Аномальные маточные кровотечения

1. Аномальные маточные кровотечения

Т.Ю.Пестрикова, д.м.н.,
профессор, зав.
кафедрой акушерства и
гинекологии ДВГМУ.

2.

3.

4.

Менструальный
цикл
Гормоны
гипоталамуса,
гипофиза
Овариальный
цикл
Маточный
цикл
Фаза пролиферации
Овуляция
Фаза секреции

5.

6. Параметры нормального менструального цикла:

Гормональная регуляция
репродуктивной системы женщины
Параметры нормального менструального цикла:
МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ – это сложный биологический процесс в организме
женщины,
системе.
проявляющийся
циклическими
изменениями
в
половой
Наиболее ярким проявлением его цикличности являются регулярные
менструации (кровянистые выделения).
Длительность одного менструального цикла определяется от первого дня
наступившей менструации до первого дня последующей менструации.
Длительность кровотечения 4,5 – 8 дней
Интервал между кровотечениями 24 – 38 дней
(в среднем – 28 дней)
Кровопотеря до 80 мл

7. Менструальный цикл

Нормопонирующий - 28 дней.
Менархе - 13,5±1,5 года.
Длительность менструации – 4,58 дней.
Количество теряемой крови - 580 мл.
Лютеиновая фаза продолжается
с момента овуляции до начала
менструации, в среднем 14 дней.

8. Менструальный цикл

Менархе наступают при достижении
массы тела 47,8±0,5 кг, когда
жировая ткань составляет 22% от
общей массы тела.
В жировой ткани происходит
внегонадный метаболизм эстрогенов,
что приводит к возрастанию уровня
эстрогенов, участвующих в процессах
феминизации.
К 45 годам угасает репродуктивная
функция, а к 55 годам - секреторная.

9.

Характеристики менструального цикла
Параметры
Интервал между
менструациями (дни)
Продолжительность
менструального
кровотечения (дни)
Ежемесячная менструальная
кровопотеря (мл)
Описательные
термины
Показатели
короткий
<24
нормальный
24-38
длинный
>38
длительная
>8,0
нормальная
4,5- 8,0
короткая
<4,5
обильная
>80
нормальная
5-80
скудная
<5
Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG et al, Hum Reprod 2007; 22: 635-643
and Fertility Sterility 2007; 87: 466-76
Аномальное маточное кровотечение (АМК) –
это кровотечение чрезмерное по длительности,
объему кровопотери и/или частоте

10. Маточные кровотечения

Отмечаются у 10-30% женщин репродуктивного
в перименопаузе – их частота увеличивается до 50%.
возраста,
Составляют 20-30% всех причин обращаемости женщин к
гинекологу в репродуктивном возрасте, в пери- и постменопаузе –
50-70%.
Занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в
гинекологические
стационары
(примерно
3/4
женщин
госпитализируется по поводу маточных кровотечений).
Служат показанием для 2/3 гистерэктомий и аблаций эндометрия.
(более
1/3
женщин,
перенесших
не имеют анатомических изменений в матке).
гистерэктомию,
Приводят к снижению качества жизни женщин (физическое,
эмоциональное, материальное состояние), к экономическим
последствиям, связанными
с временной
нетрудоспособностью и высокой стоимостью лечения.
Roberts TE et al. BMJ 2011;342:d2202
Ghazizadeh S . et al. Int J Womens Health 2011;3:207–11

11.

Номенклатурная система для описания симптомов
аномальных маточных кровотечений (АМК)
Традиционные
термины
Термины, предложенные FIGO
АМК (овуляторные, эндометриальные,
ДМК
Меноррагии
Метроррагии/
менометроррагии
коагулопатические)
Обильное менструальное кровотечение (ОМК)
Heavy menstrual bleeding (HMB)
Межменструальное маточное кровотечение (ММК)
Острое АМК –
эпизод кровотечения который
требует немедленного
вмешательства для
предотвращения массивной
кровопотери.
Intermenstrual bleeding (IMB)
Хроническое АМК –
кровотечение чрезмерное по
продолжительности, объему
и/или частоте, которое
повторяется в течение
последних 6-ти месяцев

12.

Финансовые потери
Cote I, Jacobs P, Cumming D.
Work loss associated with
increased menstrual loss in the
United States. Obstetrics and
Gynecology 2002;100(4):683–7.
Женщины с меноррагиями:
•работают на 3,6 недели в год
меньше
•теряют в среднем $ 1692 в год
Исследование показало, что
женщины с меноррагиями
оценили свое общее состояние
здоровья ниже, чем женщины
в общей популяции

13.

Заболевания,
ассоциированные с
менструальным
циклом
•Анемии
•Артриты
•Бронхиальная
астма
•Дисменореи
•Эндометриоз
•Миома матки
•Предменструальный синдром
•Доброкачественны
е дисплазии
молочных желез

14. Нарушения менструального цикла

Являются одним из проявлений различных
патологических состояний, которые могут
быть связаны не только с нарушениями в
половых органах, но и с общими
системными
и
эндокринными
заболеваниями.
Многочисленные
классификации
нарушений
менструального
цикла,
основанные
на
симптоматическом
принципе
(по
основному
симптому),
достаточно просты и наглядны.

15. Нарушения менструального цикла

Такие симптомы как аменорея,
маточные кровотечения, бесплодие,
инфантилизм позволяют провести
экстренную или симптоматическую
терапию, но затрудняют построение
патогенетически обоснованного
лечения и не отвечает современным
требованиям.

16. Терминология

меноррагия - длительные (свыше 8 дней
менструации), которые могут быть обусловлены
нарушением свертывания крови, но чаще
связаны с анатомическими изменениями матки
(аденомиоз; миома; полипы);
гиперменорея – маточное кровотечение объемом
более 80 мл, возникающее с регулярным
интервалом; чаще всего признак системных
нарушений свертывания крови, а в сочетании с
болями, практически всегда являются
патогномоничным признаком аденомиоза или
субмукозной миомы.

17. Терминология

метроррагия – нерегулярное маточное
кровотечение, возникающее через
небольшие, изменчивые промежутки
времени; являются следствием
отсутствия циклических изменений в
эндометрии вследствие неритмичной
секреции эстрогенов и прогестерона.

18. Терминология

менометроррагия – затянувшееся маточное
кровотечение, возникающее нерегулярно;
полименорея – маточное кровотечение,
регулярно возникающее через промежуток
времени, меньше чем 24 дня; как правило
служат переходной ступенью к
установлению нормального ритма в
пубертатном или климактерическом
периодах (при полименореи чаще
встречаются ановуляторные циклы, реже
НЛФ).

19. Терминология

постменопаузальное кровотечение –
кровотечение, возникающее более чем
через год после последней менструации у
женщин с недостаточностью функции
яичников;
посткоитальное кровотечение –
кровотечение, возникающее после
полового акта;

20. Терминология

межменструальное кровотечение мажущего
характера – скудное кровотечение,
возникающее за несколько дней или за неделю
до менструации; обусловлено резким
снижением уровня Е2 после овуляторного
пика, что является косвенным признаком
овуляции. Скудные в виде пятен на белье,
беспорядочные кровянистые выделения на
фоне регулярных менструаций чаще
появляются на фоне приема КОК.

21. Терминология

межменструальное кровотечение –
кровотечение в период между
менструациями, с разным объемом
кровопотери;
спонтанные «споттинги» - появляются
на фоне регулярных менструаций,
особенно при физической нагрузке или
после соitus; являются признаком
полипа эндометрия или цервикального
канала.

22. Терминология

постменструальное кровотечение
мажущего характера – скудное
кровотечение, возникающее в течение
несколько дней или в течение недели
после менструации;свидетельство
недостаточно активной регенерации
эндометрия, что чаще всего обусловлено
низким уровнем Е2 в начале нового
цикла или хроническим эндометритом.

23. Терминология

дисменорея – болезненные менструации;
аменорея
–
отсутствие
спонтанных
менструаций в возрасте 16 лет и старше;
вторичная
аменорея
отсутствие
спонтанных менструаций в течение 6
месяцев и более после регулярных или
нерегулярных менструаций;
олигоменорея – редкие менструации; с
одинаковой частотой выявляются при
ановуляции и НЛФ.

24. Аномальные маточные кровотечения (АМК):

патологическое маточное кровотечение;
в 20% случаев АМК возникает сразу после
наступления менархе;
в 50% - у женщин в возрасте 40 – 50 лет;
обычно АМК сочетаются с хронической
ановуляцией, но могут возникать и на фоне
овуляторных менструальных циклов.

25. АМК

Меноррагия встречается примерно у 20%
практически здоровых женщин, снижая при
этом качество их жизни.
Примерно 5% женщин репродуктивного
возраста обращаются к гинекологу по поводу
нарушений менструального цикла.
20% женщин в возрасте до 60 лет переносят
гистерэктомию, при чем в каждом втором
случае удаление производится по поводу
меноррагии,
поскольку
последняя
не
поддается консервативным методам лечения.

26. Патогенез АМК

Нарушение менструального цикла может быть как
при наличии овуляции, так и при ановуляции.
Нарушения менструального цикла при наличии
овуляции чаще всего выявляются при обследовании
пациенток по поводу бесплодия. При этом чаще всего
наблюдаются: 1) укорочение фолликулярной фазы
цикла при наличии длительной лютеиновой фазы; 2)
укорочение или неполноценность лютеиновой фазы
(НЛФ) цикла при нормальной или несколько
удлиненной фолликулиновой фазе цикла; 3) удлинение
лютеиновой фазы при нормальной фолликулиновой
фазе цикла (персистенция желтого тела).

27. Патогенез АМК

В этиологии и патогенезе овуляторных
нарушений менструального цикла известную
роль играют патологические роды, аборты,
воспалительные заболевания, при которых
изменяется чувствительность рецепторного
аппарата яичников, эндометрия на нормальную
гонадотропную стимуляцию. Указанные
нарушения могут быть следствием изменений
гипоталамической регуляции гонадотропной
функции гипофиза, при которой нарушается
ритм экскреции ФСГ и ЛГ или их нормальное
соотношение, необходимое для овуляции.

28. Патогенез АМК

Ановуляторные циклы у женщин клинически
не отличаются от нормального
менструального цикла, так как ритм
менструации может быть не изменен. Иногда
отмечается некоторое укорочение или
удлинение менструаций, усиление или
уменьшение интенсивности кровопотери.
Ановуляторные циклы часто обнаруживаются
в период становления менструального цикла и
в климактерическом периоде. Они
наблюдаются у 50% кормящих женщин.

29. Патогенез АМК

Ановуляторные циклы могут чередоваться с
овуляторными. Механизм возникновения
ановуляторных циклов чаще связан с нарушением
регуляции со стороны гипоталамо–гипофизарных
центров или снижением чувствительности
яичников к гонадотропной стимуляции. При
ановуляторных циклах не происходит
дополнительного выброса ЛГ гипофизом в
середине менструального цикла, вследствие чего
нарушается процесс созревания яйцеклетки, не
происходит овуляции, образования желтого тела в
яичниках и выработки прогестерона.

30. Патогенез АМК

Ановуляторные циклы могут быть
связаны с яичниковой
недостаточностью вследствие дефекта
гранулезных клеток, которые не
способны реагировать на гонадотропную
стимуляцию.
У таких женщин рано наступает
менопауза; за 5-10 лет до менопаузы
наблюдается бесплодие.

31. Патогенез АМК

АМК бывают ановуляторными в результате
персистенции или атрезии фолликула.
При персистенции фолликул достигает стадии
зрелости, но овуляция не происходит.
Персистирующий фолликул более длительно
выделяет эстрогены в большом количестве,
что вызывает гиперплазию эндометрия с
последующим его беспорядочным
отторжением на почве нарушения
кровоснабжения и появлением очагов некроза.

32. Патогенез АМК

Атрезия фолликулов – обратное развитие
несозревшего фолликула,
сопровождающееся снижением секреции
эстрогенов, что стимулирует, согласно
закону “обратной связи”, выделение
гонадотропинов, обуславливающих рост
нового фолликула.

33. Патогенез АМК

Иначе говоря, атрезия является непрерывным
процессом созревания и гибели неполноценных
фолликулов, никогда не достигающих стадии
зрелости, необходимой для овуляции.
Атрезия фолликулов сопровождается
волнообразной секрецией эстрогенов с малым
размахом колебаний на невысоком уровне, что
приводит к длительному постоянному
эстрогенному воздействию на эндометрий с
развитием в нем гиперпластических процессов.

34. Диагностика АМК заключается

в сборе анамнеза (начало кровотечения;
частота кровотечения; его длительность;
тяжесть кровотечения; циклический или
ациклический характер; наличие болевого
синдрома;
возраст;
количество
родов;
используемые в течение жизни методы
контрацепции; дата начала и завершения
последней беременности; наличие любых
симптомов беременности и доза принимаемых
лекарственных средств).

35. Диагностика АМК заключается

в проведении обследования (клинические
признаки анемии; наличие гипотериоза;
данные бимануального исследования органов
малого таза; размеры матки; форма матки;
наличие образований в области придатков или
малого таза; осмотр шейки матки; результаты
исследования цервикального мазка; данные
УЗИ органов малого таза (определение
толщины эндометрия); результаты
гистероскопии; РДВ (аспирационная биопсия
эндометрия) и гистологическое исследование.

36. Дифдиагностика АМК заключается в исключении органической патологии:

осложнений беременности (угрожающий выкидыш;
выкидыш в ходу; неполный аборт или неразвивающаяся
беременность;
остатки
плодного
яйца;
трофобластическая болезнь);
доброкачественные заболевания органов малого таза
(миома матки с субмукозным ростом; полипы эндометрия
и цервикального канала; аденомиоз или эндометриоз;
инфекция; травматические повреждения влагалища;
инородное тело в матке);
злокачественные опухоли эндометрия; шейки матки;
влагалища; вульвы и маточных труб.

37. Дифдиагностика АМК заключается в исключении соматической патологии

гипотериоза (при нормализации уровня ТТГ и достижении
эутериоидного
состояния
патологические
маточные
кровотечения прекращаются);
болезни печени (при циррозе печени нарушается ее
способность к метаболизму и конъюгации эстрогенов, что
приводит к повышению уровня свободного эстрогена,
гиперстимуляции эндометрия и возникновению маточных
кровотечений);
ятрогенных
причин
(применение
гормональной
контрацепции; препаратов заместительной гормональной
терапии;
кортикостероидов;
антикоагулянтов;
транквилизаторов;
антидепрессантов;
препаратов
дигиталиса; внутриматочных контрацептивов).

38. Дифдиагностика АМК заключается в исключении или подтверждении нарушений свертывающей системы крови:

болезни
Виллибранда
(наиболее
часто
встречающаяся наследственная коагулопатия,
которая обусловлена дефицитом фактора
Виллебранда,
обеспечивающего
адгезию
тромбоцитов и образование тромбоцитарного
сгустка).

39.

Номенклатурная система для описания симптомов
аномальных маточных кровотечений (АМК)
Традиционные
термины
Термины, предложенные FIGO
АМК (овуляторные, эндометриальные,
ДМК
Меноррагии
Метроррагии/
менометроррагии
коагулопатические)
Обильное менструальное кровотечение (ОМК)
Heavy menstrual bleeding (HMB)
Межменструальное маточное кровотечение (ММК)
Острое АМК –
эпизод кровотечения который
требует немедленного
вмешательства для
предотвращения массивной
кровопотери.
Intermenstrual bleeding (IMB)
Хроническое АМК –
кровотечение чрезмерное по
продолжительности, объему
и/или частоте, которое
повторяется в течение
последних 6-ти месяцев

40.

Полип
Коагулопатии
Аденомиоз
Овуляторная дисфункция
Лейомиома
Субмукозная
Другие
Рак и гиперплазия
эндометрия
Могут визуализироваться,
но не являться причиной АМК
Изменения эндометрия
Ятрогенные
Не классифицируемые
Могут являться причиной АМК,
но не визуализируются

41. Периоды созревания женского организма (Н.В. Кобазева и соавт., 1988)

Период внутриутробного развития –
беременность.
Период новорожденности – до 28 дней
после рождения.
Нейтральный период – до 7 лет.
Перепубертатный период – 7 лет –
менархе.
Пубертатный перод – менархе – 15
лет.
Подростковый период – 16-18 лет.

42. АМК в ювенильном периоде

Маточные кровотечения в пубертатном
(ювенильном) периоде называются
ювенильными маточными
кровотечениями (АМК). Их частота
составляет 20% и более всех
гинекологических заболеваний
детского возраста.
АМК связаны с незрелостью
гипоталамо-гипофизарной системы, в
частности с неустановившимся
цирхоральным (почасовым) ритмом
выделения люлиберина.

43. АМК в ювенильном периоде

Это приводит к нарушению пропорции
ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом,
чаще к однофазному яичниковому
циклу или недостаточности лютеиновой
фазы. Вследствие дисфункции всей
регулирующей репродуктивную
функцию системы развивается
гиперплазия эндометрия.

44. Симптомы АМК

Клиническая картина заключается в
появлении кровяных выделений из
половых путей после задержки
менструаций на сроки от 14-16 дней до
1,5-6 мес.
Подобные нарушения менструального
цикла иногда появляются сразу после
менархе, иногда в течение первых 2
лет.
У трети девочек они могут
повторяться. Кровотечение может
быть обильным и приводить к анемии,
слабости, головокружению.

45. Симптомы АМК

Если подобное кровотечение продолжается
несколько дней, вторично может наступить
нарушение свертывающей системы крови по
типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще
больше усиливается. У некоторых больных
кровотечение может быть умеренным, не
сопровождаться анемией, но продолжаться
10-15 дней и более.
АМК не зависят от соответствия календарного
и костного возраста, а также от развития
вторичных половых признаков.

46. Лечение АМК

Лечение АМК состоит из трех этапов и
направлено на:
остановку кровотечения (первый этап);
профилактику
рецидивов,
коррекцию
сопутствующих осложнений (второй этап);
а у женщин, желающих наступления
беременности, - на сохранение фертильности и
наступления овуляции (третий этап).
Выбор тактики лечения зависит также от
периода жизни пациентки (пубертатный;
репродуктивный;
климактерический;
постменопаузальный).

47. Лечение АМК

Остановку кровотечения (первый
этап) осуществляют с помощью:
хирургического гемостаза
(раздельное диагностическое
выскабливание матки и
цервикального канала);
гормонального гемостаза;
негормонального гемостаза.

48. Хирургический гемостаз

как правило, производится в репродуктивном;
климактерическом;
постменопаузальном
периодах жизни женщины;
с помощью хирургического гемостаза не только
происходит остановка кровотечения, но и у
врача
появляется
возможность
провести
дифференциальную диагностику с органической
патологией матки или наличием беременности
(по результатам гистологического исследования
биопсии эндометрия).

49. Хирургический гемостаз

Раздельное диагностическое выскабливание
матки и цервикального канала у подростков
выполняется по строгим показаниям:
профузное ковотечение с выраженной анемией,
угрожающей жизни (Нb менее 70 г/л; Нt ниже
20%);
неэффективность гормонального гемостаза.
В остальных случаях от применения
хирургического гемостаза у подростков
следует воздержаться.

50. Гормональный гемостаз

является основным методом патогенетической
терапии при АМК в любой период жизни женщины;
с этой целью наиболее часто и эффективно
используются комбинированные,
монофазные,
оральные контрацептивы;
комбинированные оральные контрацептивы снижают
объем менструальной кровопотери в среднем на 4050%; эффективны у 70-80% пациенток; имеют мало
побочных действий; их следует избегать назначать
курящим женщинам, старше 35 лет; а также
пациенткам с индексом массы тела > 30.

51. Гормональный гемостаз

Возможно осуществлять:
эстрогенами;
гестагенами;
антиэстрогенами;
эстроген-гестагенами;
антигонадотропинами;
агонистами гонадолиберинов;
антипрогестагенами
андрогенами и т.д.

52. Механизм действия гормонального гемостаза (эстрогенов)

Центральный эффект: торможение
продукции ФСГ.
Местный (тканевой) эффект:
пролиферации ткани эндометрия.
Повышение свертывающего
потенциала крови.

53. Механизм действия гормонального гемостаза (гестагенов)

Центральный эффект: торможение
продукции ФСГ.
Местный (тканевой) эффект:
секреторные изменения
эндометрия.

54. Механизм действия гормонального гемостаза (андрогенов)

Центральный эффект: торможение
продукции ФСГ.
Местный (тканевой) эффект:
атрофия эндометрия; повышение
тонуса маточной мускулатуры.

55. Гормональный гемостаз при АМК в ювенильном периоде

КОК (фемоден, регулон, марвелон и
т.д.) - по 1 табл. каждые 3-4 часа
(назначают не более 4 табл., редко 6
табл. в день).
До полной остановки кровотечения
суточную дозу препарата не снижают.
Кровотечение обычно останавливается
в течение 1-3 суток.
После остановки кровотечения дозу
постепенно уменьшают по 1 табл. в
день. Общая продолжительность курса
21 день.

56. Негормональный гемостаз

включает использование с гемостатической целью
утеротонических средств (окситоцин, эрготал);
препаратов,повышающих
контрактильную
способность миометрия (кальция хлорид, кальция
глюконат);
препаратов,
стимулирующих
коагуляционный
потенциал крови (дицинон, транексаминовая кислота,
ПАМБА);
витаминотерапию (аскорбиновая кислота, рутин,
викасол, витамин Е, витамины группы В).
Негормональный гемостаз, как правило, используется
в сочетании с гормональными методами.

57.

Медикаментозная терапия АМК при отсутствии органической
патологии матки
P
полип
C
коагулопатии
A
аденомиоз
O
овуляторная дисфункция
лейомиома
E
изменения эндометрия
M малигнизация и
гиперплазия
I
ятрогенные
N
не классифицируемые
L
АМК – C,О,Е,I,N
Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
Гормональная
терапия
Негормональная терапия
ингибиторы фибринолиза
НПВП
препараты, стимулирующие
агрегацию тромбоцитов и уменьшающие
ломкость сосудов
аналоги вазопрессина, повышающие
уровень фактора VIII
прогестагены (14 и 21д)
КОК
ЛНГ-ВМС
даназол
гестринон
а ГнРГ

58. Средства, ингибирующие систему фибринолиза

(средства первой линии терапии АМК)
Механизм действия
Клинический эффект
снижение активности
проактиваторов и активаторов
плазминогена
транексамовая кислота в дозе
4-5 г/сутки снижает кровопотерю
на 45-60%
ингибирование превращения
плазминогена в плазмин, снижение
фибринолиза
повышение гемоглобина
повышение функциональной
активности тромбоцитов
уменьшение проницаемости стенок
сосудов
улучшение качества жизни
(удовлетворенность лечением
60-80%)
транексамовая кислота 650 мг по 2 таб. 3/сутки
(3,9 г/сут) до 5 г/сут (утверждено FDA)

59. Лечение АМК

Одновременно с остановкой
кровотечения проводится
антианемическая терапия: препараты
железа (мальтофер, тотема - внутрь,
венофер, фериньект - внутривенно).
При тяжелой анемиии показано
переливание (уровень гемоглобина ниже 70
г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают
компоненты крови - свежезамороженную
плазму и эритроцитную массу.

60. Венофер® (Venofer®)

Железа (III) гидроксид сахарозный
комплекс
Лекарственная форма: раствор для
внутривенного введения 20 мг/мл
Состав 1 мл препарата:
Активный ингредиент: Железа (III)
гидроксид сахарозный комплекс 540 мг,
что эквивалентно содержанию железа
20 мг
Вспомогательные ингредиенты: натрия
гидроксид, вода для инъекций до 1 мл
Форма выпуска:
ампулы 5 мл N 5
60

61. ВЕНОФЕР

Непосредственно перед инфузией
венофер нужно развести 0,9%
раствором натрия хлорида в
соотношении 1:20, например — 1 мл (20
мг железа) в 20 мл 0,9% раствора
натрия хлорида. Полученный раствор
вводится со следующей скоростью:
100 мг железа — не менее, чем за 15
мин;
200 мг железа — в течение 30 мин;
300 мг железа — в течение 1,5 ч;
400 мг железа — в течение 2,5 ч;
500 мг железа — в течение 3,5 ч.

62. Феринъект

Инновационным препаратом для
внутривенного введения железа
является Феринъект (препарат
зарегистрирован в РФ с июня 2011 г).
Феринъект единственный препарат
внутривенного железа, который можно
вводить до 1000 мг железа в
однократной, короткой 15-минутной
инфузии (1 раз в неделю).

63. Характеристика железа карбоксимальтозата (Феринжект®)

Эффективная коррекция дефицита
железа
Высокая однократная доза (до 1000
мг железа*)
Быстрое введение
200 мг железа - инъекция
1000 мг железа – инфузия в
течение 15 мин.
Fe3+
OH -
OH
H2O
O
OH O HO
HO
O 2-
OH
OH
OH
(glc)n
O
glc
HO
glucose
hydrogen bond
HO
O
O
HO
O
O
OH
OH
O
OH
HO
O
HO
HO
OH
(glc)n
O
OH
OH
(glc)n
O
O
OH
OH
OH
O
HO
HO
OH
O
O
OH
O
OH
Селективная доставка в органы
кроветворения
Низка я иммуногенность
Нет перекрестной реакции с антителами к
Geisser P. Port J Nephrol Hypert. 2009;23:11-6
декстрану
Нет необходимости в тестовой дозе
* 15 мг железа/кг массы тела
Не содержит декстрана и производных

64. Феринжект® – Устраняя нерешенные проблемы в обеих аспектах безопасности

нерешенные проблемы в обеих
аспектах безопасности
• Низкая иммуногенность • Высокая разовая доза (до 1000 мг Fe)
• Не нужно пробной дозы • Быстрое введение (200 мг Fe быстро / 1000 мг Fe за 15 мин.)
•Низкая иммуногенность
• Направленная
доставка
Иммуногенность
Медленное и конкурентное высвобождение железа из комплексов
к эндогенным железо-связывающим белкам
• Высокий уровень
утилизации эритроцитами
Быстрый перенос к
костному мозгу
Стабильный комплекс железа,
не содержащий декстрана
Молекула Ленто-подобная
молекула
гидроксида
железа(III) карбоксимальтозы
Карбоксимальтоза железа
• Стабильный
комплекс железа
• Отсутствие
лабильного железа
• Отсутствие тканевой
токсичности
Захват тканью, являющейся физиологическим депо железа
(РЭС – ретикулоэндотелиальная система) в печени
глюкоза
водородная связь
Токсическое действие на лабильное железо
64

65. Внутривенная инфузия

66. Внутривенная инъекция

67. Лечение АМК

До 75% здоровых женщин теряют
во время менструации до 20-30 мг
железа.
При АМК с кровью выделяется до
50-250 мг железа.
Потребность в железе возрастает у
таких женщин в 2,5-3 раза.

68. Лечение АМК

Профилактику рецидивов АМК и коррекцию
сопутствующих
осложнений
(второй
этап)
осуществляют
после
остановки
кровотечения
гормональными методами, включающими назначения
эстроген-гестагенных препаратов (логест, жанин,
регулон, новинет и т.д.) или чистых гестагенов
(дюфастон,
левоноргестрел-содержащая
ВМС,
медроксипрогестерон-ацетат и т.д.).
Женщинам, желающим наступления беременности,
назначается стимуляция овуляции (третий этап).

69. Почему вначале 3 мг E2V?

3 мг
2
2 мг E2V
8
14
1 мг
25
27 28
3 мг E2V для быстрого повышения уровня
эстрадиола
хорошая начальная пролиферация
эндометрия и быстрый гемостаз
важное значение для стабильности цикла
и быстрого завершения периода
заключительного кровотечения
Таблетки без активного вещества
3 мг DNG
2 мг DNG
Таблетки без активного вещества
Почему вначале 3 мг
E2V?

70.

Простота использования
Просто, как календарь –
пациентка выбирает наклейку,
соответствующую дням
недели и приклеивает его на
упаковку.

71. Профилактика рецидивов в пубертатном периоде (второй этап)

Заключается в циклическом приеме
эстроген-гестагенных препаратов на 4-6
месяцев (эстрадиол валериат в сочетании с
микродозированным прогестероном).
Девушкам, живущим половой жизнью,
целезообразно назначать
низкодозированные монофазные КОК.
При выявлении по результатам
гистологического исследования ГПЭ
показана циклическая терапия гестагенами.

72. Профилактика рецидивов в пубертатном периоде (второй этап)

Дидрогестерона (10 мг 2 раза в день) при
ГПЭ возможно назначать по
следующим схемам:
с 12 по 25 дни менструального цикла;
Благодаря действию дидрогестерона
восстанавливается нарушение баланса
простагландинов (РgF2 и PgE2) в
эндометрии.

73. Профилактика рецидивов АМК (второй этап)

Назначение КОК (при отсутствие
противопоказаний) регулирует
менструальный цикл, обеспечивая
процессы регенерации, умеренной
пролиферации и отторжения
эндометрия; устраняет
ановуляцию; ГПЭ.

74. Лечебное действие КОК

Связано с механизмами антиэстрогенного
влияния прогестагенов на эндометрий:
подавление синтеза ЭР; увеличение
концентрации 17 -дегидрогеназы,
превращающей эстрадиол в менее активный
эстрон; прогестагены вызывают увеличение
протеина, связывающего инсулиноподобный
фактор роста I, низкий уровень которого
ассоциируется с риском рака эндометрия.

75. Лечебное действие КОК

При приеме КОК наблюдается
уменьшение величины эндометрия;
Происходят псевдосекреторные
преобразования желез;
увеличение отношения стромы к
железам эндометрия;
децидуальная реакция без образования
спиральных артерий.

76. Лечебное действие прогестагенов

Прогестагены: микронизированный
прогестерон по 100 мг (2 раза в сутки) с
12 по 26 дни цикла - применяются,
если есть противопоказания к приему
КОК.
Прогестагены могут быть не
эффективны, особенно при АМК,
возникающих на фоне гипоэстрогении,
когда имеется выраженное истончение
эндометрия до базального слоя.

77. Лечебное действие антигонадотропных препаратов

Даназол по 400 мг/сут в течение 6
месяцев, применяется при сочетании
ГПЭ с миомой, аденомиозом.
Даназол обладает выраженным
андроген-обусловленным эффектом.
Антигонадотропины блокируют
пиковый выброс ФСГ и ЛГ, что приводит
к торможению стероидогенеза;
снижают способность моноцитов
периферической крови стимулировать
пролиферацию эндометрия.

78. Лечебное действие агонистов гонадолибиринов (а-Гн-РГ)

Золадекс (3,6 мг госерелина), деподекапептил и диферилин (3,75 мг
трипторелина) - 1 инъекция 1 раз в месяц.
При введении а-Гн-РГ отмечается
двухфазная реакция гипофиза: I фазакратковременная стимуляция; II фаза десенсибилизация и длительная блокада
секреции гонадотропинов, что
предупреждает появление новых
рецепторов, необходимых для синтеза и
секреции ЛГ и ФСГ.

79. Лечение АМК (второй этап)

Комбинированные эстрогенгестагенные препараты для ЗГТ
применяются у женщин, которые
не нуждаются в контрацепции или
в возрасте 45-50 лет и более.
Гестринон (андроген с
антиэстрогенным и
антипрогестагенным действием)
назначают по 2,5 мг 2 раза в
неделю в течение 6 месяцев.

80. Лечение АМК (второй этап)

Левоноргестрел-содержащая ВМС
«Мирена» может использоваться
для лечения идиопатической
гиперполименореи или ГПЭ.
Применение «Мирены» снижает
менструальную кровопотерю на
80-95%.

81. Контрацептивные характеристики ЛНГ-ВМС

• индекс Перля – 0,14-0,71
• частота внематочной беременности (1:5000)
• частота перфораций (0,6 - 2,6:1000)
• частота экспульсий (2-5,8%)
• длительность воздействия 5 лет (до 6,5 лет)
• сроки восстановления фертильности
сопоставимы с Cu-ВМС (1-3 месяца)
• 25-42% женщин в Европе повторно используют ЛНГ-ВМС
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ
● противозачаточное средство долгосрочного применения
● идиопатическая меноррагия
● защитное влияние на эндометрий при проведении ЗГТ

82. Хирургические методы лечения при АМК

РДВ в сочетании с гистероскопией.
Аблация эндометрия - деструкция
эндометрия с помощью
электротока или хирургического
лазера во время гистероскопии.
Экстирпация матки.

83. Сравнительная эффективность медикаментозных методов терапии ДМК

Прогестагены во 2-ю фазу цикла
Этамзилат натрия
0-20%
0-20%
НПВС
Антифибринолитики
КОК
прогестагены по 21 дневной схеме
30-40%
40-50 %
40-50%
30-50%
Депо-инъекции и импланты
прогестагенов
56-70%
КОК с динамическим режимом дозировки
(E2V/DNG)
70-80%
ЛНГ-ВМС
77-97%

84.

Типы и причины аномальных маточных кровотечений (АМК)
Циклические (прогнозируемые)
ОМК
АМК – А - аденомиоз
АМК – L – лейомиома (см)
ММК
АМК – Pполип
эндометрия
Непрогнозируемые
ОМК и/или
ациклические
кровотечения
АМК – О – овуляторная
дисфункция
АМК – С - коагулопатии
АМК – М - гиперплазия или
малигнизация эндометрия
АМК – Е -эндометриальные
АМК – I - ятрогенные

85. «Порочный круг» пациентки с АМК

ЛНГ-ВМС
E2V/DNG
Транексамовая
кислота

86. Алгоритм начального обследования женщин репродуктивного возраста с АМК

Хроническое АМК:>3 мес
чрезмерное по объему,
длительности, частоте или
непрогнозируемое
Нет
Не хроническое
АМК
Да
Гинекологический
осмотр
Структурированный
анамнез
Оценка
функции
яичников
Будущая
фертильность
Сопутствующие
заболевания,
прием
препаратов,
образ жизни
Опросник по
выявлению
коагулопатии
Дополнительное
обследование
Общий анализ
крови
Оценка
состояния
матки
Оценка эндокринопатии
(при ановуляции)
Скрининг на
наследственные
коагулопатии
(по показаниям)

87. Алгоритм обследования женщин с АМК при выявлении патологии матки

Обследование
матки
Повышен риск гиперплазии и/или
рака эндометрия
Подозрение на органическую
патологию матки
Нет
Да
Да
ТУЗИ
Офисная биопсия
эндометрия
Адекватный
ответ?
Нет
Гистероскопия
+/- биопсия
Да
Атипическая
гиперплазия/рак?
Полость матки
в норме
Да
Нет
или
SIS
Нарушение
АМК-Е, О, N
Нет
Да
Ведение АМК-М
Нет
Да
Ведение АМК-LSM, АМК-Р, АМК-А
Не удалось четко
дифференцировать
Возможно МРТ

88. Классификация маточных кровотечений (МКБ-10)

N92
Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле:
- Меноррагия
- Полименорея
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле:
- нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде
- нерегулярные, укороченные интервалы между менструациями
- менометроррагия
- метроррагия
N93 - Другие аномальные кровотечения из матки

89. Заключение

При АМК - нельзя
пропустить органическую
патологию или
нежелательную
беременность!

90. Какие будут вопросы?