ФТ_4курс_лекция4_Гепатиты, циррозы печени_Мангилева

1. Хронические гепатиты. Циррозы печени.

2.

• Хронический гепатит – это диффузный
воспалительно-деструктивный процесс, который
продолжается более 6 месяцев и не
сопровождается нарушением структуры
печеночных долек
• Цирроз печени - это диффузный воспалительнодеструктивный процесс, который сопровождается
нарушением структуры печеночных долек с
образованием узлов регенерации, избыточным
отложением фиброзной ткани и нарушением
васкуляризации

3. Печеночная долька

4. Печеночная долька

5. Международная классификация хронических диффузных заболеваний печени WHO (ICD-10)

• Хроническое вирусное поражение печени
(гепатит и цирроз)
• Алкогольное поражение печени (гепатит и
цирроз)
• Токсическое поражение печени (гепатит и
цирроз)
• Фиброз и цирроз (билиарный, макро- и
микронодулярный)
• Другие болезни (кардиальный цирроз печени)

6. Классификация хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994)

• По стадии заболевания
– Фиброз отсутствует
– Слабый
– Умеренный (фиброз с перипортальными септами)
– Тяжелый (фиброз с портоцентральными септами)
– Цирроз
Формы хронического гепатита:
– Персистирующий
– Активный

7. Классификация хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994)

• По этиологии
– Хронический вирусный гепатит (В, С, D, G)
– Аутоиммунный гепатит (1-ый и 2-ой типы)
– Лекарственный гепатит
– Криптогенный
• По степени активности
– Минимальная
– Низкая (повышение АлАТ менее, чем в 3 раза)
– Умеренная (повышение АлАТ в 3-10 раз)
– Высокая (повышение АлАТ более, чем в 10 раз)

8. Варианты поражения печени

АлАТ
Гепатоцеллюлярный >2
Холестатический
N
Смешанный
>2
ЩФ
N
>2
>2
АлАТ/ЩФ
>5
<2
2-5

9. Классификация циррозов

• Микронодулярный (узлы до 3 мм)
• Макронодулярный (узлы более 3 мм)
• Смешанный

10. Классификация Чайлд-Пью

Асцит: 1 - Нет
2 - Мягкий, легко поддаётся лечению
3 - Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Энцефалопатия: 1 - Нет
2 - Лёгкая (I—II)
3 - Тяжёлая (III—IV)
Билирубин: 1 - менее 34 мкмоль/л
2 - 34—51 мкмоль/л
3 - более 51 мкмоль/л
Альбумин: 1 - более 35 г/л, 2 – 28-35 г/л, 3 - менее 28 г/л
ПТИ:
1- более 60%, 2 – 40-60%, 3 - менее 40%
Класс А – 5-6 баллов, класс В – 7-9 баллов, класс С – 10-15
баллов

11. Поражение печени

12. Наиболее частые варианты хронического гепатита

– Вирусный гепатит (В, С, D, G)
– Токсический гепатит
• Алкогольный
• Лекарственный
– Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП)
– Аутоиммунный гепатит
– Холестатический гепатит
– Идиопатический хронический гепатит

13. Гепатотоксичные препараты

• НПВС (парацетамол, ибупрофен, индометацин)
• Антибиотики (изониазид, рифампицин, тетрациклины,
амоксициллин /клавулонат, кетоконазол, триметопримсульфаметаксазол)
• Иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат)
• Глюкокортикоиды
• Гормональные контрацептивы
• Антиаритмические средства (амиодарон)
• Антидепрессанты (амитриптилин, агомелатин)
• Противоэпилептические средства (фенитоин)
• Антигипертензивные средства (метилдопа, нифедипин)
• Аллопуринол
• Тиоглитазон
• Фторотан, галотан

14. Клиника хронического гепатита

• Астено-невротический синдром
• Дискомфорт и незначительная болезненность
в правом подреберье
• Мигрирующие мышечные и суставные боли
• Изменение размеров печени
• Редко – желтушность кожных покровов
• Диспепсический синдром
– Отсутствие аппетита
– Тошнота, рвота
– Горький привкус во рту, отрыжка
– Метеоризм
– Тяжесть после еды
– Нерегулярный стул

15. Клиника хронического гепатита

• Признаки гиповитаминоза (A, D, E, K)
• Кожный зуд (холестатический гепатит)
• Потемнение мочи (холестатический гепатит)
• Мультиорганные поражения (аутоиммунный
гепатит)
– Кожная сыпь
– Тиреоидит
– Колит
– Пульмонит
– Нефрит
– Серозиты

16. Цирроз печени

17. Причины цирроза печени

• Алкогольное поражение печени
• Неалкогольный стеатогепатит
• Хронический гепатит С
• Хронический гепатит В
• Первичный билиарный цирроз
• Аутоимунный гепатит
• Наследственный гемахроматоз
• Болезнь Вильсона-Коновалова
• Дефицит альфа1-антитрипсина
• Застойная сердечная недостаточность
• Гепатотоксичные препараты или вещества

18. Клиника цирроза печени

• Выраженная слабость
• Отсутствие аппетита, тошнота
• Диспепсия
• Метеоризм
• Боль в животе
• Потеря веса до истощения
• Сосудистые звездочки, телеангиоэктазии
• Пальмарная эритема
• Портальная гипертензия
– Спленомегалия
– Асцит (1, 2 или 3 степени)
– Варикозное расширение вен, сопровождающееся
кровотечением
• Желтуха, посветление или обесцвечивание кала

19. Портальная гипертензия

20.

21. Асцит и истощение

22. Клиника цирроза печени

• Нарушение синтетической функции печени
– Коагулопатия, сопровождающаяся повышенной
кровоточивостью
– Гипоальбуминемия, сопровождающаяся отеками
• Нарушение дезинтоксикационной функции
печени (печеночная энцефалопатия)
– Сонливость днем и бессонница по ночам
– Тремор
– Дизартрия
– Делирий
– Кома

23. Осложнения цирроза печени

• Асцит
• Кровотечения из расширенных вен пищевода,
желудка, кишечника
• Печеночная энцефалопатия, печеночная кома
• Рак печени (альфа-фетопротеин > 500 мкг/л)
• Спонтанный бактериальный перитонит (бактерии и
полиморфноядерные лейкоциты в асцитической жидкости)
• Гепаторенальный синром (олигурия, креатининемия в
сочетании с нормальным анализом мочи)
• Гепатопульмональный синдром (повышение артерииоальвеолярного градиета, дилатация сосудов легких)
• Тромбоз в системе воротной вены

24. Классификация асцита

• 1 степень — начальный асцит
диагностируется только по данным УЗИ
брюшной полости
• 2 степень— умеренный асцит
характеризуется симметричным
увеличением живота в размерах
• 3 степень — выраженный асцит
характеризуется напряжением передней
брюшной стенки и сглаживанием пупка изза значительного увеличения размера
живота

25. Гепатоцеллюлярная карцинома

26. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

27.

При циррозе повышен риск бактериальной
инфекции в результате нарушения функции печени,
портосистемного шунтирования, кишечного
дисбиоза, повышенной бактериальной
транслокации (БТ), иммунной дисфункции и
генетических факторов. БТ при циррозе печени
способствуют нарушения иммунитета, повышенная
проницаемость кишечной стенки и кишечный
дисбактериоз. В свою очередь БТ ведет к развитию
такого грозного осложнения цирроза как
спонтанный бактериальный перитонит (СБП).

28. Диагностика хронических заболеваний печени

• Лабораторная диагностика (неспецифическая)
– Цитолитический синдром
• Повышение АлТ, АсТ (АлТ > АсТ), билирубина
– Синдром холестаза
• Повышение ЩФ, ГГТП, прямого билирубина,
холестерина, β-липопротеидов, желчных кислот
– Мезенхимально-воспалительный синдром
• Повышение гамма-глобулина, СРБ, тимоловой пробы
– Синдром печеночной недостаточности
• Снижение альбумина, протромбина, фибриногена
• Повышение холестерина, аммиака
• Повышение эстрогенов
– Синдром гиперспленизма (панцитопения)

29. Диагностика хронических заболеваний печени

• Лабораторная диагностика (специфическая)
– Гепатит С (чаще всего генотипы 1b и 3а, 2; всего 7 генотипов)
• РНК вируса гепатита С (HCV RNA)
• Антитела против вируса гепатита С (anti-HCV Ig G, anti-HCV core
IgM, anti-HCV core IgG)
– Гепатит В (10 генотипов, более агрессивны С и D, в РФ чаще D и А)
• Поверхностный антиген (HBsAg), сердцевинный антиген (HBеAg
– HBe-позитивный и Hbe-негативный варианты), вирусная ДНК
(HBA DNA более 2000 МЕ/л)
• Антитела: к поверхностному антигену (anti-HBs), ядерному
антигену е (anti-HBe), ядерному антигену с (Ig M anti-HBc, Ig G
anti-HBc)
– Аутоиммунный гепатит
• Гипергаммаглобулинемия
• Антинуклеарные, антимышечные и антимикросомальные ат

30. Анализ асцитической жидкости

• Прозрачность
• Количество нейтрофилов (< 250 /мм3)
• Наличие эритроцитов
• Наличие бактерий
• Наличие атипических клеток
• Белок (< 25 г/л - транссудат)
• Градиент альбумина в плазме и асцитической
жидкости (>11 – транссудат)
• Содержание глюкозы и лактатдегидрогеназы
• Содержание амилазы
• Наличие триглицеридов

31. Диагностика

• Биопсия печени
– Показания
• Дифференциальная диагностика
• Определение активности процесса и выраженности
морфологических изменений
• Наличие иммунодефицита
– Типичные находки
• Жировые включения и тела Маллори при
алкгольном гепатите и стеатогепатите
• Перипортальный некроз и мононуклеарная
инфильтрация при гепатите С
• Стекловидные гепатоциты при гепатите В
• Лимфо-плазмоцитарная инфильтрация при
аутоимунном гепатите

32. Классификация гепатита по данным биопсии (шкала METAVIR)

• Некрозо-воспалительная активность
– Минимальная
– Слабовыраженная
– Умеренная
– Выраженная
– Выраженная с мостовидными некрозами
• Выраженность фиброза
– Нет фиброза (F0)
– Портальный фиброз (F1)
– Мостовидные фиброзные септы
• Несколько (F2)
• Много (F3)
– Цирроз (F4)

33. Биопсия печени

Стеатогепатит
Аутоимунный гепатит

34. Биопсия печени

Хронический гепатит С
Хронический гепатит В

35. Цирроз печени

36. Диагностика

Ультразвуковое
исследование
печени

37. Диагностика

Компьютерная
томография

38. Диагностика

Компьютерная
томография

39. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

• ЭГДС проводится всем пациентам с
декомпенсированным циррозом печени для
раннего выявления варикозного расширения вен
пищевода
• При ЭГДС снеобходимо определять наличие
красных полос (red wale) на варикозно
расширенных венах.
• Если у больного при ЭГДС не выявлены
варикозно-расширенные вены пищевода, но
диагноз цирроза печени не вызывает сомнений,
повторно ЭГДС следует проводить 1 раз в году.

40. Диагностика

Эзофагогастроскопия

41. ЭГДС

Варикознорасширенные
вены пищевода с
красными
полосами (red
wale marks)

42. Диагностика

Радионуклидное
сканирование с
коллоидным
золотом или
технецием

43. Диагностика

Фиброэластометрия
печени
здоровый — до 6 кПа;
1 стадия фиброза — 6 — 6,6;
2 стадия фиброза — 6,6 — 8,5;
3 стадия фиброза — 8,5 — 10,3;
4 стадия фиброза — 10,3 — 20,8;
клинический цирроз — свыше 25,6.

44. Лечение хронического гепатита

• Диета с ограничением соли
• Отмена гепатотоксичных препаратов
– Салицилаты, амиодарон, тетрациклин, метотрексат
• При аутоимунном гепатите назначают
– Азатиоприн (50-100 мг/сут)
– Преднизолон (30-60 мг/сут – начальная доза, 8-10 мг/сут
– поддерживающая доза)
– Будесонид (6-9 мг/сут – начальная доза, 3 мг/сут –
поддерживающая доза)

45. Лечение хронического гепатита

• При хроническом гепатите В или С применяют
– Интерферон-α
• 5000000 ЕД ежедневно или 10000000 ЕД 3 раза в неделю – 412 месяцев при гепатите В
• 3000000 ЕД 3 раза в неделю – 12 месяцев при гепатите С
– Пегилированные интерфероны
• Пегинтрон 0,5-1,5 мкг/кг 1 раз в неделю – 6-12 месяцев
• Пегасис 180 мкг 1 раз в неделю – 12 месяцев
– Аналоги нуклеозидов
• Ламивудин 100 мг/сутки, адефовир 10 мг/сут, энтекавир 0,5-1
мг/сут – гепатит В (6 месяцев)
• Рибаверин 500-600 мг 2 раза в день – гепатит С (6-12 месяцев)
– Побочные эффекты интерферонов и аналогов
нуклеозидов: гриппоподобная реакция, тошнота,
депрессия, выпадение волос, гемолитическая анемия

46. Лечение хронического гепатита В

• Лечение рекомендуется, при повышении активности АЛТ,
уровне виремии >2000 МЕ/мл и индексе гистологической
активности или фиброза >1 балла по шкале METAVIR
• Преимуществом интерферона-альфа является отсутствие
генотипической резистентности к лечению, недостатками широкий спектр противопоказаний к лечению.
• Преимуществами аналогов нуклеозидов/нуклеотидов
являются выраженное противовирусное действие (авиремия
наблюдается в течение года в 65-80% случаев), удобный
режим дозирования и низкая частота нежелательных явлений.
К их недостаткам относят быстрый рецидив после отмены
терапии, возможность развития резистентности к лечению.
• Аналоги нуклеозидов (энтекавир, тенофовир) в большинстве
случаев более эффективны, чем пегилированные
интерфероны.

47. Лечение хронического гепатита С

• Препараты прямого противовирусного действия
– Викейра пак; 3 Д
• Дасабувир
• Омбитасвир
• Паритапревир/ритонавир
– Даклатасвир (даклиназа)
– Асунопревир (сунвепра)
– Нарлапревир (арланс)
– Софосбувир (совалди)
– Симепревир (совриад)

48. Лечение хронического гепатита С

• Комбинация пегилированного интерферона и перорально
рибаверина (аналога нуклеозида) уменьшает проявления
воспаления у 2/3 больных.
• 1 генотип гепатита С является наиболее резистентным, для
его лечения требуется трехкомпонентная комбинация
пегилированного интерферона, рибаверина и
антивирусного препарата прямого действия (софосбувира,
симепревира или нарлепревира)
• Даклатасвир и асунапревир – двойная или квадритерапия
• 3D терапия при генотипе 1 типа представляет собой
комбинированное лечение тремя препаратами прямого
действия (Викейра Пак)
• Продолжительность терапии при генотипе 2 и 3 составляет
24 недели, генотипах 1, 4, 5, 6 – 48 недель

49. Лечение хронического гепатита

• При алкогольном гепатите
– Прекращение приема алкоголя
– Высококалорийная диета с повышенным
содержанием белка
– Гепатопротекторы
• Эссенциале (фосфолипиды)
• Препараты растительного происхождения –
легалон, карсил, ЛИВ-52, аллохол (желчегонный
эффект), гепабене (желчегонный эффект)
• Гептрал (адеметионин)

50. Лечение цирроза

• Диета высококалорийная, высокобелковая (при
отсутствии печеночной энцефалопатии)
• Этиопатогенетическая терапия основного заболевания
– Противовирусные препараты при вирусном гепатите
– Отказ от приема алкоголя при алкогольном циррозе
• Для лечение дисбактериоза и профилактики СБП
используют
антибиотики
(рифаксимин),
для
уменьшения
воспаления
и
нормализации
холестеринового
обмена
применяют
статины,
улучшение
циркуляции
достигается
введением
альбумина, уменьшению портальной гипертензии
способствуют β-адреноблокаторы (пропранолол)

51. Лечение цирроза

• Лечение энцефалопатии
– Ограничение белка в диете
– Лактулоза (дюфалак, нормазе)
– Мелатонин
– Предотвращение развития инфекции,
кровотечения
– Нормализация электролитного баланса
– Отмена седативных средств

52. Лечение асцита

• Умеренное снижение потребления соли до 4.6–6.9 г
в день в случае неосложненного асцита.
• Строгий постельный режим не рекомендуется .
• Диуретики
– Калийсберегающие (спиронолактон 50-400 мг/день)
– Петлевые (фуросемид 40-160 мг/день или торасемид)
• Введение альбумина внутривенно 10-50 г/сут
• Парацентез является терапией первой линии у
больных с асцитом 3 степени, причем вся
асцитическая жидкость должна быть извлечена во
время одной пункции

53. Парацентез

54. Лечение пищеводного кровотечения (для профилактики - неселективные β-блокаторы (НСББ))

Эндоскопическая
склеротерапия
Эндоскопическое лигирование
варикозно расширенных вен
пищевода(ЭЛВРВП)

55. Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

• Немедленно еще до проведения эндоскопии
назначаются вазоактивные препараты –
терлипрессин (вазопрессин), соматостатин
(октреотид).
• Гемотрансфузии рекомендуются при снижении
уровня гемоглобина ниже 70 г/л до достижения им
уровня 70-90 г/л
• Для профилактики инфекционных осложнений
назначаются антибиотики – цефтриаксон (1 г/сут)
или норфлоксацин (400 мг/сут)

56. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

57. Профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

• Первичная профилактика должна начинаться в случае
выявления варикозных узлов ‘‘высокого риска” (маленьких
варикозных узлов с красными полосами или с указанием на
класс С по шкале Чайлд-Пью, средние или большие
варикозные узлы)
• Больные с маленькими варикозными узлами с красными
полосами или классом С по шкале Чайлд-Пью должны
принимать НСББ.
• Больные со средними или большими варикозными узлами
должны принимать НСВВ и/или подвергнуться ЭЛВРВП.
• Предпочтительна комбинированная терапия НСВВ и ЭЛВРВП ,
т.к. она снижает риск повторных кровотечений.

58. Внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Внутрипеченочное
портосистемное
шунтирование
используется для
уменьшения портальной
гипертензии и риска
кровотечений из
варикозно расширенных
вен пищевода.

59. Лечение СБП

• Цефалоспорины третьего поколения используются
при низкой частоте бактериальной резистентности.
В противном случае применяют пиперациллинтазобактам или карбапенемы (При
нозокомиальном СБП).
• Карбапенемы в комбинации с ванкомицином,
даптомицином или линезолидом используются
используются в случае множественной
резистентности бактерий.
• Альбумин при СБП назначают в дозе 1,5 г/кг в
начале лечения и 1 г/кг с третьего дня терапии.

60. Лечение цирроза

• Гепатопротекторы
– Адеметионин
– Липоевая кислота
– Препараты расторопши пятнистой
– Урсодезоксихолиевая кислота
• Гипоаммониемическая терапия
– Лактулоза
– Антибиотики (рифаксимин, ванкомицин, ципрофлоксацин)
– L-орнитин
– Экстракорпоральный альбуминовый диализ
• Лечение кожного зуда
– Холестирамин
– Уродезоксихолиевая кислота (урсолизин, урсофальк)

61. Лечение цирроза

• Статины (в т.ч. расширяют синусоиды)
• Препараты тестостерона
• Антифибротические средства
– Колхицин
• Профилактика остеопороза
– Препараты кальция и витамина D
– Бифосфонаты
• Трансплантация печени

62. Трансплантация печени

• Минимальные критерии для внесения
больных с циррозом печени в лист
ожидания трансплантации:
– 7 и больше баллов по шкале Чайлд-Пью
– Вероятность прожить 1 год без пересадки
печени менее 90 %
– Эпизоды кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода
– Возникновение спонтанного бактериального
перитонита

63. Трансплантация печени

• MELD (model for end-stage liver disease)
– Для выявления пациентов, у которых вероятная
продолжительность жизни без пересадки
печени составляет менее 3 месяцев (сумма>40)
• MELD = 3.8[билирубин (mg/dL)] + 11.2[МНО]
+ 9.6[креатинин (mg/dL)] + 6.4

64. Трансплантация печени

65. Трансплантация печени

66. Профилактика хронических гепатитов

• Уменьшение избыточной массы тела
• Отказ от злоупотребления алкоголем
• Ограничение приема гепатотоксичных препаратов
• Вакцинация против гепатита В
– новорожденных
– лиц с высоким риском заражения
• Использование одноразовых шприцов,
тщательная обработка медицинских
инструментов для инвазивного вмешательства

67. Благодарю за внимание

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ