Дисменорея пубертатного периода

1. Дисменорея пубертатного периода

профессор Е. В. Уварова

2.

ДИСМЕНОРЕЯ
- циклически повторяющийся болевой синдром,
обусловленный нейровегетативными, обменными,
эндокринными
и
поведенческими
нарушениями
процесса менструального отторжения эндометрия:
ДИС (dis-) + МЕНО (meno-) + РЕЯ (rhoe-)
порочное
месячное
кровотечение`
N 94.4 - первичная дисменорея;
N 94.5 - вторичная дисменорея;
N 94.6 - дисменорея неуточненная ( МКБ - 10)

3. Физиология менструального отторжения эндометрия

Предменструальное изменение соотношений
половых стероидов
Изменение проницаемости клеточных мембран
Накопление в маточных сосудах
биологически активных субстратов
Вазопрессин
Спазм и тромбоз
спиральных артерий
Ишемия
Накопление в миофибриллах
ионов Ca++
Эйкосаноиды
Дилатация
шейки матки
Сокращение
миометрия
Афферентация аноскической боли,
отторжение эндометрия

4. ДИСМЕНОРЕЯ

Первичная
Возникает, как правило,
в юности, в период
формирования
овуляторных циклов
(13-17 лет)
Отсутствие органических
причин
Вторичная
Возраст: обычно старше
30 лет
Эндометриоз основная причина,
реже – воспалительные
заболевания внутренних
половых органов

5. Возраст дебюта дисменореи

74,4%
с менархе
25,6%
через 1 - 4 года от менархе

6.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИСМЕНОРЕИ
45,3%
35,1%
19,6%
легкая степень
средняя степень
тяжелая степень
(Уварова, Е.В., Гайнова И.Г., 2003)

7.

Проявление дисменореи в разных
возрастных группах пациенток
(Harvey, Dysmenorrhea, 1983)

8. Этиология дисменореи

Дисплазия соединительной ткани:
• матки и ее связочного аппарата
(пороки, перегиб матки, перепончатая
дисменорея, синдром Аллена Мастерса)
• сосудистой системы органов малого
таза (варикоз тазовых вен, синдром
яичниковой вены)
Эндометриоз
гениталий
Кисты яичников
Фиксированное
нарушение
топографии
половых органов
Воспалительный процесс
внутренних
половых органов
(неспецифической
и специфической
этиологии)
Психопатические особенности личности

9. Клинические проявления ДСТ со стороны кожи

• Тонкая кожа (наличие видимой сосудистой сети на
груди, спине, конечностях)
• Повышение растяжимости кожи (безболезненное
ее оттягивание на 2-3 см в области тыла кисти, лба)
• Геморрагические проявления (экхимозы и
петехии, определяемые с помощью проб «щипка»,
«жгута»)
• Симптом «папиросной бумаги» (остающиеся на
местах ссадин, ран, ветряной оспы участки
блестящей, атрофированной кожи)
• Варикозное расширение вен (функциональная
недостаточность клапанов, нарушение кровотока)

10. Локомоторные аномалии при ДСТ

• Долихостеномелия (удлинение и уточнение
конечностей)
• Деформации грудной клетки (воронкообразная,
килевидная)
• Патология позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз,
плоская спина)
• Патология конечностей (арахнодактилия,
гипермобильность суставов, искривление
конечностей, плоскостопие)
• Костно-хрящевые дисплазии (эпи-, метафизарные,
физарные, спондилоэпиметафизарные)

11. Висцеральные нарушения у больных с ДСТ

• Сердечно-сосудистая система (пролапс митрального
клапана, дополнительные хорды, нарушения
сердечного ритма, проводимости)
• Органы дыхания (аномалии деления бронхиального
дерева,врожденная трахеомегалия)
• Органы зрения (миопия, дегенеративные изменения
глазного дна, плоская роговица, отслойка сетчатки,
истончение роговицы, придающее голубоватый цвет
склерам)
• Желудочно-кишечный тракт (эзофагит, хр. гастрит,
сочетающийся с дуоденогастральным рефлюксом,
гастроптоз,анатомические дефекты желчного пузыря,
долихосигма)

12. Висцеральные проявления у больных с ДСТ

• Нервная система (вегето-сосудистая дисфункция,
нервная анорексия, энурез)
• ЛОР-органы (нейро-сенсорная тугоухость, отосклероз)
• Система крови (повышение кровоточивости,
гемоглобинопатии, тромбоцитопатии)
• Репродуктивная система (аномалии развития и
расположения половых органов - опущение матки,
влагалища; склонность к задержке формирования
вторичных половых признаков, ювенильные
маточные кровотечения, самопроизвольные
выкидыши, преждевременные роды)
• Мочевыделительная система (нефроптоз, атопия
чашечно-лоханочной системы, удвоение почки и /или
мочевыводящих путей, ортостатическая протеинурия)

13. Основные проявления дисплазии соединительной ткани у девушек с дисменореей

• Идиопатический пролапс митрального
клапана
• Локомоторные проявления (искривления
позвоночника по типу сколиозов, лордозов,
кифозов или их сочетания, деформация грудной
клетки, плоскостопие, гипермобильность
суставов, пергаментность кожи за счет
повышенной её растяжимости)
• Висцеральные проявления (миопия, опущение
желудка и петель кишечника, ротация почек и пр.)

14. Биохимическое исследование крови выявило недостаточное содержание Mg в сыворотке крови у 70% больных с дисменореей

15. Влияние женских половых гормонов на вегетативную нервную систему

ЭСТРАДИОЛ
• активизирует
парасимпатическую
нервную систему;
• повышает уровень
ацетилхолина;
• повышает
чувствительность
рецепторов клеток
к нейротрансмиттерам
ПРОГЕСТЕРОН
• активизирует
симпатическую
нервную систему;
• повышает уровень
норадреналина и
адреналина;
• снижает чувствительность
рецепторов клеток
к нейротрансмиттерам

16. Соотношение половых стероидов и регуляция выработки простагландинов секреторных эндометрием

нмоль/л
200
Е2(0,3)+Р4(10)
Е2(10)
Е2(1,0)
160
Е2(1000)
Е2(0,1)
120
Р4(1000)
Е2(1000)+Р4(1000)
контроль
Р4(10)
80
40
Время экспозиции
0
0
24
48
Tzang B.K. et al.,1982

17. Распределение пациенток с учетом соотношения эстрадиола и прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла

II группа
I группа
45,3%
III группа
34,7%
20%
Нормативное
Нормативное
Высокое содержание
содержание эстрадиола содержание эстрадиола
эстрадиола и
и прогестерона
на фоне сниженного
нормативный уровень
уровня прогестерона
прогестерона

18. Распределение тяжести болевого синдрома во время менструации в группах с различным соотношением эстрадиола и прогестерона

%
100
80
60
легкая
степень
40
средняя
степень
20
тяжелая
степень
0
I группа
II группа
III группа

19.

Болевая и противоболевая
эндогенные системы постоянно
находятся в равновесном
взаимодействии, формируя
функционально подвижный,
биологически целесообразный
порог болевой чувствительности,
обеспечивающий оптимальное
состояние организма

20. СТРУКТУРА ПРОТИВОБОЛЕВОЙ СИСТЕМЫ

Универсальный компонент:
• Эндогенные опиоидные пептиды
повышают порог болевой чувствительности
тормозят пре- и постсинаптическое высвобождение
нейротрансмиттеров
Синергические компоненты:
• Эндогенные пептиды неопиоидного ряда
(нейротензин, ангиотензин II, кальцитонин,
соматостатин, холецистокинин)
блокируют преимущественно висцеральную боль
• Серотонин
блокирует хроническую соматическую боль, вызванную
длительной активацией ферментов метаболизма арахидоновой
кислоты
• Катехоламины (норадреналин и адреналин)
вовлекают в процесс аналгезии эмоциогенные зоны мозга

21. Системные феномены в патогенезе альгоменореи

Нарушение синтеза и обмена
эйкосаноидов
Десинхронизация сокращений
маточных сосудов
Дистония миометрия
Стойкая ишемия матки
Возникновение и афферентация аноксической
боли с преобладанием:
•Норадренетических
• Серотонинергических
• Смешанных реакций

22. Типы дисменореи: нейро-вегетативные проявления

Проявления
Симпатический
Парасимпатический
Смешанный
++
+
+
+
+
+++
+
+
Головокружение,
обмороки
-
+
Понос
-
+
-
Одышка, приступы
удушья, аэрофобия
-
-
+
+
-
+
+
-
Головная боль
Чувство жара
Повышенная зябкость
Тошнота
Рвота
Температура тела
Тахикардия
Брадикардия

23. Типы дисменореи: психо-эмоциональные проявления

Проявления
Пасивнооборонительное
состояние
Астеноипохондрическое
настроение,
пессимизм, страхи
Лабильность
настроения,
раздражительность
, обидчивость
Симпатический Парасимпатический
Смешанный
+
+
+
Сонливость
-
+
-
Бессонница
+
-
+

24. Распределение типов реагирования ВНС в группах с различным соотношением эстрадиола и прогестерона

100%
80%
60%
40%
20%
0%
I группа
парасимпатический тип
смешанный тип
II группа
III группа
симпатический тип

25. Характеристика психологических особенностей личности девочек с дисменореей

Акцентуации характера
Истеричный
тип
32,4%
Педантичный
тип
59,5%
Тревожный
тип
67,6%

26. Особенности ЭЭГ у девушек с учетом типа реагирования ВНС

Парасимпатический тип
• Общемозговые изменения с признаками
дисфункции диэнцефально-стволовых
структур мозга
Симпатический тип
• Общемозговые изменения с признаками
дисфункции срединно-стволовых
структур мозга
Смешанный тип
• Общемозговые изменения с признаками
дисфункции мезодиэнцефальных и стриопаллидарных структур мозга

27. Алгоритм обследования пациенток с дисменореей

Определение этиологии дисменореи:
Анализ клинико-анамнестических
данных:
Определение типа дисменореи:
Оценка субъективной
выраженности боли по данным
визуально-аналоговой шкалы
Оценка вегетативного тонуса
ЭЭГ
Уточнение соотношения
эстрадиола и прогестерона за 3-5
дней до ожидаемой менструации
- Семейная предрасположенность
- Время и причины появления болей
- Особенности клинических проявлений
заболевания
Проба с НПВП (диклофенак, НАЙЗ)
УЗИ гениталий на 5-7 и 20-23 дни цикла
Оценка выраженности дисплазии
соединительной ткани
Оценка электролитного состава крови,
СА-125
МРТ внутренних половых органов или
гистероскопия и лапароскопия (по
показаниям)
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ

28. Диагностика дисморфизма соединительной ткани

• Клинико-генеалогический метод (сопоставление
родословных и изучение данных перекрестного опроса
родственников больного и соответствующей медицинской
документации)
• Анамнез жизни и болезни пациента (жалобы, учет
первых признаков поражения соединительной ткани и
проградиентное течение самой обменной патологии)
• Клинико-морфологическое обследование
больного и членов его семьи (оценка физического
развития, изучение состояния внутренней системы
организма)
• Биохимические и молекулярно-генетические
методы диагностики (определение экскреции
оксипролина, гликозоаминогликанов, спектра свободных
АМК, уровня ЩФ, типирование коллагена)

29. Критерии степени выраженности ДСТ (малые признаки - 1 балл)

• Астенический тип телосложения или недостаточная
масса тела
• Отсутствие стрий на коже переднебрюшной стенки у
женщин, имевших в анамнезе роды
• Мышечная гипотония и низкие показатели
манометрии
• Уплощение свода стопы
• Склонность к легкому образованию синяков,
повышенная кровоточивость тканей
• Кровотечение в послеродовом периоде
• Вегетососудистые дисфункции
• Нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ)

30. Критерии степени выраженности ДСТ (большие признаки - 2 балл)

• Сколиоз, кифосколиоз. Плоскостопие II-III степени
• Эластоз кожи
• Гиперподвижность суставов, склонность к вывихам,
растяжениям связочного аппарата суставов
• Склонность к аллергическим реакциям и простудным
заболеваниям. Тонзилэктомия
• Варикозная болезнь, геморрой
• Дискинезия желчевыводящих путей. Нарушение
эвакуационной функции ЖКТ
• Угроза преждевременных родов, преждевременные роды
• Быстрые и/или стремительные роды в анамнезе,
гипотоническое кровотечение в 3-м периоде родов
• Пролапс гениталий и грыжи у родственников первой
линии

31. Критерии степени выраженности ДСТ (тяжелые признаки - 3 балла)

• Грыжи
• Спланхноптоз
• Варикозная болезнь и геморрой (оперативное
лечение), хроническая венозная недостаточность с
трофическими нарушениями
• Привычные вывихи суставов или вывихи более 2-х
суставов
• Нарушение моторной функции ЖКТ, подтвержденные
лабораторными методами исследований
(рентгенологические, рентгеноскопические)
• Дивертикулы, долихосигма
• Поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические
реакции

32. Оценка степени тяжести ДСТ

Сумма баллов до 9 - легкая степень тяжести
(маловыраженная)
Сумма баллов от 10 до 16 - средняя
степень тяжести (умеренно выраженная)
Сумма баллов от 17 и выше - тяжелая
степень (выраженная)

33.

НПВС - зарегистрировано в Российской Федерации:
773 торговых названия (2837 препаратов)
Общее свойство всех НПВС:
уменьшение концентрации простагландина Е2
Простаноидные
рецепторы:
(ЕР, FP, DP)
Простагландин Е2
В очаге воспаления (в соединительной ткани)
В болевых путях волокнах (спинной и головной мозг)
В центре терморегуляции (гипоталамус)

34. Средняя концентрация диклофенака в плазме крови молодых людей после приема разовой дозы 50мг

Концентрация (нг/мл)
1,5
1
0,5
0
0
1
2
3
4
Время, часы
5
6
7
8

35.

Фосфолипиды биомембран Арахидонат + Адреналин + Гемин + АТФ + О2
F2
E2
G2
ЦОГ-1
G2
H2
ЦОГ-2
(индуцируется в хромосоме 1
кининами - индуцибельная форма)
(непрерывный режим
Патологические реакции
выработки-конституционная
E2
воспаление
форма)
боль
Физиологические реакции
лихорадка
текучесть крови
нарушение пролиферации
цитопротекция (ЖКТ)
Физиологические реакции
реабсорбция мочи
F2
дифференцировка макрофагов репродукция
регуляция электролитного баланса
Патологические реакции
сосудистый тонус
воспаление
модуляция болевого стимула
РG-изомеразы
РG-изомеразы
H2

36. Схема проведения пробы с диклофенаком или нимесулидом

День наблюдения
Шкала выраженности боли
3
максимум
Первый день:
Исходный максимум боли
2
1
Сопутствующие ощущения
(описать справа от шкалы)
0
Полное отсутствие
После приема первой таблетки
через 30 мин
через 1 час
через 2 часа
через 3 часа
Прием второй и третьей таблетки через 3 часа
Утро 2-го дня
Утро 3-го дня
Утро 4-го дня
Утро 5-го дня
Ежедневный прием
по 1 таблетке каждые 6 часов

37.

Генитальный эндометриоз
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ис
хо
д
30
м
ин
ч/
з
1
ча
с
ч/
з
2
ча
с
ч/
з
3
ча
ч/
с
з
24
ча
ч/
с
з
48
ча
ч/
с
з
72
ча
ч/
с
з
96
ча
с
ч/
з
ис
хо
д
30
м
ин
ч/
з
1
ча
с
ч/
з
2
ча
с
ч/
з
3
ча
ч/
с
з
24
ча
ч/
с
з
48
ча
ч/
с
з
72
ча
ч/
с
з
96
ча
с
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ис
хо
ч/
д
з
30
м
ин
ч/
з
1
ча
с
ч/
з
2
ча
с
ч/
з
3
ча
ч/
с
з
24
ча
ч/
с
з
48
ча
ч/
с
з
72
ча
ч/
с
з
96
ча
с
ис
хо
д
30
м
ин
ч/
з
1
ча
с
ч/
з
2
ча
с
ч/
з
3
ча
ч/
с
з
24
ча
ч/
с
з
48
ча
ч/
с
з
72
ча
ч/
с
з
96
ча
с
ч/
з
Диагностическое значение пробы с НПВП
для уточнения причины дисменореи
Функциональная дисменорея
Воспалительный процесс
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Психо-эмоциональный вариант
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Нимесулид
Диклофенак

38. Алгоритм лечения дисменореи у девушек

Отсутствие отклонений
гормонального статуса,
смешанный
тонус ВНС,
легкая степень тяжести
дисменореи
Избыточный уровень
эстрадиола,
парасимпатический
тонус ВНС,
тяжелая степень
дисменореи
МАГНЕ-В6 + витамин Е
Селективные
НПВП
Недостаточность
лютеиновой фазы,
симпатический
тонус ВНС,
средняя степень
дисменореи
Гестагены
КОК

39. Благотворный эффект магния-В6 у больных с дисменореей

• Активирует более 300 ферментативных реакций
• Ингибирует простагландинсинтетазу
• Участвует в синтезе всех известных нейропептидов в
головном мозге
• Необходим для нормальной работы витаминов
группы В
• Обще тонизирующее и успокаивающее действие
• Способствует активному выделению желчи
• Обладает противомикробными свойствами
• Уменьшение синтеза и выброса катехоламинов из
депо и блокада рецепторов к катехоламинам

40. Дюфастон® (дидрогестерон) показан во всех случаях эндогенной прогестероновой недостаточности

– дисменорея
– предменструальный
синдром
– нарушения цикла
– преимущественно
в I фазу пубертата

41.

Преимущества использования
дюфастона у подростков
Дюфастон®, в отличии от других
прогестагенов, высоко специфичен
Не блокирует овуляцию (в стандартных дозах)
Не обладает маскулинизирующим эффектом
Не обладает антиандрогенным эффектом
Не вызывает гирсутизма, акне, себореи,
аллопеции
Не влияет на массу тела
Не оказывает термогенного действия
Не имеет побочной тромбогенной активности

42.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ДЮФАСТОНА ПРИ ДИСМЕНОРЕИ
«Дюфастон эффективно подавляет пролиферативные процессы в
эндометрии, способствует снижению митотического деления клеток,
что приводит к количества вырабатываемых ими простагландинов и
уменьшению сократительной активности матки…»
Прилепская В.Н., 2002 г.

43.

Уровни простагландинов в менструальной
крови на фоне лечения препаратом
Дюфастон
нг \ мл
«Лечение препаратом Дюфастон
приводит к снижению содержания
простагладинов в менструальной
крови»
46 пациенток, возраст 16-30 лет.
Длительность лечения:
3-6 месяцев.
(В.Н. Прилепская, Е.А.Межевитинова, 2000г.)

44.

®
ДЮФАСТОН
первичная дисменорея
Дозировка и способ применения:
10мг
утро
вечер
По 1 таблетке 2 раза в день
с 16 по 25-й день цикла

45. Результат применения Дюфастона у девушек с дисменореей

4%
30%
66%
Прекращение боли
Смягчение боли
Отсутствие улучшений
(И. Сипович с соавт., 1999 г)

46.

ор
оч
ны
е
с
То ост
оя
ш
но
Ус
ни
та
ил
я
,р
ен
во
ие
та
по
Д
иа
то
ре
от
я
д
Го
ел
ло
ен
в
Го
на ия
ло
я
бо
во
ль
к
О
б щ ру
ая жен
ие
сл
Б
ол
аб
ос
и
в
ть
З
об
яб
ла
к
ст ост
и
ь
В
се
зд
рд
ут
Н
и
ца
ех
е
в
ж
С
ив
кл атк
от
а
он
в
оз а
но
ду
ст
ь
ха
к
от
е
Зу кам
д
С
Ги
им
к
пе ож
пт
и
ом рг
ид
"О
ро
же
з
ре
ль
я"
О
бм
Динамика вегетативных проявлений
дисменореи у девушек
на фоне применения дидрогестерона (%)
%
100
до лечения
Исход: 3,6 мес.- *p<0,05; **p<0,001
80
60
40
20
0
через 3 мес
через 6 мес

47.

Применение КОК
при дисменорее у девочек
• Перепончатая дисменорея
• Эндометриоз гениталий
• Необходимость контрацепции
• Гиперандрогенные проявления
• Преимущественно во II фазу
пубертата

48. Применение КОК при дисменореи у девочек

100%
100%
67,5%
32,5%
Исходно
3 мес
Выраженные боли
Улучшение
6 мес
Выздоровление

49.

Динамика особенностей
электрической активности мозга
у девочек с дисменореей
До
приема КОК
• Признаки
диэнцефально-стволовой
дисфункции;
• Вовлечение базальных
отделов коры и
эмоциогенных зон мозга
(стриопалидарного
комплекса);
• Пароксизмальная
активность, в 2 раза
чаще выявляемая на
фоне болевого приступа
Через 3 и 6 месяца
приема КОК
• Улучшение корковоподкорковых
взаимоотношений;
• Уменьшение амплитуды
- ритма и установление
пространственного его
распределения;
• Улучшение реактивности
мозга на ритмическую
фотостимуляцию;
• Преимущественная
стимуляция
норадренегрических
структур мозга

50.

Динамика вегетативных проявлений дисменореи
у девушек на фоне применения новинета (%)
%
100
Исход: 3, 6 мес. - *p<0,05; **p<0,001
80
60
40
*
*
20
*
*
0
а
я
ха екам ожи
и е о сть
ия
ей
ея ени я оль
от
ни
у
т
н
н
р
в
я
д
с
е
е
б
а
р
о
от
ик
оз
но еби
уж слаб
Д и тдел н ая
ст ота,
т
к
в
ч
р
о
с
не рдц
я
ть
ка
н
но
ов ово к
о
оо
т
ес
а
с
ш
т
ь
к
л
а
о
е
ы
с
б щ зии
ал
То
Го Гол
по
хв о нн
чн
е
с
е
О
е
о
и
Н
е
е
л
и
р
ен
ст
ни
ен
Ск
мо
е
е
щ
л
б
р
а
и
О
ил
Па
Уч
Ус
Ус
до лечения
через 3 мес
через 6 мес

51. Благодарю за внимание!