ВИЧ-инфекция /СПИД

1. ВИЧ-инфекция /СПИД

Профессор В.М.Гранитов,
Академик Нью-Йоркской
академии наук,
Заслуженный врач РФ

2. ВИЧ-инфекция/СПИД

Инфекционное заболевание человека,
вызываемое вирусами иммунодефицита
человека и характеризующееся
длительным бессимптомным периодом,
лимфаденопатией, поражением нервной
и иммунной системы, с развитием
выраженного иммунодефицита и
возникновением в связи с этим
вторичных (оппортунистических и СПИДассоциированных) заболеваний.

3. Распросмтраненность ВИЧ-инфекции

Распросмтраненность ВИЧинфекции
Число людей, живущих с ВИЧ, в 2014
году составило 39,5 млн. (34,1 – 37,1),
из них женщин 17,7 млн. (15,1 – 20,9)
и 2,3 млн. (1,7 – 3,5) детей до 15 лет.
В 2014 году инфицировано ВИЧ 4,3
млн. (3,6 – 6,6) и в этом же году
умерло от СПИДа 2,9 млн. (2,5 – 3,50)
человек.

4. Распространение ВИЧ-инфекции и смертность от СПИДа

5.

На 01.01.2016 г. общее число
зарегистрированых случаев ВИЧ-инфекции
- в Российской Федерации – 1млн 186
тыс (показатель на 100 тыс. населения –
524,6),
- в Сибирском Федеральном округе –
212149 (показатель на 100 тыс. населения 744,8)
- Ежедневно в России регистрируется 200
новых случаев ВИЧ-инфекции.

6. Эпидситуация в СФО на 01.01.2015г.

Республика Алтай - 359 - 172,2
Республика Бурятия – 5585 - 574,2
Республика Тыва – 103 - 33,2
Республика Хакасия – 643 - 120,7
Алтайский край – 16573 - 688,5
Красноярский край – 19105 - 675,3
Иркутская область – 40635 - 1438
Кемеровская область – 36510 – 1295
Новосибирская область – 21110 - 783
Омская область – 7657 - 387,4
Томская область – 4002 - 376,0
Забайкальский край – 4847 - 442,6
22349 - 700

7. Эпидситуация в Алтайском крае на 1.01.2016.

Мужчин 14408, женщин – 7941
Всего выявлено 22349, в 2015г - 3126
Заразились половым путем 6095
Парентеральным - 13858
Внутрибольнично - 3
Перинатально - 231

8.

Из 72
административ
ных
территорий
Алтайского края на
20 регистрируются
очень высокие уров
ни
распространеннос
ти (более 300 на 100
тыс. населения), на
16 – высокие (от 150
до 300)

9. Эпидситуация по ВИЧ-инфекции в Алтайском крае.

Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ, Сибирского округе и
Алтайском крае в 1998– 2013 гг. в показателях на 100 тыс. населения

10. Распределение ВИЧ-инфицированных в Алтайском крае по возрасту (уд.вес)

20-29 лет
47,4%
15-19 лет
3,2%
40-49 лет
8,3%
0-14 лет
1%
60 лет и старше
0,3%
50-59 лет 1,9%
30-39 лет
37,2%

11. Распределение ВИЧ-инфицированных в Алтайском крае по социальному статусу

1,3%
0,2%
13,3%
29,5%
55,7%
неработающие
выявленные при поступлении в УФСИН
работающие
учащиеся
военнослужащие

12. Число выявленных ВИЧ-инфицированных женщин и беременных с ВИЧ-инфекцией в Алтайском крае (в абс.цифрах)

Растет число случаев ВИЧ-инфекции среди женщин, в т.ч. среди
беременных, а также число детей, рожденных от женщин с ВИЧположительным статусом. Прервали беременность 856 (в 2014 году
103 женщины)

13.

Число детей с установленным диагнозом
ВИЧ-инфекция
(в абс.цифрах)
Всего на 01.12.2014 г. в Алтайском крае 196 ребенка с
установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция».
Всего рождено 2595 детей от ВИЧ-инфицированных матерей
(из них в 2014 году 344 ребенка).

14.

Структура причин смерти больных ВИЧ/СПИДом
(уд.вес)
На 01.12 2014 года умерло 3368 ВИЧ-инфицированных., в т.ч. В 2014 г - 511
14

15. История ВИЧ

1981г.- первые клинические случаи среди
молодых людей в г.Сан-Франциско:
○ пневмоцистная пневмония
○ саркома Капоши
○ ЛАП
1982г. - основное патогенетическое звено:
дефицит Т4 лимфоцитов
1983г. L.Montagnier – LAV – лентивирус
1984г. R.Gallo- HTLV-III – онковирус, связь со
СПИДом

16. История ВИЧ (продолжение)

1984г. - разработаны тест системы для
идентификации ВИЧ (ИФА)
1986г. - HIV– ВИЧ. Выделен HIV-II.
1986г. - в качестве препарата для
этиотропной терапии ВИЧ/СПИД
применен Азидотимидин (AZT)
1987г. - В СССР зарегистрирован 1-й
случай ВИЧ
1992г. – дитерапия
1996г. - тритерапия

17. Люк Монтанье и Роберт Галло

18. Лауреаты Нобелевской премии в 2008 в области «Медицина и физиология»

Люк Монтанье и Франсуаза Барре
Синусси
В 2008 году лауреатами Нобелевской премии в области «Медицина и
физиология» названы исследователи из Франции Люк Монтанье (Luc Montagnier)
и Франсуаза Барре-Синусси (Francoise Barre-Sinoussi), первооткрыватели вируса
иммунодефицита человека (ВИЧ).

19. Этиология

Семейство Ретровирусы
Подсемейства:
Онковирине (HTLV-I, HTLV-II и др.)
2. Спумовирине
3.Лентивирине (ВИО, ВИЧ-1, ВИЧ-2)
1.

20. Особенности ретровирусов

1.
2.
3.
4.
Геном РНК
Фермент- обратная транскриптаза –
RT
Синтез белка РНК=>RT=>ДНК
Использование вирусом белков
клетки организма хозяина для
воспроизводства вирусных частиц

21. Строение генома ВИЧ

Структурные гены:
1. ENV - gp 160 нарезается gp
120 и
gp 41
2. GAG - p 55: p24, p17, p15
3. POL - p 64 - обратная
транскриптаза
р 32 - интеграза
р 19 - протеаза

22. Строение генома ВИЧ (продолжение)

Регуляторные гены:
1. TAT –transaktivator of transkription
2. REV- regulator of expression of virus
proteins
3. VIF – virion infektivity faktor (отвечает за
способность к инфицированию)
4. NEF- negativ regulatory faktor
5. VPR- кодирует синтез регуляторных
белков
6. VFU (ВИЧ-I)- за сборку вирусных частиц
7. VPX (ВИЧ-2)

23. Этиология ВИЧ

24. Типы и субтипы вируса

ВИЧ-1, ВИЧ-2
Изоляты ВИЧ-1: М – большинство
О – в Зап.Африке
Среди изолятов М выделяют субтипы:
А, B, C, D, E, F, G, H…
A, C, D в Африке
В
в Западной Европе, Америке,
Австралии, Японии
С
Е
в Индии
в Юго-Восточной Азии

25. Субтипы ВИЧ в России

До 1996г. субтип В у 99%
гомосексуалов
- G в 29% в Элисте и Ростовской обл.
- A, C, D, F связаны с гетеросексуальной
передачей ВИЧ
После 1996г. у наркоманов А и В
Рекомбинантный A/B не< 25%

26. Гипотезы происхождения ВИЧ

Искусственно созданный (генноинженерный) вирус
Антропогенный вирус, длительно существо-вавший в
популяции при определенных усло-виях принявший
эпидемическое распространение
Зоонозный вирус – обрел нового хозяина
в результате генетических рекомбинаций
ретровирусов животных
ВИО мог быть внесен человеку с вакциной против
полиомиелита

27. Эпидемиология

Источник инфекции – человек.
Пути передачи:
1.Естественные: - половой
- вертикальный
2. Искусственный: - парентеральный
Восприимчивость – близка к всеобщей

28.

Группы более высокого риска:
внутривенные потребители наркотиков (ВПН)
мужчины имеющие секс с мужчинами (МСМ)
работники секс бизнеса (РСБ)
больные гемофилией
реципиенты органов и тканей
Группы более низкого риска:
клиенты РСБ
партнёры ВПН
женщины партнёры МСМ
партнёры клиентов РСБ

29. Патогенез ВИЧ

1.Вирусемия
2.Внедрение в клетку –мишень
3.Активированная клетка
4.Провирус
5.Активация провируса
6.Формирование новых вирусных частиц
7.Поражение иммунокомпетентных клеток
(оппортунистические инфекции)
8.Поражение нервной системы
(функциональные, органические)

30. Клетки –мишени ВИЧ

Дендритные клетки
Моноциты/макрофаги
Т-лимфоциты
Мегакариоциты
Клетки тимуса
Эозинофилы
Клетки-кишечника
Клетки ЦНС: нейроны, микроглия,
астроциты
Эпителий прямой кишки
Эндотелий сосудов мозга

31. Активаторы провируса

Активация гена tat
Подавление гена nev
Иммуномодуляторы
Реинфекция ВИЧ
Вирусы-трансактиваторы
Инфекция с внутриклеточным
паразитированием
Иммуносупрессия
Сенсибилизация спермой различных
партнеров
Интоксикация наркотиками, алкоголем
Беременность

32.

Слияние ВИЧ:
Этап 1 - Прикрепление
Приближение
Прикрепление

33.

Этап 2: Связывание с корецептором
Конформационные изменения
Домены gp41

34.

Этап 3: Слияние
Внедрение и «зацепление»
После внедрения gp41 «скручивается» и
сцепляет мембраны вируса и клетки

35.

ВИЧ проникает в Т-клетку

36. Степени иммунодефицита

1.
Т4 л до 500 кл в мм3
2.
Т4 л от 500 до 200 кл в мм3присоединение вторичных
заболеваний
3.
Т4 л < 200 кл в мм3 - СПИД

37. Бактериальные оппортунистические инфекции

Возбудитель
Клинические
проявления
Mycobacterium avium intracellulare
Диссеминированная инфекция,
желудочно-кишечные
заболевания, массивные
внутрибрюшинные
лимфоаденопатии
Mycobacterium tuberculosis
Адениты, легочные поражения,
менингит
Nocardia asteroides
Легочно-перикардиальные
поражения, абсцессы мозга
Salmonella species
Тифоидный синдром,
гастроэнтериты с бактериемией
Listerria monocytogenes
Бактериемия

38. Бактериальные оппортунистические инфекции

Продолжение
Бактериальные оппортунистические
инфекции
Возбудитель
Клинические
проявления
Legionella species
Streptococcus pneumonial
Пневмония
Пневмония, бактериемия
Haemophilus influenzae
Пневмония, бактериемия
Staphylococcus aureus
Бактериемия, пневмония,
кожные поражения
Clostridium per fringes
Shigella species
Бактериемия
Бактериемия, диарея

39. Вирусные оппортунистические инфекции

Возбудитель
Клинические
проявления
Цитомегаловирусы
Энцефалит, хориоретинит,
пневмония, гепатит, колит,
диссеминированные инфекции
Вирус герпеса
Персистирующие рекуррентные
или диссеминированные кожные
язвы
Вирус краснухи
Локальная или
диссеминированная инфекция
Вирус Эпштейна-Барра
Лимфома
Паповавирус-JC
Инфекция центральной нервной
системы

40. Паразиты, грибки и гельминты, вызывающие оппортунистические инвазии

ВОЗБУДИТЕЛЬ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Паразиты
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii
Пневмония
Энцефалиты, абсцессы мозга
Criptosporidium species
Гастроэнтериты
Грибки
Histoplasma capsulatum
Орофарингит, эзофагит, вагинит
Менингит, пневмония,
диссеминированная инфекция
Диссеминированная инфекция
Aspergillus species
Пневмония
Candida species
Cryptococcus neoformans
Гельминты
Strongyloides stercoralis
Стронгилоидоз

41.

42.

Структура вторичных заболеваний у пациентов
с ВИЧ/СПИДом (уд.вес)
52,6%
10,1%
4,1%
1,8%
0,7%
30%
0,7%
Кандидозы и другие микозы
Изнуряющий синдром
Туберкулез
Вирусные инфекции
Онкозаболевания
ВИЧ-энцефалопатия
Бактериальные инфекции
Наиболее часто
грибковые инфекции.
у
ВИЧ-инфицированных
развиваются
туберкулез
и
42

43. Российская классификация ВИЧ-инфекции*(1)

Российская классификация ВИЧинфекции*(1)
1. Стадия инкубации
2. Стадия первичных проявлений
Варианты течения:
А. Бессимптомное
Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями
3. Субклиническая стадия
*Утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. №166

44. Российская классификация ВИЧ-инфекции* (2)

Российская классификация ВИЧинфекции* (2)
4. Стадия вторичных заболеваний
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые,
вирусные, бактериальные поражения кожи и
слизистых, повторные фарингиты, синуситы,
опоясывающий лишай.
Фазы: прогрессирование в отсутствии
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной
терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

45. Российская классификация ВИЧ-инфекции* (2)

4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая
диарея или лихорадка более месяца, повторные
стойкие вирусные, бактериальные, грибковые,
протозойные поражения внутренних органов,
локализованная саркома Капоши, повторный или
диссеминированный опоясывающий лишай.
Фазы: прогрессирование в отсутствии
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной
терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

46. Российская классификация ВИЧ-инфекции* (3)

Российская классификация ВИЧинфекции* (3)
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные,
бактериальные, микобактериальные, грибковые,
протозойные, паразитарные заболевания, в том числе:
кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких;
пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли;
поражения центральной нервной системы.
Фазы: прогрессирование в отсутствии
антиретровирусной терапии,
на фоне антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной
терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия

47. СПИД-ассоциированные заболевания

Пневмоцистоз
Токсоплазмоз
Криптоспородиоз
Изоспороз
Стронгилоидоз
Кандидозы
Криптококкоз
Гистоплазмоз
Кокцидиоидоз
Бластоцитоз
Герпетическая
инфекция
ЦМВИ
Сальмонеллез
Туберкулез
Атипичные
микобактериозы
Висцеральный
лейшманиоз
Акантамебиаз
Норвежская
чесотка

48. Диагностика ВИЧ-инфекции

1.Данные клиники
2.Данные эпиданамнеза
3.Лабораторная диагностика
Специфическая (выявление
возбудителя или его маркеров)
Методы клинической иммунологии
Диагностика оппортунистических и
СПИД-ассоциированных
заболеваний.

49. Диагностика ВИЧ-инфекции Серологические методы

50.

Больные по клиническим показаниям:
Лихорадящие более 1 месяца
Имеющие увеличение лимфоузлов двух и более
групп свыше 1 месяца
С диареей, длящейся более 1 месяца
С необъяснимой потерей массы тела на 10 и более
процентов
С затяжными и рецидивирующими пневмониями
или пневмониями, не поддающимися обычной
терапии
С затяжными и рецидивирующими гнойнобактериальными, паразитарными заболеваниями,
сепсисом
С подострым энцефалитом и слабоумием у ранее
здоровых лиц
С ворсистой лейкоплакией языка
С рецидивирующей пиодермией
Женщины с хроническими воспалительными
заболеваниями женской репродуктивной системы
неясной этиологии.

51. Продолжение

Больные с подозрением или
подтвержденным диагнозом:
Наркомания ( с парентеральным путем
введения наркотиков)
Заболевания, передающиеся половым путем
Саркомы Капоши
Лимфомы мозга
Т-клеточного лейкоза
Легочного и внелегочного туберкулеза
Гепатита В, Hbs-антигеноносительства ( при
постановке диагноза и через 6 месяцев)
Заболевания, обусловленного
цитомегаловирусом
Генерализованной или хронической формы
инфекции, обусловленной вирусом простого
герпеса
Рецидивирующего опоясывающего лишая у
лиц моложе 60 лет

52. Продолжение

Больные с подозрением или подтвержденным
диагнозом:
Мононуклеоза (через 3 месяца после начала
заболевания)
Пневмоцистоза (пневмонии)
Токсоплазмоза (центральной нервной
системы)
Криптококкоза (внелегочного)
Криптоспородиоза
Изоспороза
Гистоплазмоза
Стронгилоидоза
Кандидоза пищевода, бронхов, трахеи и
легких
Глубоких микозов
Атипичных микобактериозов
Прогрессирующей многоочаговой
лейкоэнцефалопатии
Анемии различного генеза

53. Лечение ВИЧ-инфекции

Противовирусная
терапия
Патогенетическая терапия
(модуляция иммунитета)
Лечение вторичных
(оппортунистических и СПИДассоциированных)
заболеваний

54. ЦЕЛИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Снижение вирусной нагрузки
Восстановление иммунитета
Повышение качества жизни
Лечебное воздействие
Противоэпидемическое воздействие

55. Снижение вирусной нагрузки до минимально возможного уровня на максимально возможный срок

снижается число вирусных частиц
прекращается прогрессирование болезни
снижается число мутаций
предотвращается развитие лекарственной
устойчивости

56. Восстановление иммунитета

Лучший показатель восстановления
иммунитета – увеличение числа лимфоцитов
CD4:
обычно оно происходит со скоростью около 100 мкл1
в год
одновременно снижается заболеваемость ОИ
отпадает надобность в медикаментозной
профилактике ОИ
Уменьшение вирусной нагрузки ниже уровня 5000
копий в 1 мл благоприятно сказывается на снижении
заболеваемости ОИ

57. Повышение качества жизни

Снижение вирусной нагрузки
целесообразно, так как инфекция без
лечения неизбежно прогрессирует и
приводит к смерти
Трудности лечения:
Возможны опасные побочные эффекты
(лактацидоз, панкреатит и др.)
Пациент должен строго соблюдать схему лечения
– принимать не менее 95% предписанных доз
Лечение стоит дорого

58. Противоэпидемическое воздействия

Уменьшение
количества
потенциальных источников инфекции;
Снижение уровня инфицированности;
Снижение уровня заболеваемости;
Снижение смертности.

59. Обзор антиретровирусных препаратов

o
В России разрешено к применению 25
антиретровирусных препаратов, относящихся
к 6 группам.
o
1. Нуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы (НИОТ)
o Механизм действия: аналоги нуклеозидов
(“подложный стройматериал”), нуждаются в
активации внутри клеток
o В настоящее время одобрено 8 препаратов:
Абакавир, Диданозин ,Зидовудин,
Ламивдин,Ставудин, Тенофовир, Фосфазид,
Эмтрцитабин (в комбинации с тенофовиром)

60. Обзор антиретровирусных препаратов

o
2.Ненуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы (ННИОТ)
o Механизм действия: неконкурентные ингибиторы
обратной транскриптазы ВИЧ
o В настоящее время одобрено 4 препарата:
o Невирапин, Ридпивирин, Этравирин, Эфавиренз
3. Ингибиторы протеазы (ИП)
o Механизм действия: ингибирование протеазы ВИЧ
o В настоящее время одобрено 9 препаратов:
Атазанавир, Дарунавир, Индинавир, Лопинавир,
Нелфинавир, Ритонавир, Саквинавир, Типранавир,
Фосампренавир

61. Обзор антиретровирусных препаратов

o
4. Ингибитор фузии (слияния):
Энфувиртид (Фузион)
5. Ингибитор интегразы:
Ралтегравир (Исентрес)
Маравирок
6. Ингибитор CCR-5:
Эвиплера (США)

62. Методы терапии

Монотерапия
Дитерапия
Тритерапия
АЗТ-Хивид-Инвиразе
АЗТ-Видекс-Реатаз
АЗТ-Зерит-Реатаз
АЗТ-Ламивудин-Криксиван

63. Специфическая профилактика ВИЧ

Над созданием вакцины в нашей стране создан
консорциум из 4-х научных центров
1. ГНЦ ВБ «Вектор»
2. Институт особо чистых препаратов
3. Санкт-Петербургский университет
4. Институт иммунологии ФМБА
Планируется создание убитой, субъединичной и
синтетической вакцин.
«Вектор» завершил разработку кандидатской
вакцины и приступил к её испытанию на
добровольцах.

64. Специфическая профилактика ВИЧ

«Вакцину от СПИДа разработать невозможно.
Причина - иммунная система многоклеточных
организмов создана ретровирусами, к семейству
которых относится ВИЧ. И она не только не
воспринимает ВИЧ как антигеночужеродный объект, но
и способствует его размножению и распространению в
человеческой популяции. Геном человека на 40%
состоит из структур типа ВИЧ, их называют
эндогенными ретровирусами и ретроэлементами.
Сама концепция победы над СПИДом через
вакцинацию – это вопиющая эпидемиологическая
безграмотность и обман».
М.В. Супотницкий

65. Доконтактная профилактика ВИЧ

Препарат Трувада (Тенофовир+Эмтрицитабан)
разработан в 2004г. В мае 2012 FDA рекомендовало
назначать мужчинам, имеющим половые контакты с
несколькими мужчинами.
16 июля 2012 FDA рекомендовало его для
профилактики ВИЧ.
Эффективность учитывалась у бисексуалов (75%)
и
геев (42%).
Пока не получено убедительных данных о том,
насколько снижается риск передачи ВИЧ с
использованием трувады, но без использования
презервативов.
Принимать ежедневно. Цена – 7 тыс. $ США в год.

66. Неспецифическая профилактика ВИЧ

Предупреждение
передачи ВИЧ
– половым путем
Предупреждение
вертикального пути передачи
Предупреждение
парентерального пути передачи
Предупреждение
профессионального заражения

67.

«When used correctly every time you have sex,
latex condoms greatly reduce, but do not
eliminate the risk of catching or spreading HIV,
the virus that causes AIDS»
«При корректном использовании при каждом
половом акте латексный презерватив в
значительной степени снижает, однако
полностью не устраняет риск заражения или
распространения ВИЧ, вирусом, который
вызывает СПИД»
Но в любом случае наличие презерватива
всегда лучше, чем его отсутствие!

68.

Возможные стратегии, известные и
изучаемые, для предотвращения
передачи ВИЧ от матери ребенку
Прерывание беременности
Планирование семьи и репродуктивный выбор семьи
у ВИЧ-инфицированных могут значительно
уменьшить число ВИЧ-инфицированных детей
Изменение поведения
Сокращение количества незащищенных половых
актов в период беременности.
Сокращение числа сексуальных партнеров в период
беременности.
Изменение образа жизни, включая воздержание от
приема наркотиков и курения в период
беременности.

69.

продолжение
Терапевтические вмешательства
Антиретровирусная терапия
Витамин А, другие витамины и микроэлементы.
Иммунотерапия.
Акушерские вмешательства
Неприменение инвазивных тестов и манипуляций.
Промывание родового канала.
Родоразрешение путем кесарева сечения.
Квалифицированная акушерская помощь.
Отказ от грудного вскармливания.
Изменение практики вскармливания
Ранний отказ от грудного вскармливания.
Термическая обработка сцеженного грудного молока.

70.

продолжение
Химиопрофилактика вертикальной
передачи у ВИЧ-инфицированных
проводится не зависимо от вирусной
нагрузки и количества CD4
лимфоцитов.
АРВТ у беременных максимально
снижает вирусную нагрузку и
одновременно является
химиопрофилактикой вертикальной
передачи ВИЧ.

71. Универсальные меры предосторожности распространяются на:

Работников здравоохранения:
Персонал медицинских учреждений, студентов-
медиков, работников по временным трудовым
соглашениям, ординаторов, а также работников
служб спасения, добровольцев и других лиц,
которые по роду своей деятельности контактируют
с пациентами или кровью и другими
биологическими материалами в медицинских
учреждениях и лабораториях или при оказании
помощи в экстренных ситуациях.

72. Универсальные меры предосторожности распространяются на:

Контакты, связанные с риском
инфицирования:
перкутанный контакт (например, укол иглой
или порез острым предметом);
попадание биологических материалов на
слизистые оболочки или поврежденную кожу;
контакт неповрежденной кожи с кровью,
биологическими тканями или жидкостями в
течение длительного времени (нескольких
минут и более) или на обширной области.

73. Универсальные меры предосторожности распространяются на:

Кровь и другие биологические жидкости, при
контакте с которыми возможно заражение ВИЧ:
сперму
влагалищные выделения
любые жидкости с видимой примесью крови
содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды
Биологические жидкости, степень опасности которых в
отношении передачи ВИЧ пока не установлена:
синовиальную жидкость
цереброспинальную жидкость
плевральную жидкость
перитонеальную жидкость
перикардиальную жидкость
амниотическую жидкость.

74. Универсальные меры предосторожности распространяются на:

любые иссеченные (или удаленные иным
способом, прижизненно или на аутопсии)
человеческие ткани и органы (кроме
неповрежденной кожи);
ткани и органы экспериментальных
животных, зараженных передающимися с
кровью инфекциями;
любые биологические жидкости, если
трудно определить, что это за жидкости.

75. Универсальные меры предосторожности НЕ распространяются на:

каловые массы
выделения из носа
мокроту
пот
слезную жидкость
мочу
рвотные массы
слюну (за исключением стоматологических
ситуаций, где высок риск попадания в слюну
крови).

76. Индивидуальные средства защиты

Перчатки
Халаты,
лабораторная спецодежда
Экраны для лица, маски, защитные очки
Cut-Resistant «Кольчужные перчатки» устойчивые к порезам, но не к проколам.
Материал: спектроволокно на лайкровой
основе (в 17 раз прочнее латекса и в 10
раз прочнее натуральной кожи)

77. Риск заражения на рабочем месте

Перкутанный контакт с ВИЧ-инфицированной кровью
– 0,3% (0,2– 0,5%)
Попадание крови на слизистые оболочки – 0,09%
(0,006–0,5%)
Контакт с неповрежденной кожей – риск не
установлен
Контакт с другими биологическими жидкостями –
риск не установлен
В России с 1985 по 2014 год было обследовано
более 100 000 мед. работников. В 6-х случаях есть
основания допустить возможность проф. заражения
(хотя не исключены и др. факторы)

78. Показания к ПКП

Повреждение кожи острым предметом, загрязненным
кровью, жидкостью с видимой примесью крови или
другими потенциально заразными материалами.
Укус, нанесенный ВИЧ-инфицированным пациентом, у
которого имеется видимый источник кровотечения во
рту.
Попадание крови, жидкости с примесью крови или
другого потенциально заразного материала на
слизистые оболочки рта, носа, глаз.
Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови
или других потенциально заразных материалов на
поврежденную кожу (например, открытую рану,
потертости, обветренные или пораженные дерматитом
участки).

79. Действия в случае контакта на рабочем месте (1)

Первая помощь: загрязненные участки кожи
(поврежденной или неповрежденной)
промыть водой с мылом; слизистые промыть
водой.
Оценить риск заражения ВИЧ-инфекцией.
При контакте с биологическими жидкостями
ВИЧ-инфицированного провести ПКП.

80. Проведение ПКП: рекомендации

ПКП следует начинать как можно раньше,
лучше в первые 2 часа после контакта, но не
позже, чем через 24 часа после контакта.
ВААРТ. При выборе схемы учитывают, какие
препараты получал пациент – источник
инфекции и возможную перекрестную
устойчивость к различным препаратам.

81. Проведение ПКП Российские рекомендации

Степень риска заражения
Объем химиопрофилактики
Высокая (тип 1).
При глубоком колющем (иглой) или
резаном (скальпель и .т.д)
повреждении, сопровождающимся
кровотечением».
Настоятельно рекомендуется комбинированная терапия в
течение 4-х недель:
прием 3-х препаратов 2НИОТ АЗТ 200 мг х 3 раза/сутки;
3ТС 150мг х 3 раза/сутки и ИП (SQV 600 mg x 3 3 раза в
сутки; NFV 250 мг х 2 раза
Умеренная (тип 2).
При неглубоких поражениях с
«капельным» отделением крови
Предлагается АРТ в том же режиме с применением в
течение 4-х недель
Минимальная (тип 3).
При поверхностной травматизации
кожи и слизистых или попадании
биологических жидкостей на
слизистые
Желательна АЗТ в течение 4-х недель или другим НИОТ
МЗ РФ 2003. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского
персонала. Информационно-методические материалы

82. Профилактика после полового контакта

Риск заражения при половом контакте:
0,1–3,0% для пассивного партнера при анальном сношении,
0,1% – 0,2% для женщины при вагинальном сношении,
0,03% – 0,09% для мужчины при вагинальном сношении.
при низкой вирусной нагрузке риск заражения меньше.
После случайного полового контакта профилактика
не рекомендуется.
Жертвам сексуального насилия профилактика
проводится по тем же правилам, что и для
медицинских работников.

83.

Прогноз
• Рост числа ВИЧ-позитивных женщин фертильного
возраста и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных
матерей, будет продолжаться, что уже привело к
проблеме медико-социальной адаптации детей с ВИЧинфекцией и отказных детей, рожденных ВИЧинфицированными матерями.
• Рост вторичных заболеваний потребует и повышения
знаний медицинских работников по вопросам их
клинического течения, диагностики, лечения и
профилактики.
• Рост числа пациентов с клиническими проявлениями
СПИДа, ВИЧ-ассоциированного туберкулеза приведет к
увеличению затрат на лечение, необходимости
обеспечения социально-психологической реабилитации
данной категории.

84. Благодарю за внимание!

85.

Вторичные заболевания при
ВИЧ-инфекции
Профессор В.М.Гранитов,
Академик Нью-Йоркской академии наук,
Заслуженный врач РФ

86. Клиника, диагностика, профилактика и лечение вторичных заболеваний

Характер течения ВИЧ-инфекции/СПИДа, как и исход
болезни, в первую очередь определяются присоединением
вторичных
оппортунистических
и
СПИДассоциированных
заболеваний.
К
первым
(оппортунистическим) заболеваниям относятся болезни,
развивающиеся на фоне иммунодефицита. Если имеет
место дефицит клеточного иммунитета, то развиваются
вирусные, протозойные и грибковые инфекции, а при
дефиците гуморальном - бактериальные.
Заболевания, развивающиеся в стадии 4В и 5 стадии
также являются оппортунистическими. Однако их
называют "СПИД-ассоциированными" или "СПИДиндикаторными", т.к. стадия 4В соответствует понятию
СПИД по критериям BO3.

87. Оппортунистические заболевания на стадии первичных проявлений (острая ВИЧ-инфекция, 2 В)

Оппортунистические заболевания на стадии
первичных проявлений (острая ВИЧинфекция, 2 В)
В результате значительного снижения
(транзиторного) числа CD4-клеток
возможно развитие тяжелых
проявлений вторичных заболеваний
(пневмоцистная пневмония, кандидоз,
криптоспоридиоз и т.д.)

88. Общие принципы

Выявление
и
лечение
оппортунистических
инфекций (ОИ) – обязательный
элемент
комплексной медицинской помощи пациентам с
ВИЧ/СПИДом.
Лечение должны получать все больные с ОИ,
независимо от пола и социального положения, в
том
числе
потребители
инъекционных
наркотиков (ПИН), работники коммерческого
секса, заключенные, имигранты и другие
уязвимые
группы
населения.
Решение
о
необходимости
лечения
принимается
исключительно по медицинским показаниям.
Во время медикаментозной профилактики и
лечения ОИ лечение других сопутствующих
заболеваний необходимо продолжать.

89. Самые распространненные вторичные инфекции

туберкулез (ТБ);
бактериальные инфекции;
пневмоцистная пневмония (ПЦП);
герпетические инфекции
кандидозный эзофагит;
криптококковый менингит;
токсоплазмоз.
Реже встречаются следующие заболевания:
инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium
intracellulare (МАК);
саркома Капоши (СК);
Неходжкинская лимфома (НХЛ);
Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция
avium-

90. Сроки развития оппортунистических заболеваний

Число
CD4-клеток
500-200
Заболевания
Бактериальные пневмонии
Кандидоз полости рта
Герпетические инфекции
Туберкулез легких
Саркома Капоши(локализ.)
Кандидозный эзофагит
Рак шейки матки
Лимфомы

91. Сроки развития оппортунистических заболеваний (продолжение)

Число CD4-клеток
Менее 200
Менее 100
Менее 50
Заболевания
Пневмоцистная пневмония
Диссеминированная или хроническая
герпетическая инфекция
Кандидозный эзофагит
Внелегочный/генерализованный туберкулез
Криптоспоридиоз
Криптококкоз
Токсоплазмоз
ЦМВИ
Атипичные микобактериозы

92. Пневмоцистная пневмония

ПЦП — распространенная ОИ, ассоциирующаяся
с ВИЧ-инфекцией. Возбудитель Pneumocystis
jirovecii (прежнее название — Pneumocystis carinii
относится к аскомицетовым грибам).
Типичные жалобы — кашель, одышка и лихорадка
В
некоторых
случаях
при
физикальном
исследовании признаков поражения легких не
обнаруживается.
У пациентов с ПЦП часто наблюдаются признаки
дыхательной недостаточности: одышка и цианоз.
ПЦП может протекать очень тяжело и в отсутствие
своевременного и правильного лечения приводить
к смерти.

93. Диагностика ПЦП

Диагноз часто ставится по клиническим симптомам, которые
обнаруживаются
у
ВИЧ-инфицированного
пациента:
лихорадка, дыхательная недостаточность, иногда цианоз.
У
пациента
может
быть
сухой
кашель,
однако
диагностическим признаком считают одышку при отсутствии
или слабых признаках поражения легких при физикальном
исследовании.
Настораживающие рентгенологические изменения:
о гомогенные затемнения (по типу матового стекла) в нижних
частях обоих легких (обнаруживаются не всегда);
о очаговые затемнения в обоих легких, сходные с таковыми
при бактериальной пневмонии и ТБ.
У значительной части пациентов с подтвержденным
диагнозом ПЦП рентгенологические признаки поражения
легких отсутствуют.

94. Диагностика ПЦП

«Золотой
стандарт»
диагностики
—
исследование бронхоальвеолярного лаважа.
Диагноз подтверждается при обнаружении цист
Pneumocystis jirovecii в мокроте, выделенной при
усиленном кашле, или аспирате, полученном при
бронхоальвеолярном лаваже.
Если бронхоскопия недоступна, диагноз ПЦП
подтверждает ухудшение показателей функции
внешнего дыхания и газов артериальной крови.
Лечение следует начинать немедленно после
постановки диагноза.

95. Кандидоз

Candida albicans колонизирует ЖКТ людей обоих
полов. С. albicans обнаруживается в микрофлоре
влагалища примерно у трети здоровых женщин.
У женщин с вагинальным кандидозом могут
наблюдаться выделения из влагалища и зуд в
области вульвы и влагалища.
У мужчин с генитальным кандидозом развивается
баланит или баланопостит, сопровождающиеся
выделениями из-под крайней плоти и зудом в
области полового члена и крайней плоти.

96. Кандидоз

Кандидоз полости рта («молочница») проявляется
воспалением
слизистой и появлением плотно
прилегающих к ней белых бляшек.
Candida albicans может вызывать поражение кожи —
дерматит, сопровождающийся зудом.
При выраженном иммунодефиците кандидоз полости
рта может распространяться на пищевод.
Поражение бронхов и диссеминированная инфекция
встречаются редко.

97. Кандидоз

Кандидоз полости рта включает поражение
слизистой оболочки щек; языка; ротоглотки; десен;
твердого и мягкого неба.
Возможно бессимптомное течение; иногда пациенты
жалуются на жжение во рту во время еды.
Некоторые пациенты могут жаловаться на появление
белых бляшек на слизистой рта.
При кандидозном эзофагите появляются жалобы на:
боль при проглатывании пищи; боль за грудиной;
повышенное слюнотечение.

98. Кандидоз

Лица,
у которых чаще всего наблюдается
кандидоз:
здоровые беременные женщины и здоровые женщины,
принимающие пероральные контрацептивы;
пациенты, получающие длительные курсы антибиотиков
широкого спектра действия; пациенты, получающие
стероидные гормоны;
пациенты, страдающие сахарным диабетом;
лица с врожденным или приобретенным иммунодефицитом;
ослабленные и истощенные пациенты;
онкологические пациенты, а также пациенты, получающие
лучевую или химиотерапию.

99. Кандидоз ротоглотки

100. Диагностика кандидоза ротоглотки

Диагноз кандидоза ротоглотки ставится на
основании клинической картины и результатов
микроскопии соскоба со слизистой полости рта.
Подтверждение диагноза с помощью биопсии
пораженных тканей необходимо только при
кандидозном эзофагите и при подозрении на
аспергиллез легких.
Для кандидозного эзофагита характерны боль при
глотании; боль в груди, которая усиливается при
глотании.

101. Лечение кандидоза

Лечение локализованного кандидоза начинают с
относительно
недорогих
препаратов
для
местного применения — нистатина, миконазола
или клотримазола.
При диссеминированном кандидозе, а также при
неэффективности местного –лечения назначают
противогрибковые средства для системного
применения
кетоконазол,
флуконазол,
итраконазол, амфотерицин В.

102. Лечение кандидоза

Пациентам с кандидозным эзофагитом может потребоваться
длительная поддерживающая терапия флуконазолом (50—100 мг),
итраконазолом (100 мг) или кетоконазолом (200 мг); все препараты
принимают внутрь 1 раз в сутки.
Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis могут быть устойчивы к
флуконазолу. Необходимо культуральное исследование образцов;
можно уточнить чувствительность выделенного возбудителя к
препарату и назначить амфотерицин В. Существуют новые
препараты, такие как вориконазол, позаконазол и каспофунгин,
активные в отношении всех патогенных грибов, включая Aspergillus
spp. Устойчивость к ним встречается редко. Однако все эти
препараты очень дорогие. Вориконазол может взаимодействовать с
АРВ-препаратами; его нельзя назначать пациентам, принимающим
эфавиренз или ритонавир. Пациенты, получающие ИП и вориконазол
должны находиться под тщательным наблюдением, чтобы не
пропустить возможные побочные эффекты.

103. Кандидоз лечение

Лечение кандидоза полости рта
Противогрибко
вый препарат
Доза
Частота приема
Способ
применения
Продолжительн
ое лечения
Препараты первого ряда (24)
Миконазол
Таблетки для
рассасывания
1 раз в сутки
Таблетку держат
за щекой до
полного
рассасывания
7 суток
100мг
2 раза в сутки в
течение 3 дней,
затем 1 раз в
сутки в течение 4
дней
Внутрь
7 суток
1 раз в сутки
| Внутрь
7 суток
или
Флуконазол
Препараты второго ряда (25)
Итраконазол
200—400 мг

104. Кандидоз лечение

Лечение кандидозного вульвовагинита
Противогрибковый
препарат
Доза
Частота
приема
Способ
применения
Продолжительность
лечения
Препараты первого ряда
Флуконазол
100мг
Однократно
Внутрь
Однократно
Клотримазол
500 мг
Однократно
Интравагянально
Однократно
Препараты второго ряда
Кетоконазол
200мг
2 раза в сутки
Внутрь
3 суток
Кетоконазол
200мг
1 раз в сутки
Внутрь
7 суток
2 — 4 млн ед.
1 2 раза в сутки
Внутрь
1 0 суток
50—200 мг
1 раз в сутки
Внутрь
10 суток
Поддерживающая терапия
Нистатин
или
Флуконазол
Препараты третьего ряда
Кетоконазол
200мг
1 раз в сутки
Внутрь
В зависимости от ответа
на лечение, в среднем 7 —
10 суток
Итраконазол
100мг
1 раз в сутки
Внутрь
В зависимости от ответа
на лечение, в среднем 7 —
10 суток

105. Кандидоз лечение

Лечение кандидозного эзофагита и диссеминированного кандидоза
Противогрибковы
й препарат
Доза
Частота приема
Способ
применения
Продолжительност
ь лечения
Препараты первого ряда
Кетоконазол
400 мг
200 —
2 раза в сутки
Внутрь
21 день
1 раз в сутки
Внутрь, в/в
14 суток
| В/в
10 — 14 суток
| Внутрь
2 недели
или
Флуконазол
(эффективнее
кетоконазола)
200 — 400 мг,
через 3 суток (в
зависимости от
клиники) дозу
можно снизить до
1 00 мг
Препараты второго ряда
Амфотерицин В
0,3—0,5 мг/кг
или
Итраконазол
200 — 400 мг
1 раз в сутки

106. Криптококковый менингит

Менингит — самое частое проявление криптококкоза.
Диагностика
Диагностика криптококкового менингита не представляет
сложности. Обычно наблюдаются головная боль, лихорадка,
ригидность затылочных мышц и/или симптомы поражения
черепных нервов; возможна потеря сознания вплоть до комы.
Возбудителя можно обнаружить при микроскопии осадка,
полученного после центрифугирования СМЖ (окраска тушью).
В мазке видны дрожжевые клетки, покрытые толстой капсулой.
Другой метод диагностики — посев СМЖ для получения
культуры криптококков.
Ценный диагностический метод — выявление криптококкового
антигена в крови или СМЖ.

107. Криптококковый менингит

Лечение при криптококковом менингите
Противогрибковый
препарат
Доза
Частота приема
Способ
Продолжительность
применения лечения
Препараты первого ряда (27)
Амфотерицин В + 5фторцитозин
0,7— 1,0мг/кг 25
мг/кг
1 раз в сутки 4 раза в
сутки
В/в В/в
14 дней
400мг
1 раз в сутки
Внутрь
По крайней мере, 10
недель
200мг
1 раз в сутки
Внутрь
Пожизненно
0,7— 1,0 мг/кг
1 раз в сутки
В/в
6 — 10 недель
25 мг/кг
4 раза в сутки
В/в
0,7— 1,0 мг/кг
1 раз в сутки
В/в
6 — 10 недель
400—800 мг
1 раз в сутки
Внутрь
10 — 12 недель
200мг
1 раз в сутки
Внутрь
Пожизненно
затем
флуконазол
затем
флуконазол
Препараты второго ряда
Амфотерицин В
+
5-фторцитоЗин
или
Амфотерицин В
или (в легких случаях)
Флуконазол
затем
флуконазол

108. Криптококковый менингит

Вторичная химиопрофилактика или поддерживающая
терапия
Необходима
пожизненная
вторичная
химиопрофилактика; для этого можно использовать
флуконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки.
Альтернативный
препарат
для
долговременной
вторичной химиопрофилактики — итраконазол, 200 мг
внутрь 1 раз в сутки пожизненно.
Конкретных доказательств в пользу продолжения или
прекращения профилактики после улучшения функции
иммунной системы (CD4 >200/мкл) пока нет.

109. Саркома Капоши (СК)

Возбудителем СК является герпесвирус человека 8
типа, также известный, как вирус герпеса,
ассоциированный с СК.
Все пациенты с подозрением на СК должны быть
обследованы онкологом и при необходимости
направлены в онкологическую клинику.
У
ВИЧ-инфицированных
пациентов
с
иммунодефицитом СК протекает тяжелее, с
тенденцией к диссеминации и быстрее прогрессирует
по сравнению с эндемической формой заболевания и
лиц, не инфицированных ВИЧ.

110. Клиника СК

Кожные элементы представляют
собой
гиперпигментированные,
синие или багровые папулы или
узлы,
которые
могут
сопровождаться
лимфостазом.
Поражения можно обнаружить на
любом участке кожи и слизистых
оболочек
Элементы СК в ротовой полости
можно обнаружить на твердом небе
и иногда на языке, в горле, на
миндалинах и деснах.

111. Клиника СК

Поражения
легких при СК носят
инфильтративный характер и
сопровождаются плевральным выпотом;
часто развивается дыхательная
недостаточность. СК следует, отличать от
бактериального ангиоматоза (бактериальная
инфекция, вызванная Bartonella spp.),
который часто встречается у пациентов с
ВИЧ-инфекцией.

112. Саркома Капоши

113. Саркома Капоши

114. Саркома Капоши

115. Лечение саркомы Капоши (СК)

СК – онкологическое заболевание, лечить которое должен
онколог.
При локализованной форме используют лучевую терапию, при
генерализованной – цитостатистическую химиотерапию.
Комбинации цитостатистических препаратов:
Липосомный
доксорубицин в качестве монотерапии
(наилучший результат);
Блеомицин;
Винкристин;
Даунорубицин;
Винбластин;
Этопозид.
Локализованные образования можно удалять хирургическим
путем, использовать жидкий азот (частые рецидивы), лазер или
ионизирующее излучение.
Обычно СК излечивается на фоне АРТ без дополнительных
методов лечения. При эффективной АРТ элементы СК
перестают прогрессировать и постепенно исчезают.

116. Волосатая лейкоплакия полости рта

Волосатая лейкоплакия полости рта встречается у ЛЖВС и у
некоторых пациентов с индуцированной иммуносупрессией
после трансплантации органов.
Это незлокачественное поражение эпителия в виде белых,
выступающих над поверхностью складчатых налетов на
слизистой полости рта, особенно часто на боковых поверхностях
языка.
Волосатую лейкоплакию часто принимают за кандидоз полости
рта, тем более что у пациента эти заболевания нередко
сочетаются.
Специфического лечения волосатой лейкоплакии полости рта
нет. Обычно рекомендуется тщательное соблюдение гигиены
полости рта.

117. Волосатая лейкоплакия полости рта

118. Особенности вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции/СПИДе

Тяжелое течение,
2) Тенденция к диссеминации возбудителя,
3) Необычная
его
локализация
в
эктопических органах и тканях,
4) Они плохо поддаются традиционной
терапии и нередко дают рецидивы,
5) На
возбудителей этих заболеваний
вырабатывается слабый иммунный ответ.
1)

119.

120.

Спасибо за внимание!