Вопросы организации лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при политравме

1. ЛЕКЦИЯ: Вопросы организации лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при политравме

ЛЕКЦИЯ: Вопросы
организации лечения
повреждений опорнодвигательного аппарата при
политравме
Бондаренко А. В.
Барнаул, январь, 2005.

2. Переломы крупных сегментов конечностей существенно влияют на общее состояние и прогноз лечения сочетанных травм в силу

следующих причин:
• Увеличение внутренней и наружной кровопотери с
последующими жизнеопасными осложнениями
(шок, респираторный дистресс-синдром взрослых,
ранняя полиорганная недостаточность, ДВСсиндром).
• Микро- и макро- жировая эмболия малого круга и
реже большого круга кровообращения.
• Развитие раневой инфекции при открытых
переломах.
• Развитие гипостатических осложнений при
консервативном лечении переломов (флеботромбоз,
пролежни, пневмония).

3. Этапы лечения пострадавших с политравмой

• Острый период
(Лечение в условиях реанимационного
отделения) - продолжительность до 2-х
недель
• Восстановительный период
(Лечение в отделении тяжелой
сочетанной травмы) - начинается с
третьей недели после травмы

4. Задачи лечения больных с политравмой на реанимационном этапе

• Лечение жизнеугрожающих состояний
(Шок, острая кровопотеря, повреждение
магистральных сосудов, пневмо- и гемоторакс,
внутричерепные гематомы, повреждения
органов груди, живота и забрюшинного
пространства и т.д.)
• Срочная ПХО ран с хирургической
стабилизацией открытых переломов
• Стабилизация закрытых переломов бедра и таза

5. Задачи операций при открытых переломах

• Полноценная ПХО ран
• Дренирование околокостного
пространства
• Укрытие кости мягкими тканями
• Стабилизация перелома

6. Срочные показания к остеосинтезу закрытых переломов в остром периоде

• Выраженное психомоторное возбуждение
пострадавшего
• Угроза перфорации кожи костными
отломками
• Необходимость интенсивного ухода за
пострадавшим для спасения его жизни
(сочетанная спинальная травма,
пострадавший в коме, на ИВЛ, страдающий
ожирением, пожилой и старческий возраст)

7.

Скелетное вытяжение
затрудняет лечение
сопутствующих повреждений

8.

Гипсовая повязка не позволяет
полноценно лечить переломы

9. Цели раннего оперативного лечения переломов у пострадавших с политравмой:

• Профилактика развития
гипостатических и неинфекционных
осложнений (пневмония, пролежни,
флеботромбозы, жировая эмболия и
т.д.)
• Облегчение ухода за больным
• Улучшение функциональных
результатов лечения

10. Особенности кровоснабжения длинной кости

11. Типы переломов длинных костей

12.

ОСТЕОСИНТЕЗ
Традиционный
Малоинвазивный

13. Примеры стандартного погружного остеосинтеза

Остеосинтез
штифтом с
рассверливанием
костномозгового
канала

14. Примеры стандартного погружного остеосинтеза

Остеосинтез
пластиной

15. Ограничения и противопоказания к погружному остеосинтезу в раннем периоде

• Тяжелый травматический шок и значительная
кровопотеря, требующая более 2 часов для
стабилизации основных витальных показателей.
• Тяжелая травма головного мозга с сомнительным
или отрицательным прогнозом (тяжесть по шкале
комы Глазго ниже 7 баллов).
• Сложный характер переломов, требующий больших
операционных разрезов и сложных скрепителей.
• Опасность развития инфекционных осложнений.

16.

Несостоятельность остеосинтеза
штифтом в результате
психомоторного возбуждения

17. Остеосинтез перелома бедра пластиной АО у больного с сочетанной травмой груди

18. Требования к остеосинтезу переломов в остром периоде:

• Остеосинтез не должен ухудшать
общее состояние тяжелопострадавшего
• Малая травматичность (минимальная
кровопотеря)
• Небольшое время операции
• Высокая прочность остеосинтеза

19. Отличительные признаки малоинвазивных способов остеосинтеза

Использование
Использование малых
малых хирургических
хирургических доступов
доступов
Закрытая
Применение
непрямая с
имплантов
репозиция
малой
площадью
перелома с
контакта
костью

20.

Отличительные признаки
малоинвазивных способов остеосинтеза
Сознательный отказ
от точной
репозиции с целью
сохранения
кровоснабжения
отломков

21.

Отличительные признаки
малоинвазивных способов остеосинтеза
Стабильная
фиксация,
достаточная для
раннего
функционального
лечения без
гипсовой повязки.
Функциональный результат через 1,5 месяца после операции

22. Методы малоинвазивного остеосинтеза

• Остеосинтез аппаратами внешней
фиксации
• Закрытый остеосинтез гвоздями без
рассверливания костномозгового канала
• Остеосинтез пластинами с
ограниченным, точечным или
минимальным контактом

23.

Стабилизация открытых
переломов АНФ

24.

Преимущества АНФ
1) Быстрота наложения (можно стабилизировать
любой перелом за 20-30 минут)
2) Достижение прочной фиксации
3) Облегчение ухода за ранами и ожогами
Отрицательный момент
Трудность последующей репозиции перелома в
стержневом аппарате внешней фиксации

25. Закрытый блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала

Закрытый блокирующий остеосинтез
гвоздями без рассверливания костномозгового канала

26. Преимущества блокирующих гвоздей без рассверливания костномозгового канала

• Малая травматичность операции
• Позволяет достигнуть прочной
фиксации отломков без нарушения их
кровоснабжения
• Низкая вероятность развития
инфекционных осложнений
• Хорошие функциональные результаты

27. Фиксация таза аппаратом Ганца

28. Фиксация таза АНФ

29. Погружной остеосинтез таза

30. Схема двухэтапного лечения переломов у пострадавших с политравмой

Острый период
Профильный, клинический
период
Применение малоинвазивных
погружных способов остеосинтеза
или АНФ
Применение погружных
(накостный или внутрикостный)
способов остеосинтеза
Повторные, реконструктивные, костно-пластические операции
при развитии осложнений (несросшиеся переломы, рефрактуры,
ложные суставы, контрактуры суставов, артрозы, остеомиелиты

31.

Замена АНФ на пластину

32. Замена АНФ на блокирующий гвоздь

33. Задачи второго периода лечения больных с тяжелой сочетанной травмой

• Восстановление основных показателей
гомеостаза
• Заживление ран при открытых переломах
• Профилактика инфекционных и
неинфекционных осложнений
• Погружной остеосинтез поврежденных
сегментов конечностей

34. Средства и методы, уменьшающие операционную кровопотерю

• Пневматический жгут
• Предоперационная нормоволемическая
гемодилюция
• Различные методы аутогемотрансфузии
• Интраоперационная, аппаратная реинфузия
крови из операционной раны
• Реинфузия «дренажной крови» в первые
часы после операции

35.

Аппаратный сбор,
переработка
и интраоперационная
реинфузия крови.

36.

Допустимые показатели
I.Общее состояние - удовлетворительное
II.Температура тела - нормальная или субфебрильная
III.ЭКГ - умеренные изменения миокарда,
тахикардия не более 90 ударов в минуту
IV.Рентгенография грудной клетки - легочные поля прозрачные,
без очаговых и воспалительных изменений. Допускается
незначительная подкожная эмфизема и малый гидроторакс
(жидкость в пределах синуса)
V. Лабораторные показатели:
Гемоглобин
не менее
100 г/л
Лейкоцитоз не более
9000 кл. в 1 мкл.
Альбумины - не
менее 35 г/л
СОЭ не более
40мм/час
Калий
3 - 4,5 мэкв/л
Общий белок не менее
65 г/л
Натрий
130 -145 мэкв/л

37. Замена способа фиксации при наличии гранулирующей раны

1-й этап:
2-й
Наложение АНФ
Закрытый
на
блокирующий
реанимационном
остеосинтез
этапе лечения
гвоздями
без
рассверливания
костномозгового
канала

38. Результаты лечения пострадавших с политравмой при раннем остеосинтезе переломов

• Снижение летальности с 22,4% до 10%
• Снижение количества инфекционных и
неинфекционных осложнений травматической
болезни с 29% до 12%
• Снижение местных инфекционных осложнений
ран при открытых переломах с 27,8% до 9,8%
• Развитие остеомиелита до с 8,2 до 1,2%

39. Спасибо за внимание!