ВИЧ-инфекция

1. ВИЧ-инфекция

2. Определение

• ВИЧ-инфекция – медленно прогрессирующая
антропонозная инфекционная болезнь с контактным
механизмом передачи возбудителя,
характеризующаяся поражением иммунной системы с
развитием СПИДа

3. Этиология

Возбудитель – РНК-содержащий вирус
Род Lentivirus
Семейство Retroviridae
2 типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по
антигенному составу
• ВИЧ-1 — основной возбудитель пандемии ВИЧ-инфекции и
СПИДа, широко распространён в Северной и Южной
Америке, Европе и Азии, имеет 3 подгруппы
• ВИЧ-2 распространен преимущественно в Западной Африке,
имеет 8 подгрупп
• Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью, даже
у одного больного существует в виде квазивидов

4. Этиология

Строение ВИЧ
• Нуклеокапсид
– 2 молекулы
одноцепочечной РНК
– Белки капсида р17, р18,
р24, р7
– Ферменты протеаза,
интеграза и обратная
транскриптаза
• Суперкапсид
– Гликопротеиды gp120 и
gp41

5. Эпидемиология

• Резервуар и источник инфекции — ВИЧ-инфицированный человек во всех
стадиях заболевания
• Механизмы передачи:
– Контактный
• Половой путь (гомо- и гетеросексуальные контакты)
• Артифициальный немедицинский
• Артифициальный медицинский
– Вертикальный (трансплацентарно, во время родов, при грудном
вскармливании

6. Эпидемиология

• В большом количестве вирус содержится в крови, в сперме,
менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме
того, вирус обнаруживают в женском молоке, слюне, слезной
и спинномозговой жидкостях
• Естественная восприимчивость людей высокая
– Среди североевропейских народов встречается мутация
корецептора CCR5, обусловливающая относительную
невосприимчивость к заражению ВИЧ половым путём
• Группы риска
– ПИН
– МСМ
– РСБ
– Гетеросексуальные половые партнёры лиц, живущих с ВИЧ

7. Эпидемиология

• Увеличивает риск инфицирования
– Опасные сексуальные практики
– Оральный секс
– Наличие ИППП
– Высокая вирусная нагрузка полового партнёра
• Риск принимающей стороны всегда выше!!!
• Уменьшает риск инфицирования
– Использование презерватива (мужского и женского)
– Мужское обрезание
– Использование цервикальных колпачков и диафрагм

8. Эпидемиология

9. Эпидемиологическая ситуация в РФ

Новые случаи ВИЧинфекции в РФ
67366 76230
961
2013
86599
1141
2014
1222
2015
79763
1008
2016
Новые случаи ВИЧ-инфекции
Дети до 18 лет
Территории с показателем
пораженности, превышающем
среднероссийский
Иркутская обл. – 1438,6
Свердловская обл. - 1391,1
Самарская обл. - 1337,7
Кемеровская обл. – 1295,1
Оренбургская обл. - 1068
Ленинградская обл. – 1057
ХМАО - 1033,7
Тюменская обл. – 1012,6

10. Эпидемиологическая ситуация в ЧО

Впервые выявленные
случаи ВИЧ-инфекции
5434
4767
4141
3007
2013
2014
2015
2016
• В 2015 г. в структуре заболевших ВИЧинфекцией 54,9 % составили мужчины и
45,1 % – женщины
• Среди мужчин преобладало заражение
при внутривенном употреблении
наркотиков (59,5 %), среди женщин половой путь (68,3 %)
• В 2015 году на учет по беременности
были взяты 824 ВИЧ-инфицированные
женщины, 637 беременностей
закончились родами. Удельный вес
обеспеченных химиопрофилактикой ВИЧинфицированных беременных женщин
составил 93,6 %
• Зарегистрирован 531 летальный исход
от ВИЧ-инфекции, в т.ч. 151 летальный
исход из вновь выявленных случаев

11. Патогенез

• Проникновение вируса через входные ворота
• Инфицирование клеток с мембранным рецептором СД4+
(лимфоциты, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, клетки
микроглии)
• Активная репродукция в СД4+ клетках, быстрое нарастание вирусемии
• ВИЧ постоянно меняет свою структуру, из-за чего нарушается его
«узнаваемость» специфическими антителами
• Длительное персистирование вируса вызывает состояние
хронической активации иммунной системы, что приводит к апоптозу
СД4+клеток
• Прогрессирование иммунодефицита
• Развитие оппортунистических инфекций, злокачественных
новообразований, аутоиммунных процессов

12. Стадии ВИЧ-инфекции

• 1. Стадия инкубации от 3 до 6 месяцев
• 2. Стадия первичных проявлений
– A. Бессимптомная
– Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний – лихорадка,
сыпь на коже и слизистых оболочках (папулёхная, петехиальная,
уртикарная) с локализацией преимущественно на лице, шее,
верхней части туловища, увеличение лимфоузлов, фарингит.
Возможно увеличение печени и селезёнки, диарея, появление
атипичных мононуклеаров в крови
– B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями - ангина,
бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическия инфекция
• 3. Латентная стадия увеличение двух и более лимфатических узлов
не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая
паховые). Длительность от 2-3 до 20 лет и более

13. Стадии ВИЧ-инфекции

• 4. Стадия вторичных заболеваний
– 4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные,
бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек;
опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы,
повышенная утомляемость
• Прогрессирование (на фоне отсутствия
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии)
• Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии)

14. Стадии ВИЧ-инфекции

– 4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или
лихорадка более одного месяца; волосатая лейкоплакия;
туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные,
бактериальные, грибковые, протозойные поражения
внутренних органов; повторный или диссеминированный
опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши,
прогрессирующая общая слабость
• Прогрессирование (на фоне отсутствия
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии)
• Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии)

15. Стадии ВИЧ-инфекции

– 4В. Кахексия; генерализованные бактериальные,
вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные
заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз
пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез;
атипичные микобактериозы; диссеминированная
саркома Капоши; поражения центральной нервной
системы различной этиологии
• Прогрессирование (на фоне отсутствия
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии)
• Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии)
• 5. Терминальная стадия

16. Терминальная стадия

17. Диагностика

Экспресс-тесты (ИХГ)
Выявление антител и антигенов ВИЧ - ИФА, иммунный блоттинг
Определение уровня СД4-лимфоцитов
Определение вирусной нагрузки методом ПЦР
Алгоритм постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция»
1. Тесты скринига
– ИФА с тест-системами 4 поколения (Combo Assay) –
одновременное обнаружение антител и вирусного антигена
р24 в сыворотки крови (появляется с конца 2 недели
инфицирования)
2. Подтверждающие тесты (для лиц, у которых на этапе скрининга
получен реактивный результат)
– Иммунный блоттинг

18. Алгоритм постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция»

• Отрицательный результат на этапе скрининга выдаётся как
окончательный
• При получении реактивного результата последовательно ещё 2
раза ту же сыворотку крови исследуют той же тест-системой
-/- выдаётся отрицательный результат
+/- или +/+ первично-реактивная сыворотка передаётся на 2
этап в референс-лабораторию
• На 2 этапе сыворотка исследуется тест-системой другого
производителя
При получении отрицательного результата сыворотка
исследуется тест-системой третьего производителя и при
получении аналогичного результата он выдаётся как
окончательный
Если получен реактивный результат во 2 или 3 тест-системе, то
применяется иммунный блоттинг

19. Алгоритм постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция»

• Результаты иммунного блоттинга:
– Положительный (обнаружение а/т минимум к 2 гликопротеидам ВИЧ)
– Отрицательный (антитела не определяются)
– Неопределённый (а/т только к 1 гликопротеиду и/или к каким-либо
протеинам ВИЧ)
• При неопределённом результате проводится тестирование на ВИЧ-2
• Если неопределённость сохраняется, то имунный блоттинг в динамике
(через 1, 3, 6 месяцев)

20. Лечение

• ВААРТ в настоящее время является основным компонентом лечения
больных ВИЧ-инфекцией.
• Цель ВААРТ — увеличение продолжительности и улучшение качества
жизни больных ВИЧ-инфекцией, предотвращение развития СПИДа.
ВААРТ назначается
• Всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4+ < 500 в 1 мкл
независимо от стадии заболевания
• Независимо от количества лимфоцитов CD4+ при их быстром снижении
(> 100 в 1 мкл в год)
• При вирусной нагрузке (ВН) > 100 000 копий / мл плазмы
• Независимо от количества лимфоцитов CD4+ при наличии клинических
проявлений вторичных заболеваний
• Беременным
• Пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения
терапии, угнетающей иммунитет (лучевая терапия, кортикостероидные
гормоны, цитостатики)

21. Антиретровирусные препараты

22. Оппортунистические инфекции

Туберкулёз и другие микобактериозы
Пневмоцистная пневмония
Цитомегаловирусная инфекция
Токсоплазмоз
Криптококкоз
Саркома Капоши
Кандидоз (стоматит, эзофагит, вагинит,
баланопостит, онихии и паронихии)
• Герпесвирусные инфекции

23. Туберкулёз

Туберкулёз – ведущая причина смерти пациентов на стадии СПИДа в РФ
У ВИЧ+ пациентов с исходным количеством СД4-лимфоцитов более 350 в мкл ТБ
протекает классически. Отмечается преимущественное поражение легких, нет
склонности к генерализации.
При выраженном иммунодефиците нарушается образование специфической
гранулёмы, что приводит к быстрой диссеминации возбудителя
Часто имеют место генерализованные процессы (милиарный туберкулез и
болезнь Ландузи), но распад легочной ткани и бактериовыделение уменьшаются в
2-3 раза, что значительно затрудняет диагностику туберкулеза
Характерно развитие внелёгочных форм туберкулёза с распространением
патологического процесса на лимфатические узлы, менингиальные оболочки,
плевру, ЖКТ
Клинические проявления опережают рентгенологические изменения!
Развитие атипичных микобактериозов
Для терапии туберкулёза используется не менее 4 противотуберкулёзных
препаратов
Нельзя одновременно сочетать применение ВААРТ и противотуберкулёзных
препаратов в связи с возможностью развития синдрома восстановления иммунной
системы

24. Пневмоцистная пневмония

• Возбудитель P. carinii
• В основе заболевания – развитие
интерстициальной пневмонии
• Лихорадка субфебрильная или отсутствует
• Скудные физикальные данные
• Выраженная одышка и цианоз
• Сухой кашель или со скудной вязкой мокротой
• В начале заболевания может быть нормальная рентгенологическая
картина, затем усиление интерстициального рисунка (симптом «матового
стекла»), билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»)
• Лабораторно повышен уровень ЛДГ
• Лечение –увлажнённый кислород (во время ингаляции наблюдается
выраженная гиперемия кожных покровов), препарат выбора – бисептол
(триметоприм / сульфаметоксазол) 5 / 25 мг / кг внутрь или в / в капельно
каждые 6 часов в течение 28 суток

25. ЦМВИ

Формы заболевания
– ЦМВ ретинит – плавающие пятна перед глазами, прогрессирующее снижение
остроты зрения, вплоть до полной слепоты в связи с воспалением и некрозом
сетчатки
– Пневмония – длительная волнообразная лихорадка, выраженное похудение,
общая слабость, потливость, артралгии и миалгии, кашель со скудной
мокротой
– Эзофагит – боли за грудиной, усиливающиеся при глотании, эндоскопически –
обширная язва слизистой оболочки пищевода
– Поражение ЦНС – энцефалит с быстрым развитием деменции
Лечение
– Ганцикловир, 5 мг / кг 2 раза в сутки в / в медленно 21 день.
– Валганцикловир, 900 мг 2 раза в сутки внутрь, 21 день

26. Токсоплазмоз

Возбудитель – Т.gondii
Чаще всего –церебральная форма
Лихорадка
Головные боли
Разнообразная очаговая неврологическая симптоматика (гемипарезы,
афазия), психические расстройства
При прогрессировании процесса – сопор, кома, смерть от отёканабухания головного мозга
При КТ и МРТ – множественные объёмные образования в головном мозге
Схема выбора - пириметамин / сульфадоксин в сочетании с фолинатом
кальция (по 25 мг) в / м не менее 6 недель (до элиминации не менее
75 % очагов на МРТ головного мозга)
Альтернативная схема – бисептол внутрь или в / в капельно 2 раза в
сутки не менее 6 недель (до элиминации не менее 75 % очагов на МРТ
головного мозга)

27. Саркома Капоши

• Возбудитель – вирус герпеса 8 типа
• Морфологически – пролиферация веретенообразных клеток, сходных с
эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов
• Поражается кожа, слизистые оболочки и внутренние органы
• Характерно образование возвышающихся красно-лиловых узлов с
желтоватым ободком по периферии на коже и слизистых оболочках
• Эффективным методом лечения является применение ВААРТ, в тяжёлых
случаях назначается проспидин

28. Криптококкоз

Возбудитель - грибы рода Cryptococcus neoformans, которые относятся к
дрожжеподобным микозам
Поражение кожи - проявляется в виде небольших красных пятен и бугорков на
коже конечностей и туловища. Затем внутри бугорков образуется полость
заполненная прозрачной жидкостью, появляется зуд и жгучая боль. Вследствие
присоединения бактериальной инфекции процесс становится гнойным и
распространяется на боле глубокие слои кожи, захватывая мышцы, подкожножировую клетчатку и кости, что сопровождается интенсивным болевым
синдромом, повышением температуры тела до 39,0 – 40,0
Поражение ЦНС - головные боли, головокружение, нарушение зрения,
повышение температуры тела до 40,0, обмороки, эпилептические приступы с
генерализованными судорожными припадками, нарушение сознания, кома
Поражение лёгких - лихорадка до 38,0, небольшой озноб, одышка,
неспецифические проявления интоксикации, кашель с мокротой слизистого
характера, боль в грудной клетке
Препарат выбора - амфотерицин В 0,5 – 0,1 мг/кг х 1 р/сут в/в 2 -3 недели, а затем
переход на флуканозол по 400мг 1 р/сут внутрь до 8 недель либо итраконазол
200мг 2 раза в сутки.

29. Криптококкоз

30. Кандидоз

31. Герпесвирусная инфекция

32. Кандидоз и герпесвирусная инфекция

Кандидозный стоматит
Схема выбора - флуконазол, 100 мг внутрь 1 раз в сутки до достижения
клинического эффекта.
Альтернативные схемы
– Нистатин, 500 000 ЕД внутрь 5 раз в сутки.
– Кетоконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки.
Кандидозный эзофагит
Схема выбора - флуконазол, 400 мг в первые сутки, далее 200 мг в сутки внутрь в
течение 2 — 3 недель
Альтернативные схемы
– Итраконазол, 100 — 200 мг 2 раза в сутки в течение 2 — 3 недель
– Амфотерицин В, 0,3 — 0,7 мг / кг в сутки в / в капельно 5 — 7 суток.
– Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающей дозы
Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster
Ацикловир, 800 мг 5 раз в сутки внутрь или по 750 — 1000 мг 3 р/сут в / в капельно
не менее 10 дней
Валацикловир, 1000 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней
Фамцикловир, 500 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней

33. Противоэпидемические мероприятия

• Мероприятия в отношении источника ВИЧ
– Выявление источников инфекции, тестирование населения на
маркеры ВИЧ
– Консультирование при проведении обследования на ВИЧ
– Консультирование по юридическим аспектам выявленных ВИЧпозитивных лиц
– Специфическая терапия антиретровирусными препаратами и
лечение сопутствующих заболеваний
– Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери-ребенку (во
время беременности, в родах, у новорождённого)
– Направление потребителей инъекционных наркотиков на
лечение наркотической зависимости
– Отстранение ВИЧ-позитивных лиц от донорства

34. Противоэпидемические мероприятия

Мероприятия, направленные на пути и факторы передачи ВИЧ
– Проведение эпидемиологического расследования
– Обследование крови и других донорских материалов на ВИЧ
– Использование презервативов
– Проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария
и оборудования, применение одноразового инструментария, а также
стерильного оборудования и инструментария в парикмахерских,
косметологических салонах, салонах, делающих пирсинг и татуировки
Мероприятия в отношении восприимчивого контингента
– Консультирование партнеров
– Экстренное предупреждение заражения ВИЧ путем назначения
краткосрочного курса АРТ («химиопрофилактика»), лицам, подвергшимся
недавнему риску заражения ВИЧ
– Профилактический прием АРВ препаратов для неинфицированных
представителей групп повышенного риска заражения (особенно половых
партнёров в дискордантных парах)

35. Правовые аспекты, связанные с ВИЧ-инфекцией

• В Российской Федерации Федеральным законом от 30 марта
1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» закреплены
принципы:
– Бесплатного лекарственного обеспечения больных ВИЧинфекцией в амбулаторных условиях
– Запрета дискриминации при оказании медицинской помощи
в специализированных и неспециализированных
медицинских организациях в равной степени частной и
государственной систем здравоохранения

36. Правовые аспекты, связанные с ВИЧ-инфекцией

• Статья 122 УК РФ «Заражение ВИЧ-инфекцией»
– Заведомое постановление другого лица в опасность заражения
ВИЧ- инфекцией – наказывается лишением свободы на срок до
одного года
– Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией - наказывается
лишением свободы на срок до пяти лет, если произошло
заражение несовершеннолетнего – до 8 лет
– Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие
ненадлежащего
исполнения лицом
своих профессиональных
обязанностей – наказывается лишением свободы на срок до пяти
лет с лишением права
занимать определенные должности или заниматься
определенной деятельностью на срок до трех лет

37. Благодарю за внимание!