Клинический случай. Операция

1. Интересный клинический случай

МЕББМ ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ
МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
НУО КАЗАХСТАНСКО- РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА МОБИЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
УЧЕТ КУРИРУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ
Слушатель резидентуры 1-го года
Сулейменов Д. С.

2.

Ф.И.О:
Ошакбаева Асия
Пол: женский
Возраст: 27.03.1953г
Диагноз: C-r с/3 пищевода. Дисфагия
ІІІ ст. ИБС. СН. ФК 2 . ХСН І

3.

Жалобы при поступлении: На затрудненное прохождение грубой, твердой
пищи, резкой похудении около 10 кг, общую слабость, недомогание.
Anamnesis morbi: Со слов пациента в декабре 2016г при приеме пищи стала
отмечать плохое прохождение пищи, появились боли за грудинной, в
динамике состояние без ухудшения, затруднения прохождения пищи
сохранятеся. Обратилась в больницу по месту жительства, обследован на
ФГДС 05.01.17 ПХЭС, пилобульбит, смешанный гастрит. Полип с/3 трети
пищевода с признаками малигнизации, взята биопсия.КТ ОГК от 05.01.17 –
КТ картина органического поражения средней трети грудного отдела
пищевода. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Гистологическое
заключение 06.01.17г – Плоскоклеточный рак in situ. Подлежащая строма
отсутствует.
Anamnesis vitae. TBS - отрицает. Вирусный гепатит – отрицает. Кожновенерологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Со
слов на Д учете не состоит. В анамнезе 2008 – холицистэктомия,
аппендэктомия. Гинекологический анамнез : менопауза, беременность 8,
родов 6, абортов 1, выкидыш 1. Аллергоанамнез без особенностей.

4.

Status preasens communis: Общее состояние пациента средней
степени тяжести, тяжесть за счет основного заболевания. Сознание
ясное. Положение активное. Кожные покровы и склеры обычной
окраски. Телосложение гипостеническое. Питание умеренное.
Костно-мышечно-суставная система без патологии.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердце не приглушены, ритм
синусовый. АД 120/80 мм. Рт. Ст. Пульс 78 уд в мин
Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не
вздут, симметричный. В акте дыхания участвует. При пальпации
мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области. Симптом
раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Селезенка не
пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. С-м
поколачивания поясничной области справа и слева отрицательный.
Физиологические отправления в норме.

5. Лабораторные данные:

Группа крови 10.01.17: В (ІІІ) третья, Rh (+) положительный
ОАК 05.01.17: Лейк – 5.8х10 9/л; Гем – 121 г/л; Эрит – 3.5х 10
9/л; тромб – 256х10 ұ/л; СОЭ – 6 мм/ч.
ОАМ 26.12.16: кол – 100.0; цвет – с/ж; Прозрачность –
прозрачная, относительная плотность – 1018: реакция – кислая;
белок 0,099, глюкоза не обнаружено; плоский эпителий – 8-10,
лейк – 7-10 п/зр.
Б/х крови 26.12.16; сахар – 4.6, общ белок 70 г/л, креатинин 64
ммоль/л, мочевина 6.0, холестирин 4.9
Кровь на ВИЧ 05.01.17: отр
ОАК 17.01.17: Лейк – 7.1х10 9/л, эрит – 3.42х10
12/л, Гем – 96 г/л.
Коалуолограмма 16.01.17– АЧТВ – 25 сек, ПТИ – 76%, МНО
– 1.16, Фибриноген – 5,9
КЩС 18.01.17: Рн – 7.45, рСО2 – 37, рО2 – 62, sО2 -93, ВЕ +2,
глюкоза – 8,7, К – 4,3, Nа – 138, Са – 1,24, мочевина 7,0,
амилаза – 27, билирубин -13,3, белок – 54,0, СРБ-47 г/л

6. Инструментальные данные

ЭКГ 26.12.16: ритм синусовый. Гипертрофия ЛЖ. Рубцовые изменения на задней
стенке.
ЭКГ 16.01.17 – Изменение эликтрической оси сердце влево, блокада правой
ножки пучки Гиса. Диффузные изменения в миокарде.
ЭХО КГ 10.01.17: ФВ-65% КДО 11; КСО-39, УО-74. Склероз клапанного аппарата
сердца. Нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ.
ФГДС 05.01.17: ПХЭС, пилобульбит, смешанный гастрит. Полип средней трети
пищевода с признаками малигнизации.
УЗИ щитовидной железы 23.12.16: Диффузные изменения щитовидной железы с
узловыми образованиями в обоих долях
Рентгенография пищевода с бариевым звесем от 04.01.2017 рентген картина
рака с/3 пищевода
КТ 05.01.17: КТ картина органического поражения средней трети грудного отдела
пищевода. Хронический бронхит в стадии ремиссии
Бронхоскопия 10.01.17: Двусторонний эндобронхит
Гистологическое заключение 06.01.17: № 80-82 – Плоскоклеточный рак in situ.
Подлежащая строма отсутствует .
Цитология 05.01.17: в мазках среди эрит-ов, имеются клетки плоского эпителия,
встречаются в незначительном количестве клетки с тяжелой дисплазией.

7.

КТ

8.

ФГДС
Контрастная рентгенография
пищевода

9. Консультация специалистов

ЛОР 10.01.17: Искривление носовой перегородки
вправо. Хронический фарингит вне обострения.
Гинекология 10.01.17: Постменопауза. Обострение
хронического цистита.
Кардиолог 11.01.17: ИБС. Стенокардия
напряжения ФК 2. ХСН І.
Стоматолог 11.01.17: полость рта санирована.

10. Операция от 12.01.17

Трансхиатальная экстирпация пищевода, шунтирующая эзофаггогастропластика, с
лимфодисекцией Д-2, оменэктомия, брюшной полости
После обработки опер-го поля 4% повидона, верхнее-срединная лапаротомия. Ревизия. Печень
обычных размеров и цвета, визуально и пальпаторно свободно от метастазов. Селезенка не
увеличина. 12-перстная кишка, тонкий и толстий кишечник без патологии. Органы малого
таза без особенностей. Большой сальник спаян с брыжейкой толстой кишки.
Оментэктомия. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне, с перевязкой крупных
сосудов. Сформирован желудочный трансплантант на питающей правой желудочной и
правой желудочно-сальниковой артерии с помощью УО №60. Проходимость желудочной
трубки удовлетворительная. Лимфодиссекция Д-2. Диафрагмотомия по Савиных. Ревизия,
обнаружена опухоль пищевода среднегрудинной отдел6 размерами около 4около 4,0 см.
Вскрыта медиастинальная плевра на протяжении пищевода, произведена мобилизация
пищевода с помощью Lisgasure # 5-10. Поэтапная мобилизация пищевода с пересечением
непарной вены. Пищевод выделен до верхнегрудиного отдела с одновременной диссекцией
параортальных, параэзофагеальных, ретроперикардиальных, бифуркацилнных,
паратрахеальных лимфоузлов. Имелись увеличенные бифуркационные и паратрахаельные
лимфоузлы. После обработки операционного поля раствором повидона четырежды. По
внутреннему краю m. sternocleidovfsteideus рассечены кожа, подкожная клетчатка, мыщцы.
Выделен пищевод. Апертура грудной клетки расширена, выведен желудочный
трансплантант, пульсация сосудов удовлетворительная. Пищевод пересечен, наложен
эзофагастро анастомоз по типу "конец в конец" 2 рядным узловыми швами. Проходимость
анастомоза удовлетворительная. Зонд проведен в желудочный трансплантант.
Дренирование подпеченочного пространства, левого диафрагмального пространства.
Контроль на гемостаз - сухо. Послойные швы на рану. Йод. Спирт. Асептическая повязка