Клинический случай

1. Клинический случай

ФГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России
Кафедра госпитальной хирургии
Клинический случай
Выполнил: студент 601 группы
лечебного факультета
Демидов Д. Э.

2. Клинический случай

Пациент М., 33 года.
03.07.2016 употреблял пиво. 04.07.2016 отметил
появление болей ноющего характера в верхних
отделах живота. 05.07.2016 госпитализирован в
Агрызскую ЦРБ. Оперирован по экстренным
показаниям. 05.07.2016 выполнена лапаротомия,
бурсостомия, санация, дренирование сальниковой
сумки и брюшной полости.

3. Клинический случай

Диагноз: Острый панкреатит, тяжёлое течение.
Инфицированный крупноочаговый панкреонекроз.
Ферментативный продолженный перитонит.
Флегмона забрюшинного пространства с обеих
сторон. Абдоминальный сепсис. Двусторонний
экссудативный плеврит. Анемия тяжелой степени,
смешанного генеза.

4. Осмотр хирурга приёмного отделения ПККБ (13.07.16).

Анамнез жизни: туберкулёз, желтуху, венерические
заболевания, язвенную болезнь желудка и ДПК,
сахарный диабет, бронхиальную астму, ОИМ, ОНМК
отрицает.
Объективный статус: Общее состояние тяжёлое. В
сознании, доступен контакту, адекватно отвечает на
вопросы, несколько замедленно. Кожные покровы
чистые. Температура тела 36,2 С. Дыхание жёсткое,
ослабленно в нижних отделах слева, хрипов нет. ЧД
20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД= 110/80
мм рт. Ст. Пульс 120 в мин. Периферических отёков
нет.

5. Осмотр хирурга приёмного отделения ПККБ

Локальный статус: Живот округлой формы,
ассиметричен (в эпигастральной, околопупочной
областях, по ходу нисходящей кишки), вздут,
умеренно напряжен, при пальпации болезненный по
левому боковому каналу. Печень по краю реберной
дуги, дно желчного пузыря не пальпируется.
Симптомы Ортнера-Грекова, Кера отрицательные.
Шума плеска нет. ССПО отрицательный с обеих
сторон. Дизурических явлений нет. Повязки на ране
после лапаротомии с гнойным отделяемым светлокоричневого цвета.

6. Состояния до релапаротомии 1

14.07.16. Состояние крайне тяжёлое. В сознании,
заторможен. На ИВЛ. АД 110/80, пульс 100.
Послеоперационный парез кишечника. Диурез
>100мл/ч, t- 36,2 C.

7. Лабораторные данные

ОАК (13.07.16): Эр- 2,36, Hв- 74, Ht- 22,5, Ле- 18,0, п-24, с-60, л-8,
м-2.
ОАК (13.07.16): н/жел, сл/мут, белок- 0,094, ле- 2-3, эрит- 2-3,
уд.вес- 1010. эпит.пл- 0-1.
Б/Х крови (13.07.16): АСТ-78, АЛТ-29, о. белок- 49, о.билир.- 39,6,
пр.билирубин- 27,6, глюкоза- 4,1, креатинин- 70, мочевина- 3,3,
амилаза- 71.
Микрореакция (14.07.16): отрицательная.
А\тела к HBsAg, ВГС (14.07.16): не выявлены.
Группа крови (14.07.16): B(3) третья, Rh- положительный.
ЭКГ (14.07.16): Ритм синусовый. ЧСС 70 в мин.

8. Протокол операции

14.07.2016. Релапаротомия 1,
некросеквестрэктомия, абдоминизация
поджелудочной железы, сквозное
дренирование забрюшинного пространства.

9. Протокол операции

Под ЭТН сняты швы с лапаротомной раны. Имеется нагноение выпота с
содержанием амилазы – 16 U\L. Желудок распластан на деревянистой
плотности воспалительном инфильтрате. Забрюшинное пространство до
уровня крыла подвздошных костей представлено в виде грязно-бурого цвета
некротической тканью, которая легко фрагментируется. В корне мезоколон
слева имеется сквозной дефект. Через ранее сформированную бурсостому
осмотрена сальниковая сумка – картина тотального панкреонекроза.
Парапанкреатическая клетчатка некротизирована. Печень увеличена, край
закруглен. Желудок не увеличен. Желчный пузырь не увеличен. Желчный
пузырь не увеличен, расширение желчевыводящих путей нет. Петли
кишечника в рыхлом спаечном конгломерате. Сращения разделены. Петли
тонкой кишки умерено раздуты, стенка утолщена, имеются напластования
фибрина- картина вялотекущего перитонита. Выполнена
некрсеквестрэктомия, абдоминизация поджелудочной железы. Проведен
сквозной дренаж позади поджелудочной железы. Брюшная полость промыта
антисептиками, дренирована: справа- подпеченочное пространство и малый
таз, слева- поддиафрагмальное пространство и малый таз. В сальниковую
сумку установлены три сигарообразных тампонов. Послойное ушивание
операционной раны. Аc. Повязка.

10. Послеоперационный период

Течение послеоперационного периода тяжелое.
Находился на лечении в ОРИТ. Проводилась
посиндромная терапия (инфузионная,
антибактериальная, трансфузия эр. Массы и СЗП),
проточный лаваж сальниковой сумки. По данным
КТ- контроля появление секвестров в
забрюшинном пространстве слева. Выставлены
показания для релапаротомии.

11. Протокол операции

12. Динамика состояния

15.07.16. Общее состояние крайне тяжелое. Экстубирован.
Пульс 92 уд. в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Живот
привздут, мягкий, болезненный в области п/о раны. По
дренажам серозно-геморрагическое содержимое. Диурез
сохранен.
17.07.16. Общее состояние тяжелое. В сознании,
адекватен. АД 98/74, Ps- 86 в мин. Живот умеренно вздут,
мягкий, болезненный в области п/о ране. Перитонеальные
симптомы отрицательны. По контрольным дренажам до
100,0 мл. серозно-геморрагическое отделяемое.
Проводится лаваж сальниковой сумки.

13. Динамика состояния

30.07.16. Общее состояние тяжёлое, стабильное. В сознании,
адекватен. Кожные покровы физиологической окраски. Температура
тела 36,3C. Пульс 96уд. в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание
проводится во все отделы легких,ослабленно в нижних отделах легких.
Частота дыхания 17 в минуту. Живот умеренно вздут, мягкий,
умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной
раны. Перитониальные симптомы отрицательные. Диурез 150 мл/час.
Стула не было, газы отходят. Повязки промокли гнойным отделяемым.
Проводится лаваж сальниковой сумки.
10.08.16. Общее состояние тяжёлое, стабильное. В сознании,
адекватен. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски.
Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 72 в мин., ритм.
Температура тела 36,8С. Тоны сердца ясные, ритм. В лёгких дыхание
жёсткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Живот участвует в
акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальные
симптомы отрицательные. Проводится лаваж сальниковой сумки. Газы
отходят. Стула не было.

14. Температурный лист

15. Лабораторные данные

Бактериологическое исследование (14.07.16):
№
Выделенные
микроорганизмы
1
Enterococcus faecium 106
Антибиотикограмма
1
Ампициллин
R
Гентамицин
R
Ванкомицин
S
Линезолид
S
Фосфомицин
S
S- чувствителен, R- устойчив
КОЕ/мл

16. Ультразвуковое исследование плевральных полостей

15.08.2016. В плевральных полостях с обеих
сторон, в синусах следы жидкости, сепарация не
более 0,8 см.

17. Протокол операции

16.08.16. Операция: Релапаротомия 2,
некрсеквестрэктомия, санация и
дренирование брюшной полости.

18. Протокол операции

Верхняя срединная лапаротомия с иссечением старого операционного
рубца. Свободной брюшной полости как таковой нет. Петли тонкой
кишки в едином плотном конгломерате, спаяны между собой мощными
плоскостными сращениями. Тонкая кишка спавшаяся, активно
перистальтирует, с блестящей серозой. С техническими трудностями
повторно лигирована желудочно-ободочная связка. Поджелудочная
железа несколько увеличена в размерах, плотная, без дольчатой
структуры. Имеется некроз парапанкреатической клетчатки,
распространяющийся на забрюшинную клетчатку слева вплоть до
левой подвздошной ямки. Удалено около 700-800 см3 свободно
лежащих секвестров. Во время выполнения некрсеквестрэктомии у
пациента давление на низких цифрах (70мм рт ст) поддерживалось
введением 2 симпатомиметиков. Поэтому от разделения сращений и
ревизии забрюшинной клетчатки справа решено было воздержаться.
Восстановлена проходимость ранее установленного сквозного
трубчатого дренажа. В сальниковую сумку и левое забрюшинное
пространство установлено 6 сигарообразных тампонов, выделенных
через верхний угол лапаротомной раны. Ас повязка.

19. Динамика состояния

Динамика состояния
24.08.16. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы
физиологической окраски. Температура до 38,7 вечером , утромнормотермия. Пульс 72 уд/м, АД 120/80. Дыхание везикулярное,
проводится во все отделы легких. ЧД 16 в минуту. Живот не вздут,
мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны.
Перитониальные симптомы отрицательны. Дизурических
расстройств нет.
14.09.16. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
физиологической окраски. Нормотермия. Пульс 72 уд. в мин. АД
120/80. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.
ЧД 16 в минуту. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в
области п/о раны. Перитониальные симптомы отрицательны.
Дизурических расстройств нет.

20. Лабораторные данные

Эритроциты
3.38
Гемоглобин
104
Тромбоциты
444
Лейкоциты
9.3
Эозинофилы
2
Нейтрофилы п/я
4
Нейтрофилы с/я
54
Лимфоциты
32
Моноциты
8
СОЭ
62

21. Лабораторные данные

Альфа- Амилаза
104
АСТ
31.7
АЛТ
15.6
Общий билирубин
7
Прямой билирубин
3
Креатинин
98.5
Глюкоза
4.53
Общий белок
86
Мочевина
2.81

22. Температурный лист

23. Динамика по КТ

КТ (13.07.16) заключение: КТ признаки острого панкреатита с
выраженным экссудативным компонентом, с
распространением экссудата забрюшинно с обеих сторон и в
брюшную полость. Ферментативный перитонит(?).
Двустороний реактивный экссудативный плеврит.
КТ (22.07.16) заключение: КТ-признаки острого панкреатита,
выраженного экссудативного парапанкреатита, с
распространением экссудата забрюшинно с обеих сторон, в
брюшную полость. Небольшая положительная динамика КТ
картины от 13.07.16.
Двухстороний гидроторакс. Компрессионно-гипостатические,
инфильтративные изменения в легких.

24. Динамика по КТ

МРТ (08.08.16) заключение: острый панкреатит.
Выраженный экссудативным парапанкреатит, с
распространением экссудата забрюшинно с обеих сторон
и в брюшную полость. В сравнении с КТ от 02.08.16
динамика не выражена. Двусторонний гидроторакс.
Компрессионный ателектаз нижней доли левого легкого.
КТ (23.07.16) заключение: КТ-признаки острого
панкреатита,распространенного некроза панкреатической
клетчатки, состояние после оперативного лечения.
Двухсторонний гидроторакс. Компрессионногипостатические, инфильтративные изменения нижней
доли левого легкого.

25. Динамика по КТ

КТ (30.08.16) заключение: КТ- признаки острый панкреатита,
распространенного некроза забрюшинной клечатки. Состояние
после оперативного лечения. Фрагментированные осумкования
жидкости в забрюшинном пространстве с обеих сторон,
умеренная положительная динамика от 23.08.16. Левостороний
гидроторакс, компрессионно-гипостатические изменения
нижней доли левого легкого.
КТ (07.09.16) заключение: КТ-признаки острого панкреатита,
распространенного некроза панкреатической клетчатки,
состояние после оперативного лечения. Стабильная КТкартина в динамике от 30.07.16. Левосторонний гидроторакс,
компрессионно-гипостатические изменения нижней доли
левого легкого.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39. Спасибо за внимание