Кровотечения. Коагулопатические кровотечения

1.

Кровотечения
.

2. Лекция : Кровотечения

Коагулопатические кровотечения –
обусловленные ДВС-синдромом.
Коагулопатические кровотечения
являются самыми массивными и
чаще всего смертельными.

3. Лекция : Кровотечения

Формула МС =
Гестоз
сочетаный, трудноподдающийся лечению,
неблагоприятно влияющий на плод, прогрессирующий
Хронический ДВС - СИНДРОМ
Острая форма ДВС-синдрома
– отслойка нормально расположенной плаценты

4. Лекция : Кровотечения

5. Лекция : Кровотечения

ДВС — синдром имеет следующие формы:
1.
Острая
эмболия околоплодными водами
преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
разрыв матки

6. Лекция : Кровотечения

2. Подострая
синдром мертвого плода
гнойно-септические осложнения:
Сепсис
Послеабортный период
беременные с пороками сердца
с искусственными клапанами
переливание несвежей донорской крови
синдром массивных гемотрансфузий
кесарево сечение

7. Лекция : Кровотечения

3. Хроническая –
гестозы
тяжелые вирусные заболевания,
гепатиты
тромбофлебиты
варикозное расширение вен
миома матки
эндометриоз

8. Лекция : Кровотечения

Гестоз
- сосудистый тромбопластин (фосфолипид)
выходит из более глубоких слоев на поверхность
мембран в результате повреждения сосудистой
стенки
ПОЛ
тромбопластин

9. Лекция : Кровотечения

Пусковой момент
- массивный выброс тканевого
тромбопластина
(ретроплацентарная гематома,
продукты аутолиза плода,
околоплодные воды,
децидуальная оболочка)
При отслойке плаценты и эмболии создаются
условия для прорыва тромбопластина в
кровоток.

10. Лекция : Кровотечения

Тромбопластин
+ активированный X ф-р + Са
протромбиназа
протромбин
тромбин

11. Лекция : Кровотечения

Растворимый комплекс
фибрин-мономер-растворимый комплекс
под действием фактора 13
Фибриноген
↓
фибриноген В
↓
Фибрин (нерастворимый)
Фибриноген В - промежуточный продукт неполного превращения
фибриногена в фибрин

12. Лекция : Кровотечения

Продукты деградации фибринолиза
- ПДФ (этаноловый и протаминсульфатный тест) –
качественные тесты (++++)
Количественное определение растворимых комплексов
мономеров фибрина:
РКМФ Д-димеры Со свертывающей активируется и калликреин-кининовая
система.

13. Лекция : Кровотечения

В результате фибринации фибриногена в фибрин
развивается тромбоцитопения.
↓
Потребление факторов свертывания
↓
гипокоагуляция
↓
образование рыхлого сгустка в сосудах плацентарной
площадки и межворсинчатом пространстве
↓
нарушение микроциркуляции
↓

14. Лекция : Кровотечения

↓
активация ПОЛ крови
↓
накопление продуктов пероксидации
↓
влияние на сосуды
↓
выход сосудистого тромбопластина
(запуск ДВС начался с тканевого).

15. Лекция : Кровотечения

Независимо от источника тромбопластина ДВС
протекает:
1.
Стадия гиперкоагуляции
2.
Стадия гипокоагулемия потребления или
коагулопатия потребления
3.
Стадия глубокая гипокоагуляция
4.
Стадия исхода

16. Лекция : Кровотечения

Между 1 и 2 стадиями выделяют стадию
диссоциации показателей или переходную
стадию.
Диссоциация показателей гемостаза — одни
показатели говорят за гиперкоагуляцию, другие
за гипокоагуляцию.

17. Лекция : Кровотечения

1 стадия:
Образование тромбов, кровотечения нет,
процесс фибринации.
В родовой женщина находится 2 часа, так
как 80-120 мин происходит свертывание и
ретракция сгустка. Свертывание в
маточных сосудах и выход плазмы
(лохии). Стадия кратковременная,
улавливается лабораторными методами
сложно, но она кратковременная.

18. Лекция : Кровотечения

Клиника тромбопластинового
гемокоагуляционного и коагуляционного
шока.
В результате образования тромбов в ЖВО
(шоковое легкое, шоковая почка, матка,
мозг) происходит блокада
микроциркуляции:
кожа: бледность кожных покровов,
мраморность, акроцианоз, цианоз
легкие: одышка
плацента: внутриутробная гипоксия и гибель
плода
головной мозг: отек мозга

19. Лекция : Кровотечения

2 стадия:
чаще всего диагностируемая –
развивается коагулопатическое
кровотечение:
из матки
затем из операционной раны
из мест инъекций и вколов
кровотечения различной локализации: носовое,
желудочно-кишечное и др.

20. Лекция : Кровотечения

Лабораторная диагностика:
коагулопатия потребления — все
факторы свертывания ушли на
образование сгустков фибриноген
снижается,
тромбоцитопения потребления
АЧТВ укорачивается
Тромбиновое время укорачивается
ПТИ снижается

21. Лекция : Кровотечения

Гемостазиограмма - определяет состояние 4 систем
гемостаза.
1. Сосудисто-тромбоцитарного Манжетная
проба, проба щипка. Изменение морфологии и
функциональной активности тромбоцитов
(агрегация и адгезия).

22.

23. Лекция : Кровотечения

2. Свертывающая система крови
Время свертывания по Lee-White –
удлинено,
фибриноген снижается,
фибриноген В положителен,

24.

3. Фибринолитическая активность
РКМФ – высокие показатели
D-dimer – высокие показатели
ПДФ - высокие показатели

25. Лекция : Кровотечения

4. Противосвертывающая, антикоагулянтная система,
антитромбиновая
Антитромбин III- снижается, так как потребляется.

26. Лекция : Кровотечения

Специфический признак ДВС синдрома –
гемолитическая анемия
(в результате прохождения эритроцитов через
сгустки, механическое разрушение
эритроцитов)
↑ свободный гемоглобин
↑билирубин,
появление деформируемых эритроцитов,
↑↑ АСТ, АЛТ –

27. Лекция : Кровотечения

НЕLLР - синдром
(гемолитическая анемия, тромбоцитопения,
высокий уровень АСТ, АЛТ)

28. Лекция : Кровотечения

3 стадия:
глубокая гипокоагуляция - кровь не
свертывается и вытекает отовсюду.
Фибринолиз угнетен, тесты ПДФ
отрицательны, т.к. ПДФ стали мелкие или
очень дефрагментированные и не
улавливаются, фибриноген - 0 г/л

29. Лекция : Кровотечения

Лечение:
Кровотечение – шок, защита ЖВО от шока –
ИВЛ, продленная
этиопатогенетическое
Основное средство — гепарин
Антикоагулянт быстрого, короткого и прямого
действия. Внутривенно 5 тыс ЕД (1 мл), темп 1
000 в час.
Гепарин вводится только при 100%
хирургическом гемостазе.

30. Лекция : Кровотечения

Гепарин - антитромбопластиновое действие,
тормозит переход фибриногена в фибрин.
В крови гепарин + антитромбин 3 + тромбин =
тройной необратимый комплекс.

31. Лекция : Кровотечения

Последовательность мероприятий:
1.
антитромбин III (препарат Кибернин)
Плазма свежезамороженная, кровь +
гепарин - гепаринизируем кровь
или плазму внутривенно 5 000 ЕД
гепарина, 1 000 ЕД/час, т.е. в сутки
максимум 24 000 ЕД гепарина.
Вначале в течение 2 часов внутривенно,
затем подкожно, или лучше ингаляционно.

32. Лекция : Кровотечения

Гепарин имеет побочное действие:
Кровотечение
Тромбоцитопения
Остеопороз
Развитие реакций гиперчувствительности
Аллопеция
Тромбоз (уменьшение содержания АТ-III)
Низкая биодоступность
Постоянные лабораторный контроль

33.

34.

№ Торговое
пп название
Производитель
1.
Фраксипарин
СанофиСинтелабо
2.
Эноксапарин/
Клексан
Авентис
3.
Фрагмин/
Дальтепарин
Каби
4.
Сандопарин/
Сертопарин
Сандоз АГ

35. Лекция : Кровотечения

2. Объемное восполнение ОЦК:
Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК)
Волюкам, Волювен, Мафусол и др.
3.Компонентная терапия:
Эритромасса, эритровзвесь, отмытые эритроциты
в реополиглюкине (при кровопотере более 1000
мл)
Тромбомасса
Криопрецитат (фибриноген, ф-ры VIII, XIII,
Виллебранда) Но один криопреципитат без
гепарина это только подкормка ДВС синдрома.

36.

Введение гепарина после переливания крови или
ее препаратов неэффективно, т.к. гепарин не
действуют на образовавшиеся сгустки
Фибринолитик витамин РР (никотиновая кислота)
внутривенно 10% р-р в 1 мл (ампула) всего 4 мл.

37. Лекция : Кровотечение

Реополиглюкин, кристалоиды др.
Перфторан
Клинические испытания перфторана (ПФ) в России
начались в 1984 году.
Выполнено 3 фазы клинических испытаний и
дополнительно испытания по отдельным
показаниям.
Перфторан зарегистирован и официально
применяется в клинике с 1996года.
ПФ или так называемая "голубая кровь" - крове- и
- плазмозаменитель c с газотранспортной
функцией - обладает многофункциональным
действием.

38. Лекция: Кровотечение

Плазмаферез – элиминирование
повреждающих факторов: моноклональных
АТ, иммунных комплексов, токсинов,
липопротеинов и др.
Ингибиторы протеаз:
контрикал (20-60 тыс ЕД),
гордокс (200-600 тыс ЕД) – угнетают активность
плазмина, антиагрегационное и
дезагрегационное действие на тромбоциты

39. Лекция : Кровотечения

4. При лечении коагулопатического кровотечения
никогда не следует стремиться возместить
содержание эритроцитов и гемоглобина.
Такое стремление приводит к синдрому массивной
гемотрансфузии это - ДВС синдром, чрезмерные,
обильные гемотрансфузии крови вызывают
отек легких,
стимулируют гемолиз,
вызывают блокаду микроциркуляции
Во-первых необходимо прервать ДВС, а затем бороться с
анемией.

40. Лекция : Кровотечения

Подострый ДВС синдром
Синдром мертвого плода.
Впервые описание кровотечению при
мертвом плоде описаны De Lee в 1901 г. при
родоразрешении мацерированным плодом.
1950 г. Weiner описал три случая, в каждом
из которых плод погибал в результате резусконфликта во II триместре.
Во всех трех случаях определялась
выраженная гипофибриногенемия, в 2
случаях наблюдалось кровотечение во время
родоразрешения.

41. Лекция : Кровотечения

Гибель
плода
Причины:
Генетические
АФС
Резус-конфликт
Инфекционные
Гормональные
Гибель 1
плода из
двойни
Тромбопластические субстанции мертвого плода
ДВС

42. Лекция : Кровотечения

Диагностика внутриутробной гибели, тактика:
- немедленная госпитализация до 22 недель в
гинекологические отделение, стационар
- прервать беременность не позднее чем через 2-4
недели после гибели
- исследование гемостаза. Дальнейшая тактика
зависит от коагулограммы.

43. Лекция : Кровотечения

Для подострого ДВС характерно:
уровень ФГ ниже 2 г/л,
тромбоцитопения ниже
150х10 /л,
все
факторы снижены
9
↓ ФГ
↓ АЧТВ, тромбиновое время
↓ ПТИ,
РКМФ, этаноловый, протаминсульфатный т-ты,
++++,
фибр В +++

44. Лекция : Кровотечения

Лечение ДВС:
нельзя прервать беременность пока ФГ будет 2
г/л и ниже, т.к. разовьется острый ДВС синдром
- кровотечение
Методом прерывания с помощью
простагландинов.
В 3 периоде для прогрессирования ДВС нельзя:
ручное обследование полости матки, выжимание
последа:
«Руки прочь от матки».

45. Лекция : Кровотечения

В послеродовом периоде - тромбофлебит,
метротромбофлебит, метроэндометрит.
профилактически назначается витамин РР
мг или по ½ таблетки 2 раза в день (обычно
назначается по 1т 3 раза - реакция).
10 мг в инъекциях 2 мл 2 раза в день - клинических
симптомов не будет.
40-50

46. Лекция : Кровотечения

Профилактика ДВС-синдрома.
1. Специфическая:
введение гепарина, НМГ при всех состояниях,
которые приводят к ДВС-синдрому.

47.

2. Неспецифическая:
ДВС-синдром - это не
самостоятельное заболевание,
а осложнение беременности,
родов или послеродового
периода, поэтому необходимо
производить профилактику
тромбогеморрагических
осложнений.

48.

Неспецефическая профилактика ТГО у
пациенток группы риска до родов :
Витамин Е 200 мг в сутки
Витамин А 200 тыс. МЕ в сутки
Витамин С 600 мг в сутки
Витамин Р 120 мг в сутки
Витамины в течение 10-14 дней
Аспирин 0,25 мг 2 раза в день через 2 дня на
третий 7 дней приема в сроке беременности до
38 недель

49.

Неспецефическая профилактика ТГО у
пациенток группы риска после родов :
Витамин Е 200 мг в сутки
Витамин А 200 тыс. МЕ в сутки
Витамин С 600 мг в сутки
Витамин Р 120 мг в сутки
Со 2 –х суток
Витамин РР 50 мг в сутки
Витаминотерапия в течение 10-14 дней