Ведение пациента с сочетанной патологией

1. Ведение пациента с сочетанной патологией

К.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2 с курсом ПО
Вырва Полина Владимировна
Красноярск, 2018г.

2. Актуальность

По распространенности ГЭРБ занимает первое место среди
гастроэнтерологических заболеваний
ГЭРБ приводит к снижению качества жизни, особенно при ночной
симптоматике, появлению внепищеводных симптомов и риску
возникновения осложнений: кровотечение из эрозий и язв, развитие
пептических стриктур, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода
Трудности при лечении больных ГЭРБ: длительность лечения,
рефрактерность к антисекреторным препаратам и низкая приверженность к
лечению

3. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной

ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное
нарушением моторно-эвакуаторной функции органов
гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно
повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а
иногда ДПК, что приводит к появлению клинических симптомов,
ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой
оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем
дистрофических изменений неороговевающего многослойного
плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита
(рефлюкс-эзофагита), а у части больных – цилиндроклеточной
метаплазии
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев. Росссийский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии 2017; 27(4), стр 75- 95

4. Частота ГЭРБ (еженедельная изжога и/или регургитация)

Частота ГЭРБ в Европе 25%, в Азии <10%
Северная Америка: 18-28%
Восточная Азия – 3-8%
Средняя Азия – 9-33%
Австралия – 12%
Южная Америка – 23%
Рост осложнений и появление ежедневных симптомов
+7% каждые 10 лет.
El-Serag HB Obesity increases oesophageal acid exposure // Gut.-2007.- Vol 56. p 749-755

5. Частота ГЭРБ по данным Многоцентрового исследования распространенности ГЭРБ в России (МЭГРЕ)

Критерий наличия ГЭРБ – изжога и/или регургитация 1 раз в неделю и
чаще в течение последних 12 мес.
Лазебник Л.Б., Машарова А.А., и соавторы. Терапевтический архив 2011, 1

6. Особенности патогенеза ГЭРБ

↑частоты спонтанного
расслабления НПС:
коморбидная патология,
антагонисты кальция.
↓ давления НПС ≤10 мм
рт.ст. : БА, СД, нитраты, b2агонисты, ЦВБ
Нарушение моторики:
БА, болезнь Паркинсона,
ятрогения
Гиперсенситивный
пищевод, сенестопатия:
СД, ЦВД, депрессия,
тревожные расстройства
Грыжа ПОД ≥50% после 60 лет
Уменьшение выработки
бикарбонатов: атрофия
↑ интрагастральная и
интраабдоминальная
гипертензия: ожирение, птоз,
дуодено-гастральный рефлюкс
желез при гастрите
Уменьшение объема
слюны у пожилых

7. Классификация

1)
Отсутствие повреждений слизистой пищевода - НЭРБ – неэрозивная
рефлюксная болезнь – 50-70%.
2)
Эрозивно-язвенные дефекты – эрозивный эзофагит – 30-40%
3)
Осложнения ГЭРБ – пищевод Баррета; пептические стриктуры;
пищеводные кровотечения; аденокарцинома – 0,5-3%.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В.Т.
Ивашкин, И.В. Маев. Росссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2017; 27(4), стр 75- 95

8. Классификация рефлюксов

Гастроэзофагеальный (кислый) состав рефлюктата – соляная кислота.
рН снижается до 4
Дуоденогастральный (щелочной) состав рефлюктата – желчь.
рН повышается до 7.
Смешанный, состав рефлюктата – соляная кислота +желчь
В норме в н/3 пищевода рН = 6

9. Классификация клинических проявлений (Монреальская)

Пищеводные проявления
Внепищеводные проявления
Типичный симптомокомплекс рефлюкса
• Изжога (83%) – увеличение ее выраженности при
погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных
напитков, физическом напряжении, наклонах и в
горизонтальном положении
• Отрыжка (52%) - усиливается после еды и приема
газированных напитков
• Срыгивание - усиливается при физическом напряжении и
положении тела, способствующем регургитации.
• Одинофагия и дисфагия (19%)
связь с ГЭРБ основана на достаточно убедительных
клинических доказательствах
• Отоларингологический синдром - Хронический
кашель, связанный с рефлюксом (сухой кашель) и
Хронический ларингит (першение в горле, осиплость,
потеря голоса)
• Бронхиальная астма
• Стоматологический синдром (Эрозии эмали зубов;
кариес, афтозный стоматит)
Некардиальная боль в груди - могут создавать впечатление
коронарных болей — так называемый симптом «non-cardiac
chest pain». Эти боли купируются нитратами, но в отличие от
стенокардии не связаны с физической нагрузкой
связь с ГЭРБ лишь предполагается
• Фарингит
• Синусит
• Лёгочный фиброз
• Средний отит
Синдромы, при которых, кроме жалоб больных, отмечаются
эндоскопические признаки заболевания (эзофагит, пищевод
Баррета, стриктуры и др.)

10. БА и ГЭРБ

Взаимосвязь между бронхоспазмом и гастроэзофагеальным рефлюксом известна давно.
Она описана еще в 1892 г., когда у больного был зафиксирован приступ удушья после еды.
По результатам многочисленных исследований, данное сочетание наблюдается у 34–89 %
пациентов, при этом в 24 % случаев рефлюкс клинически не проявляется. У 45-52 %
пациентов встречается НЭРБ. Выявилена связь возникновения хронического кашля и
регургитации с эпизодами некислых рефлюксов.
Имеются данные о влиянии Глюкокортикоидов на развитие патологических рефлюксов, а
прием теофиллинов (расслабляющие мышечный пищеводно-желудочный сфинктер)
способствуют формированию ГЭРБ.
Васильев Ю.В. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Лечащий врач. – 2004. – № 9.
Илюхина Л.н. Морфофункциональные особености гастродуоденальной зоны у больных БА // Дальневосточный медицинский
журнал – 2009г. №2 с5-8

11. Патогенез БА, развивающейся в сочетании с ГЭРБ

Прямое химическое повреждение
бронхолегочной ткани
рефлюктатом
Нарушением функции
верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров
Стимуляция рефлюктатом
хеморецепторов пищевода,
опосредована рефлекторным
вагусным влиянием, нарушением
моторики пищевода с развитием
бронхоконстрикции
Изменение перистальтики
пищевода
Низкий рН в пищеводе или
расширение пищевода приводит
к бронхоспазму посредством
рефлексов блуждающего нерва
Рощина Т.В. ГЭРБ у больных БА,
2002г. 21с.
Микроаспирация кислого
содержимого в ДП,
ротоглотку, носоглотку,
ротовую полость
При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция
кашлевого рефлекса; кашель приводит к увеличению градиента
внутрибрюшного давления, провоцируя возникновение ГЭРБ.
Возникающий в результате ГЭРБ кашель в какой-то мере можно расценить как
активацию легочных защитных механизмов, ведет к повышению
внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская
механизм активации вагусных рецепторов

12. Особенность клиники при сочетании бронхиальной астмы и ГЭРБ

Легочная симптоматика
Пищеводная симптоматика
Частые ночные приступы БА
Изжога (чаще ночная)
Кашель, усиливающийся в положении лежа, в ночные часы
Отрыжка воздухом
Одышка, появляющаяся
особенно при употреблении продуктов, прием которых
стимулирует появление (усиление) симптомов ГЭРБ
(кофе, острой пищи, алкоголя и других продуктов).
Избыточная саливация во время сна
Увеличение потребности в использовании
бронходилататоров короткого действия в среднем в 1,5 раз
Боль за грудиной

13. Диагностика Амбулаторный этап

14. Диагностика

Эндоскопическое исследование – ЭГДС - «золотой стандарт», проведения биопсии пищевода и гистологическим
исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета и АКП, а также эозинофильного эзофагита
Признаки рефлюкс-эзофагита различной
степени выраженности
• гиперемия и рыхлость СО пищевода –
катаральный эзофагит
• Эрозии и язвы – эрозивный эзофагит
различной степени тяжести
• Экссудат, фибрин, признаки кровотечения
• Пролапс СО желудка в пищевод
• Укорочение пищевода с
расположением пищеводножелудочного перехода выше
диафрагмы
• Заброс содержимого желудка или
ДПК в пищевод

15. Диагностика

Суточное мониторирование внутрипищеводного pH
Показание:
Характерные проявления ГЭРБ в отсутствие эндоскопических изменений в пищеводе
Внепищеводные проявления ГЭРБ
Планируемое хирургическое лечение ГЭРБ и контроль эффективности лечения при сохраняющихся симптомах
заболевания
Подбор лекарственных препаратов и контроль эффективности проводимого консервативного лечения
Показание к рН-импедансометрии:
Рефрактерная ГЭРБ – сохранение типичных симптомов и/или отсутствие заживления эрозий на фоне полного курса
терапии ИПП в стандартной дозе, а также гипо- и антацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит)
Атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, БА, отрыжка, фарингит.
Оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата при наличии постоянных симптомов
болезни
Оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ

16. Диагностика

рН – импедансометрия - Метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления,
которое оказывает электрическому току содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода.
Определяет эпизоды рефлюксов в пищеводе независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ,
жидкость).
Суточная рН-метрия позволяет точно установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода
подвергается воздействию соляной кислоты и оценить эффективность пищеводного клиренса.

17. Манометрия

Исследование двигательной функции пищевода.
Выявляет:
Снижение давления НПС
Наличие ГПОД
Увеличение количества ПРНПС
Количественные показатели совокупной
перистальтической активности стенки органа
Эзофагоспазм
Атипичные случаи ахалазии кардии
Диагностирует синдром руминации и
супрагастральной
отрыжки
Позволяет верифицировать положение НПС для
проведения рН-метрии
Обязательное исследование для решения вопроса
о хирургическом лечении ГЭРБ

18. Диагностика

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) – диагностика сопутствующей грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, язвы и стриктуры пищевода.
Эндоскопия высокого разрешения:
УЗКОСПЕКТРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ
Применение режима NBI(Narrow Band Imaging) при исследованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта
помогает обнаружить зоны с дисплазией высокой степени и выявлять злокачественные поражения на ранней стадии.
Aутофлуоресценция
Главным преимуществом этого метода являются точность определения границ опухоли, выявление невидимых глазом
очагов поражения и, как следствие - высокой информативности последующей биопсии.
Эндоскопическое УЗИ пищевода
Мониторирование ФВД (спирография, пикфлоуметрию – ОФВ1 и ПСВ измерять до начала и сразу после периодов
лечения или проводить пробы с бронходилататором);
В/кожное аллергологическое обследование и/или определение уровня Jg E;

19. ГЭРБ: немедикаментозное лечение

Отказ от курения;
Снижение массы тела при наличии избыточного веса;
Спать с приподнятым с помощью подставок на 15-20см головным концом кровати (нельзя
подкладывать под голову несколько подушек);
Отказ от ношения тесной одежды, тугих поясов, ремней и корсетов;
Избегать чрезмерной нагрузки на мышцы брюшного пресса;
Воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, поднятия
тяжестей весом более 10 кг;
По возможности не принимать лекарственные препараты, снижающие тонус НПС (нитраты,
бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, антидепрессанты, теофиллин,
прогестерон), а также средства, повреждающие слизистую оболочку пищевода (НПВП,
доксициклин, хинидин);
Устранение явлений хронического запора.
Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 часа до сна
Избегать употребление томатов, кислых фруктовых соков, жирной пищи, шоколада и кофе

20. Цель терапии ГЭРБ

Цель №1: Снижение желудочной секреции - ИПП:
рабепразол в дозе 20 мг/день
или пантопразол 40 мг/день
или омепразол 20 мг 2 раза в день
или эзомепразол 40 мг/день
или декслансопразол 60мг/день
Цель №2: Восстановление тонуса‚ и моторики - Прокинетики:
Итоприда гидрохлорид ( Итомед) 50мг - 3 раза в день
Цель №3: Нейтрализация кислоты и сорбционное действие
Альгинаты: 3-4 раза в день, через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь
Антациды – при быстром устранении симптомов. Прием через 1,5-2 часа после еды и на ночь.
Адсорбенты – нейтрализация соляной кислоты желудочного сока, адсорбция желчных кислот и пепсина – по 1 пакетику (3г) 3
раза в день.
Цель №4: нормализация желчевыделения связывание кислоты и желчи
УДХК - Урсосан 500 мг( 10 мг/кг) в сутки, продолжительность до 6 месяцев.
Цель №5: (дополнительная): восстановление поврежденных гастро- и эзофагоцитов
Ребагит 100 мг по 1 таб. 3 раза в день 4 -8 недель

21. Преимущества итоприда

Двойной механизм действия
1.
Минимальное взаимодействие с другими ЛС
2. Метаболизм без участия цитохрома Р450
3. Наличие антиэметического эффекта
4. Применение не ограничено короткими курсами (может
применяться длительно)
Итомед 50мг по 1т- 3 раза в день, за 20 минут в день
ИТОМЕД может сочетаться с
антисекреторными, ферментными
препаратами, антацидами, альгинатами,
УДХК

22. УДХК (Урсосан) показан при щелочных и смешанных рефлюксах

УДХК (УРСОСАН) показан
при щелочных и смешанных рефлюксах
При курсовом приёме УДКХ в общем пуле желчных кислот доля УДКХ увеличивается с 5 % до 60 % – улучшается состав
желчи
УДХК (УРСОСАН) конкурентно замещает токсичные желчные кислоты, на гидрофильную УДХК, что значительно снижает
апоптоз (гибель клетки) эпителия желудка и пищевода. Замещение желчных кислот способствует их выведению в кишечник
и ингибирует всасывание липофильных желчных кислот в кишечнике
УДКХ (УРСОСАН) встраивается в фосфолипидный слой клеточных мембран, делая их более устойчивыми по отношению к
повреждающим факторам
УДКХ (УРСОСАН) образует смешанные мицеллы с молекулами токсичных желчных кислот и предотвращает их
повреждающее воздействие на слизистую желудка и пищевода
Для повышения эффективности лечения больных ГЭРБ имеют значение и другие пoложительные свойства УДХК способность повышать холерез и холекинез, оказывать антихолестатический эффект, улучшать физико-химические и
бактерицидные свойства желчи, уменьшать выделение желчи в межпищеварительный период и выраженность дисхолии

23. УДХК и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

В группе больных, принимавших УРСОСАН отмечено
Достоверное улучшение эндоскопической картины
Уменьшение выраженности симптомов: изжога,
горечь во рту
Frigerio 1979; Aggio, et al. 1986; Pazzi, et al. 1989

24. УРСОСАН

1. Защищает клетки желудка и пищевода от токсичных желчных кислот
2. Устраняет симптоматику билиарного рефлюкса
3. Улучшает эндоскопическую картину ГЭРБ
Эффективность УДХК при ГЭРБ синергично усиливается
при комбинации с ПРОКИНЕТИКОМ и ИПП
Урсосан 500мг( 10 мг/кг) по 1 капсуле вечером

25. Восстановление поврежденных гастро- и эзофагоцитов

Индуцирует выработку собственных защитных механизмов путем повышения синтеза
простагландинов: PGE2 в слизистой желудка и повышает содержание PGE2 и GI в содержимом
желудочного сока
Оказывает цитопротекторное действие в отношении слизистой желудка при повреждающем
воздействии этанола, кислот и щелочей, ацетилсалициловой кислоты
Способствует активации энзимов, ускоряющих биосинтез высокомолекулярных гликопротеинов и
повышает содержание слизи на поверхности стенки желудка
Способствует улучшению кровоснабжения слизистой желудка, активизирует ее барьерную функцию,
активизирует щелочную секрецию желудка, усиливает пролиферацию и обмен эпителиальных клеток
желудка
Ребагит 100мг по 1т – 3 раза в день – 4 недели

26.

РЕБАМИПИД при РЕФЛЮКС - ЭЗОФАГИТЕ
Изменение симптомов рефлюкса по
сравнению с базовыми значениями
«Преимущества комбинированной терапии эзомепразолом и ребамипидом в
улучшении симптомов при рефлюкс эзофагите: международное
многоцентровое исследование»
Эзомепразол
Ребамипид+эзомепразол
Перио Ребамипид+эзомепразо Эзомепразол
д
л (%)
(%)
День 7
37,4
35,2
День
61,4
51,9
14
День
75
66,8
21
День
83,3
78,6
28
Дни
Комбинированная терапия ребамипидом и эзомепразолом превосходит
монотерапию эзомепразолом для лечения рефлюкс-эзофагита
Ребамипид - эффективное средство в терапии пациентов с рефлюкс-эзофагитом
Su Jin Hong et al.,Gut Liver. 2016 Nov; 10(6): 910–916

27. ВЫВОДЫ по лечению ГЭРБ

Схема лечения ГЭРБ зависит от вида рефлюктата:
При кислом рефлюктате: Прокинетик (Итомед) и ИПП
При щелочном и смешанном рефлюктате: ИПП + Прокинетик (Итомед) и
УДХК (Урсосан)
При любых вариантах ГЭРБ полезно добавлять к терапии универсальный
цитопротектор Ребамипид (Ребагит) с целью восстановления поврежденных
гастро- и эзофагоцитов

28. Лечение БА

Из базисной терапии БА в данной группе больных лучше сочетать два базисных
препарата – ингаляционный кортикостероид (бекламетазон, будесонид, флютиказон,
мометазон – дозы соответственно тяжести болезни) и блокатор лейкотриеновой системы
(монтелукаст, зафирлукаст) или принимать комбинированные препараты (симбикорт
4,5/160 мкг – 2–6 доз в сутки, серетид 25/250 мкг – 2–4 дозы в сутки, зенхейл 5/200 мкг – 2–
4 дозы в сутки в зависимости от тяжести течения заболевания).
Это даст возможность уменьшить дозу ИГС и, самое главное, сократить потребность в
коротких β2-агонистах, тем самым прервать порочный круг, усугубляющий тяжесть ГЭРБ.
Ингаляционная терапия БА должна проводиться с обязательным использованием спейскамеры
Подход к терапии пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ
должен быть комплексным и дифференцированным.

29. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

30. Причины сохранения симптомов при лечении стандартной дозой ИПП

Проблемы комплаенса
(не соблюдение больным рекомендаций врача по дозе и времени приема ИПП)
Висцеральная гиперчувствительность на фоне
психической дезадаптации (сопутствующие
функциональные заболевания кишечника)
Роль слабо кислого и щелочного
(дуоденогастрального или желчного) рефлюксов,
УДХК
Сниженная биодоступность и ускоренный метаболизм
ИПП
Эзомепразол
Рабепразол
Задержка опорожнения желудка
Итоприда гидрохлорид
Другие заболевания пищевода
Ночной кислотный прорыв
ИПП + Антациды
Fass R. Persistent heartburn in a patient on proton-pump inhibitor. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008;6:393-400

31. Рн-метрия

Критериями патологического ГЭР являются процент времени с рН ниже 4 в
пищеводе (в норме не превышает 4,2%) и индекс DeMeester (в норме меньше
14,75)

32. Суточная рН-метрия пищевода

33. Классификация рефлюксов по уровню кислотности

кислые (рН<4), слабокислые (уровень рН в пищеводе во время эпизода рефлюкса не опускается ниже 4
(4<рН<7)), слабощелочные (рН>7).
Общее количество рефлюксов в среднем составляет около 30, но не более 75 за сутки.
Общее количество кислых рефлюксов в норме не превышает 55 за сутки и встречается в 2 раза чаще
слабокислых рефлюксов.
Некислые (слабощелочные и слабокислые) рефлюксы среди здоровых субъектов характерны в основном для
постпрандиального периода. Смешанные (жидкость/газ) и жидкостные рефлюксы встречаются у здоровых лиц
значительно чаще, чем газовые (отрыжка) рефлюксы

34.

НЭРБ – патологический заброс как кислого, так и некислого
содержимого желудка в пищевод, которые, как правило,
ассоциированы с симптомами изжоги.
Гиперсенситивный пищевод – состояние, когда у пациента
отсутствует патологическая экспозиция болюса в пищеводе, а
чувство изжоги возникает при попадании в пищевод
рефлюктата с рН от 4 до 7, которого в норме здоровый
человек не ощущает.
Функциональная изжога – отсутствует патологическая
экспозиция желудочного болюса в пищевод, а чувство изжоги
не ассоциировано с какими-либо ГЭР и возникает при
поступлении в пищевод жидкости,к примеру, при
проглатывании слюны, пищевого комка, при перистальтике
пищевода.