Современные методы лечения переломов

1. «Современные способы лечения переломов. Регенерация костной ткани. Остеопении и остеопороз»

Лекция №1
Для 6 курса медико-профилактическое дело
лечебного факультета

2. План лекции:

1. Классификация переломов.
2. Характеристика различных методов
оперативного и консервативного лечения.
3. Репаративная регенерация кости после
перелома, несращение переломов и
ложные суставы.
4. Остеопении и остеопороз.

3. Определение

• Перело́м ко́сти — полное или частичное
нарушение
целостности
кости
при
нагрузке,
превышающей
прочность
травмируемого участка скелета. Переломы
могут возникать как вследствие травмы,
так и в результате различных заболеваний,
сопровождающихся
изменениями
в
прочностных характеристиках костной
ткани.

4. Классификация

По происхождению:
врожденные
приобретенные
По причине возникновения:
травматические — вызванные внешним воздействием.
патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии
вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом
(например, туберкулёзным, опухолевым или другим).
По точке приложения силы:
прямые
непрямые переломы
По тяжести поражения:
Полные.
без смещения (например, под надкостницей).
со смещением отломков (под углом, по длине, по ширине или боковое
смещение, по периферии или ротационное).
Неполные — трещины и надломы.

5.

По форме и направлению перелома:
•Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.
•Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.
Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.
•Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки
«повёрнуты» относительно своего нормального положения.
•Оскольчатые — нет единой линии перелома. Кость в месте повреждения
раздроблена на отдельные отломки.
•Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна
кость придавливает другую, образуя клиновидную деформацию.
•Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой
кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.
•Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома
нет.
По целостности кожных покровов
Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту
перелома, и не сообщаются с внешней средой.
Открытые — (огнестрельные и неогнестрельные), переломы костей
сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой.
•Первично открытый перелом – кожные покровы в зоне перелома
повреждаются извне травмирующим агентом.
•Вторично открытый перелом – кожные покровы в зоне перелома
повреждаются изнутри костными отломками.

6.

Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата.
Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов
опорно-двигательного аппарата.
По локализации перелома:
•краевые
•отрывные
•дырчатые
По локализации трубчатой кости;
•эпифизарные
•метафизарные
•диафизарные
По осложнениям
Осложнённые:
Первичные ранние осложнения: травматический шок, жировая эмболия, смещение
костных фрагментов, повреждение магистральных сосудов (кровотечение) и периферических
нервов, первичное микробное загрязнение раны.
Вторичные ранние осложнения: вторичное смещение костных фрагментов, вторичнооткрытый перелом, повреждение магистральных сосудов и периферических нервов,
вторичное микробное загрязнение раны, раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
Вторичные поздние осложнения: неправильно сросшийся перелом, замедленное
сращение,
ложный
сустав,
травматический
остеомиелит,
мышечные
атрофии,
тугоподвижность
суставов,
контрактура
Фолькмана,
синдром
Зудека
(острая
трофоневротичсская костная атрофия);
травматическим шоком.
Неосложнённые.

7. Классификация переломов АО.

• Три типа перелома называются A,B,C;
• Каждый тип разделен на три группы:
А1,A2,A3; В1,В2,ВЗ; С1,C2,C3;
• Каждая группа подразделяется на три
подгруппы обозначаемые числами: 1,.2,.3.
А1 -означает простейший перелом с
хорошим прогнозом, а C3 - наиболее
сложный перелом с плохим прогнозом.

8.

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Плечевая кость / Humerus
Лучевая кость и локтевая кость / Radius & ulna
Бедренная кость / Femur
Большеберцовая кость и малоберцовая кость / Tibia & fibula
Вторая определяет костный сегмент:
Проксимальный / Proximal
Диафизарный / Middle (Shaft)
Дистальный / Distal
(Лодыжечный /Malleolar)
Следующая затем буква определяет тип перелома:
для диафизарного сегмента:
А - простой / simple,
В - клиновидный/wedge,
С - сложный/complex.
Для проксимального и дистального сегмента:
А - внесуставный,
В - неполносуставный,
С - полносуставный.
Существует три исключения: проксимальный отдел плеча (А- внесуставной
унифокальный, В - внесуставной бифокальный, С - внутрисуставной), проксимальный
отдел бедра (А - вертельная зона, В - шейка, С - головка), лодыжечный сегмент (А подсиндемозный, В - чрезсиндемозный, С - надсиндемозный).

9. Обозначение вертельного перелома

31А2.L
3 - бедро, 1 - проксимальный сегмент,
А2- вертельная зона, оскольчатый, Л
один промежуточный фрагмент.

10. Прочность кости

11. 4 основные стадии регенерации:

• Аутолиз - в ответ на развитие травмы развивается отёк,
происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших
тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома,
затем постепенно стихает.
• Пролиферация и дифференцировка - активное размножение
клеток костной ткани и активная выработка минеральной части
кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется
хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется
костной.
• Перестройка
костной
ткани
восстанавливается
кровоснабжение кости, из костных балок формируется
компактное вещество кости.
• Полное восстановление - восстановление костномозгового
канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми
линиями
нагрузки,
формирование
надкостницы,
восстановление
функциональных
возможностей
повреждённого участка.

12. 4 вида костной мозоли:

• Периостальную
формируется небольшое
утолщение вдоль лини перелома.
• Эндоостальную - костная мозоль расположена
внутри кости, возможно небольшое уменьшение
толщины кости в месте перелома.
• Интермедиальную - костная мозоль расположена
между костными отломками, профиль кости не
изменён.
• Параоссальную - окружает кость достаточно
крупным выступом, может искажать форму и
структуру кости.

13. Морфологические стадии репаративной регенерации костной ткани

Морфологические стадии
репаративной регенерации костной
ткани
1 стадия — начало развития репродукции и пролиферации клеточных
элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза поврежденных
клеток и тканей. Основное значение в образовании костной мозоли имеет
восстановление кровообращения в области перелома.
2 стадия — образование и дифференцировка тканевых структур.
Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой
клеточных элементов, что происходит благодаря анаболическим гормонам.
Молодые костные клетки образуют органическую основу костного
регенерата. При оптимальных условиях (хорошая иммобилизация, отсутствие
сопутствующих заболеваний) образуется остеоидная ткань.
3 стадия — образование костной структуры. Основным процессом являются
полное восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация
белковой основы регенерата. Пространство между отломками кости
заполняется мелкоклеточной сетью костных трабекул из грубоволокнистой
и пластинчатой костной ткани. К концу стадии костные балочки сливаются
в компактное вещество с широкими костными каналами.
4 стадия — перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой
стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается
костномозговой канал, четко дифференцируется налкостница. Беспорядочное
расположение обызвествленных структур сменяется их ориентированием,
избыточным напластованием регенерата.

14. 3 типа репаративной регенерации костной ткани

• по
типу
первичного
сращения(по
мезенхимальному
типу),
образуют
пластинчатую костную ткань.
• по типу первично-задержанного сращения
(десмальный тип) с частичным сращением в
области
сосудистых
каналов
при
внутриканальном остеогенезе.
• по типу вторичного сращения сращения
(энхондральный тип) с образованием
массивного костного регенерата (костной
мозоли).

15. Фазы остеорепарации при вторичном сращении.

• Фаза ранних посттравматических
изменений.
• Фаза регенерации.
• Фаза функциональной адаптации.

16. Морфологические изменения мозоли характеризуются следующими клиническими признаками (в 4 стадии):

I.
первичное спаивание и склеивание отломков; это 3-5 дней
после перелома (отломки подвижны и легко смещаемы).
Соответствует 1- ой и начало 2-ой стадии морфологического
восстановления кости;
II. сращение мягкой мозолью в течение 10-50 дней.
Соответствует 2- начале 3 стадии морфологического
восстановления кости;
III. стадия сращения - костное спаяние отломков, происходит 3090 дней и соответствует 3-4 стадии восстановления кости.
Клинические признаки - отсутствие эластичности и
безболезненность
при
приложении
силы.
Снять
иммобилизацию можно лишь после рентгенографии;
IV. функциональная перестройка кости, соответствует 4 стадии
восстановления ее и продолжается до и более года.

17. Рентгенологические признаки мозоли

• в виде нежных облаковидных очагов
обызвествления появляются у взрослых на
3-4 неделе, а у детей - на 7-10 день после
перелома. Линия перелома исчезает через
4-8 месяцев. В течение первого года
костная
мозоль
моделируется,
рентгенологическая балочная структура
кости появляется через 1,5-2 года.

18. Остеосинтез

• Остеосинтезом
называют
метод
соединения костных отломков путем их
оперативного обнажения и фиксации
различными
материалами
(металл,
пластические
массы,
костные
трансплантаты, синтетические материалы и
др.). Остеосинтез не конкурирует, а лишь
дополняет
существующие
методы
консервативного лечения.

19. Погружной остеосинтез

• накостный остеосинтез пластинами;
• внутрикостный
(интрамедуллярный)
остеосинтез штифтами (гвоздями) Кюнчера,
Богданова, блокирующие штифты;
• внутрикостный
остеосинтез
винтами,
серкляжной проволокой, спицами;
• остеосинтез имплантатами из никелида титана
(TiNi), обладающими памятью формы;
• остеосинтез
транспедикулярными
конструкциями для фиксации поврежденного
сегмента позвоночника;

20.

Внеочаговый остеосинтез
• при
помощи
спицевого
аппарата
Илизарова,
Гудушаури,
Демьянова,
Калнберза,Ткаченко,Сиваша,
Волкова-Оганесяна;
• при помощи стержневого
аппарата;
• при
помощи
спицестержневого аппарата;
Гибридный остеосинтез
• с применением
погружных имплантатов и
аппарата наружной
фиксации.

21.

22. Местные причины.

неудовлетворительная репозиция отломков,
применение слишком больших грузов при скелетном вытяжении,
неправильная и недостаточная, часто прерываемая, иммобилизация,
чрезмерно раннее применение пассивной гимнастики,
степень травматизации тканей в области перелома и размозжение мягких тканей
(окружающего кость мышечного футляра) у линии перелома, кровоснабжение которых
неразрывно связано с кровоснабжением кости,
инфекционными осложнениями,
утрата в результате травмы крупных костных отломков или их удаление во время ПХО,
локализация перелома в эпиметафизарном или диафизарном отдле кости,
интерпозиция в области перелома,
трофоневротические расстройства,
повреждение периферических нервов,
местная гнойная инфекция,
концевой остеомиелит,
постоянный контакт области внутрисуставного перелома с синовиальной жидкостью,
множественные переломы костей,
комбинированное повреждение.

23. Общие причины.

• авитаминоз и гиповитаминоз (цинга, рахит,
остеомаляция беременных);
• нарушение функции паращитовидных желез
(понижение содержания кальция в крови)
и гиперфункции надпочечников;
• хронические заболевания (туберкулез, сифилис,
сахарный диабет, сирингомиелия, опухоли головного
и спинного мозга).
• Замедление регенерации кости отмечается также при
анемии, кахексии, лучевой болезни;
• длительное употребление гормональных препаратов
(гидрокортизон, преднизолон и др.)
• привычные интоксикации.

24. Формы нарушения репаративных процессов:

• замедленное сращение перелома характеризуется
прошедшим средним сроком консолидации перелома,
наличием подвижности, «пружинности» в области
перелома, слабой выраженностью рентгенологических
признаков
сращения
и
отсутствие
симптомов
псевдоартроза.
• несросшийся перелом характеризуется подвижностью
зоны перелома по истечении удвоенных средних сроков,
необходимых для консолидации перелома данной
локализации, а рентгенологически отсутствуют симптомы
псевдоартроза.;
• ложный
сустав
отличается
рентгенологически
определяемой изоляцией костномозговых каналов
отломков, склерозом их концов, наличием щели между
ними.

25. Ложные суставы

•гипертрофические
(гиперваскулярные),
•гипотрофические
(гиповаскулярные),
• атрофические
(аваскуляные),
•дефектпсевдоартроз
(болтающийся
ложный сустав)

26. Лечение замедленной консолидации

• Консервативное лечение
гипсовые повязки, ортопедические
аппараты (ортезы).
введение между отломками
с помощью толстой иглы 10-20
мл аутокрови или
гидроксиаппатита (коллапан);
применение анаболических
гормонов (метандростенолон,
ретаболил);
физиотерапия: УВЧ, электрофорез
солей кальция, анаболических
гормонов (метандростенолон,
ретаболил и др.);
электростимуляция слабыми
токами.
поколачивание деревянным
молоточком области перелома
(метод Турнера)
• Оперативное лечение
Операция туннелизации по Беку
Внеочаговый компрессионный
остеосинтез
Операция скользящим
трансплантатом по Хахутову
Костная алло- и аутопластика —
по Фемистеру
Операция по типу «русского замка»
Остеосинтез костными
трансплантатами

27. Остеопения

• состояние, при котором отмечается
уменьшение минеральной плотности
костей и массы костной ткани.

28. Причины развития остеопении

женский пол;
наступление менопаузы, что вызывает ряд гормональных перестроек, которые влияют на
истончение костей;
худощавое телосложение;
расовая принадлежность (белые люди чаще страдают остеопенией и остеопорозом, чем
чернокожие);
наследственность;
пожилой возраст;
длительное применение кортикостероидов (при воспалительных или аутоиммунных
заболеваниях, бронхиальной астме), противосудорожных и желудочных препаратов;
курение и злоупотребление алкоголем;
малоподвижный образ жизни;
бедное кальцием и витамином D питание;
употребление газированных напитков типа колы;
расстройства пищевого поведения и/или метаболизма, которые нарушают всасывание
питательных веществ в кишечнике;
химиотерапия при злокачественных опухолях;
воздействие ионизирующего излучения.

29. Лечение остеопении

Лечение остеопении
• питание – достаточное содержание в пище кальция
и витамина D. Лучшие источники кальция —
молочные и кисломолочные продукты, листовые
овощи и специально обогащенная пища, например
каши, мюсли, хлеб и соки.
• Витамин D находится в яичном желтке, жирных
сортах рыбы (скумбрии, семге, лососе, сардинах) и
рыбьем жире. Данный витамин образуется в коже
под действием солнечных лучей, поэтому
необходимо достаточное пребывание на солнце.

30. Остеопороз (от остео - кость и греч. póros— отверстие, пора)

• разрежение губчатого и кортикального
слоев
кости
вследствие
частичного
рассасывания костного вещества.

31.

32. Остеопороз

Виды остеопороза
Причины развития
остеопороза
• Постклимактерический
остеопороз
• Старческий остеопороз
• Кортикостероидный
остеопороз
• Вторичный остеопороз
Пятнистый
Равномерный
Местный
Регионарный
Распространённый
Системный.

33. Изменение осанки при остеопорозе

34. Диагностика остеопороза:

• рентгенография костей, позвоночника
• остеоденситометрия – двухэнергетическая
рентгеновская денситометрия (DEXA)
• Норма – Т минус 1 (-1). Остеопения – Т
между минус 1 и минус 2,5 (-1 и -2,5).
Остеопороз – Т менее минус 2,5 (-2,5).
Установленный остеопороз - Т менее минус
2,5 с наличием нетравматических
переломов.

35. Показания для проведения денситометрии:

- дефицит эстрогенов
- ранняя менопауза
- длительная вторичная аменорея
- низкий индекс массы тела
- наследственный анамнез
- анорексия, гипотрофии – гиперпаратиреоз
- трансплантация органов
- хроническая почечная недостаточность
- гипертиреоз
- первичный гипогонадизм
- сниженный уровень тестостерона у мужчин
- длительная иммобилизация
- синдром Иценко – Кушинга
- терапия кортикостероидами
- заболевания, ассоциированные с остеопорозом – ревматоидный артрит,
спондилоартриты.

36. Лечение остеопороза

• Этиологическая терапия – необходимо лечить основное
заболевание, приведшее к остеопорозу.
• Патогенетическая терапия – фармакотерапия
остеопороза(препараты с преимущественным
подавлением костной резорбции – натуральные
эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты (памидронат,
алендронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая
кислота). Препараты принимаются длительно, годами.
Существует различие в приеме препаратов – раз в неделю
(рибис), раз в месяц (бонвива), раз в год (акласта). препараты, стимулирующие костеобразование – соли
фтора, кальция, стронция, витамин Д3, биофлавоноиды..
• Симптоматическая терапия – снятие болевого синдрома.

37. Осложнения остеопороза

38. Лечение остеопороза

Диета при остеопорозе
Лечебная физкультура при
остеопорозе
• Физическая активность
должна включать ходьбу,
которая дает нагрузку на
кости, ЛФК.
• Плавание не способствует
укреплению кости,
поскольку невесомое
состояние тела в воде не
приводит к возникновению
необходимого усилия на
костные структуры.