Клинический случай_ Цирроз печени (3)

1.

ГБУЗ «ГКБ №11» • ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Клинический разбор:
Цирроз печени вирусно-алкогольной
этиологии
Стадия декомпенсации, класс B–C по Чайлд-Пью. Высокая биохимическая
активность. Отечно-асцитический синдром.
Пациент
Дата поступления
Палата
Трухачев А. А., 51 год
27.09.2026 (00:10)
Палата № 509

2.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Общие сведения о пациенте
Личные данные
ФИО: Трухачев Алексей Александрович
Социальный анамнез
Профессия: Строительная сфера (стаж 10–11 лет)
Возраст: 51 год (род. 16.02.1975)
Пол: Мужской
Семейное положение: Разведен с 2021 г. (3 детей)
Место жительства: г. Челябинск, Ленинский р-н
Проживание: Проживает один
Инвалидность: Не оформлена

3.

СТАЦИОНАР
Параметры госпитализации
Кем направлен
Время доставки
Группа крови
Отделение
Бригада СМП (Экстренная
транспортировка)
27.09.2026, 00:10 (2 часа от
приступа)
A(III) Rh+ (Третья позитивная)
Терапевтическое, палата № 509

4.

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА
Клинический диагноз: Основное заболевание
Цирроз печени вирусно-алкогольной этиологии
Развившийся в исходе хронического гепатита C и длительного злоупотребления алкоголем.
СТАДИЯ ПО ЧАЙЛД-ПЬЮ
БИОХИМИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Класс B–C
Высокая
9–10 баллов (Декомпенсация)
Выраженный синдром цитолиза и холестаза

5.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМОКОМПЛЕКС
Осложнения основного заболевания
Отечно-асцитический синдром
Напряженный асцит 2-й степени,
выраженные отеки нижних
конечностей.
Печеночная недостаточность
Гипербилирубинемия,
гипоальбуминемия (32 г/л),
коагулопатия (ПТИ 56%).
Портальная гипертензия
Варикозное расширение вен
пищевода I–II ст., спленомегалия.

6.

КОМОРБИДНЫЙ СТАТУС
Сопутствующая патология
Офтальмологический статус
Гиперметропия обоих глаз (+2.25 D). Требует коррекции очками для чтения.
Посттравматическая невропатия
Состояние после МОС ключицы с разрывом нервных стволов плечевого сплетения. Гипестезия и парестезии рук.
Хирургический анамнез
Аппендэктомия более 20 лет назад без послеоперационных осложнений.

7.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР СМП
Жалобы при экстренном поступлении
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (ВАШ)
10 / 10
Системные проявления:
Адские, острые, давящие боли по всему животу
распирания.
Вздутие живота: Напряжение брюшной стенки, ощущение
Одышка: В покое из-за высокого стояния купола диафрагмы.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ РЕАКЦИЯ
39.5 °C
Фебрильная лихорадка с энцефалопатией
Астения: Выраженная общая слабость и резкое недомогание.

8.

ПАЛАТА № 509
Динамика жалоб на фоне лечения
При поступлении (27.09)
На фоне терапии (Текущее)
Острый боль 10/10 по ВАШ
Болевой синдром купирован
Напряженный асцит и вздутие
Уменьшение объема живота и отеков
Лихорадка 39.5 °C
Нормотермия (36.6 °C)
Анорексия и тошнота
Восстановление аппетита, никтурия (фуросемид)

9.

ANAMNESIS MORBI
Хронология заболевания: 2023–2024 гг.
2023 Год
2024 Год
Первичная диагностика HCV
Гепатологический центр
Выявлены anti-HCV на медосмотре в Москве. По
Фиброскану — выраженный фиброз.
Противовирусная терапия не назначалась.
Установлено начальное расширение вен портального
бассейна. Системную терапию не проходил, регулярно
употреблял алкоголь.

10.

ANAMNESIS MORBI
Манифестация асцита: Весна–Лето 2026
Прогрессирование асцита
Постепенное увеличение живота в объеме за 6
месяцев до госпитализации. Чувство постоянной
тяжести в брюшной полости.
Периферические отеки
Появление стопных и голеностопных отеков к вечеру.
Латентная декомпенсация белково-синтетической
функции.

11.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРИГГЕРЫ
Факторы настоящего ухудшения
Алиментарный фактор
Стоматология
Физический перегруз
Грубые погрешности в диете:
употребление жирной, соленой и
копченой пищи перед приступом.
Агрессивные вмешательства:
протезирование и установка
зубов с бактериемической
нагрузкой.
Тяжелые строительные работы по
армированию дома накануне
госпитализации.

12.

ЭКСТРЕННЫЙ МАРШРУТ
Этапы оказания медицинской помощи
26–27.09.2026 (02:00) • Приступ дома
Внезапные адские боли в животе (10/10), лихорадка 39.5 °C, резкий рост асцита. Вызов СМП.
Хирургический стационар (ОКБ №2)
Исключена острая хирургическая патология ("острый живот"). Перенаправлен по профилю.
ГБУЗ «ГКБ №11» (Палата 509)
Госпитализация в терапию. Начата комплексная интенсивная патогенетическая терапия.

13.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Схема стационарного лечения (ГКБ №11)
Гепатопротекция
Диуретическая
Детоксикация
Ремаксол в/в кап., Адеметионин
(Гептрал), Гепа-Мерц для
гипоамониемического эффекта.
Фуросемид в/в струйно под
контролем диуреза и
электролитов крови.
Лактулоза (Дюфалак) до 3-4 актов
стула, Полисорб МП,
ферментотерапия.

14.

ANAMNESIS VITAE
Трудовой анамнез и профвредности
Металлургия (8 лет)
Строительство (11 лет)
Трубный завод, термоотделение у печей при токе
>1000 А. Воздействие высоких температур и
физических перегрузок.
Армирование, монтажные работы на стройобъектах.
Неблагоприятные метеофакторы, тяжелый
физический труд.

15.

ANAMNESIS VITAE
Бытовые условия и гемотрансфузии
Быт и аллергоанамнез
Гемотрансфузия в детстве
Проживает в благоустроенной квартире.
Лекарственную аллергию на текущий момент
отрицает. Эпиданамнез спокоен.
Переливание крови в возрасте ~12 лет. Осложнилось
тяжелой аллергической реакцией (обильная сыпь по
всему телу). Возможный источник HCV.

16.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Токсикологический анамнез
Алкоголизация
Табакокурение
Длительный анамнез регулярного приема крепких
напитков (водка) до 2–3 литров в день. Высокая
толерантность.
Стаж курения 20 лет (1 пачка/день). Снизил до 1
сигареты в день 1.5 месяца назад.

17.

STATUS PRAESENS
Система органов дыхания
ЧДД
САТУРАЦИЯ SPO2
18
98%
в минуту (ритмичное)
на атмосферном воздухе
Аускультация
Везикулярное дыхание во всех
отделах. Хрипы и шум трения
плевры отсутствуют.

18.

STATUS PRAESENS
Сердечно-сосудистая система и ЭКГ
Гемодинамика
ЭКГ от 28.09.2026
АД: 118 / 76 мм рт. ст. (норма)
Синусовый ритм, ЧСС 78 уд/мин. Нормальное
положение ЭОС. Диффузные метаболические
изменения миокарда. Острой очаговой патологии нет.
Пульс: 77–88 уд/мин, ритмичный
Границы сердца: В пределах нормы

19.

STATUS PRAESENS
Осмотр полости рта и живота
Полость рта
Осмотр живота
Язык влажный, беловато-желтый налет у корня.
Слизистые сухие. Зубной ряд санирован (протезы).
Живот увеличен в объеме за счет асцита. Пупок
сглажен. Усилен венозный рисунок передней
брюшной стенки.

20.

STATUS PRAESENS
Гепатоспленомегалия (по Курлову)
Размеры печени
12 × 10 × 9 см. Край плотно-эластический, неровный,
умеренно болезненный при пальпации.
Размеры селезенки
12 × 8 см (увеличена). Выступает из-под реберной
дуги на 1.5–2 см. Спленомегалия.

21.

STATUS PRAESENS
Мочевыделительная система
ОАМ от 28.09.2026
Диуретическая динамика
pH: 7.5 | Уд. вес: 1.026
Мочеиспускание учащено до 10–15 раз/сутки (в т.ч. 4
раза ночью на фоне Фуросемида). По симптомам
поколачивания — отрицательно.
Уробилиноген: 34 мкмоль/л (повышен)
Билирубин: 17 мкмоль/л (повышен)
Белок: Следы | Лейкоциты: Neg

22.

ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРОСТРОГЕНИЗМ
Эндокринные расстройства при циррозе
Гинекомастия
Оволосение
Гипоплазия яичек
Двусторонняя умеренная
гинекомастия из-за нарушения
инактивации эстрогенов печенью.
Скудность оволосения в
подмышечных впадинах и на
груди по женскому типу.
Умеренная атрофия тканевых
элементов яичек токсикопеченочного генеза.

23.

НЕВРОЛОГИЯ И ДЕРМАТОЛОГИЯ
«Печеночные знаки» и статус ЧМН
Сосудистые знаки
Неврологический статус
Пальмарная эритема ("печеночные ладони")
Слабовыраженный астериксис (печеночный тремор)
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на груди
Иктеричность кожи и субиктеричность склер
Сознание ясное, ориентация полная
Гипестезия в кистях (невропатия ключицы)

24.

ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ 1
Синдром портальной гипертензии
Асцит 2-й ст.
Спленомегалия
Коллатерали
Свободная жидкость в отлогих
местах живота, сглаженность
пупка.
Увеличение селезенки до 12 × 8
см со снижением тромбоцитов.
Расширение подкожных вен
живота, ВРВ пищевода I–II
степени.

25.

ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ 2
Печеночно-клеточная недостаточность
АЛЬБУМИН
ПТИ / МНО
БИЛИРУБИН ОБЩ.
32.0
56%
73.1
г/л (Гипоальбуминемия)
МНО 1.36 (Коагулопатия)
мкмоль/л (Гипербилирубинемия)

26.

ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ 3 И 4
Биохимические маркеры повреждения
Синдром
Фермент / Показатель
Значение у пациента
Интерпретация
Цитолиз
АСТ (Аспартатаминотрансфераза)
295 Ед/л
Высокая активность некроза гепатоцитов
Цитолиз
АЛТ (Аланинаминотрансфераза)
144 Ед/л
Преобладание АСТ над АЛТ (коэффициент де
Ритиса > 2)
Холестаз
ГГТ (Гамма-глутамилтрансфераза)
340 Ед/л
Выраженный токсико-алкогольный холестаз
Холестаз
Щелочная фосфатаза (ЩФ)
152 Ед/л
Умеренный внутрипеченочный застой желчи

27.

ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРОФИЛЬ
Анализ асцитической жидкости
Физико-химические свойства
Диагностические критерии
Цвет: Прозрачная, желтоватая
Белок: 18 г/л (Транссудат)
SAAG (Градиент альбумина): > 11 г/л (Портальный
асцит)
Цитоз: 120 клеток/мкл (Лимфоциты)
Бактериология: Роста нет (СБП исключен)
Нейтрофилы: 18% (<250/мкл)

28.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
УЗИ ОБП и ЭГДС обследования
УЗИ ОБП
Воротная вена 13.5 мм (расширена). Диффузный
фиброз печени. Асцит 2-й ст. Напряженность стенки
желчного пузыря (4 мм, отек).
ЭГДС
3 ствола ВРВ пищевода I–II степени (до 3–4 мм).
Портальная гастропатия. Знаков угрозы кровотечения
нет.

29.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПОИСК
Дифференциальная диагностика
Заболевание
Критерии исключения у пациента
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)
Отсутствие очаговых образований на УЗИ; нормальный уровень АФП.
Аутоиммунный гепатит / ПБХ
Отсутствие ANA, AMA, SMA автоантител. Верифицированный HCV и алкоголь.
Констриктивный перикардит
ЭхоКГ: ФВ 62%, перикард не изменен, нет расширения НПВ.
Болезнь Вильсона — Коновалова
Возраст 51 год, отсутствие колец Кайзера-Флейшера, нормальный церерулоплазмин.

30.

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА
Расчет балла Child-Pugh / METAVIR
КЛАСС CHILD-PUGH
ШКАЛА METAVIR
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
B–C
F4
I ст.
9–10 баллов (Декомпенсация)
Сформированный цирроз печени
Начальная стадия (астериксис)

31.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Терапевтическая тактика и прогноз
Стационарный этап
Амбулаторный этап
Продолжение дезинтоксикационной, мочегонной и
гепатопротекторной терапии. Контроль электролитов и диуреза.
Полный отказ от алкоголя. Назначение противовирусной терапии
(ПППД) HCV после стабилизации. Профилактика кровотечений из
ВРВП.

32.

Image Sources
https://img.magnific.com/premium-photo/healthy-liver-cirrhosis-comparison-medical-illustration_149364-1448.jpg?semt=ais_hybrid&w=740&q=80
Source: www.magnific.com
https://www.hopkinsmedicine.org/-/media/images/health/1_-conditions/liver-gallbladder-and-pancreas/liver-anatomy.png
Source: www.hopkinsmedicine.org
https://publinestorage.blob.core.windows.net/39486c1f-2d86-4f3d-b686-945b96e37741/jtg-26-16-g001.jpg
Source: www.xiahepublishing.com