Доступы к каналам

1.

Автор Kivilgar
Взято forum.stom
Попытаюсь описать каким образом юзал эндодонтию последние несколько лет. На
всякий случай пока все не позабыл. Вспоминая каким сам был балбесом после
академии, студентам должно помочь.
Начну с доступа к каналам. Резцы и клыки в/ч. Вот такой предлагается в литературе.
(картинки взяты из Коэна и Бернса, некоторые мной перерисованы)
При классическом доступе через слепое отверстие получается значительный изгиб,
иногда бывает, что перфорируется вестибулярная стенка, но чаще всего остаются
слепые пространства в пульповой камере с обрывками пульпы отмеченные
красным N.B. Приходится потом бором шариком или обратным конусом
изворачиваться чтоб дообработать-увеличение полости.
Еще нежелательные эффекты: при обработке файлами и ультразвуком в местах
отмеченных синим происходит плотный контакт с тканями зуба, что ведет к
излишнему напряжению на файл + увеличение полости с излишним убиранием
тканей + неоправданно большое истончение дентина в пришеечной области, так
нужного для протезирования + непонятки из-за чего файл так туго крутиться- толи в
канале кончик приклинивает- толи в устье зажимает, а кончик болтается? + сильный
изгиб повышает (особенно при микродоступе) шанс отлома кончика УЗ файла.
Поэтому если депульпируется интактный зуб то полость делается как ниже на
рисунках . Синими точками отмечены начало препарирования, окружностями
примерно получающиеся полости.

2.

3.

Мы получаем почти прямой доступ к каналам, тканей везде остается больше.
Если уже имеется полость или старая пломба то доступ осуществляется как показано
ниже стрелкой - т.е. пропиливаем бором бороздку поближе к режущему краю (вид с
язычной стороны), но надо смотреть, если он слишком тонкий, то если будет
реставрация - излишнее его истончение может ослабить конструкцию. В общем по
ситуации.
На этих фотках отмечен начавшийся доступ к каналу, он хоть немного, но смещен к
резцовому краю.

4.

5.

На нижних резцах полость делается по середине режущего края и если присутствует
2 канал (что чаще) то выводится немного на вестибулярную поверхность для
лучшего доступа к язычному каналу. Если полость 3 или 4 класса то полюбому
доступ к каналам приходится выпрямлять и здесь уже практически всегда в проекте
коронка.

6.

Если на зубе большая полость, то делается как угодно - доступ по всякому будет
нормальный. Фото ниже.

7.

В верхних 4 и 5 зубах без особенностей, как обычно или как можно меньших
размеров через середину жевательной поверхности
Или если имеется, то через кариозную полость.
В нижних 4 и 5 зубах примерно как в нижних резцах, на рисунке (он вообще-то 45,
но в зеркале отражается как 35) начинать препаровку в отмеченной точке,
направляя мысленно кончик бора к середине зуба на уровне десны.

8.

Еще 35
Это 34

9.

В клыке делать полость по режущему краю, на внутреннем скате бугра, или на
внешнем- в зависимости от изгиба коронки.

10.

43зуб
32-33 по 2 канала

11.

При осуществлении доступа и вскрытии пульпы использовал алмазные турбинные
синие и зеленые пику, шарик, цилиндр (при чем последний с длинной рабочей
частью- чтоб хорошо было видно как соотносится ось зуба с осью бора) разных
размеров и в разной очередности- по ситуации. Начинающих докторов хочу
предупредить – с пикой поосторожней- можно понасверлить лишних дырок и
каналов где не надо.
Фууух, вроде бы в общих чертах по этим зубам все. Получились как мне кажется
банальности, всем известные. Если это так, то напишите чтоб я не занимался
крючкотворством, а то задолбался рисовать и по клаве тарабанить.

12.

Хочу признаться, что я лентяй. Залез опять в Коэна и Бернса на счет картинок и
выясняется, что все мои жалкие потуги отработки оптимальной препаровки 6 и 7
зубов у этих камрадов описаны почти в точности также, к чему я пришел путем
долгих, многолетних проб и ошибок. А причина в том, что я в этот раздел никогда не
заглядывал и не читал. Поэтому отправляю всех интересующихся к этим, не побоюсь
сказать глыбам стоматологии, там прекрасно все описано. От себя только добавлю
комментарии про то, что делал по другому немного (это мне кажется по опыту
более оптимально) и фотки с рисунками. У них написано, что вход в мезиальнощечный канал у НЕКОТОРЫХ нижних моляров расположен под вершиной
мезиально-щечного бугра. Я не возьмусь с ними спорить, но сказал бы - это
расположение наиболее вероятно. По моему мнению это также соотносится и с
верхними молярами, но не под вершиной а сразу под ней на скате бугра. Отсюда я
строил начало препаровки по доступу в пульпу. 16 зуб.

13.

На рисунке 16зуба отмечена красным точка 1 постановки бора. Наибольшее
предпочтение я отдавал алмазному цилиндру с закругленным кончиком разного
диаметра в зависимости от размера зуба. Примерно по оси зуба просверливается
отверстие глубиной около 1мм- мы заякарились, и теперь держа направление
примерно к точке 2 отмеченной синим где предположительно находится область
близкая к рогу пульпы от небного канала нарезаем небольшую бороздку 3,
постепенно углубляясь. Причем таким образом чтоб стенка в точке 1 имела наклон в
сторону пульповой камеры (не истончать стенку в области шейки сначала). Рука
водит бор, как будто мы кисточкой красим. Можно от 2 точки к 1 начинать
препаровку, но мне так неудобно.
Довольно часто я большим, указательным или средним пальцами левой руки
придерживал дополнительно головку наконечника- чтоб бор не елозил куда не
надо, а двигался плавно, размеренно и точно туда, куда его направляют.
Длина борозды варьируется от анатомии зуба. Чем такой подход хорош? – мы
имеем довольно значительное пространство для визуализации- когда
предположительно приближаемся к пульпе (если не провалились в хорошо
развитую пульповую камеру) и вот-вот она должна быть и есть опасность что она
склерозирована чтоб не перфонуть дно начинаем зондом искать точку вскрытия- за
счет борозды все хорошо видно. Если сверлить в одной точке то намного сложней
уловить момент провала бора в пульпу. Пику никогда не применял для вскрытия.
Итак вскрыли. Теперь расширяя полость двигаемся ко всем каналам- тут все просто,
но стараться чтоб входное отверстие было меньше основания полости около дна
зуба- как бы конус. При этом стараясь не затронуть трансверзальный (косой валик)он важен. Получается примерно такая полость.

14.

Почти тоже самое и для нижних 6 и 7 зубов, но тут возможны 2 варианта борозды, я
предпочитал двигаться в дистальную сторону.

15.

В отличии от этого рисунка полость у меня получалась смещенной к щечнойвестибулярной поверхности.
Теперь фотки.

16.

16 зуб
16 зуб
16 зуб

17.

17 зуб
26 зуб

18.

26 зуб
А это пломба на нем симпатичная

19.

Здесь 26 перед ретритом и хорошо видны кракозябры по устьям, из-за пломбы
негерметичной и полость больше дистально для удобства работы.
26 зуб

20.

27 резорциненный
37 зуб

21.

Еще 37
46 зуб

22.

Иногда из-за сложности с каналами приходилось спиливать медиально-щечный бугор и
даже выводить полость на щечную поверхность. 36 зуб

23.

А это вне темы 11
штифтов в 11 зубе, но один по моему лишний

24.

Итак, пульповую камеру
нашли, полость раскрыли и сформировали. И что мы видим? А видим мы, как может
показаться на первый взгляд устья КАНАЛОВ. Это так если молодой зуб, или когда зуб не
был долгое время поражен кариесом, и в больших, толстых каналах: как то небные в
верхних 6-7 и дистальный (если одиночный) у нижних 6-7 моляров. С остальными же
каналами в этих зубах все немного иначе (особенно при ретритменте пролеченных ранее
в госе). Эти щели в области каналов образовались в результате дентинных наплывов,
нависаний, устьевых сужений и лежат несколько в стороне от истинных устьев. Приступать
к механической обработке нельзя. Поэтому берется специальная ультразвуковая насадка,
хорошо если она примерно как в этом наборе
Но мне не светило такие поюзать из-за цены, поэтому берется обыкновенная насадка для
снятия зубных отложений и бором придается более округлая и тонкая форма кончика на

25.

довольно большом протяжении (приблизительно около 1 см, но это индивидуально),
острым сильно не делать. Полировать не надо, пусть будет шершавым. Кончиком
полученного инструмента цепляем за устьевые щели и потихоньку, осторожно убираем
все мешающее, как бы вытягиваем появляющиеся устья в отмеченную на рисунках
сторону. При этом общее направление движения отмечено стрелками, заштрихована
приблизительная площадь обхвата. Причем в верхних молярах сначала раскрывается МБ1
и от него в поиске МБ2 делаем по дну борозду возле мезиальной стенки в сторону
небного канала. При нахождении тоже обрабатывается как на рисунке.
Верхний
Нижний

26.

Вот на примере 26 зуба видно что то что увидели при вскрытии и истинные устья
несколько различаются. Конечно не очень удачные фотки - здесь не было больших
заместительных процессов в пульповой камере, но все же разница присутствует. А так
разница в местоположении может достигать значительных величин.

27.

28.

Итак прода. Все нависающее убрали и устья более или менее видны.
Если канал широкий (к примеру, в резцах, клыках, небных верхних моляров, дистальных
нижних и вообще любых хорошо проходимых) берем пульпоэкстрактор и убираем нерв.
Можно пройтись файлом, но не стараясь специально сразу на всю длину- главное чтоб не
кровило и не мешало обзору. На освободившееся место заливаем лимонку или хлорку и
закрыть ватой устье- пусть канальчик квасится. Эти процедуры можно сделать еще до того
как ультразвуком начнем работать с устьями.
В каналы, требующие полноценной механической обработки и расширения, пробуем
вставить К файл или риммер - в зависимости от канала это может быть 6-25 размер.
Иногда 30. Нежно, как будто лаская любимую девушку перед долгой разлукой,
продвигаем файл по каналу на сколько возможно, при этом пальцами держащими файл
совершать реципрокные движения- небольшие проворачивание по часовой стрелке и
против нее – примерно на пол оборота или меньше- туда-сюда. В зависимости от
проходимости и изгиба канала мы можем пройти сразу как минимум пару устьевых
миллиметров, а как максимум 2/3 канала. Конечно можно сразу и до апекса, но нам это
не нужно - мы не сторонники грубостей и насилия над личностью. Вытащили файл, убрали
с него опилки и обрывки нерва. Тут на устья капаем или по возможности через иглу
вводим лимонку – не забываем, что каналы как женщина и оружие- любят ласку и смазку.
Этот же файл (или большего диаметра, если первый к примеру был 6-10) повторно теми
же движениями вводим в канал уже почти совсем не прилагая усилия для продвижения
вглубь и оставляем его там. А сами смотрим не мешает ли где край полости и не
препятствует ли прямолинейному входу файла в канал, если файл опираясь на стенку
коронковой части зуба сильно на входе в канал изгибается- то убираем бором в полости
все (по возможности) мешающее. Еще очень важно - смотрим и запоминаем по
ориентирам, куда направлен файл, как наклонен, в какую сторону - это нам понадобится

29.

для хорошей и правильной работы гейтсами. Также эти процедуры позволяют убрать
пульпу. Все- файл убираем, обычно выше перечисленное уже позволяет мне пройденное
пространство заполнить лимонкой из очень тонкой иглы инсулинового шприца. Теперь
берем микромотор со вставленным гейтсем.
Я пользовался номерами с 1 по 4, чаще всего это 2 и 3, реже 1 – он очень нежный, 4 иногда для широченных каналов – вместо файла насколько можно стенки осторожно
обработать. Скорость выставляем примерно среднюю. Начинаем с гейтса наименьшего
необходимого размера (я делал и наоборот с большего, но так сложней, хуже и
добавляются повторные манипуляции), вводим в канал уже вращающийся инструмент по
памяти соответственно углам наклона и направления которые мы запомнили, нежно,
плавно прикладывая небольшое усилие - при правильном проведении процедуры
создается ощущение что гейтс сам как бы ввинчивается в канал, таща вашу руку за собой
и путем передачи напряжения в какую-либо боковую сторону показывает истинное
прямолинейное движение, поэтому мы незначительно смещая наконечник в какую надо
сторону значительно облегчаем инструменту работу- к примеру вы чувствуете, что за счет
упругости гейтса наконечник старается сместиться в сторону от вашего движения – не
препятствуйте. Дошел гейтс до упора, тут можно осторожно усилить давление на него,
чтоб еще продвинулся. Не стоит забывать, что если в этом месте значительный изгиб
канала то не стоить сильно налегать - инструмент хоть и не особо активный, но может
сломаться (ломается возле наконечника- почти по его срезу, так что легко вытащить
отломок), проделать ненужную борозду по внешней кривизне, сильно нагреть стенки
канала. Понятное дело, что руку фиксируем на пациенте также как и при препаровке, чтоб
не висела в воздухе. Выводим гейтс, очищаем.
Вообще для нормальной работы должен быть ассистент, она и очищает тампоном
смоченным, к примеру, в 70% спирте и инструменты в наконечнике меняет и прочее. Ваш
асс это как вторая жена: вы и время с ней проводите не намного меньше и зачастую
знаете секреты друг друга, но простите за выражение выдрессировать ее необходимо от и
до- но так чтоб и обиды не было- будьте справедливым, делайте скидку если она
блондинка, но в тоже время она должна знать кто вожак в стае. Вам даже не надо будет
голову поднимать от полости рта, а только говорить короткие фразы и делать
незначительные жесты рукой для замены инструмента. Это я к тому, что при
ненадобности гейтсов их необходимо сразу из наконечников вынимать, а то у меня был
на установке рукав со столиком и нижней подачей инструментов постоянно близко и я
неоднократно царапал , буквально разрывал до крови правое предплечье от локтя до
ладони и соответственно гнул гейтсы- будьте осторожны.
Еще одно отступление, гейтсами я обрабатывал по очереди все каналы, какие наметил
для них. Потом уже файлами каждый по очереди доводил до ума.
Дальше, если необходимо берем большего размера гейтс и повторяем процедуру- он
обычно заходит на меньшую глубину. Между 1 и 2 инструментами желательно промыть
пройденную часть. Все с гейтсами закончили, промываем и каналы из шприца и полость

30.

из пистолета. Теперь берем тонкий 10 или 15 К файл или риммер и пытаемся
продвинуться к апексу. Движения могут быть как реципрокные (туда-сюда) так и
круговые. Зачастую удается дойти до апекса сразу, поэтому присоединяем апекслокатор
обязательно. Но стремиться к верхушке не надо, главное нам надо проверить не
обработанную часть канала, чтоб не была забита опилками, но и пройти расширяя
естественно.
Дальше вообще все просто: после разведки тонким файлом заливаем лимонку, берем к
примеру 40 файл и обрабатываем им насколько возможно он заходит, но не долгопрокрутили пару оборотов, вывели, очистили, еще раз его вставили, затем 35 также
повторяя процедуру, дальше 30- с ним уже поосторожней – у меня сложилось
впечатление что они чаще ломаются, затем 25. Между файлами промываем и если надо
тонким файлом проверяем незабитость канала опилками. Если для больших файлов
можно не цеплять апекслок, то для более тонких необходимо.
Если канал сильно изогнут или склерозирован то начать с более толстых может не
получиться. Поэтому начинаем с тонких, но до апекса не доходим ими и движемся к
более толстым, естественно отступая постепенно от апекса в сторону устья, периодически
промывая и ревизируя самым тонким.
Теперь, когда мы создали что-то похожее на конус в канале у нас остались (если раньше
не дошли) необработанными апикальные примерно 1-3 мм. Все каналы из шприца
сначала хорошо промываем водой, затем заливаем хлорку, берем ультразвук с 25 файлом
, вводим его в канал но не до упора и чтоб не заклинивало- свободно должен находиться,
то есть не касаемся апекса, включаем и плавно круговыми движениями немного
обрабатываем не особо надавливая на стенки зуба- пусть будет 10-30 секунд. Это
необходимо чтоб встряхнуть, выбить опилки, накопившиеся в апексе. Промываем
хлоркой, берем тонкий файл, присоединяем апекслокатор и доходим до нужной точки
апекса (выходить за него не надо, если только случайно
), дошли – поставили стопер,
выводим прикладываем к линейке и диктуем ассу длину и название канала, она
записывает. Промываем канал, берем следующий больший файл, устанавливаем на
какую надо длину стопер, но также цепляем апекслок и к апексу, длину проверяя по
стоперу и локатору. В общим после каждого файла новая хлорка (это не для растворения а
больше для очистки от опилок).
Я всегда старался сделать не меньше 35 размера, но бывало и больше и меньше. Меньше
25 практически и не припомню – может пару раз в год 20 размер в совсем уже
забубенном и вытрепавшем все нервы канале. Можно апикальную часть обрабатывать и
от большего файла к меньшему, но я так не делал, ибо думается мне, что так больше
вероятность забить опилками не пройденную часть.
Все, допустим канал готов: 35 размера уступ на 0,5 мм от верхушки. Окончательный
размер продиктовали ассу под запись. Заливаем в каналы хлорку, берем гутту на размер
меньше, загибаем по линейке какой надо длины, вставляем во все каналы,
затрамбовываем ватой аккуратно и идем на калибровочный снимок.
Если во время обработки файлами апикальной части из какого-нибудь канала пошла
кровь- есть основания предполагать о перфорации апекса из-за вранья апекслокатора,
или не удается до апекса пройти- то снимок делается на этом этапе, а после
корректировки упора и прохождения ступени еще раз повторяем рентген.
Со всем справились, рентген подтвердил- значит канал СФОРМИРОВАЛИ.
Теперь приступаем к его ОЧИСТКЕ.
На этом этапе кто хочет гарантированно получить паф берет к примеру 15 К файл и
осторожно и медленно проходит апикальную констрикцию с подключенным
апекслокатором до первого красного звоночка, но чтобы апикальный упор был сохранен.

31.

Я не сторонник этих вещей, ибо апологет скандинавской школы эндо, да и эта процедура
может вызвать кровотечение.
Промываем гипохлоритом, активируем ультразвуком, плавно двигая уз. файлом по ходу
канала и немного по кругу, если есть возможность. До апикального упора желательно
ультразвук не доводить (это тот же что и раньше 25 уз.файл). На данном этапе я постоянно
применял для активации раствора гуттаперчу чаще на 1 размер меньше последнего файла
(чтоб как поршнем не протолкнуть хлорку за верхушку) ею перемешивал и старался
протолкнуть раствор во все потайные места возле апекса- она мягкая, легко гнется,
слышно и ощущается как стучит об апикальный упор (господа Кишор Гулабивала и Пьер
Машту дают данные, что именно гуттой раствор попадает в латерали), также использовал
на данном этапе для проталкивания и перемешивания хедстремы и К файлы.
Можно промывать через эндошприц с иглой, введенной до самого апекса, но тогда в
устье вставлял канюлю от протравки
- она широкая и хорошо через нее проходит раствор. Эту и другие штуковины можно
посмотреть в теме "Всякие штучки".
Канюля другим концом вставлена в слюноотсос- чтоб получался кругооборот- возле
апекса вводится хлорка с одновременным откачиванием из устья- есть возможность, что
раствор прокачается принудительно через ответвления и прочее.
Вообще не надо стремиться к огромному количеству гипохлорита, ибо нет объективных
данных доказывающих необходимость большого ее количества.
При обработке эндошприцем плавно и равномерно давим на поршень, одновременно
совершая рукой возвратно-поступательные движения и одновременно вращая рукой по
оси канала влево и вправо насколько возможно, не допуская заклинивание кончика иглы
в канале.
При пульпитах бывало, проходил каналы без лимонки на одной хлорке, и мыл только
хлоркой. И перед пломбировкой не пользовался ни ЭДТА, ни лимонкой- так как
сторонник, что смазанный слой при пульпите благо.
После работы в канале ультразвуком и файлами его активировавшими,- канал может
несколько расшириться за счет сглаживания стенок и прочего, а также при значительной
кривизне немного выпрямиться. Поэтому поглядывая на снимок, берем последний
мастер-файл и проверяем длину с апекслокатором, если надо корректируем длинудиктуем ассу, если получилось расширение канала- берем на размер больше файл и

32.

готовим им апекс- диктуем новый размер, промываем.
Берем из коробки новый мастер-штифт и припасовываем в апексе - он должен немного
кончиком приклинивать, несильно, совсем чуть, по длине загибаем или пинцетом
сдавливаем чтоб остались явные легко видимые отпечатки. Вот тут и пригодятся записи
асса - незачем все в голове держать, особенно когда одновременно несколько зубов с
эндо лечите. Все отмеренные и припасованные мастер-штифты кладем в лужицу с
хлоркой в определенном порядке чтоб не попутать- я клал так: от меня и дальше в ряд
МБ1, МБ2, ДБ, снизу поперек небный, если зуб двухканальный, то ближний был щечным.
В это время начинаем сушить каналы. Хлорку что там была можно не вымывать водой это не критично - кто как предпочитает. Обычно чтоб убрать основную влагу достаточно 12 бумажных штифтов на канал. Следующим этапом берем и промываем каждый канал
96% спиртом одновременно, примерно по одному инсулиновому шприцу на канал. Все
каналы залили. Пусть полость тоже полная спирта будет. Теперь берем бумажный штифт
как наименьший мастер-штифт, но на размер меньше и по очереди во всех каналах
гоняем алкоголь - от спирта бумажный пин не так быстро как от воды размокает, но если
не успели и он раскис и обмяк, берем новый. Можно гуттой гонять.
Естественно после всех проведенных процедур вы немного устали, но запах алкоголя
любого мужика заставляет воспрять духом. Как все каналы прогнали, можно перекинуться
парой слов с ассом или пацем, почесаться, заменить или обработать перчатки –
это обязательно, умыться, позвонить администратору и прочее - ну чтоб примерно с
минуту спирт побыл в каналах. Теперь берем пистолет и осторожно, не сильной струей
воздуха сбоку выдуваем из полости спирт. Каналы сушим бумажными штифтами. Здесь
воды не должно нигде быть. Можно все каналы сразу до идеала высушить, но так как
пломбировать их будем по очереди, то пока до последующих дойдем в них может
появиться немного экссудата. Поэтому тот, с которого начнем пломбировку, сушим
наглухо, остальные можно не до конца высушивать и можно оставить в них значительно
смоченные спиртом штифты (я так чаще всего и делал), отогнув выглядывающие края,
чтоб не мешали, или их обрезав.
Небольшое отступление - Это я описывал пульпит. Если приходится работать с
периодонтитом, то лимонка используется как на этапе формирования каналов, так и в
обязательном порядке перед обработкой гипохлоритом в течение довольно длительного
времени с применением ультразвука, К файлов и хедстремов, которыми лимонная
кислота перемешивается во время чистки стенок, где я надеюсь, в это время убирается
биопленка. Затем после обработки хлоркой перед спиртом также промываются каналы
лимонкой. Чтоб хлорка и лимонка не смешивались между ними надо промывать водой.
Первый канал готов к пломбировке. Берем из лужи хлорки нужный мастер-штифт и
протираем его тампоном смоченным 70% спиртом. К этому моменту силер замешан на
стекле или на пластиковой полипанели, также предварительно обработанной спиртом
70%. Обмакиваем кончик штифта примерно на 1/3 длины в силер и вводим в канал до
упора до отмеченной точки на штифте соответственно с ориентиром на коронке зуба (например когда диктовали размеры ассу это звучало так: МБ1 – МФ 40, 20мм от
медиально-щечного бугра)- тут уж смотрите сами при припасовке где ближе всего штифт
прилегает в коронковой части и к чему, чтоб вам было удобно примеряться. Подвигали
штифт туда-сюда несколько раз и чтоб он тыкался в апикальный упор, как бы
импровизированным поршнем пытаемся протолкнуть силер, вытаскиваем и смотрим на
него- если кончик имеет мало оставшегося силера- значит припасован он хорошо (но это
можно и не заметить, если первоначально намазали на него слишком много
эндогерметика), еще раз обмакиваем в силер и опять в канале возюкаем возле апекса.
Можно еще и третий раз, но больше не надо- уже из устьев может повылазить. Ввели,

33.

оставили. Берем спредер по возможности на размер меньше, когда на 2 размера, а может
и такого же размера как мастер-штифт - зависит от получившейся конусности, диаметра
канала, толщины стенок корня. Крутя спредер реципрокно по оси туда-сюда продвигаем к
апексу и останавливаемся не доходя примерно 1мм до апикального упора, оставляем
инструмент в канале. Не спеша берем такой же как спредер или меньший на размер
дополнительный штифт из коробки- да забыл сказать, что штифты в коробке я раньше,
если не ленился, или ассистент, полностью заливали хлоркой и протирали спиртом и еще
в бактерицидный шкаф ставили постоянно и вставляем на место выведенного спредера.
Ну и так далее пока не дохожу до 25 размера – они у меня были основными в качестве
дополнительных – чаще всего их и приходилось заказывать. По ходу дела если была
необходимость отжигались из устья торчащие хвосты и латеральная компакция
продолжалась. Когда доходила очередь до следующих каналов, то их сухость обязательно
проверялась новыми бумажными штифтами. Когда заканчивалась конденсация канала, то
грубо наравне с дном отжигаются хвосты, чтоб не мешали работать в следующих каналах
этого зуба. Следующие за мастер-штифтом 2-3 дополнительных штифта можно
обмакивать в силер, остальные не надо- силера в канале будет полно. Наверно вот такую
хотелось бы иметь картинку.
Когда все залатералили, то последний канал отжигаем немного заходя в устье, и также
делаем все остальные, при этом сразу штопфером уплотняем гутту в устье. Берем
скрученную в маленький шарик ватку в пинцет, макаем в спирт или к примеру ангидрин
или Эндо Жи №1 и моем несколько раз и разными шариками полость. Когда более менее
отмыли , шаровидным или цилиндрическим твердосплавным бором на микромоторе без
воды убираем из устьев оставшиеся лохмотья гутты и опять штопфером уплотняем. Затем
берем браш смачиваем в одном из вышеперечисленных растворов и отмываем устья а
где надо, то и полость. Промываем водой из пистолета, сушим воздухом, наносим
протравочный гель в устья, ждем, смываем, мажем бондом - отсвечиваем, заливаем устья
тонким слоем жидкотекучего- отсвечиваем. Вуаля – к постановке пломбы готовы. После
изготовления пломбы и полировки делается контрольный снимок зуба. В итоге, если не
было диагностического. Мы имеем как минимум 2 снимка, а в норме 3 или даже больше.
Хотелось бы отметить, что описанные выше манипуляции преследуют целью совместить
наиболее удобный способ мех обработки с предотвращением выталкивания дебриса за
верхушку и травму заапикальных тканей оверинструментацией, что как известно в
неинфицированных зубах является основной причиной постпломбировочных болей.
Также предварительно расширяя устье и среднюю треть канала в апексе по большей
части файлы работают концевой третью и соответственно мы полностью ощущаем
приходящееся на это место усилие- то есть приклинивание файла возле ручки в
необработанном гейтсом устье не препятствует нам дозированно расчитывать
прилагаемое усилие и мы получаем ясную обратную связь.
Этот как бы протокол подразумевает использование обыкновенных металлических

34.

файлов 02 конусности и 02 гуттаперчу. Ручными никельтитановыми файлами и
спрейдерами не пользовался ни разу, поэтому при задействии их какие-то пункты по идее
должны измениться или добавиться или исчезнуть. Надеюсь, мои потуги на ниве
околонаучной литературы позволят стать отправной точкой для наработки собственных
протоколов.
Чтоб разбавить унылое повествование добавлю картинок.
Здесь похоже С-шейпер в 37з.

35.

36.

На этом снимке видно какого качества можно добиться мыльницей, если повезет
зуб
46

37.

Тут видно как в медиальном корне 36з заполнилось поднутрение
Здесь просто каналы.

38.

39.

Тут видно что сначала вытащил спиральку из 36 зуба, тут же ломанул 30 файл, но и его
вытащил.

40.

Это он же после убирания бором лохмотьев из устьев и еще не отмытый

41.

Хотелось бы предостеречь горячие головы, что могут начать от души наяривать в каналах
гейтсами- осторожно с ними, не надо лишнее убирать, смотрите по каналу, по
сопротивлению при обработке и вообще по корню, зачастую вполне хватает одного 2
номера- чтоб не получилось вот такокого перерасширения как бутылочное горлышко,
конечно можно сгладить ультразвуком, "но осадочек, как говорится, остается".

42.

Во время сушки канала обращайте внимание на бумажный штифт, если появилась такая
штука- значит кровит латераль- надо хлоркой домывать.

43.

На этом фото видно как нить хорошо протолкнула края платка в карман и клампом там
удерживается.

44.

Возвращаясь к конусности штифтов для латералки на этих фото ясно видно расширение
канала в апексе, и при большой конусности мастер-штифта его размеры вряд ли
позволили адекватно провести компакцию, в этом расширении в лучшем случае
находился бы силер в значительно большем чем обычно количестве. Но я не особо
категорично настаиваю на 02 гутте- пусть каждый пломбирует как ему удобней.

45.

На этом фото ясно виден апикальный упор и как силер просочился в констрикцию.

46.

На этих фото верхняя семерка бывает и 4 канальной и 2 канальной.

47.

Здесь просто пафы получились