Миома матки

1. Миома матки

Доцент
Иванова Лариса Васильевна

2. Эпидемиология

Частота в популяции –
17-27%
80% встречаемости у
женщин 30-40 лет
Риск малигнизации –
0,25-0,75%
в постменопаузе – 2,63,7%
80% плановых
операций
декабрь 17
ВМедА
2

3. Клиническая (топическая) классификация

декабрь 17
субсерозные – расположены
преимущественно под
брюшиной на поверхности
матки;
интрамуральные – с
расположением узлов в толще
миометрия;
субмукозные – с узлами
локализующимися под
эндометрием;
интралигаментарные –
расположены в толще широкой
связки матки;
шеечные миомы,
расположенные в области
шейки и перешейка матки.
ВМедА
3

4. Гистологическая классификация

Миома – опухоль, преимущественно
из мышечной ткани;
лейомиома – из гладкой мышечной
ткани
рабдомиома – из поперечно-полосатой
мускулатуры
Фибромиома – опухоль, состоящую
в основном из соединительной ткани;
Фибраденомиома – опухоль
преимущественно из железистой
ткани.
Мышечная ткань является паренхимой опухоли, а соединительная –
стромой
декабрь 17
ВМедА
4

5. Морфогенетическая классификация

Развитие миомы
первая стадия – образование
активного зачатка роста
вторая стадия – быстрый рост
опухоли без признаков
дифференцировки (узелок,
определяемый микроскопически)
третья стадия – экспансивный
рост опухоли с ее
дифференцировкой и созреванием
(макроскопически определяемый
узел).
декабрь 17
ВМедА
6

6. Развитие миомы

Факторы риска
Наследственная предрасположенность;
Нарушение менструальной функции;
Половой инфантилизм;
Дисменорея, не поддающаяся терапии;
Нарушение репродуктивной функции;
Изменение иммунологической реактивности
организма;
Неоднократные выскабливания полости матки;
Экстрагенитальные заболевания, способствующие
нарушению функций желёз внутренней секреции;
Железодефицитная анемия.
декабрь 17
ВМедА
7

7. Факторы риска

Этиологические факторы
Гиперэстрогения
(абсолютная и
относительная)
Прогестерондефицитные
состояния
Гипергонадотропизм
декабрь 17
ВМедА
8

8. Этиологические факторы

Патогенез (по Г.А.Савицкому)
декабрь 17
Постоянная локальная гиперэстрогения.
Деструкция капиллярной сети, образование
бессосудистых зон;
Появление денервированных участков миометрия,
денервация сосудистой стенки.
Формирования очагов пролиферации и
гипертрофии миометрия.
Формирование узла миомы с помощью
соединительной капсулы.
Активизация процессов гиперплазии и
гипертрофии миоцитов миомы.
Рост массы опухоли.
Активация системы локального гормонального
гомеостаза матки.
ВМедА
9

9. Патогенез (по Г.А.Савицкому)

Клиника
Определяется
Величиной опухоли
Скоростью роста
Локализацией узлов
Быстрый рост: увеличение
размеров узла за 1 год на
величину, соответствующую 5недельной беременности.
декабрь 17
ВМедА
10

10. Клиника

Основные проявления
декабрь 17
Менометроррагия;
Болевой синдром;
Нарушение функции
смежных органов
ВМедА
11

11. Клиника

Кровотечения
декабрь 17
Менорагия характерна для
подслизистой локализации
опухоли
Метроррагия результат
гиперплазии эндометрия
ВМедА
12

12. Кровотечения

Болевой синдром
Следствие
осложнений миомы
Следствие
сопутствующих
заболеваний
Чаще при субсерозной
локализации опухоли.
декабрь 17
ВМедА
13

13. Болевой синдром

Нарушение функции смежных
органов
Чаще всего
Обусловлено
декабрь 17
Мочевыделительной системы
Кишечника
Размером опухоли
Локализацией узлов
Темпом роста миомы
ВМедА
14

14. Нарушение функции смежных органов

Осложнения миомы матки
Обусловлены малой васкуляризацией
узлов
Связаны с дегенеративнодистрофическими изменениями опухоли
Сопровождаются развитием болевого
синдрома
декабрь 17
ВМедА
15

15. Осложнения миомы матки

Отек узла
Чаще
интерстициальные
узлы
Сопровождается
гиалинизацией узла
Развитие «кистозной»
миомы
декабрь 17
ВМедА
16

16. Отек узла

Некроз узлов
Чаще при субсерозной и
субмукозной локализации
Сухой (коагуляционный
некроз)
Влажный некроз
Красный некроз
(геморрагический инфаркт)
Возможно инфицирование!!!
декабрь 17
ВМедА
17

17. Некроз узлов

Петрификация узлов
Развивается во
вторично измененных
узлах
Часто являются
случайными
находками
декабрь 17
ВМедА
18

18. Петрификация узлов

МКБ 10
D25 Лейомиома матки
D26 Другие
доброкачественные
заболевания матки
декабрь 17
D25.0 Подслизистая
D25.1 Интрамуральная
D25.2 Суберозная
ВМедА
D26.1 Шейки матки
D26.2 Тела матки
D26.3 Других частей
19

19. МКБ 10

декабрь 17
Приказ МЗ РФ № 323 от 5
ноября 1998 г.
ВМедА
20

20.

Диагностика
Анамнез учитывает
декабрь 17
Эпидемиологию опухоли
Факторы риска
Этипатогенетические
особенности
(сопутствующие
заболевания)
ВМедА
21

21. Диагностика

Жалобы
определяются
клиническими
проявлениями
опухоли.
декабрь 17
ВМедА
22

22. Диагностика

Влагалищное
исследование выявляет
декабрь 17
плотное, подвижное, с
неровными контурами,
безболезненное
образование, интимно
связанное с шейкой
матки
ВМедА
23

23. Диагностика

УЗИ
Величина опухоли
Локализация узлов
Структура узлов
Доплеровское
исследование
декабрь 17
Состояние
кровотока узлов
ВМедА
24

24. Диагностика

Ядерно-магнитный
резонанс
Локализация
Величина
Распространенность
Глубина поражения
Наличие дегенеративных
изменений
Определение «ножки»
узла
Контрастирование
капсулы узлов.
декабрь 17
ВМедА
25

25. Диагностика

Гистероскопия
декабрь 17
ВМедА
Оценка стенок полости
матки
Определение наличия
субмукозных узлов
Оценка состояния
эндометрия
Прицельная биопсия
26

26. Диагностика

Гистологическое
исследование
эндометрия
Определение
состояния
эндометрия
Планирование
методов лечения
Полип эндометрия
Рак эндометрия
декабрь 17
ВМедА
27

27. Диагностика

Генетическое
исследование
Определение мутации 7, 12
и 14 парах хромосом
декабрь 17
7 – делеция
12 – трисомия
14 – аномальная
транслокация
ВМедА
28

28. Диагностика

Лапароскопия
декабрь 17
Оценка состояния
видимых узлов
Оценка состояния
брюшины
Контроль состояния
яичников
ВМедА
29

29. Диагностика

Лечение
Консервативная
терапия
Базовая
Симптоматическая
Хирургическое
лечение
декабрь 17
Органосберегающее
Радикальное
ВМедА
30

30. Лечение

Выбор метода зависит от:
декабрь 17
Клинических проявлений
Количества и локализации узлов
Возраста пациентки
Желания сохранить специфические
функции
Наличия сопутствующей патологии
ВМедА
31

31. Лечение

Консервативная терапия
Показания
декабрь 17
Размер матки не превышает 12
нед. беременности,
Размер миоматозных узлов до
2 см
Отсутствие нарушений
функции соседних органов
Интрамуральное или
субсерозное расположение
узлов
Отсутствие противопоказаний к
применяемым препаратам
Отсутствие быстрого роста
узлов.
ВМедА
32

32. Консервативная терапия

Базовая терапия
Цель – подавление пролиферативных процессов
Задачи:
Уменьшение размера опухоли
Снижение маточного кровотока
Формирование капсулы узла
Подготовка к хирургическому лечению
Длительность 4-6 мес.
декабрь 17
ВМедА
33

33. Базовая терапия

1.
2.
3.
4.
Агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин,
диферелин)
Антигонадотропины (гестринон)
Антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум)
Гестагены (норколут, дюфастон, уторжестан, …)
декабрь 17
ВМедА
34

34. Базовая терапия

Симптоматическая терапия
1.
2.
3.
4.
5.
Нестероидные противовоспалительные
препараты
Гемостатические и противоанемические
препараты
Иммуномодуляторы
Нейролептики
Эфферентная терапия
декабрь 17
ВМедА
35

35. Симптоматическая терапия

Консервативная терапия
Противопоказания
Величина матки с узлами миомы более 12 нед.;
Субмукозная или интерстициальная с
центрипетальным ростом миома;
Сочетание миомы с опухолями яичников и
аденомиозом;
Быстрый рост опухоли, вызывающий
подозрение на возникновение саркомы матки;
Менометрорагия, сопровождающаяся анемией.
Наличие противопоказаний к применению
гормональных препаратов,
Операции по поводу злокачественных
опухолей в анамнезе.
декабрь 17
ВМедА
36

36. Консервативная терапия

РЕЙН Георгий Ермолаевич
(1854-1942)
декабрь 17
Докторская диссертация «О
возможности оперативного
лечения фибромиом матки, путем
надвлагалищной ампутации
матки» (1876г.)
Начальник кафедры 1900-1910 гг.
Председатель Главного
управления здравоохранения
Российской Империи (с 1916г.)
ВМедА
37

37. РЕЙН Георгий Ермолаевич (1854-1942)

Хирургическое лечение
Показания
декабрь 17
Отсутствие эффекта от
консервативного лечения.
Менометроррагии, приводящие к
анемии больной.
Большие размеры опухоли
(свыше 15 нед беременности)
Размер опухоли, более 12-13 нед.
беременности при наличии
симптомов сдавления соседних
органов
Рост опухоли более чем на 5 нед.
в течение года.
Подбрюшинный узел на ножке
ВМедА
38

38. Хирургическое лечение

Показания
декабрь 17
Некроз миоматозного узла.
Подслизистая миома матки.
Интралигаментарное
расположение узлов.
Шеечные узлы миомы,
исходящие из влагалищной
части шейки матки.
Сочетание миомы с другими
изменениями половых
органов.
Бесплодие.
ВМедА
39

39. Хирургическое лечение

Технологии выполнения
Лапаротомия
Влагалищные операции
Эндоскопия
декабрь 17
Лапароскопия
Гистероскопия
ВМедА
40

40. Хирургическое лечение

Радикальные операции
декабрь 17
экстирпация матки
(гистерэктомия)
надвлагалищная ампутация
матки (субтотальная
гистерэктомия)
дефундация матки
высокая ампутация матки
ВМедА
41

41. Хирургическое лечение

Органосберегающие
операции
декабрь 17
энуклеация узлов
(миомэктомия)
удаление субмукозных узлов
ВМедА
42

42. Хирургическое лечение

Эмболизация маточных
артерий
Показания
декабрь 17
Менометроррагия
Анемия
Субмукозное или
интрамуральное
расположение узлов
Размеры узлов до 5 см.
Наличие противопоказаний к
гормональному и
хирургическому лечению
ВМедА
45

43. Хирургическое лечение

Эмболизация маточных
артерий
Пункция
контрлатеральной
бедренной артерии
Введение
артериального
катетера
Введение
эмболизмирующего
вещества
декабрь 17
ВМедА
46

44. Хирургическое лечение

Эмболизация маточных
артерий
Клинический эффект
декабрь 17
Уменьшение менструальной
кровопотери (у 90-95%
пациенток)
Уменьшение диаметра узлов
на 40-75%
Самопроизвольное рождение
склерозированного узла (5-7%)
ВМедА
47

45. Эмболизация маточных артерий

Побочные эффекты и осложнения (4-30 дней)
декабрь 17
Спастические боли (у 90%),
Лихорадка и нагноение эмболизированных узлов
(до 12%),
Тяжелые ишемические повреждения матки (до 2%)
Снижение функции яичников (у 1 - 5% пациенток
прекращение менструального цикла)
Эмболия легочной артерии 1 из 500 пациенток.
ВМедА
48

46. Эмболизация маточных артерий

Миома матки и контрацепция
Гормональные гестагеновые
котрацептивы
Гормон содержащая ВМС «Мирена»
Действие контрацептивов
Уменьшение болезненности менструаций;
Уменьшение длительности менструаций
Уменьшение кровопотери;
ЭСТРОГЕНЫ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ !!!
декабрь 17
ВМедА
49