ДВС-синдром. Система гемостаза

1.

Гомельский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
ДВС-синдром
Подготовили студенты
лечебного факультета
группы Л-635
Гомель, 2016

2. Гемостаз – это как любовь… Все о нем говорят, но никто не знает что это такое…

3. Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупрежден

Система гемостаза
– биологическая система, обеспечивающая, с
одной стороны, сохранение жидкого состояния
крови, а с другой – предупреждение и
остановку кровотечений

4. Гемостаз реализуется 3 взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:

стенкой кровеносных сосудов
клетками крови
плазменными ферментными системами
(свертывающая, противосвертывающая,
фибринолитическая)

5. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз

Включается сразу после повреждения сосуда
Реализуется эндотелием при участии гладкой
мускулатуры сосудов и тромбоцитами
3 этапа: местная вазоконстрикция, адгезия,
агрегация
Образуется первичный белый тромб

6. Коагуляционный (плазменный, вторичный) гемостаз

7. Механизм свертывания крови

Схема
Любая
чужеродная
поверхность
Внешний путь
Активации
(VII)
Внутренний путь
Активации
(XII,XI,IX,VIII)
Образование
протромбиназы
(+V, Х)
Образование
Тромбина
(IIa)
Образование
Фибрина (Ia)
Тканевой
фактор

8. Образование фибрина

Схема
ТРОМБИН
Фибриноген
Фибрин-мономер
«растворимый»
фибрин-полимер
«нерастворимый»
Фибрин-полимер

9. Противосвертывающая система

Функция: поддержание крови в жидком
состоянии и ограничение процесса
тромбообразования
Различают: первичные, вторичные и
патологические антикоагулянты
Первичные антикоагулянты, представляющие
интерес для реаниматолога: антитромбин III
и система протеина С.

10. Система фибринолиза

Функция: лизис фибринового сгустка и сдерживает избыточное
тромбообразование
Ключевой фермент – плазминоген (активная форма – плазмин)
2 активатора плазминогена: t-PA, u-PA
ингибиторы фибринолиза:
α2 – антиплазмин, α2 – макроглобулин, α1 – антитрипсин
+ 3 ингибитора активаторов плазминогена: PAI-1, PAI-2, PAI-3
+ TAFI (ингибитор фибринолиза, активированного тромбином)

11. Лабораторная диагностика патологии гемостаза в РБ

Скрининговые тесты:
АЧТВ
Протромбиновый тест
Тромбиновое время
Фибриноген
Дополнительные исследования:
AT III
D-димеры
+ тромбоциты

12. Коагулограмма

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИ
Я
Норма
ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ
Число тромбоцитов
175-425 (N)
175-425 (N)
Фибриноген
Повышен 5-6г/л
2-4г/л
Снижен <1,5 г/л
0,8-1,1
Снижен <0,8
Протромбин индекс Повышен
(ПТИ)
Менее 100
АЧТВ
Снижено менее 35
35-45 сек
Повышено 65 и
более
Д-димеры
Повышены более
0,5 мкг/мл
Менее 0,5
мкг/мл
Повышены более
0,5 мкг/мл

13.

АЧТВ, ПВ и ТВ –
хронометрические (клоттинговые) тесты,
т.е. определяют лишь время начала
свертывания крови и не несут никакой
информации о качестве и стабильности
сгустка!!!

14. D-димеры

Продукт расщепления фибрина
плазмином (прямой продукт
фибринолиза)
Маркер тромбиновой активности
Д-димеры позволяют получить
информацию о ключевых событиях
гемостаза – тромбообразовании и
фибринолизе

15. Интерпретация коагулограммы

Дефект
Интерпретация
Возможная
причина
Варфарин,
печеночная
недостаточность,
недостаток vit К
ПВ
Дефект
внешнего пути
АЧТВ
Дефицит ф. XII, XI,
Дефект
внутреннего пути IX, VIII, присутствие
антикоагулянтов,
Печеночная нед-ть,
ДВС
ПВ и АЧТВ
Сочетанный
дефект
Лечение
антикоагулянтами,
ДВС, печеночная
нед-ть

16. Интерпретация коагулограммы

Дефект
ТВ
ПВ, АЧТВ, ТВ
Фибриноген
Интерпретация
Нарушение
образования
фибрина
Возможная
причина
Гепарин,
дефект фибриногена,
избыток ПДФ
Сочетанный дефект Дефицит или дефект
фибриногена, избыток
(обычно
гепарина
приобретенный)
Избыток
потребления
факторов
свертывания и
фибриногена
Коагулопатия
потребления,
тяжелая печеночная
недостаточность

17. Интерпретация коагулограммы

Дефект
Интерпретация
ПДФ
Повышенная
деградация
фибрина
Избыточная
активация
фибринолиза
(ДВС,
тромболизис)
Нарушение
функции
тромбоцитов
Тромбоцитопении
и
тромбоцитопатии
Время
кровотечения
Возможная
причина

18. Тромбоэластограмма – графическая запись свертывания крови. В экстренной ситуации заменяет всю лабораторию гемостаза!

метод исследования системы гемостаза, позволяющий в
течение одного теста оценить все звенья свертывающей
системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему
фибринолиза)

19.

20. ДВС- синдром

приобретённая, вторичная коагулопатия,
сопутствующая критическому состоянию, при
которой потребляются компоненты
свертывающей и противосвертывающей
системы крови и которая может
сопровождаться как кровотечением, так и
микротромбозами

21. Причины развития ДВС

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Инфекции
Все виды шока
Все терминальные состояния
Акушерско-гинекологическая патология
Травматичные хирургические вмешательства
Травмы
Опухоли
Кровотечения различного генеза
Массивные переливания крови
Острый внутрисосудистый гемолиз
Гнойно-септические осложнения
Иммунные и иммунокоплексные болезни и т.д.

22. Из акушерской патологии опасны в плане развития ДВС:

Преждевременная отслойка плаценты
Предлежание плаценты
Ее ручное отделение
Эмболия околоплодными водами
Внутриутробная гибель плода
Привычное невынашивание
Преэклампсия
Эклампсия
КС, интенсивный массаж матки, обильные
кровотечения

23. Ключевой момент в развитии ДВС-синдрома – избыток тромбина

24. Варианты течения ДВС

Молниеносный - от нескольких секунд до 1-2
часов (ТЭЛА, эмболия водами);
Острый до 1-2 суток (ПОНРП, разрыв матки, шок);
Подострый до 1 недели (преэклампсия тяжелой
степени);
Хронический более 1 недели (может быть более
месяца): сепсис, антенатальная гибель плода.

25. Стадии ДВС-синдрома

I стадия (гиперкоагуляционная) –
гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов;
II стадия (переходная) – нарастающая
коагулопатия потребления и тромбоцитопения
без генерализованной активации
фибринолиза;
III стадия (гипокоагуляционная) – глубокая
гипокоагуляция, с генерализованной
активацией фибринолиза.
IV стадия – полное несвертывание,
терминальная степень гипокоагуляции.

26.

Коагулопатия (от лат. coagulum «свертывание» и др.-греч. πάθος «страдание») — патологическое
состояние организма,
обусловленное нарушениями
свертывания крови в сторону
гипокоагуляции.

27. Клиника синдрома ДВС

I фаза: тромбозы сосудов, образование полноценных сгустков.
II фаза: кровоточивость мест инъекций, тканей операционного
поля, родовых путей с образованием рыхлых, но спонтанно не
лизирующихся сгустков крови.
III фаза - к коагулопатическому присоединяется капиллярногематомный тип кровотечения, т. е. на коже и слизистых
оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, склонная
к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом.
Усиливается кровоточивость тканей операционного поля,
родовых путей, образуются единичные, рыхлые, спонтанно
лизирующиеся сгустки.
IV фаза (полное несвертывание крови), сопровождается
профузным кровотечением, даже из неповрежденных слизистых
(носа, полости рта, влагалища и т. д.) и тканей операционного

28. Главные клинические проявления ДВС-синдрома:

тромботические явления;
геморрагический синдром;
микроциркуляторные нарушения;
полиорганная недостаточность;
анемия;
нестабильная гемодинамика;
шок и формирование шоковых органов.

29. Основа диагностики ДВС-синдрома – выявление микротромбоза, а не кровотечения!

Морфология ДВС-синдрома: тромбы в сосудах
микроциркуляции легких при эмболии
амниотической жидкостью

30. Шкала диагностики явного ДВС-синдрома Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:

> 100*109
50-100*109
< 50*109
0
1
2
Растворимые мономеры
фибрина/продукты
деградации фибрина
Нет увеличения
Умеренное увеличение
Значительное увеличение
0
1
2
Увеличение
протромбированного
времени
Менее, чем на 3 с
От 3 до 6 с
Более, чем на 6 с
0
1
2
Фибриноген
Более 1 г/л
Менее 1 г/л
0
1
Количество тромбоцитов
Баллы более 5 – явный ДВС

31. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома в ОИТР

ДВС I, ДВС II, ДВС III
Количество тромбоцитов в динамике
Уровень D-димеров (или РФМК) – любой
маркер тромбинемии
Уровень АТ-III
ДВС III
Хронометрические тесты (АЧТВ, ПВ,ТВ)
фибриноген
количество тромбоцитов

32. Принципы контроля:

За повреждением (акушер, хирург)
За реанимацией (анестезиологреаниматолог)
За коагуляцией (трансфузиолог,
анестезиолог-реаниматолог,
гемостазиолог)

33. Проблема

Усложняя изложение физиологии и
патофизиологии гемостаза
«специалисты» лишают лечащего
врача возможности самостоятельно
принимать решения в критической
ситуации

34.

Знание — это информация о том, что
томат является фруктом.
Не положить томат во фруктовый
салат — это мудрость

35. Проблема

Советы по лечению дают лаборанты
Продолжают рекомендовать гепарин
Не учитываются современные
показания к переливанию
компонентов крови – «…на всякий
случай»
Потеря времени для остановки
кровотечения!

36. Принципы интенсивной терапии ДВС-синдрома

Устранение причины, вызвавшей ДВС (остановка
кровотечения, антибактериальная терапия и др.)
Замещение потребляемых физиологических
антикоагулянтов, плазминогена, факторов
свертывания с помощью СЗП, криопреципитата
Подавление избыточного фибринолиза
Антикоагулянтная терапия (гепарины)?
Трансфузии концентратов тромбоцитов.
Поддержание на адекватном уровне
кислородотранспортной функции крови
(гемотрансфузии)
Профилактика и коррекция СПОН

37. Нельзя вводить СЗП для исправления только лабораторных изменений!

38. Дозирование СЗП

1. 15-20 мл/кг
2. Скорость введения 1 доза за 15-20-30
минут
3. ДВС: на одну дозу СЗП добавляют
400-1000 ЕД гепарина (для активации
АТ III)
4. ДВС: режим введения 1-2 дозы (230260 мл в дозе) 2-4 раза в сутки
5. Общая суточная доза 800-2000 мл/сут

39. Проблемы использования СЗП: угроза развития ОПЛ (РДСВ)

ТОПЛ вследствие трансфузии препаратов крови
(СЗП):
- АТ к АГ системы HLA (антилейкоцитарные АТ)
- биологически активные липиды, которые
являются продуктами распада клеточных мембран
и могут содержаться в препаратах крови с давним
сроком хранения

40. Ранние диагностика и лечение ОПЛ, обусловленного массивным переливанием препаратов крови

Диагностика:
Объем и состав трансфузионной терапии (>40% ОЦК)
Нарушения оксигенации (PaO2/FiO2< 200-300)
Снижение «комплайнса» до 20-30 мл/см вод.ст. и ниже
Интенсивная терапия:
При необходимости ВИВЛ в режиме по давлению с ПДКВ
Метилпреднизолон болюс 2-3мг/кг с последующим круглосуточным
титрованием в дозе 1-2 мг/кг/сут с постепенной отменой
«Консервативная» ИТТ - ограничение препаратов крови (только
отмытые эритроциты), антилейкоцитарные фильтры

41. СЗП

У пациентов с сепсисом не рекомендуется:
Рутинное применение СЗП для коррекции
измененных коагуляционных показателей в
отсутствие кровотечения или
запланированной инвазивной процедуры
Использование концентратов АТ III

42. Криопреципитат

Показания:
уровень фибриногена < 0,8 г/л или 1г/л
при продолжающемся кровотечении
Доза рассчитывается в единицах
активности фактора VIII:
10-15 ЕД/кг

43.

44. Криопреципитат

Пациент – 70 кг, количество необходимого
фактора 10х70=700 ЕД
На этикетке каждого флакона, независимо от
того какой он: замороженный или высушенный
лиофильным способом, есть информация о
содержании ф.VIII в данном флаконе
1мл – 4,4 ЕД
700 ЕД / 4,4 ЕД = 159 мл криопреципитата
В флаконе – 50 мл, значит, необходимо 3
флакона

45. Тромбоконцентрат

Показания:
при уровне тромбоцитов < 20·109/л < 30·109/л
и продолжающемся кровотечении или
выраженный геморрагический синдром
Доза: 0,5-0,7·1011 тромбоцитов на каждые 10
кг массы тела (на этикетке указывается
количество тромбоцитов в контейнере)
В среднем 4-6 доз (1 доза - 50 мл)

46. Эритроцитарная масса

Показания: при острой кровопотере более 1 л и/или
уровне Hb <80 г/л (в акушерстве – < 70 г/л и эритроцитов
< 2,5·1012/л)
Возмещается один объем эритроцитарной массы на три
объема доказанной кровопотери
Переливание СЗП должно предшествовать
гемотрансфузии или проводиться параллельно
Соотношение СЗП : эр.масса = 3:1

47.

48. Гепарины

НФГ
(обычный)
Фрагмин
(дальтепарин)
Фраксипарин
(надропарин)
5-10- антиХа/антиIIа
12
(тромбин)
кДа
1:1
4-6
2:1
кДа
4-5
кДа
Клексан
4,175
(эноксипарин) кДа
в/в, п/к
в/в, п/к
3,2:1
п/к
3,8:1
п/к

49.

50. Действие гепаринов

Внешний путь
Активации
Внутренний путь
Активации
НФГ
(обычный)
1:1
Образование
протромбиназы
(Ха)
Образование
Тромбина
(IIa)
Образование
фибрина
НМГ
от 2:1
до 3,8:1

51. Ингибиторы фибринолиза

Контрикал Нач.доза 350 тыс. АТрЕ,
поддерж. доза – 140 тыс.
АТрЕ каждые 4 часа
(в акушерстве при
профузном кровотечении
нач.доза – 700 тыс. АТрЕ,
поддерж.доза – 140 тыс.
АТрЕ с интервалом 1 ч до
остановки кровотечения)

52. Назначение обычного гепарина (НФГ) при ДВС

Внутривенно, методом титрования через
линеомат
Доза 450-1000 Ед/ч
Критерий адекватной гепаринизации –
нормализация или удлинение
коагуляционных тестов (АЧТВ и др.) в 1,5
раза по сравнению с контролем и снижение
уровня РФМК

53. Ингибиторы фибринолиза

Трасилол Нач.доза 500 тыс КИЕ, поддерж.
доза 50 тыс. КИЕ/ч часа (в
акушерстве при профузном
кровотечении нач.доза – 1 млн КИЕ,
поддерж.доза – 200 тыс. КИЕ с
интервалом 1 ч до остановки
кровотечения)
Гордокс
Нач.доза 500 тыс КИЕ, поддерж.
доза – 200 тыс КИЕ каждые 4 часа

54. Назначение НМГ

Фрагмин
100-200 а-Ха МЕ/кг
каждые 12 ч п/к или в/в
Фраксипарин
0,1мл (950 а-Ха МЕ)/10
кг (но не более 0,9 мл)
каждые 12 ч п/к
Клексан
1 мг/кг каждые 12 ч п/к

55. Ингибиторы протеолиза

НА ФИБРИНОЛИЗ НЕ ДЕЙСТВУЕТ!!!
Овомин
60 000 АТЕ каждые 6 ч в/в капельно
(в комплексной терапии состояний,
сопровождающихся активацией
протеолиза и ферментной
интоксикацией)

56. ИТ ДВС-синдрома

Гиперкоагуляционная
стадия
Переходная
Гипокоагуляцион
ная стадия
10-15 мл/кг
10-15 мл/кг
15-20 мл/кг
Криопреципитат
-
-
2 пакета /10 кг (при
уровне
фибриногена < 0,8
г/л или 1г/л при
продолжающемся
кровотечении)
Тромбомасса
-
-
4-6 доз (при уровне
тромбоцитов <
30·109/л и
продолжающемся
кровотечении)
СЗП
Эритроцитарная
масса
Переливание возможно при острой кровопотере более 1
л и/или уровне Hb <80 г/л
(в акушерстве – < 70 г/л и эритроцитов < 2,5·1012/л)

57. ИТ ДВС-синдрома

Гиперкоагуляционна
я стадия
Переходная
Гипокоагуляцион
ная стадия
НФГ
+
+
-
Фрагмин
+
+
-
Фраксипарин
+?
+?
-
Клексан
+?
+?
-

58. ИТ ДВС-синдрома

Гиперкоагуляцион
ная стадия
Переходная
Гипокоагуляционная стадия
Контрикал
-
-
+
Трасилол
-
-
+
Гордокс
-
-
+
Овомин
60 000 АТЕ каждые 6 ч в/в капельно (в комплексной терапии
состояний, сопровождающихся активацией протеолиза и
ферментной интоксикацией)

59. …лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь и лекарство… Мольер Ж.Б. «Мн

…лекарства хороши только для
людей здоровых и крепких, у которых
хватает сил выдержать одновременно
и болезнь и лекарство…
Мольер Ж.Б. «Мнимый больной», 1673

60.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!