоты нет
Уробилин в норме
Осадок
Эпит.клетки умеренно
Лейкоциты 0-1 в п.зр.
Эритроциты не найдены
Цилиндры гиал. Цилиндры зернист. Клетки почечн. эпителия Соли Слизь -не много
Бактерии -

15.

АНАЛИЗ МОКРОТЫ:
Характер – слизистый
Цвет серый
Лейкоциты – 20-40
Макрофаги –
Эозинофилы 0 – 10, от 13.02 до 60, после ингаляций с пульмикортом –
0
• В анализе мокроты до применения пульмикортапрепарата,обладающеого глюкокортикоидной активностью,
отмечается высокое содержание эозинофилов в мокроте, но с
полной уверенностью сказать, что бронхиальная астма у данной
больной имеет атопический характер нельзя, так как при
инфекционно-зависимом варианте эозинофилы могут быть
повышены
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Ритм синусовый правильный. ЧСС 70 уд/мин
Электрическая ось сердца – не отклонена..

16. Спирометрическое исследование при поступлении в стационар

ОФВ1=1,01 Л (35,9%) ОТ
ДОЛЖНОГО;
ПРИРОСТ ОФВ1 ПОСЛЕ ПРОБЫ С
САЛЬБУТАМОЛОМ 400 МГ = 0,37
Л, ИЛИ +38% К ОФВ1
ИСХОДНОМУ

17. Оценка функции легких Спирометрия

ОФВ1
ФЖЕЛ
- объем форсированного выдоха в первую секунду
- форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1/ФЖЕЛ - (модифицированный тест Тиффно), которое
составляет у взрослых более 80%
ПСВ
- пиковая скорость выдоха
Согласно стандартам Европейского
респираторного общества (ЕRS),
обратимость бронхиальной обструкции
изучается по изменениям ОФВ 1 в ответ на
ингаляцию 400 мкг сальбутамола

18. Критерии диагноза БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ по функции внешнего дыхания

• Наличие признаков бронхиальной обструкции – ОФВ1
менее 80% от должного
• Выраженная обратимость бронхиальной обструкции –
увеличение ОФВ1 >12% (или ~ 200 мл) по результатам
фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия
• Суточная вариабельность ОФВ1 > 20%
Приказ №128 МЗ Украины, стр.39

19.

• Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Отмечается
усиление легочного рисунка. Корни малоструктурны, диафрагма
нормально расположена, плевральные синусы свободны.

20. Клинический случай

Больная не может спать –приступы сухого надсадного
кашля;
Значительное ограничение физической нагрузки нарушена трудоспособность;
Постоянное чувство нехватки воздуха, ощущение
хрипов в груди;
До 4-х обострений за 2 последних года, последнее –
перед поступлением в стационар
ОФВ1=35,9%

21. Классификация БА по степени тяжести

Адаптировано из GINA 2007: www.ginasthma.org

22.

?
Какова степень тяжести БА у пациентки?
1
Легкая интермиттирующая
2
Степень тяжести БА может быть установлен вне обострения
3
Средней тяжести персистирующая, обострение
4
Тяжелая персистирующая, обострение

23.

?
1
Какова степень тяжести БА у пациентки?
Легкая интермиттирующая
2 Степень тяжести БА может быть установлена вне
обострения
3
Средней тяжести персистирующая, обострение
4
Тяжелая персистирующая, обострение

24. уровень контроля БА у пациентки

Характеристики
Контролируемая БА
(все перечисленное)
Частично
контролируемая БА
(наличие любого
проявления в течение
1 недели)
Дневные симптомы
Нет (≤ 2 эпизодов в
неделю)
> 2 эпизодов в неделю
Ограничение активности
Нет
Есть – любой
выраженности
Ночные симптомы/
пробуждения из-за БА
Нет
Есть
Потребность в препаратах
«скорой помощи»
Нет (≤ 2 эпизодов в
неделю)
> 2 эпизодов в неделю
Неконтролируе
мая БА
Наличие 3 или более
признаков частично
контролируемой БА в
течение любой
недели
и/или…
Функция легких (ПСВ или
ОФВ1)
Норма
<80% от должного или
лучшего показателя
Обострения
Нет
≥ 1 за последний год
У больной Г. неконтролируемая астма.
…любая неделя с
обострением*
Адаптировано из GINA 2007: www.ginasthma.org

25.

Для лечения обострения назначено:
Вентолин 2,5 мг и Фликсотид 2,0 мг
через небулайзер №5
• В первую же ночь больная спала
спокойно, без ночных симптомов

26. Бронхиальную астму следует дифференциировать с:

Гипервентиляционный синдром и панические атаки
Обструкция верхних дыхательных путей и
аспирация инородных тел
Дисфункция голосовых связок
Другие обструктивные заболевания легких, в
особенности ХОЗЛ
Необструктивные заболевания легких (например
диффузные поражения паренхимы легких)
Нереспираторные заболевания (например
левожелудочковая недостаточность)

27.

Наследственная
предрасположенность
-
+
Кортикостероиды
не приносят никакого
облегчения
При лечении астмы
отлично действуют

28. Спирометрическое исследование больной г. После купирования обострения

ОФВ1 – 1,72 Л (61% ОТ ДОЛЖНОЙ)
ДИАГНОЗ: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ,
ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ,
НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ, ЛН I
Какова должна быть дальнейшая тактика врача?

29. GINA: ступени терапии

30. Подход к терапии, ориентированный на контроль заболевания

31.

ИГКС рекомендуется назначать всем
больным БА, которые принимают
β2-агонисты короткого действия
более 1-го раза в день
GINA, 2005
Global Strategy for Asthma management and Prevention-2005

32. терапия, предложенная больной Г.

ИГКС+ агонисты длительного
действия
100/50 мкг по 1 вдоху
2 раза в день
Контрольный осмотр через 3 месяца
Сальбутамол
1-2 вдоха
по требованию

33. Заключение

Введите текст
Заключение
Допущенные ошибки в лечении больной Г. до поступления
в стационар:
• Недооценка симптомов
• Ни разу не проверена функция внешнего дыхания
и не проведен тест на обратимость обструкции, отсюда –
неверный диагноз и отсутствие адекватной терапии
• Неэффективная терапия способствовала частым обострениям (4
раза в год)
• Выявление хрипов в груди завершалось назначением
антибиотиков
• Назначались не ингаляционные бронхолитики, а системные
(теофиллин)
• Больная с БА оставалась без базисной терапии!

34. Эквивалентные дозы ИГКС

Препарат
Низкие, мкг
Средние, мкг
Высокие, мкг
Беклометазон
дипропионат CFC
200 - 500
500 – 1000
1000 - 2000
Беклометазон
дипропионат HFA
100 – 250
250 – 500
500 - 1000
Будесонид
200 – 400
400 – 800
800 – 1600
Циклесонид
80 – 160
160 -320
320 -1280
Флунизолид
500 – 1000
1000 – 2000
> 2000
Флутиказона пропионат
100 – 250
250 – 500
500 - 1000
Мометазона фуроат
200
≥ 400
≥ 800
Триамцинолона
ацетонид
400 - 1000
1000 – 2000
> 2000
GINA 2011; www.ginasthma.org Updated 2011

35.

Β2-АГОНИСТЫ
Стимуляция
β2адренорецепторов
Активация
кальциевых
каналов
Активация
аденилатциклазы
• Увеличение внутриклеточного цАМФ
• Активация протеинкиназ А и G
• Фосфорилирование некоторых
внутриклеточных белков
Мембраностабилизирующий
эффект
Стимуляция
мукоцилиарного
транспорта
Вазодилатация
посткапиллярного
русла
Улучшение соотношения пре- и
посткапиллярного русла
Расслабление гладкой
мускулатуры бронхов
Бронходилатация
Экссудации плазмы в просвет ДП
(противоотечное действие)

36.

АНТИЛЕЙКТОРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Возможности:
~
уменьшение выраженности симптомов и снижение потребности в
КДБА
~ улучшение качества жизни
~ отличный профиль переносимости
Показания к применению:
~
~
~
~
~
лечение аспириночувствительных пациентов
предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой
у курящих
при сочетании БА и аллергического ринита
у пациентов, которые не могут использовать ингаляционные
препараты
Может использоваться в качестве монотерапии на ступени
2, либо в комбинации с ИГКС

37. Инфузная терапия

• Ликвидация гемоконцентрации и дегидратации,
разжижение бронхиального секрета, коррекцию
электролитного и кислотно-щелочного состояния
организма.
• Общее количество жидкости, составляет до 2-3 л
в сутки под контролем центрального венозного
давления (не выше 12мм вод.ст.) и скорости
мочевыделения (не меньше 80 мл/ч. без
диуретиков). При этом используются
гепаринизированные (20-30 тыс. в сутки)
растворы глюкозы, реополиглюкин.

38. Оксигенотерапия

Назначают в случае артериальной гипоксемии (РО2<мм рт. ст.).
Воздухо-кислородная смесь, которая содержит 30-50% кислорода,
подается через назальный катетер или маску Venturi со скоростью
1-5 л/мин. Контроль газового состава крови осуществляют через
20-30 мин. Критериями эффективности оксигенотерапии являются
стабильные показатели парциального давления кислорода в
артериальной крови больше 80мм рт. ст. и сатурации кислорода
больше 90%. В случае нарушения сознания, асистолии, развития
фатальных аритмий перевести больного на ИВЛ.
Относительными показателями для ИВЛ является прогрессирующий
ацидоз (рН < 7,2), прогрессирующая гиперкапния, рефрактерная
гипоксемия, понижения дыхательного центра, брадипноэ, общее
возбуждение больного, выраженная усталость дыхательной
мускулатуры.

39. Литература

Введите текст
Литература
• 1. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко “Внутренние
болезни”Издательство Медицина 1999 г.(58-77 стр.)
• 2. GINA 2011; www.ginasthma.org Updated 2011
• 3. “Русский медицинский журнал”, статья
посвященная диагностике и тактике лечения
бронхиальной астмы(стр.626-651)
• 4. https://diseases.medelement.com/disease/
• 5. Стандартизация легочных функциональных тестов.
Официальный отчет Европейского респираторного
общества. Пульмонология, 1993. Приложение: 6-44.