Маточные кровотечения пубертатного периода

1.

ГУ НЦ АГ и П РАМН
Отделение гинекологии детского и юношеского возраста
Маточные кровотечения
пубертатного периода
профессор Е.В. Уварова

2.

Привычное обозначение:
Ювенильные
маточные кровотечения
Обозначение, рекомендованное МКБ-10:
Маточные кровотечения
пубертатного периода (N92.2)

3. Частота маточных кровотечений у девочек в Российской Федерации

45
40
35
30
25
42,1%
20
15
22,5%
10
5
0
нарушение ритма
менструаций
маточные
кровотечения

4. Маточное кровотечение пубертатного периода (МК ПП) - патологическое кровотечение, обусловленное отклонениями процесса

отторжения эндометрия
у девочек-подростков
с нарушенной циклической
продукцией
яичниковых гормонов

5. Международные критерии маточного кровотечения

Продолжительность кровяных выделений из
влагалища меньше 2 или больше 7 дней на
фоне укорочения (менее 21-24 дней) или
удлинения (более 35 дней) менструального
цикла
Кровопотеря более 80 мл или субъективно
более выраженная по сравнению с обычными
менструациями
Наличие межменструальных или
посткоитальных кровяных выделений
A.Goodman, 2002 Обзор более 300 печатных источников

6.

Классификация
маточных кровотечений
у девочек-подростков
(в соответствии с МКБ-10)
Обильные
кровотечения в начале
пубертатного периода (с менархе)
Пубертатная
меноррагия
Пубертатные
ациклические кровотечения

7. Клиническая характеристика типов маточных кровотечений

Меноррагия
(гиперменоррея)
Продолжительность
менструаций > 7 дней и
кровопотеря > 80 мл
Незначительное количество
сгустков крови в обильных
кровяных выделениях
Железодефицитная анемия
средней и тяжелой степени
выраженности
Появления
гиповолемических
расстройств в менструальные
дни
Метроррагия и
менометроррагия
Отсутствие ритма
маточного кровотечения
Частое возникновение
кровотечения после
периодов олигоменореи
Периодическое усиление
кровотечения на фоне
скудных или умеренных
кровяных выделений
Выраженная разница в
продолжительности
кровотечения
Полименоррея
Укорочение цикла (<21 дня)

8.

Особенности меноциклограмм
у девочек-подростков
особенности
Дни месяца
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
28 дней
Стандартный
менструальный цикл
28 дней
28 дней
20 дней
Полименоррея
20 дней
19 дней
Ациклические МК
Меноррагия
метроррагия
менометроррагия
симптоматический
гемостаз
хирургический гемостаз

9.

Патология системы гемостаза
Патология эндо и миометрия
(болезнь и синдром Виллебрандта, болезни Верльгофа,
Гланцмана, Гоше, Бернара-Сулье)
(прервавшаяся беременность, гиперплазия, полипы,
аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, миома,
аденомиоз, рецепторные дефекты эндометрия)
Патология шейки матки и влагалища
(травма, полипы, кондиломы, рак, красный плоский лишай)
Ятрогенные причины
(ошибки приема препаратов, содержащих женские половые
стероиды и глюкокортикоиды, длительное применение
высоких доз НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов,
психотропных средств, химиотерапия)

10. Врожденные или приобретенные дефекты гемостаза

Болезнь Верльгофа (аутоиммунная тромбоцитарная
Болезнь Гланцмана (дефект клеточной мембраны
Болезнь Бернара-Сулье (дефект клеточной мембраны
Болезнь Виллебранда (дефект плазменного фактора -
пурпура - уровень тромбоцитов < 70х109/л )
тромбоцита, обуславливающий снижение
функциональной активности и степени
взаимодействия с другими компонентами гемостаза)
тромбоцита, проявляющийся гигантизмом и
деформацией тромбоцитов без изменения его
функциональной активности)
VIII, обеспечивающего адгезию тромбоцитов на
эндотелии сосудов)

11.

Патогенетические аспекты МКПП
Тяжелые острые,
особенно нейротропные,
вирусные и бактериальные
инфекции
Дефекты питания
Острая потеря массы тела
Психогенная и нервная
анорексия и булимия
Ожирение
Хронические заболевания
печени и почек
Аллергия
Эстрогенпродуцирующие
опухоли яичников
и надпочечников
Гипотиреоз и гипертиреоз
Синдром Кушинга
Пролактинома
Хронические воспалительные
процессы половых органов
С-м поликистозных яичников
Психические травмы
и физические перегрузки,
особенно у девочек
первых 3-5 лет с менархе

12.

Острые полиорганные нарушения в
результате тяжелой анемии и гиповолемии
при массивной кровопотери
Осложнения переливания нативной крови и
ее компонентов
Развитие необратимых системных нарушений
на фоне хронической железодефицитной
анемии у девочек с длительными и
рецидивирующими маточными
кровотечениями
Острая кровопотеря редко приводит к летальности у здоровых девочек

13.

Показания к направлению ребенка
к детскому гинекологу
(Приложение №8 приказа № 186 МЗ РФ от 15.11.91 г.)
Боли в животе в любом возрасте.
Изменение формы живота.
Отклонения в строении наружных половых органов.
Появление признаков полового развития до 8-летнего
возраста (рост молочных желез, половое оволосение,
кровяные выделения из половых путей ).
• Отсутствие вторичных половых признаков у девочек в 13 и
старше лет.
• Отсутствие менструации в 15 и старше лет.
• Нарушения менструального цикла (маточные кровотечения,
нерегулярные или редкие менструации, вторичная аменорея).
• Воспалительные и другие патологические изменения
наружных половых органов.
• Наличие патологических выделений из половых путей.
• Лейкоцит- и бактериурия.

14. Признаки, позволяющие оценить причину и выраженность МК ПП

Анализ жалоб больной
(интенсивность и длительность кровяных выделений из
половых путей, наличие болей внизу живота, в том числе в
дни кровотечения, ранних симптомов беременности,
сопутствующих проявлений анемии и других жалоб)
Анализ родословной
(наличие патологии системы гемостаза и репродукции у
родственников по отцу и матери)
Анализ особенностей формирования
менструального цикла
(возраст менархе (Ме), регулярность (по данным половой
формулы Ме 1,2 или 3), длительность цикла,
продолжительность, обильность и болезненность
менструаций)

15. Формула оценки характера менструального цикла в периоде полового развития (Ме)

Ме0 – отсутствие менархе
Ме1 – менархе (первая менструация)
Ме2 – нерегулярные менструации
Ме3 – регулярные менструации

16.

Признаки, позволяющие оценить
патогенез и выраженность МК ПП
Анализ внешнего вида больной
(бледность кожных покровов, кровоподтеки,
петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего
неба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго,
множественные родимые пятна и пр.)
Измерение антропометрических
показателей и анализ соотношения
массы и роста (низкорослость, склонность
к дефициту или избыточной массе тела)

17.

Признаки, позволяющие оценить
патогенез и выраженность МК ПП
Клинический анализ крови
(уточнение уровня гемоглобина, количества эритроцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита)
Оценка времени кровотечения,
характеризующего функцию тромбоцитов
и состояние капилляров
(по Дуке в норме 2-4 мин.)
Оценка времени свертывания крови -
ориентировочного показателя активности
плазменных факторов гемостаза
(по Ли Уайту в норме в несиликоновой пробирке 5-7 мин., в
силиконовой - 15-20 мин.)
Определение типа геморрагического
синдрома

18. Схема обследования больных МКПП

Гинекологическое исследование и
вагиноскопия
Ультразвуковое исследование
органов малого таза
(определение толщины эндометрия,
размеров матки и яичников, наличия и
размеров жидкостных включений)
Уточнение типа кровотечения
(обобщение результатов эхографии,
вагиноскопии, гинекологического статуса)

19. Клинические признаки гипоэстрогенного типа МК ПП

Слабая складчатость и бледность стенок влагалища,
истончение гимена
Слабая выраженность “симптома зрачка” при
растяжении шеечной слизи не более, чем до 3-4 см
Монотонность длительных умеренных или скудных
кровянистых выделений без примеси слизи
Клинические и эхографические признаки
инфантилизма матки
Отсутствие или умеренное (0,8-1,0 см) утолщение
эндометрия
Уменьшение количества и диаметра жидкостных
включений в обоих яичниках
Низкий уровень содержания эстрадиола в плазме
крови

20. Клинические признаки гиперэстрогенного типа МК ПП

Выраженная складчатость стенок влагалища, сочность
гимена
Яркая выраженность “симптома зрачка” при
растяжении шеечной слизи более, чем на 5-7 см
Умеренные, периодически усиливающихся до
обильных, кровяные выделения с примесью слизи
Клинические и эхографические признаки увеличения
матки
Выраженное стойкое утолщение (более 1,2 см)
эндометрия
Наличие крупно кистозных, разнокалиберных (1,0-3,5
см в диаметре) включений в яичниках
Абсолютная или относительная гиперэстрогенемия

21. Дополнительное обследование больных с МК ПП

Определение гормонального статуса
( -ХГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, АТ к ТПО, эстрадиола, тестостерона, кортизола,
ДГЭАС, тироксина в плазме крови)
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
УЗИ внутренних органов
(печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, надпочечников)
Биохимическое исследование крови
(глюкоза, электролиты и др.)
Определение отклонений кариотипа при низкорослости
больных
Анализ ренгенограмм черепа и легких
Гистероскопия
(по показаниям)
Гистологическое исследование соскобов эндометрия
Лапароскопия
(по показаниям)
Консультация психоневрологом, гематологом, терапевтом и
пр. (по показаниям)
Определение ЛГ, ФСГ, Р, Э2, желательны, но не обязательно

22. Основные принципы терапии МК ПП

1.Ост ановка кровот ечения
2.Коррекция психического и
эмоционального ст ат уса
3.Соблюдение принципов
коллегиальност и
4.Своевременное направление
на консульт ацию к гемат ологу

23.

Современные технологии остановки
маточных кровотечений у подростков
Симптоматический
гемостаз (3-5 дней)
Гормональный
гемостаз
(модификация
приема
комбинированных
оральных
контрацептивов)
Хирургический
гемостаз
(выскабливание
эндометрия под
гистероскопическим
контролем)
Наблюдение
и восстановительное лечение

24.

Основные принципы
симптоматического гемостаза
Препараты, ускоряющие тромбообразование:
Существуют доказательные данные о низкой
эффективности этамзилата натрия в
рекомендуемых дозах для остановки интенсивных
маточных кровотечений(А).
У больных с маточным кровотечением на первом
этапе лечения целесообразно использование
ингибиторов перехода плазминогена в плазмин
(трансамин или аминокапроновая кислота):
- per os в дозе 4-5 грамм в течение первого часа терапии, затем 1 гр
каждый час до полной остановки кровотечения, суммарная суточная
доза не должна превышать 30 гр
- 4-5 грамм препарата внутривенно в течение 1-го часа, затем
постоянно капельно 1 гр/час около 8-ми часов

25.

Основные принципы
симптоматического гемостаза
Нестероидные противовоспалительные
препараты (у девочек с меноррагиями и с острым
гиперэстрогенным кровотечением, не связанным с
коагулопатиями):
- Ибупрофен по 400 мг каждые 4-6 часов (суточная доза 12003200 мг).
- Мефенамовая кислота – стартовая доза 500 мг, затем по 250 мг
4 раза в день.
- Нимесулид по 400 мг 3 раза в день
Утеровазотонические средства
- в/в болидное введение 400-800 мг реместипа 2 раза в сутки
Применение растительных утеротоников для остановки
профузного кровотечения малоэффективно
Иглорефлексотерапия

26. Показания к хирургическому гемостазу

Угрожаемое жизни кровотечение
Стойкие признаки гиперплазии
эндометрия (толщина эндометрия
при УЗИ > 12 мм)
Эхографические признаки полипов
эндометрия
Сохранение кровотечения на фоне
симптоматического или
гормонального гемостаза

27. Результаты эхографии, эндоскопии и гистологии эндометрия при МК ПП

УЗИ
Гистероскопия
Гистология
диффузная гиперплазия
очаговая гиперплазия
полипы
хронический эндометрит
аденомиоз
отсутствие патологии

28.

Показания к проведению
гормонального гемостаза
Отсутствие эффекта от
симптоматического гемостаза
Возможность продолжения
консервативной тактики ведения
Снижение скорости тромбообразования
Тяжелая анемия на фоне длительного
кровотечения (Нв < 70 г/л, Ht < 20%)
Рецидив маточного кровотечения в
первые 3 месяца после выскабливания
полости матки

29. Международные стандарты гормонального гемостаза

КОК
(30 мкг ЭЭ + 150 мкг ДЗГ)
Конъюгированные эстрогены
(Premarin)
1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем
1 таблетка 3 раза в день 3 дня, затем
1 таблетка 2 раза в день, затем
1 таблетка в день до конца второй
упаковки препарата
0.625-3.75 мг per os каждые 6 часов
или
25 мг внутримышечно или
внутривенно каждые 6-12 часов
до остановки кровотечения
Гемостатическая доза = 8 таблеток
(240 мкг ЕЕ + 1200 ДГС)
Побочные эффекты:
- Повышение АД
- Тромбофлебиты
- Тошнота и рвота
- Аллергия
- Сложности подбора подходящей
антианемической терапии
Гемостатическая доза = 8-48
таблеток по 0,625 мг (5-60 мг)
или 200 мг парентерально
Побочные эффекты:
- Длительный прием без
прогестерона повышает риск
тромбоэмболии, гиперплазии и
рака эндометрия, гепатитов и
холангитов

30.

Альтернативная схема гемостаза МК ПП
(разработана Е.В.Уваровой и соавторами)
Гемостаз КОК
(30 мкг ЭЭ + 150 мкг ДЗГ):
1/2 таблетки каждые 4-6 часов до остановки
кровотечения.
После остановки кровотечения суточная доза
препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается
на 1/2 таблетки каждый последующий день. При
снижении дозы препарата до 1 таблетки в сутки
необходимо продолжение приема препарата в
течение, как минимум, 21 дня от начала гемостаза.
Гемостатическая доза:
2-2,5 таблетки (60-75 мкг ЕЕ+300-375 мкг ДГС).
Побочные эффекты:
первые 5-7 дней приема КОК возможно временное увеличение
толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при
продолжении лечения. Других побочных эффектов на фоне приема
не отмечено.

31.

Альтернативная схема гемостаза МК ПП
(разработана Е.В.Уваровой и соавторами)
Гемостаз натуральными эстрогенами
( у девочек с гипоэстрогенным кровотечением):
Прием 2-4 мг 17 -эстрадиола (таблетки, гель) 2 раза
в день до остановки кровотечения и появления
слизистых выделений из влагалища или в
цервикальном канале.
Применение стандартной суточной дозы совместно
с гестагенами (микронизированный прогестерон,
дидрогестерон, медроксипрогестерон). Продолжительность
параллельного применения эстрадиола и
прогестерона не менее 10 дней.
Гемостатическая доза = 4-6 таблеток (8-16 мг).
Побочные эффекты: обильное кровотечение
отмены. Других побочных эффектов не отмечено.

32.

Гормональный гемостаз
гестагенными препаратами
(при гиперэстрогенном типе МК ПП)
Прием гестагенов по 1-2 таблетке 2 раза в день до
остановки кровотечения, как максимум 10 - 12 дней;
Симптоматический гемостаз в дни закономерной
менструальной реакции (по показаниям);
При неэффективности симптоматического
гемостаза переход к гемостазу препаратами,
содержащими эстрогены (предпочтительно КОК)

33. Значимым фактором успешного лечения больных с МК ПП является устранение дефицита железа!

Последствия железодефицитной анемии:
метаболические, иммунные и гистохимические
повреждения, проявляющиеся супрафизиологической
вегетативной лабильностью,
расстройством пищеварения и кровообращения,
повышенной восприимчивостью к инфекциям,
снижением интеллекта

34. Цель ферротерапии:

Оптимальное поступление и накопление железа при
минимуме побочных реакций от его попадания в
организм
Наименование препарата
Адекватная компенсация
уровня железа
обеспечивается приемом внутрь
двухвалентного железа (Fe2+)
до 200 мг в сутки
Fe3+
1 кг яблок ежедневно
Кол-во Fe2+
в 1 таблетке, мг
Сорбифер дурулес
100
Тардиферон/Гинотардиферон
80
Ферретаб комплекс
50
Фенюльс
45
Ферро-Фольгамма
37
Актиферрин
34,5
Ферроплекс
10
Феррум лек
100 Fe3+

35. Критерий правильного подбора и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях

Наличие ретикулоцитарного криза
на 5- 8 день ферротерапии
(2-10-кратное повышение
количества ретикулоцитов)
Прирост гемоглобина
и числа эритроцитов
на 3 неделе ферротерапии
NB!
Отсутствие
ретикулоцитарного криза
свидетельствует
об ошибочном назначении
или неадекватной дозе
препарата

36.

Основные правила приема
пероральных ферропрепаратов
1.
Длительность основного курса лечения
препаратами железа у больных с МК ПП
не должна быть меньше 6-10 недель
2.
Продолжительность профилактического
курса препаратами железа с целью
создания депо железа в организме
составляет:
При анемии легкой степени – 6 – 8 недель
При анемии средней тяжести – 8 – 10 недель
При анемии тяжелой степени – 10 – 12 недель
Возможно уменьшение суточной дозы после превышения концентрации Hb 100-120 г/л

37.

Возможности регуляции
ритма менструаций
у больных с МК ПП
Аналоги прогестерона
(2 фаза моделируемого цикла)
Монофазные КОК
(21-дневный режим)
Дюфастон
Регулон
Утрожестан
Марвелон
Прогестерон
Жанин

38. Метаболиты натурального прогестерона

; ß- прегнандиол
; ß - прегнандион
; ß - прегнанолон
20 -дигидропрогестерон
17-ОН-прогестерона
Дюфастон
Утрожестан
Метаболиты натурального
прогестерона

39. Дифференцированный подход к регуляции ритма менструаций у больных с МК ПП

Гестагены
КОК
(С21 стероиды)
(низкодозированные,
монофазные)
При нормативном содержании
эстрогенов
При наличии НЛФ
При противопоказаниях для
приема эстрогенов
Желание пациентки
Избегать при выявлении
полипов эндометрия и миомы
матки
При отстутствии противопоказаний
к приему эстрогенов
При содержании эстрадиола,
выходящим за нормативные
границы (сниженном и повышенном)
При необходимости контрацепции
При выявлении симптомов
формирующихся ПКЯ
При гипокоагуляционных синдромах
Длительность регулирующей терапии половыми стероидными гормонами
составляет 6-12 циклов

40.

Профилактика рецидивов МК ПП
Сочетанное использование гормональных препаратов и
мероприятий, направленных на устранение нарушений
функции сопряженных органов и систем
ИРТ, физические факторы
Гомеопатические и антигомотоксические средства
витаминно-минеральные комплексы
психотерапевтические мероприятия
противовоспалительное лечение
нормализация функции ЖКТ и гепато-биллиарного
комплекса
нормализация системы гемостаза