Принципы препарирования корневых каналов. Алгоритмы эндодонтического лечения

1.

Принципы препарирования
корневых каналов.
Алгоритмы эндодонтического
лечения

2.

Этапы эндодонтического лечения
1. Предварительное рентгенологическое обследование;
2. Местное обезболивание (по показаниям);
3. Обеспечение асептики и безопасной работы (коффердам,
минидам и др.);
4. Раскрытие полости зуба и создание достаточного доступа к
устьям к/канала;
5. Первичная очистка к/канала от измененных тканей;

3.

Этапы эндодонтического лечения
6. Определение рабочей длины канала;
7. Инструментальное прохождение, расширение и формирование
корневого канала;
8. Дезинфицирующая обработка к/канала;
9. Обтурация корневого канала;
10. Рентгенологический контроль;
11. Пломбирование полости зуба.

4.

1. Рентгенологическое исследование
При лечении корня каждый зуб подлежит рентгенологическому
контролю.
В среднем делается 4 рентгенограммы:
диагностическая;
«измерительная» - определение рабочей длины к/к;
контрольная - для определения качества эндодонтического
лечения;
определяющая эффективность лечения (проводится в
отдаленные сроки через 3-6-9-12 мес.).

5.

3. Безопасность,асептичность, комфортность
работы обеспечиваются применением:
коффердама (раббердама),
стандартных или ватных валиков,
слюноотсоса.
Все они:
препятствуют проникновению в полость зуба слюны, десневой
жидкости;
предотвращают попадание микроорганизмов из полости рта;
защищают слизистую от воздействия лекарственных средств;
способствуют сохранению асептических условий.

6.

4. Раскрытие полости зуба
Раскрытие и формирование кариозной
полости и полости зуба производят с учетом
размера, формы, количества, расположения
к/каналов.
Для раскрытия полости зуба используют
боры или алмазные головки:
различной формы;
с закругленной тупой вершиной;
лишенной режущих граней или
алмазного напыления;
они исключают опасность перфорации
дна полости зуба.

7.

Доступ к устьям к/каналов
Выбор наиболее краткого доступа к к/каналам
определяется топографической анатомией
полости зуба.
Успешное эндодонтическое лечение
невозможно без учета топографоморфологических особенностей зубов.
При проведении поиска к/каналов
неообходимо знать:
возможные варианты к/каналов;
количество к/каналов;
длину и форму к/каналов.

8.

Доступ к устьям к/каналов
После раскрытия полости зуба
следует удалить коронковую
пульпу и обеспечить доступ к
каналам;
Поиск устьев к/каналов
осуществляют с помощью
эндозонда, просвечивания
(контурируются в виде темных
точек), окрашивания (маркерами).

9.

10.

Первичная очистка канала
Первичную очистку к/канала - удаление мягких тканей,
дентинных опилок, остатков пломбировочного материала
производят пульпэкстрактором.

11.

Диагностические инструменты
К ним относятся :
• зонды;
• корневые иглы;
• инструменты с ограничителями для определения рабочей
длины зуба;
• приспособления для измерения длины инструмента;
• электронные апекслокаторы.
Корневые иглы делятся на:
• гладкие с круглым сечением;
• граненные – иглы Миллера;
• иглы для фиксации турунд с насечками.

12.

6.Определение рабочей длины зуба или корня
Рабочая длина зуба (канала) – расстояние между
физиологическим верхушечным отверстием и коронковой точкой,
от которой производится измерение.

13.

Корневой канал
• В практической эндодонтии принято
различать рентгенологическую,
анатомическую и физиологическую
верхушку.
• - Рентгенологическая верхушка – это
самая удаленная точка на верхушке корня,
видимая на рентгенологическом снимке.
• - Анатомическая верхушка располагается
в месте перехода дентина в цемент, где
заканчивается корневой канал на конце
корня (апикальное отверстие). Иногда
апикальное отверстие расположено
латерально, вестибулярно или язычно – на
стенке корня, а не на его верхушке.
• - Физиологическая верхушка
располагается в области внутреннего
апикального сужения на расстоянии 1-1,5
мм от рентгенологической верхушки.

14.

• А — рентгенологическая
верхушка
• Б — физиологическая верхушка
• В — апикальная часть канала
• Г — цемент зуба
• Д — дентин зуба
• Е -анатомическая верхушка

15.

длина КК определяется правильно в
83,5% случаев

16.

длина КК определяется правильно в
83,5% случаев

17.

Рентгенологический: при соблюдении принципа
параллельности тубуса, инструмента и пленки получается
идентичной длина инструмента и рабочая длина.
Рентгенограмма с файлами, припасованными в каналах для
определения рабочей длины

18.

6.Определение рабочей длины зуба или корня
Широкое применение приобрел метод электронной
апекслокации. Принцип определения основан на измерении
электрического сопротивления мягких тканей полости рта и
тканей зуба.
Преимущества электронной апекслокации:
снижение лучевой нагрузки на этапах лечения;
эффективность при затруднениях R-логического определения
длины;
возможность быстрой коррекции рабочей длины зуба;
отсутствие R-логических искажений.

19.

длина КК определяется правильно в
73,1% случаев

20.

Инструмент вводят в корневой канал до ощущения легкого укола .
определяют с помощью рентгенографии, кроме того, используют
специальный аппарат – апекслокатор.

21.

Методы определения рабочей длины зуба
3. Топографоанатомический
метод
Среднее соотношение высоты
коронки зуба к длине корня
равно 1 к 2.
4. Табличный метод
Длина КК определяется
исходя
из усредненных данных
длины зуба

22.

7. Инструментальная обработка корневого канала
зуба
Препарирование к/канала предполагает:
удаление инфицированного дентина;
придание ему сужающейся конической формы
Во временных зубах не следует стремиться к созданию конической формы
из-за возможного истончения стенок канала, достаточно удалить
инфицированный предентин со стенок.
В постоянных зубах с НФК также следует очистить стенки канала без
придания конической формы, т. к. слой дентина еще тонкий.
Метод инструментальной обработки к/канала на всю рабочую
длину без создания конусности называется стандартизированным.

23.

7. Инструментальная обработка корневого канала
зуба
Требования к инструментальной обработке корневого канала
постоянного зуба со сформированным корнем:
создание воронкообразной формы канала с минимальным диаметром в
области физиологического сужения и максимальным – у его устья;
сохранение баланса между диаметром канала и толщиной стенок;
создание достаточного апикального упора, предотвращающего
проталкивание пломбировочного материала в периодонт;
постоянное промывание канала и полости зуба.

24.

Следующий этап – прохождение корневого канала. Этот этап
проводят дрильбором (римером). С помощью которого достигают
верхушки корня.
При прохождении корневого канала определяется его рабочая длина.
С этой целью можно использовать тонкий дрильбор (ример) с учетом
диаметра канала, на котором устанавливается резиновый
ограничитель (стопер), соответствующий расчетной длине зуба

25.

Расширение корневого канала.
• Расширение корневого канала
начинают файлом (напильником) того
же номера, что и дрильбора (римера),
которым было завершено прохождение.
• При расширении корневого канала
следует соблюдать ряд требований:
• Строгая последовательность
применения инструментов для
обработки каналов от меньшего к
большему.
• Вращение производить по ходу часовой
стрелки, не оказывая сильного
давления.
• Необходимо систематически извлекать
из канала инструмент для контроля его
состояния, а также удаления при этом
дентинных опилок.

26.

• Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять
раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное
расширение канала. С этой целью используют
специальные средства, содержащие ЭДТА. Это может
быть в растворе, но чаще в геле. Ларгал ультра, Канал
плюс, Верификс, Тублисид и др.
• Необходимо систематически вымывать из канала
дентинные опилки раствором ЭДТА, чередуя с натрия
гипохлоритом с использованием эндодонтического
шприца.
• Кроме этого, следует помнить, что в процессе
расширения канала, постоянно производится возврат к
инструменту меньшего размера, чтобы предотвратить
блокировку верхушечного отверстия дентинными
опилками.

27.

Общие принципы эндообработки
• Тщательная ирригация с помощью эндошрица
• Осмотр инструмента до начала работы в канале
• Использование техники “подзаводки часов”
• Избегать чрезмерных усилий
• Чем больше угол поворота инструмента – тем выше риск его
заклинивания/перелома
• Декапитуляция после каждого инструмента
• Тщательная окончательная ирригация

28.

7. Инструментальная обработка корневого канала зуба
При инструментальной обработке к/канала следует избегать
наиболее частых ошибок:
образование ступенек, способствующих скоплению опилок в
канале;
воронкообразное расширение апикального отверстия;
перфорация стенки канала.
Для предотвращения эмболии в канале не следует для
высушивания пользоваться воздухом.

29.

7. Инструментальная обработка корневого канала зуба
При работе в к/каналах используют следующие приемы:
1.Риминг – работа включает последовательное введение инструмента(Кример, К-файл ) в канал, его вращение, выведение.
2.Файлинг – соскабливание вертикальными движениями вверх-вниз со
стенок к/канала без вращения с помощью К-файлов и Н-файлов .
Препарирование к/канала сформированного корня осуществляется на
основании одной из 2-х техник:
Step-back - шаг назад (от верхушечного отверстия до устья к/канала);
Сrown-dоwn - шаг вперед (от устья к верхушке)

30.

Современные способы расширения
канала.
• От меньшего размера к большому (Step
Back)
• Обработка канала согласно этой техники
проводится в три этапа:
Первый этап: расширение апикальной
части корневого канала проводится
параллельно с удалением
содержимого канала.
Второй этап состоит в расширении средней
части корневого канала.
Третий этап – завершающий в препаровке
корневого канала.
Окончательная цель, которая
преследуется при очистке и расширении
канала – это создание конической
формы корневого канала, вплоть до
верхушечного сужения.

31.

Step- back
техника
1 этап- создание
апикального
упора (стопа)
При периодонтитах
апикальная часть канала
Расширяется до 40 файла

32.

Step-back
техника
2 этап расширение
средней
части канала

33.

Step-back
техника
3 этап расширение
средней и
устьевой
части канала
гейтсами

34.

Step-back
техника
4 этап –
сглаживание
апикальной и
средней части
канала К
файлом по
периметру 25
номер

35.

Этапы проведения традиционной
механической обработки корневых каналов:
1-10
2-15
3-20
4-25

36.

Этапы обработки канала
1. Определение последнего размера инструмента (римера), свободно проходящего
на всю длину канала до верхушечного отверстия, и установление на нем
ограничителя на рабочую длину зуба (например, стоппер установлен на длину 20
мм на римере размером 10).
2. Обработка стенок канала другими видами эндодонтических инструментов (Кфайл, Н-файл) того же размера.
3. Промывание канала.
4. Повторение пунктов 1, 2, 3 с использованием инструментов на размер больше
предыдущих.
5. Возвращение к инструменту предыдущего размера. Таким способом
расширение канала проводится минимум на три размера инструментов, но не
менее чем до 25.

37.

6. Переход к обработке канала следующим размером инструментов с
рабочей длиной на 2-3 мм меньше, чем предыдущий.
7. Промывание канала.
8. Возвращение к инструменту, который последним доходил до
верхушечного отверстия, очищение им канала от имеющихся в нем
дентинных опилок (чаще это Н-файл).
9. Повторение пунктов 6, 7, 8 инструментами следующего размера и
рабочей длиной на 4-5 мм меньше первоначальной.
10. Повторение пункта 9 инструментами следующего размера и рабочей
длиной на 6-8 мм меньше первоначальной.
11. Повторение пункта 9 инструментами следующего размера и рабочей
длиной на 8-10 мм меньше первоначальной или проведение обработки
верхней трети канала инструментами типа Gates Glidden.

38.

Этапы обработки корневых каналов методом Step back (рабочая длина 20 мм)

39.

Последовательность использования инструментов на каждом этапе

40.

Достоинства техники Step back
1. Простота
2. Доступность
3. Дешевизна

41.

Недостатки техники Step back
1. Длительное время обработки 1
корневого канала
2. Высокая частота осложнений –
уступов, перфораций, отлома
инструмента в корневом канале

42.

Этапы техники Crown Down
1.
2.
3.
4.
Расширение устьевой трети корневого канала до
рассчитанного размера (можно также использовать
инструменты типа Gates-Glidden и Largo).
Промывание канала.
Увеличение рабочей длины на 2-3 мм и
расширение пройденной части на размер меньше
предыдущего.
Повторение пунктов 1, 2, 3 с увеличением рабочей
длины и уменьшением размера инструмента.

43.

Crown Down
•Обработку канала проводят в направлении от коронки зуба к верхушке корня, начиная с
наибольшего размера инструмента. Инструменты используют в порядке убывания их
размеров. Заканчивать обработку канала необходимо инструментами не менее 25-го размера.
Изначально метод был разработан для ручных инструментов, но в настоящее время чаще
используются машинные.
•Рассчитать размер инструмента, до которого необходимо расширить устьевую треть канала,
можно, зная рабочую длину зуба. Уменьшая рабочую длину на 2-3 мм, можно определить
количество убываний размера инструментов до устьевой трети корневого канала. Это размер,
на который необходимо расширить устьевую треть канала.
•При использовании машинных инструментов канал условно делят на три части и
обрабатывают поэтапно в каждой трети канала. До использования этой методики канал
желательно расширить по традиционной методике до 20-го размера.

44.

Обработка каналов методом Crown down

45.

РЕЗУЛЬТАТ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВОГО
КАНАЛА

46.

Преимущество метода Crown Down
• Стабильная рабочая длина
• Улучшение прохождения к апексу
• Резкое уменьшение количества обострений
хронического периодонтита с 14-20% до 1-2% - нет
проталкивания опилок.

47.

• Преимущество метода – создание лучшего
доступа и контроля за верхушкой корня,
уменьшение опасности расширения
апикального отверстия, создание достаточного
пути для ирригации. Метод эффективен в
трудно проходимых каналах.

48.

Методика проведения коронково-апикальной обработки
канала.
Устье канала заполняют раствором натрия гипохлорита,
после чего проводят «пре – Gates-препаровку»: файл 35
вводят в канал до упора и его длину фиксируют. Если
файл этого размера ввести невозможно, вводят меньший.
Осуществляют обработку файлом до его свободного
движения в канале на фиксированную длину. Затем на
эту же длину проводят обработку борами типа Gatesglidden № 1 и № 2. После этого в канал до упора вводят
файл № 30, его длину фиксируют и участок канала
разрабатывают. Затем производят обработку на длину файла
№ 25 и далее меньшими размерами до достижения рабочей
длины канала. При достижении предполагаемой рабочей
длины проводят ее точное определение. После этого
верхушечную часть постепенно расширяют до файла № 25.
Стенки выравнивают Н-файлами 30-35.

49.

Медикаментозная обработка
(промывание) корневых каналов
При препарировании корневого канала обязательно применяют
вязкие или жидкие промывающие растворы. Эта процедура
является важной частью обработки канала, так как она направлена
на денатурирование и удаление остатков тканей или бактерий.
Препараты, применяемые для медикаментозной обработки
корневых каналов, должны соответствовать определенным
требованиям:
• оказывать бактерицидное действие на ассоциации микроорганизмов;
• не раздражать околоверхушечные ткани;
• не оказывать сенсибилизирующего действия на организм;
• оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
• быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном
хранении.
Препараты используют для дезинфекции участков, которые не могут быть
обработаны эндодонтическими инструментами

50.

Медикаментозная обработка корневого канала
■ Предусматривает
антисептическое
действие
на
макро-,
микроканалы и ответвления.
■ Антисептическое, противовоспалительное действие на периодонт.
Проводится при помощи:
- ватных турунд на игле;
- бумажных пинов;
- промывание корневых каналов при помощи шприца с корневой
иглой (тонкая, с тупым концом и отверстиями по всей длине иглы).
Применяют:
- гипохлорит натрия, Н2О2, препараты йода, фурацилин, дексаметазон,
протеолитические ферменты и т.д.,

51.

ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Пломбирование корневого канала - это плотное, герметичное
заполнение его пломбировочным материалом.
Цели пломбирования корневого канала:
•► предотвращение проникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные
ткани;
•► ликвидация или предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте
и его распространения в ЧЛО;
•► восстановление функции периодонта;
•► герметичное пломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонта
в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала.

52.

Пломбировочные материалы для пломбирования
корневых каналов
•Свойства, которыми должны обладать пломбировочные материалы для корневых каналов:
•► должны легко вводиться в канал;
•► должны легко выводиться из канала;
•► быть рентгеноконтрастными;
•► не вызывать раздражения периапикальных тканей;
•► не вызывать аллергических реакций;
•► не рассасываться в корневом канале;
•► не окрашивать ткани зуба;
•► не менять свой объем;
•► обладать антибактериальными или антисептическими свойствами;
•► иметь хорошую адгезию к стенкам корневого канала.

53.

По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы
можно разделить на пластичные нетвердеющие, пластичные
твердеющие, твердые (штифты).
Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы
можно также разделить на две группы:
• силеры (от англ. to seal - запечатывать, герметизировать)
закупоривающие,
•герметизирующие, филлеры (от англ. to fill - заполнять,
пломбировать) - заполняющие

54.

Методы пломбирования корневых каналов
пломбирование одной пастой или цементом;
пломбирование пастой и одним штифтом;
пломбирование пастой и несколькими штифтами (метод латеральной компакции холодной
гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи);
пломбирование гуттаперчей, разогретой вне канала (система «Терма-фил», инъекционная
система OBTURA II и др.);
пломбирование гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол,
галотан).

55.

Пломбирование корневого канала с
помощью каналонаполнителя

56.

Пломбирование корневого канала пастой и
одним штифтом

57.

Пломбирование корневого канала пастой и
несколькими штифтами
Пломбирование корневого канала методом латеральной компакции холодной
гуттаперчи является популярным, так как при правильном проведении
обеспечивает наиболее герметичное закрытие корневого канала. С химической
точки зрения гуттаперча - это трансформа полиизопрена, схожая с
натуральным каучуком.
Гуттаперчевые штифты стандартизованные от 15-го до 140-го размера. Штифт
выбирают по размеру, соответствующему размеру последнего апикального
файла (мастер-файл). Штифт вводят в корневой канал, не доходя 0,5-1 мм до
рабочей длины, после чего необходимо сделать рентгеновский снимок. При
правильном введении мастер-штифта на рентгенограмме его проекция
отмечается на 0,5-1 мм не доходя до рентгенологической верхушки зуба
Спредеры. Спредер по размеру должен быть равен основному штифту или на
размер меньше. В канал вводят боковой уплотнитель (спредер) и
гуттаперчевый штифт прижимают к стенке канала

58.

Силер-порошок и паста
Силер-ппаста и паста
Гуттаперчевые штифты

59.

60.

Пломбирование корневого канала методом
латеральной компакции холодной гуттаперчи

61.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
Ошибки на этапе диагностики:
► неправильная постановка диагноза;
► неправильная интерпретация рентгенограмм;
► неправильное определение рабочей длины зуба.

62.

Ошибки на этапе лечения:
► наложение девитализирующих средств на невскрытую полость зуба;
► закрытие девитализирующих средств масляным дентином;
► передозировка девитализирующих средств, превышение времени;
► неполное раскрытие полости зуба (наличие нависающих краев)
► перфорация стенки зуба при раскрытии полости зуба
► перфорация дна полости зуба
► истончение стенки коронковой части зуба и корневого канала;
► неверное формирование доступа к корневым каналам (инструмент
входит в корневой канал, изгибаясь в коронковой части полости зуба);

63.

► перфорация стенки корневого канала в апикальной трети канала
► недостаточная механическая обработка корневого канала;
► поломка инструмента в корневом канале;
► непоследовательное использование эндодонтического
инструментария;
► неадекватное использование медикаментозных средств при
обработке канала;
► использование струи воздуха при высушивании канала;
► неправильный выбор пломбировочного материала для
пломбирования канала;
► недопломбирование канала;
► чрезмерное выведение пломбировочного материала за
верхушечное отверстие.

64.

Благодарю за
внимание!