Лекция № 2

1. Лекция № 2

Сестринский уход при рахите, спазмофилии,
гипотрофии, функциональных расстройствах
желудочно-кишечного тракта, стоматите.
Сестринский уход при аномалиях
конституции.

2. Рахит

• Рахит — это заболевание интенсивно растущего организма,
характеризующееся нарушением минерализации костной ткани
из-за расстройства фосфорно-кальциевого обмена.

3. Причины и факторы риска (Этиология)

• Основная причина рахита - недостаточность или дефицит
витамина D (холекальциферола). Витамин D необходим для
всасывания кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках.
• Современные триггеры и причины дефицита:
• Эндогенные: незрелость ферментных систем печени и почек (где
витамин D переходит в активные формы), синдром
мальабсорбции в ЖКТ.
• Экзогенные: низкая инсоляция (проживание в северных
регионах, смог в мегаполисах), дефекты вскармливания
(несвоевременное введение прикорма, использование
неадаптированных смесей, отказ от приема профилактических
доз витамина Д!!!).

4.

Группы риска среди новорожденных (кого медсестра контролирует
на участке в первую очередь!!!):
• Недоношенные дети (основной запас кальция плод получает в
последние недели триместра).
• Дети с высокими темпами прибавки в весе («крупные»
младенцы требуют больше строительного материала для костей).
• Дети, рожденные от матерей с тяжелым гестозом или дефицитом
витамина D во время беременности.
• Малыши на строго вегетарианском или неадаптированном
искусственном вскармливании.

5. Клиническая картина

Патологический процесс развивается
стадийно.
Медсестра при патронаже должна заметить
первые маркеры!
• Начальный период (неврологические
знаки): Проявляется уже в 2–3 месяца.
Ребенок становится плаксивым,
беспокойным, пугливым (вздрагивает при
ярком свете или громком звуке).
Характерный признак — выраженный
потливый синдром (пот имеет кислый
запах). Из-за трения влажной головы о
подушку образуется облысение затылка.

6.

• Разгар болезни (костные деформации):
• Если процесс запустить, кости размягчаются
(остеомаляция).
• Череп: Размягчаются края большого
родничка, уплощается затылок,
увеличиваются лобные и теменные бугры
(«квадратная голова»).
• Грудная клетка: Появляются утолщения на
ребрах в местах перехода хряща в кость
(«рахитические четки»), грудина
вдавливается («грудь сапожника») или
выпячивается («куриная грудь»).Конечности:
На запястьях формируются утолщения
(«рахитические браслеты»), длинные
трубчатые кости ног деформируются по Ообразному или Х-образному типу, когда
ребенок начинает ходить.

7.

8.

9.

• Мышечная гипотония: Снижается тонус мышц и
связочного аппарата. Характерен так
называемый «лягушачий живот» (дряблая
брюшная стенка) и задержка моторного
развития (ребенок позже переворачивается,
садится и начинает ходить).

10.

Принципы лечения
• Современное лечение базируется исключительно на
медикаментозном возмещении дефицита. Препарат выбора:
Нативный витамин D3 (холекальциферол). Он клинически
эффективнее, чем витамин D2.
• Лечебные дозы: В отличие от профилактических, лечебные дозы
рассчитываются индивидуально врачом-педиатром и составляют
в среднем от 2000 до 5000 МЕ в сутки курсом на 30–45 дней под
строгим лабораторным контролем уровня 25(OH)D в сыворотке
крови. По окончании терапевтического курса ребенка переводят
на постоянную поддерживающую профилактическую дозу.
• Кальций: Препараты кальция назначаются параллельно только
при подтвержденном дефиците кальция в рационе или по
результатам биохимии крови.

11.

12.

Современная профилактика
• Предупреждение рахита — ключевая задача амбулаторного
звена. Профилактика должна быть непрерывной и
круглогодичной. Специфических перерывов на «летние месяцы»
больше не делают, так как использование солнцезащитных
кремов и городской смог блокируют синтез витамина в коже.
Регламент дозировок (профилактический):
• Доношенные дети со 2-й недели жизни: 500–1000 МЕ/сутки.
• Недоношенные дети: дозировка может быть повышена до 1000
МЕ/сутки (в зависимости от степени недоношенности и
рекомендаций неонатолога).

13.

Сестринский уход и реабилитация
Медицинская сестра выполняет координирующую и обучающую
роль, работая с семьей ребенка.
• Обучение матери технике дозирования: Медсестра обязана
объяснить, что капли витамина D нельзя капать прямо в рот
ребенку (высока вероятность передозировки). Раствор капают в
ложку с небольшим количеством грудного молока, смеси или
воды.
• Контроль вскармливания: Пропаганда естественного
вскармливания. Если ребенок на ИВЛ — строгий контроль
использования только адаптированных современных смесей.
Контроль своевременного (не позднее 6 месяцев) введения
прикормов (овощное пюре, каши), богатых минералами.

14.

• Организация режима. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.
Достаточное, но безопасное рассеянное солнечное освещение
(не под прямыми лучами во избежание ожогов).
• Значение реабилитации: Приоритет отдается
немедикаментозным методам для восстановления тонуса мышц
и исправления костных деформаций:
• Лечебный массаж и ЛФК: Назначаются с осторожностью, начиная
с периода стихания процесса
• Массаж должен быть щадящим, без жестких приемов
(поколачиваний), так как кости ребенка хрупкие.
• Лечебные ванны: Хвойные (при повышенной возбудимости) или
соленые (для стимуляции мышечного тонуса у вялых детей).
Проводятся курсами по назначению врача. Физиотерапия и
применение ортопедических пособий при выраженных
деформациях ног.

15. Спазмофилия

• Спазмофилия (или рахитогенная тетания) — это патологическое
состояние, развивающееся у детей раннего возраста (от 3
месяцев до 2 лет), характеризующееся критическим падением
уровня ионизированного кальция в крови на фоне рахита и
проявляющееся повышенной нервно-мышечной возбудимостью
и склонностью к судорогам.
Спазмофилия чаще всего манифестирует весной (при
первых ярких солнечных лучах) или в самом начале
интенсивного лечения рахита. Почему? Под действием
витамина D кальций начинает стремительно уходить из
крови и откладываться в костях. В крови его уровень резко
падает, что и провоцирует судорожный синдром.

16.

Причины и факторы риска (Этиология)
• Основная причина — острая гипокальциемия (снижение общего
кальция крови менее 1,75 ммоль/л, ионизированного — менее
0,85 ммоль/л).
Факторы риска и триггеры приступа:
• Неадекватное, скачкообразное лечение рахита сверхвысокими
дозами витамина D (без параллельного назначения кальция).
• Алкалоз (сдвиг рН крови в щелочную сторону при длительном
плаче, рвоте, гипервентиляции легких), который переводит
свободный кальций в связанное, неактивное состояние.
• Искусственное вскармливание неадаптированными продуктами
(избыток фосфора в коровьем молоке блокирует всасывание
кальция).

17.

Клиническая картина (Две формы болезни)
Форма А: Латентная (скрытая) спазмофилия
• Симптомы визуально не заметны, но выявляются
при патронаже или осмотре с помощью
специальных тестов:
• Симптом Хвостека (лицевой феномен): при
легком постукивании пальцем в области щеки
(между скуловой дугой и углом рта) происходит
подергивание угла рта, крыла носа или века.
• Симптом Труссо (рука акушера): при сдавливании
плеча ребенка манжетой тонометра или рукой на
1–2 минуты, кисть судорожно сокращается,
пальцы прижимаются друг к другу (форма «руки
акушера»).
• Симптом Люста: поколачивание позади головки
малоберцовой кости вызывает непроизвольное
отведение стопы в сторону.

18.

Форма Б: Явная (манифестная) спазмофилия
Проявляется тремя опасными клиническими синдромами:
• Ларингоспазм (самый опасный!): Внезапный спазм
голосовой щели при плаче или испуге. Ребенок бледнеет,
синеет, задыхается, широко открывает рот. Через
несколько секунд спазм разрешается громким
«петушиным» вдохом, после чего дыхание
восстанавливается. Опасность: может закончиться
остановкой дыхания (апноэ).
• Карпопедальный спазм: Тонический спазм мышц кистей и
стоп («рука акушера», стопа в положении максимального
подошвенного сгибания). Приступ может длиться от
нескольких минут до нескольких часов, сопровождаясь
болью из-за ишемии мышц.
• Эклампсия: Самый тяжелый приступ — генерализованные
тонико-клонические судороги с потерей сознания, пеной
на губах и непроизвольным мочеиспусканием. Грозит
отеком мозга.

19.

Принципы лечения и экстренная помощь
Лечение делится на неотложное (купирование приступа) и
плановое (коррекция метаболизма).
• Экстренное купирование судорог/ларингоспазма:
• При ларингоспазме — рефлекторные методы: брызнуть в лицо
холодной водой, нажать шпателем на корень языка, уколоть кожу
(симптом Маслова), пощекотать нос.
• Медикаментозно (по назначению врача): введение
противосудорожных средств (диазепам, сибазон, мидазолам) и
немедленное введение 10% раствора кальция глюконата
внутривенно (медленно!) для устранения первопричины.
• Плановая терапия: Назначение препаратов кальция внутрь на 7–
10 дней. Витамин D временно отменяется на 3–5 дней, его прием
возобновляют только после нормализации уровня кальция в
крови, но уже в строго терапевтических, не завышенных дозах

20.

Сестринский уход и профилактика
• Медицинская сестра — первый специалист, который может
предотвратить декомпенсацию состояния.
Действия при приступе судорог (Стандарт ухода):
• Немедленно вызвать врача/реанимационную бригаду.
• Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, повернуть
голову набок (профилактика аспирации слюной и рвотным
массами).
• Освободить от стесняющей одежды (расстегнуть воротник).
• Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно), начать подачу
увлажненного кислорода маской.
• Убрать все острые предметы, не удерживать ребенка силой, не
вставлять ничего в рот (во избежание травм челюсти и зубов).

21.

Диета и режим (после приступа)
• Первые 12 часов после тяжелого приступа — только
дозированное питье (вода), грудное молоко или адаптированная
смесь.Исключение из рациона цельного коровьего
молока.Обеспечение абсолютного психоэмоционального покоя
(исключить резкие звуки, яркий свет, болезненные манипуляции
без крайней необходимости).
• Профилактика спазмофилии: Своевременное, мягкое и
непрерывное ведение рахита. Медсестра должна
контролировать, чтобы родители строго соблюдали дозировку
витамина D (500–1000 МЕ/сутки круглогодично) и никогда
самовольно не увеличивали дозу препарата.

22.

Значение реабилитации при спазмофилии
• Реабилитационный этап направлен на полное
восстановление минерального обмена и
ликвидацию последствий гипоксии головного мозга
после судорог.
• Реабилитация включает:Длительное
катамнестическое наблюдение педиатра и детского
невролога (контроль биохимии крови: кальций,
фосфор, щелочная фосфатаза).Постепенное, очень
бережное введение щадящего лечебного массажа и
ЛФК (начинают не ранее, чем через 3–4 недели
после полной стабилизации уровня
кальция).Организация правильного режима дня с
длительными прогулками на свежем воздухе.

23. Гипотрофия

• Гипотрофия (белковоэнергетическая
недостаточность, БЭН) — это
хроническое нарушение
питания у детей раннего
возраста (до 3 лет),
характеризующееся
недостаточным увеличением
массы тела по отношению к
росту или возрасту, задержкой
физического развития и
нарушением всех видов
обмена веществ.

24.

• Сегодня в педиатрии диагноз выставляется на основании строгого
антропометрического скрининга с использованием Z-критериев
(Z-score) ВОЗ, которые учитывают соотношение массы тела к
росту (W-f-H) и массы тела к возрасту (W-f-A). Очень важно точно
проводить эти измерения во время каждого профилактического
осмотра.
Соответствие Z-score и перцентилей.
Z-score 0 = 50-й перцентиль (идеальное среднее значение
популяции).
Z-score −2 = примерно 3-й перцентиль (нижняя граница
нормы).
Z-score +2 = примерно 97-й перцентиль (верхняя граница
нормы).

25.

26.

Причины и факторы риска (Этиология)
• Все причины гипотрофии разделяют на две большие группы — эндогенные
(внутренние) и экзогенные (внешние).
Экзогенные (внешние) причины.
• Алиментарные факторы: Недостаточное количество пищи (гипогалактия у
матери, неправильный расчет смеси, затруднение сосания при плоском
соске или «короткой» уздечке языка у ребенка).
• Качественные дефекты питания: Позднее введение прикорма,
использование неадаптированных смесей (козье, коровье молоко), дефицит
белка и микроэлементов.
• Психосоциальные: Низкий социально-экономический уровень семьи,
депривация (недостаток ухода и внимания к ребенку).
Эндогенные (внутренние) причины.
• Синдром мальабсорбции: Нарушение всасывания в кишечнике при
целиакии, лактазной недостаточности, муковисцидозе.
• Пороки развития: Расщелины губы и нёба («заячья губа», «волчья пасть»),
пилоростеноз, тяжелые врожденные пороки сердца.
• Перинатальные факторы: Недоношенность, задержка внутриутробного
развития плода (ЗВУР), перенесенная внутриутробная инфекция.

27.

28.

29.

Принципы лечения и диетотерапия
• Лечение гипотрофии II и III степени проводится строго в стационаре.
Главный принцип лечения — рациональное, поэтапное
диетологическое восстановление (нутритивная поддержка). Назначать
сразу большой объем пищи категорически запрещено из-за риска
развития смертельно опасного рефидинг-синдрома (синдрома
возобновления питания).
Этапы диетотерапии.
• Этап разгрузки (определения толерантности к пище): Длится от 1–3
дней (при I ст.) до 7–10 дней (при III ст.). Ребенка кормят часто (до 10–
12 раз в сутки) малыми порциями. Объем пищи рассчитывается не на
фактическую, а на минимально должную массу тела (или 2/3 от
нормы). Используют легкоусвояемые лечебные смеси (гидролизаты,
безлактозные) или грудное молоко.

30.

• Этап перехода (минимального питания): Постепенно
увеличивают объем пищи, добавляют высококалорийные смеси,
вводят каши промышленного производства. Скрупулезно
контролируется перевариваемость (копрограмма) и отсутствие
срыгиваний.
• Этап усиленного (репаративного) питания: Объем пищи доводят
до возрастной нормы, расчет калорийности и белка идет на
должную (идеальную) массу тела. Ребенок начинает активно
прибавлять в весе.

31.

Профилактика
• Первичная (антенатальная): Борьба с гипоксией плода,
рациональное питание беременной, отказ от вредных привычек,
профилактика невынашивания.
• Вторичная (постнатальная): Поддержка и сохранение грудного
вскармливания. Регулярный ежемесячный мониторинг
антропометрических данных (вес, рост) участковой медицинской
сестрой. Своевременное (не ранее 4 и не позднее 6 месяцев)
введение полноценного прикорма. Своевременное лечение
рахита, анемии, дисбактериоза и острых кишечных инфекций.

32.

Сестринский уход при гипотрофии
• Медицинская сестра — ключевая фигура в процессе
выхаживания ребенка с БЭН.
Стандарты ухода включают:
• Обеспечение температурного комфорта
(терморегуляция): У детей с гипотрофией II-III степени
отсутствует жировая прослойка, они мгновенно
переохлаждаются. Медсестра должна следить, чтобы
ребенок был тепло одет (использование носочков,
чепчика), при необходимости применять кувезы или
грелки (через одеяло). Температура в палате должна быть
не менее 24–25 °C.
• Профилактика пролежней и инфекций: Кожа сухая,
истонченная («пергаментная»), легко травмируется.
Медсестра обязана менять положение тела ребенка
каждые 2 часа, обрабатывать складки детским маслом,
следить за сухостью пеленок. Обязательны строжайшая
асептика при манипуляциях, ограничение контактов
(защита от госпитальной инфекции).

33.

• Контроль и проведение кормления: Кормление строго по часам
(даже ночью). Медсестра контролирует технику сосания, при
слабости ребенка проводит бережное введение пищи через
назогастральный зонд или с ложечки. После кормления ребенка
удерживают «столбиком» для профилактики аспирации при
срыгивании.
• Ведение медицинской документации: Сестра ведет ежедневный
строгий учет:
• Объема выпитой жидкости и съеденной пищи (в мл).
• Количества и характера стула и мочеиспусканий.
• Результатов ежедневного взвешивания (утром, натощак, в одних
и тех же условиях).

34. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта

Функциональные расстройства желудочнокишечного тракта
• Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта
(ФР ЖКТ) — это группа состояний, проявляющихся
разнообразными гастроинтестинальными симптомами, которые
не связаны с органическими причинами (нет анатомических
дефектов, воспаления, опухолей или инфекций).
• ФР ЖКТ у младенцев — это не болезнь, а проявление возрастной
незрелости нервной системы, регуляции ЖКТ и микробиома. По
статистике, с ними сталкивается более 50% детей первого года
жизни. Самое важное для медицинской сестры — успокоить
родителей, объяснить им физиологичность процесса и не
допустить необоснованного медикаментозного лечения.

35.

Причины и факторы риска (Этиология)
Развитие ФР ЖКТ базируется на концепции биопсихосоциальной
модели (взаимодействие оси «головной мозг - кишечник»).
Основные причины функциональной незрелости:
• Неврологическая незрелость: Несовершенство вегетативной
регуляции моторики кишечника.
• Анатомические особенности: Малый объем желудка, слабый
нижний пищеводный сфинктер (причина срыгиваний),
склонность к повышенному газообразованию.
• Становление микробиома: Кишечник новорожденного заселяется
бактериями постепенно; временный дисбаланс вызывает
избыточное газообразование и колики.

36.

Факторы риска развития выраженных ФР ЖКТ:
• Со стороны матери: Высокий уровень тревожности,
депрессивные состояния, стрессы во время беременности и
после родов.
• Интранатальные факторы: Родоразрешение путем кесарева
сечения (нарушает естественное заселение микробиома),
гипоксия в родах.
• Алиментарные ошибки: Перекорм ребенка, неправильный
подбор или частая необоснованная смена адаптированных
смесей, нарушение техники кормления (заглатывание воздуха —
аэрофагия).

37.

Клиническая картина (Основные формы по Римским критериям)
• Медсестра на участке чаще всего сталкивается с тремя
основными состояниями:
А. Младенческие срыгивания (Регургитация)
• Критерии: Пассивный заброс содержимого желудка в ротовую
полость и из нее у здоровых детей от 3 недель до 1 года жизни,
происходящий 2 и более раз в день на протяжении минимум 3
недель. Главное: При этом ребенок не теряет в весе, активен, его
общее состояние не нарушено.

38.

Б. Младенческие колики
• Критерии (правило трех «троек»): Приступы плача и
беспокойства, которые начинаются и прекращаются без
очевидной причины, длятся 3 и более часов в день, повторяются
не менее 3 дней в неделю на протяжении как минимум 3
недель.
• Клиника: Приступ возникает обычно вечером. Ребенок резко
кричит, бледнеет или краснеет, прижимает ножки к животу,
живот напряжен. После отхождения газов или стула наступает
кратковременное облегчение.

39.

В. Младенческая дисхезия
• Критерии: Состояние, при котором
здоровый ребенок в возрасте до 6
месяцев перед успешным актом
дефекации тужится, плачет и кричит в
течение 10-20 минут.
• Суть: Ребенок еще не умеет
координировать расслабление мышц
тазового дна с одновременным
натуживанием. Важно объяснить
родителям: стул при этом мягкий, это
не запор, помогать клизмами или
газоотводными трубками в этом
случае вредно.

40.

Красные флаги!!!!!
• Медицинская сестра обязана немедленно направить ребенка к
врачу, если наряду с жалобами на срыгивания или колики
присутствуют:
• Рвота с примесью желчи или крови («кофейная гуща»).
• Снижение массы тела, плоские весовые кривые.
• Появление симптомов после 6 месяцев жизни или их сохранение
после 1 года.
• Кровь в стуле, разжиженный стул, упорные истинные запоры.
• Лихорадка, увеличение печени и селезенки.

41.

Принципы лечения и диетотерапия
• Современные рекомендации категорически против полипрагмазии
(назначения множества лекарств).
• Лечение начинается с немедикаментозных методов.
• Для детей на грудном вскармливании: Коррекция диеты кормящей матери
(исключение продуктов, вызывающих повышенное газообразование; при
подозрении на аллергию к белку коровьего молока — строгое исключение
всех молочных продуктов из рациона матери).
• Грудное вскармливание сохраняют в максимальном объеме.
• Для детей на искусственном вскармливании: Оптимизация объема питания
(исключение перекорма).
• При выраженных срыгиваниях — назначение антирефлюксных (АР) смесей с
загустителями (камедь или крахмал).
• При выраженных коликах — смеси на основе частично гидролизованного
белка.
• Медикаментозная терапия (строго по назначению врача): Имеет
вспомогательный характер. Могут использоваться ветрогонные средства
(симетикон) для уменьшения натяжения пузырьков газа, пробиотики
(например, Lactobacillus reuteri DSM 17938) с доказанной эффективностью
при коликах.

42.

Сестринский уход
Обучение технике кормления:
• Следить за правильным захватом груди
(чтобы ребенок не заглатывал
воздух).При искусственном
вскармливании — бутылочка должна
удерживаться под углом 45 градусов,
соска должна быть полностью заполнена
смесью.
• Правило «позы столбика»: После
каждого кормления удерживать ребенка
вертикально в течение 15–20 минут для
эвакуации заглоченного воздуха.
• Помощь при коликах (физические
методы):Выкладывание ребенка на
живот перед каждым кормлением на 5–
10 минут.

43.

• Легкий массаж живота по часовой
стрелке, упражнение «велосипед»
(приведение ножек к животу).
• Работа с родительской тревогой
(главное!): Медсестра должна провести
беседу с родителями и объяснить, что
крик ребенка при коликах - это не
признак невыносимой боли, а
доступный малышу способ
коммуникации в период адаптации.
Снижение тревожности матери
напрямую уменьшает выраженность
колик у ребенка благодаря
нормализации детско-родительских
отношений.

44.

Профилактика и реабилитация
• Профилактика: Поддержка грудного вскармливания, исключение
стрессовых факторов в семье, соблюдение режима дня и
грамотный патронаж новорожденного с оценкой его
вскармливания с первых дней жизни.
• Реабилитация: Поскольку ФР ЖКТ являются транзиторными
(временными) состояниями, специальной медицинской
реабилитации не требуется. «Реабилитация» заключается в
постепенном, своевременном и бережном введении прикормов
(не ранее 4 и не позднее 6 месяцев), контроле графиков
физического и психомоторного развития, а также в нормализации
психологического климата в семье.

45. Стоматит

• Стоматит - это собирательное понятие, обозначающее
воспаление слизистой оболочки полости рта. У детей
раннего возраста это одна из самых частых и мучительных
патологий.
• Высокая частота стоматитов у малышей обусловлена
анатомо-физиологическими особенностями: слизистая
оболочка полости рта у них тонкая, нежная, легко
травмируется, содержит мало лизоцима и
иммуноглобулина А (низкий местный иммунитет), а
сосудистая сеть развита избыточно. Любое повреждение
мгновенно перерастает в бурное воспаление.

46.

Причины и факторы риска (Этиология)
• По этиологическому фактору у детей раннего
возраста выделяют три основные формы
стоматита:
1.Кандидозный (молочница) — доминирует
на первом полугодии жизни: Вызывается
дрожжеподобными грибами рода Candida.
2.Острый герпетический (ОГС) — пик
заболеваемости от 6 месяцев до 3 лет:
Вызывается вирусом простого герпеса 1-го
типа (ВПГ-1). В этот период у ребенка угасает
врожденный материнский иммунитет, а
собственный еще не сформирован.
3.Афтозный и травматический: Связан с
механическим повреждением слизистой
(игрушками, твердыми предметами) или
дефектами местной иммунной защиты.

47.

48.

• Факторы риска развития стоматитов:
• Недоношенность, гипотрофия, рахит, анемия.
• Длительный или частый прием антибиотиков и системных
глюкокортикостероидов (подавляют нормальную микрофлору и
активируют грибы).
• Нарушение правил гигиены (грязные соски, бутылочки, игрушки,
немытые руки родителей).
• Период прорезывания зубов (ребенок тащит в рот все предметы,
травмируя десны).
• Наличие хронических очагов инфекции у ухаживающих взрослых
(герпес на губах, кариес).

49.

• Клиническая картина (Основные формы)
• А. Кандидозный стоматит (Молочница)
• Признаки: На слизистой оболочке языка, щек,
губ появляется белый налет, напоминающий
свернувшееся молоко или творог.
• Течение: На начальных стадиях налет легко
снимается шпателем, под ним
обнаруживается покраснение. В запущенных
случаях налет становится плотным, серым,
при попытке его снять слизистая кровоточит.
Ребенок становится беспокойным при
сосании, может отказываться от груди из-за
болезненности.

50.

• Б. Острый герпетический стоматит (ОГС)
• Признаки: Начинается остро с высокой
температуры (до 39–40 °C), симптомов
интоксикации (вялость, капризность) и
увеличения подчелюстных лимфоузлов.
• Местные проявления: Слизистая рта резко
отекает и краснеет (гингивит). Появляются
мелкие сгруппированные пузырьки, которые
быстро вскрываются, образуя болезненные
поверхностные эрозии — афты, покрытые
фибринозным налетом. Характерно обильное
слюнотечение (саливация), резкий
гнилостный запах изо рта. Ребенок
категорически отказывается от еды и питья изза невыносимой боли.

51.

• В. Травматический стоматит
• Признаки: Локальное воспаление
(одна или две язвочки) строго в
месте повреждения слизистой
(например, прикусывание языка,
травма игрушкой). Температура тела
обычно остается в норме, общее
состояние не страдает.

52.

Принципы лечения
• Современная терапия направлена на устранение возбудителя,
обезболивание и ускорение заживления.
• Категорически запрещено использовать агрессивные спиртовые растворы
(зеленку, иод), раствор буры в глицерине (токсичен для детей) и перекись
водорода!
• При кандидозном стоматите: Местное применение противогрибковых
препаратов (например, суспензия или капли с
нистатином/клотримазолом/миконазолом, разрешенные в педиатрии).
Обработку проводят после кормления.
• При герпетическом стоматите: В первые 48–72 часа от начала болезни
эффективна системная противовирусная терапия (ацикловир в возрастной
дозировке по назначению врача). При высокой температуре —
жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
• Местное обезболивание и заживление: Использование мягких
противовоспалительных и обезболивающих гелей для десен (без
содержания токсичного лидокаина для младенцев, предпочтение отдается
холина салицилату или растительным экстрактам при отсутствии аллергии).
На этапе заживления (когда язвочки очистились) — кератопластики
(масляный раствор витамина А, каротолин, облепиховое масло).

53.

Сестринский уход при стоматите
• Сестринский персонал осуществляет контроль за состоянием ребенка, проводит местную
терапию и обучает родителей правилам гигиены и питания.
• Техника обработки полости рта (Золотой стандарт):
• Обработку проводят до еды (для обезболивания) или через 30 минут после еды (для введения
лечебного препарата).
• Медсестра (или обученная мама) тщательно моет руки, оборачивает указательный палец стерильным
марлевым тампоном (ватные диски использовать нельзя, так как ворсинки остаются на язвах и
усиливают воспаление).
• Тампон смачивают антисептиком (например, раствором мирмистина или водным раствором
хлоргексидина 0,05%) и бережными промакивающими движениями обрабатывают слизистую.
Запрещено тереть язвы с силой!
• Организация питания и питьевого режима (Борьба с обезвоживанием):
• Из-за боли дети отказываются пить, что быстро приводит к эксикозу (обезвоживанию). Медсестра
должна организовать выпаивание малыми порциями (по 5–10 мл каждые 10–15 минут) из ложки,
пипетки или шприца без иглы.
• Вся пища должна быть протертой (пюре, супы-крем), полужидкой, комнатной температуры. Горячая,
холодная, кислая, соленая и сладкая пища категорически исключается, так как она раздражает
раневую поверхность.
• Инфекционный контроль: Ребенок с герпетическим стоматитом заразен. Медсестра в
стационаре изолирует пациента. Все предметы ухода, соски, ложки и игрушки должны быть
строго индивидуальными и подвергаться ежедневной стерилизации или кипячению.

54.

Профилактика и реабилитация
• Профилактика: Тщательная стерилизация бутылочек и сосок на
первом году жизни. Обучение родителей: нельзя облизывать
соску ребенка («очищая» ее), нельзя целовать младенца в губы
(перенос ВПГ-1 и кариозных бактерий). Своевременное мытье
игрушек и гигиена груди кормящей матери.
• Реабилитация: После перенесенного среднетяжелого или
тяжелого стоматита слизистая восстанавливается в течение 2–3
недель. В этот период показано щадящее питание, продолжение
использования кератопластиков (масел), катамнестическое
наблюдение педиатра и детского стоматолога для контроля
санации полости рта и предупреждения хронизации процесса.

55. Аномалии конституции (диатез)

• Понятие «диатез» (или аномалия конституции) - это не
самостоятельная болезнь и не диагноз. Это генетически
детерминированная особенность конституции ребенка,
определяющая своеобразие его адаптивных реакций и
предрасположенность к определенной группе заболеваний.
• Ребенок рождается не с болезнью, а с предрасположенностью к
ней. Разовьется ли патология, напрямую зависит от условий
внешней среды, питания и правильности сестринского ухода на
участке.

56.

• Экссудативно-катаральный диатез (ЭКД) и
Атопический дерматит (АтД)
• В современной практике ЭКД рассматривается как
преморбидный фон, на котором при
неблагоприятных условиях развивается
атопический дерматит - хроническое
воспалительное заболевание кожи аллергической
природы.
• Причины и факторы риска: Генетическая
предрасположенность к атопии (мутация гена
белка филаггрина, отвечающего за кожный
барьер).
• Ключевые триггеры: пищевые аллергены (белок
коровьего молока, яйца), бытовые аллергены
(клещи домашней пыли), агрессивные моющие
средства, сухой воздух в помещении.

57.

• Клиническая картина: На первом году жизни (младенческая
форма) проявляется сухостью кожи, покраснением и сильным
зудом щек («молочная корка»), появлением желтоватых
себорейных чешуек на волосистой части головы (гнейс),
упорными опрелостями в складках даже при идеальном уходе.
Характерен выраженный зуд, усиливающийся ночью, из-за чего
ребенок расчесывает кожу до крови (экскориации),
присоединяется вторичная инфекция.

58.

• Принципы лечения:Базовая терапия:
Непрерывное и обильное использование
эмолентов (специальных увлажняющих
кремов) для восстановления липидного
барьера кожи.
• Противовоспалительная терапия (по
назначению врача): Местные
глюкокортикостероиды (ТГКС) или топические
ингибиторы кальциневрина (такролимус,
пимекролимус) короткими курсами на зоны
обострения.
• Системная терапия: Антигистаминные
препараты 2-го поколения для уменьшения
зуда.

59.

1.Сестринский уход — Золотой стандарт «Правило 3-х
минут»:Купание ребенка должно быть ежедневным, но недолгим
(5–10 минут) в теплой воде (32–35 °C). Использовать только
специальные некомедогенные гели или масла без мыла
(синдеты).
2.После купания кожу нельзя тереть полотенцем, ее нужно лишь
бережно промокнуть.
3.Строго в течение 3 минут после промокания на еще влажную
кожу необходимо нанести эмолент толстым слоем. Это
«запирает» влагу в эпидермисе. Расход эмолента должен
составлять до 150–250 г в неделю.
4.Одежда ребенка — только из 100% хлопка, свободного кроя.
Ногти ребенка должны быть коротко подстрижены, на ночь
рекомендуется надевать защитные рукавички («царапки»).

60.

• 2. Лимфатико-гипопластический диатез
(ЛГД)
• Характеризуется стойким
генерализованным увеличением
лимфатических узлов, выраженным
разрастанием (гиперплазией) лимфоидной
ткани (миндалины, аденоиды) и снижением
функции надпочечников и вилочковой
железы (тимуса).
• Причины и факторы риска: Токсикозы и
гестозы беременности, внутриутробная
гипоксия, перенесенные матерью инфекции
во время гестации. Часто формируется у
детей, рожденных в условиях затяжных или
патологических родов.

61.

• Клиническая картина: Такие дети
рождаются крупными, с избыточной
массой тела, пастозные (склонные к
отечности), с бледной, «мраморной»
кожей и слабо развитой мускулатурой. У
них значительно увеличены все группы
лимфоузлов, небные миндалины,
выражены аденоидные вегетации
(ребенок дышит ртом, храпит во сне). Они
склонны к частым, затяжным ОРВИ,
протекающим с обструктивным
синдромом. Характерно увеличение тени
тимуса на рентгенограмме
(тимомегалия).

62.

• Принципы лечения и профилактика: Специфического
медикаментозного лечения нет. Применяются адаптогены,
витамины группы В, витамин С. Главное — профилактика
респираторных инфекций. В периоды стрессовых ситуаций
(например, перед плановой операцией по удалению аденоидов)
врач может назначить короткие курсы глюкокортикоидов из-за
риска развития острой надпочечниковой недостаточности.
• Сестринский уход и реабилитация: Медсестра контролирует
режим дня: обязательны длительные прогулки, защита от
контактов с инфекционными больными. В рационе ограничивают
легкоусвояемые углеводы (сахар, каши, мучное) для снижения
пастозности. Проводятся регулярные курсы общеукрепляющего
массажа и дыхательной гимнастики (ЛФК) для улучшения
дренажной функции бронхов. Медсестра обучает родителей
правилам санации носоглотки (промывание солевыми
растворами).

63.

• 3. Нервно-артритический диатез (НАД)
• Редкая, но яркая аномалия конституции, в
основе которой лежит генетически
обусловленное нарушение обмена пуринов и
мочевой кислоты, а также повышенная
возбудимость центральной нервной системы.
• Причины и факторы риска: Наследственная
отягощенность в семье по подагре,
мочекаменной и желчнокаменной болезням,
сахарному диабету, ожирению, атеросклерозу.
Триггерами выступают стрессы, переутомление,
избыток в пище пуринов (мясо, шоколад,
бобовые).

64.

• Клиническая картина: В грудном возрасте
проявляется крайней неврологической
возбудимостью: дети чутко спят, пугливы, рано
начинают говорить, опережают сверстников в
психическом развитии, но эмоционально
лабильны (склонны к истерикам).
• Ключевой синдром: Синдром ацетонемической
рвоты. Возникает внезапно в возрасте от 2 до 10
лет на фоне стресса или погрешности в диете.
Рвота многократная, неукротимая, приводит к
быстрому обезвоживанию. Изо рта ребенка и от
мочи отчетливо пахнет ацетоном (мочеными
яблоками). В крови и моче резко повышается
уровень мочевой кислоты (урикемия).

65.

• Принципы лечения и
диетотерапия: При
ацетонемическом кризе экстренное выпаивание
щелочными растворами
(минеральная вода без
газа, регидрон) и
растворами глюкозы
(для ликвидации
дефицита энергии). Вне
криза - строгая
гипопуриновая диета.

66.

• Сестринский уход и реабилитация:
• Диетический контроль: Из рациона ребенка категорически
исключаются мясные и рыбные бульоны (пурины переходят в
воду при варке!), субпродукты (печень, почки), шоколад, какао,
бобовые, шпинат. Мясо и рыбу дают только в отварном виде 2–3
раза в неделю. Основу диеты составляют молочно-растительные
продукты, крупы, щелочные минеральные воды.
• Психологический климат: Медсестра инструктирует родителей:
ребенка с НАД нельзя перегружать гаджетами, телевизором,
кружками. Ему необходим строгий режим сна, дозированные
физические нагрузки (плавание), исключение стрессовых и
соревновательных ситуаций. При развитии рвоты медсестра
обучает маму контролировать уровень кетонов в моче с помощью
домашних тест-полосок.