Острый нелимфобластный лейкоз. Клинический случай

1. Калибаева Нургуйана Нуркушевна

2. Паспортная часть

ФИО: Калибаева Нургуйана Нуркушевна
Дата рождения: 2 февраля 1948 г
Возраст: 69 лет
Пол: женский
Национальность: Казашка
Образование: среднее
Место работы: не работает
Профессия (должность): пенсионерка
Постоянное место жительства: РС(Я), г. Якутск, ул.50 лет советской армии 32/2, квартира 8
Кем направлен больной: Врачом терапевтом, поликлиника №5 г. Якутска
Диагноз направившего учреждения: Острый нелимфобластный лейкоз
Диагноз при поступлении: Острый нелимфобластный лейкоз, М5 вариант, первичноактивная фаза;

3. Жалобы

• На выраженную слабость, головные боли, мелькание «мушек»
перед глазами, одышку и чувство нехватки воздуха при
физической нагрузке, тошноту, сухость во рту, периодически
субфебрильную температуру, снижение массы тела до 6,5 кг в
течении 2-х недель, боли в правом подреберье, пастозность стоп,.

4. Анамнез заболевания

• На диспансерном учете у онколога, по поводу рака матки от 2010 г.
(экстирпация матки с придатками, получила 47 сеансов лучевой терапии до
мая 2011 г., из них 7 сеансов внутриматочно). Каждые 6 месяцев проходит
обследование в ЯРОД г.Якутска, со слов анализы в пределах нормы.
Настоящее ухудшение отмечает с апреля 2016 г., когда появилось
немотивированная слабость (в это время пациентка находилась в
Казахстане, ухаживала за матерью), за медицинской помощью не
обращалась. Постепенно слабость нарастала и в октябре 2016 г.
присоединились сильные головные боли, принимала самостоятельно
цитрамон по 1 таблетке в день, отмечала некоторое улучшение состояния. В
конце октября – жалобы на тошноту, рвоту съеденной пищей, озноб, со слов
повышение температуру не было. Пациентка только тогда обратилась ТОО
«Центр гематологии» Восточно-Казахстанской области, где в ОАК выявлены –
анемия до 56 г/л, тромбоцитопения до 93 тыс, лейкоцитоз до 65,7 тыс,
моноцитоз 69,9%, бласты 17%. Поступает экстренно для дальнейшего до
обследования и лечения.

5. Анамнез жизни:

• Родилась 2 февраля 1948 года в Республике Казахстан, г.Астана. Рос и развивалась соответственно
возрасту. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Имеет среднее
образование.
• Эпидемиологический анамнез: лечение получала у стоматолога в 2015 г., за пределы республики была
в Казахстане с апреля по октябрь 2016 г., гемотрансфузии отрицает, тату – нет, проколоты уши
• Перенесенные болезни: ГБ, рак матки
• Перенесенные оперативные вмешательства: экстирпация матки с придатками
• Перенесенные травмы: отрицает
• Аллергические реакции: отрицает.
• Постоянно принимает – лизиноприл
• Наследственность: не отягощена.
• Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает
• Беременностей – 3, роды – 2, выкидыш – 1
• Вредные привычки: отрицает.

6. Объективные данные

• Состояние: средней степени тяжести. Положение: вынужденное из-за тяжести состояния. Телосложение
нормостеническое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, суховаты, мелкие кровоподтеки на конечностях.
Периферические лимфоузлы: увеличены подчелюстные л.у. Периферические отеки: пастозность стоп.
• Органы дыхания
• Форма грудной клетки правильная. ЧДД 21 в мин. равномерное, тип дыхания: смешанный. Перкуторно ясный легочной
звук. Аускультативно: дыхание в легких проводится, ослабление в нижних отделах, хрипов нет.
• Органы кровообращения
• Предсердечная область не изменена. ЧСС 84 в мин. АД 130/100 мм.рт ст. Аускультативно: тоны сердца ритмичные,
приглушены.
• Органы пищеварения
• Глотание не затруднено. Ротоглотка спокойна. Язык суховат, обложен белым налетом. Аускультативно: перистальтика
кишечника выслушивается. Живот болезненный в правом подреберье. Печень увеличена за счет левой доли на 1,5-2 см.
Стул регулярный, оформленный.
• Мочеполовая система
• Поясничная область не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

7. План обследований

• I. Общеклинические
• 1) ОАК+ретикулоциты
• 2) ОАМ
• 3) Биохимический анализ крови (белки, почечные пробы, ЛДГ,
ЩФ, холестерин)
• 4) Группа крови, резус фактор (проба Кумбса- антиглобулиновый
тест для определения неполных антиэритроцитарных антител)
• 5) Калий, натрий, кальций ионизированный, хлор, сахар=КОС
• 6) RW, кал на я/г

8. План обследований

II. Свертывающая система крови
Анализ крови на свкрывающуюся систему крови-коагулограмма
Тромбоэластограмма
АТЗ, протеин С, волчаночный АК
III. Иммунологические
Иммунофенотипиование
Иммуноглобулин+ЦИК(циркулирующие иммунные комплексы)
ИФА, ЗППП, лямблии, кандиды, аспергиллы
ИФА на АФС-тесты
ИФА на АNA SNA PSNA
Маркеры гепатита
Ревмопробы

9. План обследований

IV. Бактериологические исследования
Мазок на Staphylococcus aureus(+анитибиотикочувствительность)
Мазок из зева и носа на микрофлору(+анитибиотикочувствительность)
Посев мочи на микрофлору (+анитибиотикочувствительность)
V. Инвазивные/гематологические
1) Миелограмма
VI. Прочее
Кальций молекулярный
Железо сыворотки крови, ферритин
Онкомаркеры

10. План обследований

VII. Инструментальные
УЗИ щитовидной железы
УЗИ ОБП
ЭхоКГ
ФГДС
Исследование на Helicobacter pylori
ЭКГ
КТ ОБП
Колоноскопия
МРТ головы
) Рентген исследование грудной клетки

11. Данные инструментальных исследований

• ФГДС от 01.11.16.
• Описание: просвет пищевода нормальный, слизистая на всем
протяжении розовая с гладкой поверхностью. Зубчатая линия
четкая. Кардия смыкается. Просвет желудка нормальный,
содержит умеренное количество секреторной жидкости, слизь
гематин. Стенки желудка эластичные, подвижные, перистальтика
не нарушена. Складки застойные. Слизистая свода и тела желудка
розовая, гиперемирована, гладкая. Слизистая антрального отдела
прослеживается. Привратник смыкается. Луковица ДПК
застойная, складки обычной высоты.
• Заключение: Эрозивно-геморрагическая гастропатия.

12. КТ ОГП от 01.11.16.

• Объем и пневматизация легких восстановлены. В S 3,2 правого
легкого, субплеврально определяются плотные очажки размером 3-4
мм. В S2 слева-мелкоточечные кальцинаты. В субплевральных отделах
S8 левого легкого-кальцинат размером 3 мм. В нижних долях лёгких
отмечается уплотнение, деформация легочного интерстиция,
прослеживаются тяжи к костальной плевре. Бронхи прослеживаются
отчетливо до субсегментарного уровня, просветы бронхов без
деформаций. В центральном средостениях определяются единичные
увеличенные до 0.7-1.0см л.у, имеются кальцинаты проекции
бронхопульмональных л.у слева. Выпота в плевральной полости нет. В
костях на уровне исследования очаговых изменений не выявлено.
• Заключение: Посттуберкулезные изменения в легких. Гиперплазия
внутригрудных л.у

13. КТ ОГП от 14.02.17

• В плевральной полости с обеих сторон паракостально выявляется выпот,
справа примерным объемом 250 см 3, с затеком в междолевую щель, слева
350мм3. Отмечается компрессия сегментов базальной пирамиды с обеих
сторон, в прилежащей паренхиме нижних долей отмечается снижение
пневмотизации, прослеживаются широкие фиброзные тяжи в субплевр.
Отделах верхней долей обоих легких-мелкие одиночные плотные очажки,
мелкоточечные кальцинаты. С обеих сторон отмечается утолщение
междольковых перегородок больше в верхних и центральных отделах
легких. Бронхи прослеживаются отчетливо до субсегментарного уровня,
просветы бронхов без деформаций. В центральном средостении
сохраняются единичные увеличенные до 0.7-1.0 см лимфатические узлы,
кальцинаты в проекции бронхопульмональных лимфатических узлов слева.
• Заключение: Двусторонний паракостальный плеврит. Компрессия базальных
отделов легких. Начальные признаки интерстициального отека легких.
Плстуберкулезные изменения в легких.

14. КТ ОГП от 22.02.17

• В сравнении с КТ от 14.02.17. отмечается положительная динамика.
Выпота в плевральной полости нет. Объем и пневматизация легких
восстановлены. Признаки утолщения легочного междолькового
интерстиция не отмечено. В субплевральных отделах верхней доли
правого легкого сохраняются одиночные плотные очажки. Свежих
очагов и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Бронхи
прослеживаются отчетливо до субсегментарного уровня, просветы
бронхов без деформаций. В центральном средостении сохраняются
единичные увеличенные до 0.7-1.0 см лимфатические узлы,
кальцинаты в проекции бронхопульмональных лимфатических узлов
слева.
• Заключение: Посттуберкулезные изменения в легких. В сравнении с
данными КТ от 14.02.17 отмечается положительная динамика.

15.

16. Рентгенография легких от 13.02.17.

• На рентгенограмме органов гр. Клетки в прямой проекции грудная клетка
правильной формы. В нижних отделах легких отмечается сгущение и
сближение легочного рисунка на фоне наибольшего снижения
прозрачности. Справа у тела корня легкого определяется небольшая
полосовидная тень дисковидного ателектаза. Головка правого корня
несколько расширена =, с нечёткими контурами, возможно за счет
наслоения участка инфильтрации расположенного в S3, S2 или S6 сегменте.
Корни легких малоструктурны. Легочной рисунок в верхних отделах легких
умеренно обогащён за счет сосудистого компонента. Плевроапикальные
наслоения с обеих сторон. Тень сердца расширена в поперечнике влево, КТИ
59%. Купол диафрагмы расположен типично, контур его ровный, четкий.
Латеральные плевродиафрагмальные синусы свободны.
• Заключение: Гиповентиляция нижних отделов легких. Дисковидные
ателектаз справа. Умеренный верхнедолевой венозный застой по МКК. Не
исключена сегментарная пневмония справа.

17. КТ ОБП и забрюшинного пространства от 01.11.16.

• Печень нормальных размеров и формы, контуры ровны. Структура паренхим
однородная, показатели плотности в пределах нормы. По нативным сканам
очаговых изменений не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки не
расширены. Желчный пузырь с однородным содержимым. Рентгенконтрастных
конкрементов в полости пузыря и в проекции желчевыводящих путей не выявлено.
Ворота печени структурные, определяются увеличенные лимфатические узлы
размером 1,0-1,5 см. Воротная вена шириной 1.3 см. Селезенка увеличена в
размерах. Поджелудочная железа небольших размеров. Паренхима однородной
структуры. Вирсунгов проток не расширен. Почки расположены типично, в размерах
не увеличены. Контуры почек ровные. В паренхиме по нативным сканам очаговых
изменений не выявлено. Признаков расширения ЧЛС почек не отмечено. В
брюшной полости определяется одиночный околожелудочный лимфоузел
размером 1.2 см,парааортальные л.у размерами 1.0-1.2 см. Выпота в брюшной
полости нет. В костях на уровне исследования очаговых изменений не выявлено.
• Заключение: гиперплазия л.у брюшной полости и забрюшинного пространства.

18. ЭХОКГ от 01.11.16

• ЧСС 87 уд. в мин. Частые одиночные экстрасистолы.
• Аорта 3.4 см. не расширена. Восходящая аорта 3.6 см. не расширена. Аортальный
клапан: 3х створчатый, створки уплотнены Систол. расхождение створок: 2.1 см ФК
см; Площадь отверстия 2 см; Региргутация минимальная. Градиент давления 8.3
мм.рт.ст. Левое предсердие: 3.4 см не расширено, митральный клапан: створки
уплотнены. Площадь отверстия 2 см.Региргутация 1 степени. Градиент давления:
4.4 мм.рт.ст.
• Особенности: левый желудочек не расширен МЖП 1.2 см; КДР 5.1 см; ЗСЛЖ 1.2 см,
КСР 3.1 см; ФВ 69%; СУ 39%; Особенности: правый желудочек 2.3 см не расширен.
Клапан легочной артерии: створки не изменены. Регургитация минимальная.
Градиент давления 4.0 мм.рт.ст. МПП и МЖП: сбросов не выявлено. Перикард:
жидкости не выявлено.
• Заключение: Недостаточность АК-миним. М.К. 1 степени. Незначительная
гипертрофия миокарда левого желудочка (1.2-1.2 см). Незначительная легочная
гипертензия. Полости сердца расширены. Систолическая функция миокарда левого
желудочка сохранена ФВ 69%.

19. Колоноскопия от 02.11.16

• Слизистая ободочной кишки бледно-розовая, сосудистый рисунок
неравномерный. Просвет нормальный, складки обычной высоты.
Слизистая сигмовидной кишки бледноватая, определяется
полиповидное образование 0.8 см. поверхность гладкая, с красным
пятном сосудистого характера. Учитывая результаты анализов
крови(низкий гемоглобин, низкоие тромбоциты), риска кровотечения,
биопсия не взята. Слизистая прямой кишки бледновата.
Полиповидное образование сигмовидной кишки. Хронический
внутренний геморрой. Эндопризнаки анемии.
• Рекомендации: учитывая основное заболевание, плановая
полипэктомия после разрешения врача гематолога, врача хирургагастроэнтеролога, стабилизация состояния, анализ крови.

20. УЗИ ОБП от 02.11.16.

• Печень по краю реберной дуги умеренно увеличена ККР-110 мм, толщина 71.5 мм.
КВР 158.5 мм. Контур ровный. Структура однородная с повышенным затуханием
звука в глубоких отделах. Эхогенность умеренно повешена. Внепеченочные
желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены
не расширены. Воротная вена 10 мм. Желчный пузырь расположен типично. Форма
грушевидная, изогнут в области шейки. Размером 57.5*25 мм. Стенка до 3мм.
Уплотнена, деформирована. В просвете пузыря включений не выявлено. Общий
желчный проток не расширен, 4 мм. Подж.жел. 125*71.5 мм, S=58.5 кв.см. Контур
ровный. Структура несколько не однородна. Эхогенность средняя. Почки
расположены типично. Правая почка размером:115*58 мм. Контур неровный.
Паренхима толщиной 20 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена.
Чашечнолоханочная система не расширена, уплотнена, деформирована.
Конкрементов не выявлено. Брюшная аорта 17 мм. Стенки ровные.
Дополнительные особенности: исследование затрудненно из-за выраженного
метеоризма (час назад колоноскопия).
• Заключение: Умеренная гепатоспленомегалия. Эхопризнаки жирового гепатоза.
Хронический холецистит в стадии ремиссии.

21. УЗИ щитовидной железы 03.11.16

• ЩЖ: расположена типично. Правая доля: V-7.1 куб.см. Длина 54.4 мм.
Толщина 16.4 мм. Ширина 15.2 мм. Контур умеренно неровный.
Эхоструктура неоднородная за счет коллоидных включений наибольшей d
4.7 мм. На границе верхнего и среднего сегментов небольшой умеренно
неоднородной структуры узел d 5.7 мм. ЦДК узла единичные мелкие
сосуды. Эхоплотность повышена ЦДК: небольшое усиление сосудистого
рисунка. Левая доля: V -6.1 куб.см. Длина: 55.7мм. Толщина: 13.4 мм
включений наибольшее d 3 мм. Эхоплотность повышена ЦДК: небольшое
усиление сосудистого рисунка. Перешеек 4.1 мм. с переходом в правую
долю небольшой нечеткий узел пониженной эхогенности d 5.7 мм чуть
выступающий за капсулу. Параюгулярные л.у наибольшие справа d 10.8 мм
слева d 20.3*6.6 мм. Шейные и подчелюстные л.у наибольшие справа d
20*9.2 мм, слева d 18.2*7.2 мм
• Заключение: Узлы правой доли и перешейка. Коллоидные включения обоих
долей. Распространённый лимфаденит.

22. МРТ головы от 08.11.16.

• На серии томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур
головного мозга и кранио-вертебрального перехода. Топографическое положение
анатомических структур кранио-вертеб. Перехода не нарушено. Срединные
структуры г.и не смещены. Желудочки головного мозга нормальных размеров,
боковые расположены симметрично, III и IV-по средней линии. Периваскулярного
отека нет. Субарахноидальные конвекситальные и цистернальные пространства не
расширены. В веществах мзга, субкортикально, единичные мелкие очаги
лейкопатии. Мозолистое тело обычной толщины и интенсивности сигнала.
Стволовые структуры и мозжечок имеют обычную конфигурацию, структуру и
интенсивность сигнала. Гипофиз в разм. Не увеличен, симметричен, со слегка
вогнутым верхним контуром, обычной интенсивности сигнала. Воронка гипофиза
по средней линии. Хиазма без особенностей. В области мосто-мозжечковых
цистерн пат.образов. не выявл. Изменений калибра сосудов и интенсивности
кровотока по ним не отмечено. В режиме диффузиии при b=1000 участков острой
ишемии или отека в структурах головного мозга не выявлено.
• Заключение: МР признаки дисциркуляторной энцефалопатии легкой степени.

23.

• ЭКГ от 1.11.16.
• Ритм синусовый с ЧСС 96 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС
• Заключение от 3.01.17 Синусовая брадикардия, ЧСС 59 в 1 мин. ЭКГ без
особенностей.
• Заключение от 18.02.17. синусовый ритм ЧСС 78 уд. в мин. Нарушение
внутрижелудочковой проводимости (вероятно , в системе ЛНПГ,
повышено потенциалы обоих предсердий. Изменение процессов
реполяризации.
• Хелик-тест на HP ++ от 2.11.16.
• УЗИ гематомы шеи справа о 06.12.16
• Описание: отмечается инфильтрация, в толще гематома 27х14м, слева
единичные л.у 16х18мм, 20х10 мм строение их не изменено.

24. Результаты лабораторных исследований ОАК от 01.11.16

Лейкоциты
106,23
Эритроциты
1,27 млн
Гемоглобин
42 г/л
Гематокрит
14%
Тромбоциты
72 тыс
По мазку
44,45 тыс
Бласты
20%
Моноциты
56%
Лимфоциты
16%
Миелоциты
1%
Юные
3%
п/я
2%
с/я
1%
Эозинофилы
1%
Нормоциты
2:100

25. ОАК от 09.11.16

Лейкоциты
2,89
Эритроциты
2,89 млн
Гемоглобин
98 г/л
Гематокрит
25,70%
Тромбоциты
46 тыс

26. ОАМ от 01.11.16

Количество
100
Плотность
1008
Цвет
Соломенно-желтый
Сл
Мутн
Реакция
Нейтральная
Белок
0,20
Эпителий плоский
2-3
Лейкоциты
1-2
Эритроциты неизмененные
0-1

27. ОАМ от 09.11.16

Количество
80
Плотность
1005
Цвет
Светло-желтый
Сл
Прозрачная
Реакция
6,0
Белок
отр
Глюкоза
Отр
Кетоны
Отр
Уробилиноген

28. КОС от 31.10.16

Калий
3,90
Натрий
142,0
Кальций
0,85
ПЦР на гепатиты В и С от 01.11.16
Гепатит В
отр
Гепатит С
отр

29. Коагулограмма от 31.10.16

Фибр
5,79
Д-димер
410,98
ПТИ
74,83
ПТВ
14,30
МНО
1,26
Коагулограмма от 08.11.16
Фибр
5,79
АЧТВ
46,40
ПТИ
81,56
ПТВ
13,50
МНО
1,20

30. Онкомаркеры от 01.11.16

CA-125-5
9,3
0-35
РЭА
2,90
0-5
CA-19-9
0
0-37
АФП
5,10
0-15
ХГЧ
2,0
0-15

31. Миелограмма от 02.11.16

Недифференцированные бласты
80%
п/я
0,25%
с/я
0,75%
Всего эозинофилов
1,25%
Лимфоциты
2,50%
Плазм кл
4,50%
Нормобласты базофильные
2,0%
Нормобласты полихроматофильные
8,50%
Заключение: по данным миелограммы отмечается тотальная бластная инфильтрация с редукцией
нормальных ростков гемопоэза, по морфологическим признакам данные бласты могут быть отнесены
к монобластам, вариант М5а.

32. Иммунофенотипирование от 02.11.16

• По данным проточной цитометрии картина костного мозга резко
трансформирована, обращает на себя внимание популяция
клеток низкой промежуточной гранулярности со сниженной
экспрессией CD45dim, предположительно бласты (78%)
• На трансформированных клетках присутствуют антигены
гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировок. Из
лимфоидных маркеров определяется экспрессия CD 19-26% и
CD4-88%. Экспрессия остальных маркеров Т и В клеточного
направления дифференцироваки отсутствуют. Данные за острый
нелимфобластный лейкоз предположительно ОМЛ М4 или М5.

33. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: Острый нелимфобластный лейкоз, М5 вариант, первично-активная фаза;
б) осложнение основного: Вторичный иммунодефицит тяжелой степени тяжести;
в) сопутствующие заболевания:
1). Недостаточность АК, МК 1 ст. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония 2
ст. Риск ССОЗ;
2). Постуберкулезные изменения в легких;
3). Хронический гастрит ассоциированный с НР. Эрозивно-геморрагическая гастропатия.
Полиовидное образование сигмовидной кишки. Хронический внутренний геморрой.
4). С/п экстирпации матки п/п C-r матки от 2010 г.;
5). Дисциркуляторная энцефалопатия легкой степени;
6). Распространенная лимффаденопатия;
7). Узловой зоб.

34. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: на выраженную слабость, мелькание
«мушек» перед глазами, одышку и чувство нехватки воздуха при
физической нагрузке, периодически субфебрильную температуру,
снижение массы тела до 6,5 кг в течении 2-х недель, боли в правом
подреберье.

35. Обоснование клинического диагноза

Анамнеза заболевания: На диспансерном учете у онколога, по поводу рака
матки от 2010 г. (экстирпация матки с придатками, получила 47 сеансов
лучевой терапии до мая 2011 г., из них 7 сеансов внутриматочно). Каждые 6
месяцев проходит обследование в ЯРОД г.Якутска, со слов анализы в пределах
нормы. Настоящее ухудшение отмечает с апреля 2016 г., когда появилось
немотивированная слабость (в это время пациентка находилась в Казахстане,
ухаживала за матерью), за медицинской помощью не обращалась.
Постепенно слабость нарастала и в октябре 2016 г. присоединились сильные
головные боли, принимала самостоятельно цитрамон по 1 таблетке в день,
отмечала некоторое улучшение состояния. В конце октября – жалобы на
тошноту, рвоту съеденной пищей, озноб, со слов повышение температуру не
было. Пациентка только тогда обратилась ТОО «Центр гематологии» ВосточноКазахстанской области, где в ОАК выявлены – анемия до 56 г/л,
тромбоцитопения до 93 тыс, лейкоцитоз до 65,7 тыс, моноцитоз 69,9%, бласты
17%. Поступает экстренно для дальнейшего до обследования и лечения.

36. Обоснование клинического диагноза

Лабораторно-инструментальных исследований: ОАК от 01.11.16:
лейкоциты 106,23; эритроциты 1,27; гемоглобин 42; гематокрит 14%;
ретикулоциты 5%; тромбоциты 72; СЭО 72 мм/ч
Миелограмма от 2.11.16: недифференцированные бласты 80%, п/я
0,25%, с/я 0,75%, лимф 2,50%, плазм кл 4,50%, нормобласты
базофильные 2,0%, нормобласты полихроматофильные 8,50%. по
данным миелограммы отмечается тотальная бластная инфильтрация с
редукцией нормальных ростков гемопоэза, по морфологическим
признакам данные бласты могут быть отнесены к монобластам, вариант
М5а.
Иммунофенотипирование от 02.11.16: за острый нелимфобластный
лейкоз предположительно ОМЛ М4 или М5

37. Проводившееся лечение

Диета №5, реополиглюкин 250,0, аскорбиновая кислота 5% - 10,0 +
глюкоза 5% - 200,0 + В12 500мкг + инсулин 2,5ЕД, викасол 2,0 на
физ р-ре, этамзилат 4,0 на физ р-ре, омепразол по 20 мг 2 р/д,
панкреатин по 1 табл 3 р/д, кальция глюконат по 1 таб 3р/д,
заместительная (тромбоконцентрат, ЭМОЛТ), профилактика ДВСсиндрома (Гордокс 200 тыс ЕД на физ р-ре).
Эффект: улучшение общего состояния в виде уменьшения общей
слабости, бледности кожных покровов, улучшение показателей
красной крови эр до 2,89; Hb-98.

38. ОАК от 30.11.16

Лейкоциты
86,8 тыс
Эритроциты
2,55
Гемоглобин
79
Гематокрит
20,9
Тромбоциты
50
ОАК от 02.12.16
Лейкоциты
37,2 тыс
Эритроциты
1,85
Гемоглобин
81
Гематокрит
15,3
Тромбоциты
26

39. ОАК от 09.12.16

Лейкоциты
7,47
Эритроциты
3,09
Гемоглобин
83 г/л
Гематокрит
26,50%
Тромбоциты
24
Нейтрофилы
5,6%
Лимфоциты
24,9%
Моноциты
68,3%
Эозинофилы
1,2%
Базофилы
0%

40. Б/х крови от 28.11.16

Альбумины
29,20 г/л
Общий белок
67,9 г/л
Креатинин
96,8 мкмоль/л
Мочевина
3,0 ммоль/л
Мочевая кислота
227,8 мкмоль/л
Глюкоза
5,0 ммоль/л
Билирубин общий
15,40 мкмоль/л
Билирубин прямой
5,70 ммоль/л
АЛТ
65,0 ед/л
АСТ
35,6 ед/л
Железо
28,0 мкмоль/л
Кальций общий
1,90 ммоль/л

41. Коагулограмма от 02.12.16

Протромбиновое время
14,40 сек
МНО
1,27
АЧТВ
37,10 сек
Фибриноген
3,40 г/л
Протромбиновый индекс
74,06%
Коагулограмма от 08.12.16
Протромбиновое время
14,20 сек
МНО
1,26
АПТВ
35,7 сек
Фибриноген
3,46 г/л
Протромбиновый индекс
75%

42. ОАМ от 01.12.16

pH
7,0
Цвет
С/ж
Уд вес
1020
Белок
0,15 г/л
Глюкоза
Отр
Уробилиноген
Норм
Эпителий плоский
отр
Лейкоциты
отр

43. ОАМ от 05.12.16

pH
6,50
Цвет
С/ж
Уд вес
1015
Белок
отр
Глюкоза
Отр
Уробилиноген
Норм
Эпителий плоский
отр
Лейкоциты
отр

44. Проводившееся лечение

30.11.16 завершен 1 курс ХТ препаратами Азацитидин,
Гидроксимочевина
Заместительная терапия ЭМОЛТ: 01.12, 05.12, 08.12
Тромбоконцентрат 4 дозы: 02.12, 06.12

45. ОАК от 29.12.16

Лейкоциты
1,81
Эритроциты
2,88
Гемоглобин
69 г/л
Гематокрит
21%
Тромбоциты
39

46. Б/х крови от 26.12.16

Альбумин
29,8 г/л
Общий белок
66,2 г/л
Креатинин
78,1 мкмоль/л
Мочевина
3,6 ммоль/л
Мочевая кислота
27,8 мкмоль/л
Глюкоза
5,3
АСТ
8,5
АЛТ
4,6
Билирубин общ
14,9
Билирубин прямой
4,6

47. Миелограмма от 20.12.16

Клеточный пунктат, полиморфный состав пунктата. Размер бластов:
мезо и микрогенерации. Форма клеток – разные, форма ядер –
полиморфные округлые, бобовидные. Соотношение ядра и
цитоплазмы умеренное. Цитоплазма разной степени базофилии.
Нежный характер хроматина. Гранулоцитарный росток сужен.
Моноцитарный росток расширен, часть клеток с дегенеративными
изменениями. Эритроидный росток сужен. Тип эритропоэза
смешанный. Мегакариоцитарный росток: не найден. Заключение:
по данным миелограммы отмечается бластных клеток до 15,5%
моноцитоз до 15,5%.

48. Проводившееся лечение

1 курс индукции ремиссии по протоколу «7+3» (цитарабин 150 мг
в/в кап на физ р-ре 2 р/сут, даунорубицин 60 мг в/в кап на 50 мл
физ р-ра 1 р/сут+сопроводительная терапия
Траснфузия ЭМОЛТ №3, концентрата тромбоцитов №2, ПСЗ №1

49. ОАК от 18.01.17

Лейкоциты
4,26
Эритроциты
3,33
Гемоглобин
92 г/л
Гематокрит
28,50%
Тромбоциты
101
ОАК от 06.02.17
Лейкоциты
0,42
Эритроциты
2,49
Гемоглобин
67
Гематокрит
20,90
Тромбоциты
26,9

50. Проводившееся лечение

ПХТ 2 курс индукции по протоколу «7+3»+сопроводительная
терапия. Больная переведена в боксированную палату, учитывая
выраженную миелотоксическую иммуносупрессию.

51. ОАК от 08.02.17

Лейкоциты
0,42
Эритроциты
3,07
Гемоглобин
86 г/л
Гематокрит
25,4%
Тромбоциты
13
ОАК от 17.02.17
Лейкоциты
4,37
Эритроциты
3,94
Гемоглобин
109
Гематокрит
33,4%
Тромбоциты
64

52. ОАМ от 07.02.17

Отн плотность
1010
Прозрачнось
прозрачная
Реакция
Нейтральная
Белок
Отр
Эпителий и лейкоциты
Един в п/зр

53. Проводившееся лечение

Симптоматическая+заместительная гемокомпонентная терапия.
Пациентка с 09.02.17 находилась в условиях ИТАР с сердечнолегочной недостаточностью, и с улучшением состояния 16.02.17
перевелась в отделение гематологии. Выход из миелотоксической
иммуносупрессии на 13-е сутки после ПХТ 2 курс индукцииремиссии.

54. ОАК от 20.02.17

Лейкоциты
7,21
Эритроциты
4,18
Гемоглобин
114
Гематокрит
34,3
п/я
20%
с/я
49%
Лимфоциты
20%
Моноциты
9%
Юные
1%
Миелоциты
1%
Тромбоциты
114
СОЭ
23

55. Коагулограмма от 20.02.17

Протромбиновое время
16,5
МНО
1,2
АЧТВ
30,7 сек
Фибриноген
2,74
ПТИ
72%

56. Б/х крови от 20.02.17

Общий белок
58,3
Альбумин
26,6
Креатинин
59,2
Мочевина
7,2
Мочевая кислота
184,8
Глюкоза
3,8
Билирубин общий
9,3 мкмоль/л
Билирубин прямой
2,5 мкмоль/л
АСТ
25,8
АЛТ
72,3
Железо
31,6
Кальций общий
1,9 ммоль/л

57. ОАМ от 20.02.17

Кол-во
200
Плотность
1017
Цвет
с/ж
Прозрач
+
Реакция
Щелочная
Белок
Отр
Эпит пл
10-12
Лейкоциты
7-8
Эритроциты
отр

58. ОАК

Лейкоциты
10,53
Эритроциты
3,79
Гемоглобин
108
Гематокрит
31,95
Тромбоциты
162

59. Проводившееся лечение

Симптоматическая + заместительная гемокомпонентная терапия.
Пациентка отмечает выраженное улучшение состояния, в виде
уменьшения слабости, повышения аппетита.