mycosis_skin

1.

МИКОЗЫ КОЖИ
Современное понимание проблемы
Этиология · Патогенез · Клиника · Диагностика · Лечение
Клинические рекомендации РОДВК 2021 | Обзор литературы 2022–2024
Кафедра дерматовенерологии | 2024

2.

ПЛАН ПРЕЗЕНТАЦИИ
01
Актуальность и эпидемиология
09
Диагностика: лабораторные методы
02
Классификация микозов кожи
10
Дифференциальная диагностика
03
Этиология. Возбудители
11
Лечение: местная терапия
04
Патогенез. Факторы вирулентности
12
Лечение: системная терапия
05
Клиническая картина: дерматофитии
13
Лечение онихомикоза
06
Клиническая картина: кандидоз кожи
14
Особые группы пациентов
07
Клиническая картина: разноцветный лишай
15
Обзор последних публикаций 2022–2024
08
Онихомикоз: отдельная нозология
Источник структуры: РОДВК. Клинические рекомендации по дерматофитиям. М., 2021; WHO Global Guidelines for Dermatomycoses, 2023.

3.

РАЗДЕЛ 1
Актуальность и эпидемиология

4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МИКОЗОВ КОЖИ
~20–25%
8,4%
населения Земли страдает микозами кожи и
ногтей
обращений в дерматологические клиники России
— микозы стоп
#1
↑30%
самое частое грибковое заболевание —
дерматофития стоп (Tinea pedis)
рост заболеваемости онихомикозом за
последние 10 лет
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Бином, 2020. — 440 с.
2. Nenoff P. et al. Dermatomycoses in Europe: epidemiology and trends // Mycoses. 2022; 65(5): 412–425.

5.

РАЗДЕЛ 2
Классификация микозов кожи

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОЗОВ КОЖИ (МКБ-10)
Дерматофитии (Tinea)
Кандидоз кожи
• T. pedis
T. pedis
— стопы
— стопы
• T. unguium
T. unguium
— ногти
— ногти
• T. corporis
T. corporis
— туловище
— туловище
• T. capitis
T. capitis
— волосистая
часть
— волосистая
часть
головы
головы
T. cruris — паховая область
T. cruris — паховая область
T. manuum — кисти
T. manuum — кисти
• Межпальцевая
Межпальцевая
кандидозная
кандидозная
эрозия
эрозия
Кандидоз крупных складок
Кандидоз крупных складок
Кандидоз ногтевых валиков
Кандидоз ногтевых валиков
Кандидоз гладкой кожи
Кандидоз гладкой кожи
Разноцветный лишай
versicolor
(B36.0)
• Pityriasis
Pityriasis
versicolor
(B36.0)
furfur
/ globosa
• Malassezia
Malassezia
furfur
/ globosa
туловище,
шеяшея
• Чаще:
Чаще:
туловище,
1. МКБ-10 (B35–B49). 2. Скрипкин Ю.К. (ред.) Дерматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 3. Hay R.J. Superficial fungal infections // Clin Dermatol. 2023; 41(1):
44–51.

7.

РАЗДЕЛ 3
Этиология. Возбудители микозов кожи

8.

ВОЗБУДИТЕЛИ: ДЕРМАТОФИТЫ
Род
Основные виды
Локализация
Trichophyton
T. rubrum, T. mentagrophytes, T. violaceum, T. tonsurans
Стопы, ногти, туловище,
волосы
Microsporum
M. canis, M. audouinii, M. gypseum
Волосы (преим. дети), кожа
Epidermophyton
E. floccosum
Паховая область, стопы, ногти
⚠ T. rubrum — наиболее распространённый возбудитель дерматофитий в России (>80% случаев онихомикоза стоп)
1. Сергеев А.Ю. Микозы кожи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 2. Kovitwanichkanont T., Chong A.H. Superficial fungal infections // Aust J Gen Pract. 2019; 48(10): 706–711. 3. Pchelin I.M. et al.
Species composition of dermatophytes in Russia // Mycoses. 2023; 66(3): 201–210.

9.

ВОЗБУДИТЕЛИ: ДРОЖЖИ И ПЛЕСЕНИ
Candida spp.
C. albicans (80%), C. tropicalis, C. parapsilosis. Кожные складки, ногтевые валики,
слизистые. Фактор риска — мацерация, иммуносупрессия, сахарный диабет.
Malassezia spp.
M. globosa, M. furfur, M. restricta. Разноцветный лишай, себорейный дерматит,
фолликулит. Липофильные дрожжи, резидент микробиота кожи.
Недерматофитные плесени
Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Aspergillus spp. Онихомикоз (до 10%
случаев). Резистентность к противогрибковым препаратам.
1. Gupta A.K. et al. Non-dermatophyte mould onychomycosis // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022; 36(Suppl 1): 3–14. 2. Nenoff P. et al. Mycoses. 2022; 65(5): 412–425. 3. Сергеев А.Ю.
Микозы кожи, 2020.

10.

РАЗДЕЛ 4
Патогенез. Факторы вирулентности

11.

ПАТОГЕНЕЗ ДЕРМАТОМИКОЗОВ
1
Адгезия
Прикрепление конидий/гиф к роговому слою.
Мантинны и адгезины (MAD1, MAD2).
3
Иммунный уклон
Mannane дерматофитов подавляют Th1-ответ,
стимулируют IL-10, ингибируют фагоцитоз.
2
Инвазия
Кератинолитические протеазы (Sub3, Dpp4–5).
Ферменты деградируют кератин.
4
Хронизация
Нарушение барьерной функции. Сенсибилизация →
аллергические «id»-реакции.
1. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М., 2018. 2. Achterman R.R., White T.C. Dermatophyte virulence factors // Mycopathologia. 2019; 187(1): 1–10. 3. Hay R.J. // Clin Dermatol. 2023.

12.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МИКОЗОВ КОЖИ
Экзогенные
Контакт с
больными/носителями
Ношение синтетической
обуви, носков
Бассейны, сауны, фитнесклубы
Эндогенные
Лечебные
Сахарный диабет
Иммунодефицитные
состояния (ВИЧ, ПИТ)
Кортикостероиды (местные и
системные)
Ожирение, нарушение
периферического
кровообращения
Иммунодепрессанты
(трансплантация)
Травмы кожи и ногтей
Пожилой возраст
Химиотерапия
Длительное применение
антибиотиков
Плоскостопие, деформации
стоп
Антибактериальная терапия
1. Сергеев А.Ю. Грибковые инфекции. 2020. 2. Ilkit M., Durdu M. Tinea pedis: the etiology, risk factors // Crit Rev Microbiol. 2015; 41(3): 374–386. 3. Fathi R. et al. // Mycoses. 2023.

13.

РАЗДЕЛ 5
Клиническая картина дерматофитий

14.

ДЕРМАТОФИТИЯ СТОП (TINEA PEDIS)
Сквамозная форма
Дисгидротическая
Шелушение, сухость, трещины в межпальцевых
складках и подошвах. Наиболее частая форма.
Возбудитель: T. rubrum.
Везикулы и пузыри на своде стопы, жжение, зуд.
Может осложняться вторичной инфекцией.
Интертригинозная
Онихомикоз-ассоциированная
Мацерация, трещины, зуд III–IV межпальцевых
промежутков. Часто смешанная флора.
Сочетание поражения кожи и ногтей. Требует
системной терапии. Выявляется у >50% больных.
1. РОДВК. Клинические рекомендации: Дерматофитии. М., 2021. 2. Gupta A.K. et al. Tinea pedis // Dermatol Clin. 2021; 39(2): 195–213. 3. Сергеев А.Ю. Микозы кожи. 2020.

15.

ДЕРМАТОФИТИЯ ТУЛОВИЩА И ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
Tinea corporis
Округлые/кольцевидные очаги с чёткими
краями
Периферический рост очагов с валиком
Центральное разрешение (зональность)
Умеренный зуд
Возбудители: T. rubrum, M. canis (у детей)
Фотопример: кольцевидные эритематозные
очаги с шелушением
Локализация: туловище, конечности
Tinea cruris
Пахово-бедренные складки, мошонка,
промежность
Полициклические очаги с краевым валиком
Гиперемия, шелушение, зуд
Возбудитель: E. floccosum, T. rubrum
Чаще у мужчин, при ожирении, потливости
Дифференцировать с опрелостью, псориазом
1. РОДВК, 2021. 2. Ely J.W. et al. Tinea corporis // Am Fam Physician. 2014; 90(10): 702–710. 3. Hay R.J. // Clin Dermatol. 2023; 41(1): 44–51.

16.

ДЕРМАТОФИТИЯ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ (TINEA CAPITIS)
Микроспория
Крупные очаги облысения, все волосы обломаны на 5–8
мм, покрыты серыми чешуйками. Возбудитель: M. canis.
Флюоресценция в лампе Вуда — зеленоватое свечение.
Трихофития (инфильтративно-нагноительная)
Kerion celsi — болезненный инфильтрат с
фолликулярными абсцессами, рубцовое облысение.
Зооантропонозная форма. M. gypseum, T.
mentagrophytes.
Трихофития (поверхностная)
Мелкие очаги, волосы обломаны у корня («чёрные
точки»). T. tonsurans, T. violaceum. Чаще у детей.
Фавус (парша)
Скутулы — желтоватые корки-«блюдца», стойкое
рубцовое облысение. T. schoenleinii. Редко в России.
1. Mirmirani P. et al. Tinea capitis // JAMA Dermatol. 2021; 157(9): 1113–1120. 2. Иванова О.Л. Дерматовенерология: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 3. РОДВК, 2021.

17.

РАЗДЕЛ 6
Кандидоз кожи и ногтевых валиков

18.

КАНДИДОЗ КОЖИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Межпальцевая
кандидозная эрозия
III–IV межпальцевые промежутки кистей. Мацерация,
трещины. «Белый бордюр» по краям.
Профессиональный фактор: работники общепита,
медики.
Пелёночный
дерматит
У детей первых лет жизни. Эритема, мокнутие,
сателлитные пустулы. Вторичная колонизация C.
albicans.
Кандидоз
крупных складок
Под молочными железами, в пахово-бедренных,
межягодичных, подмышечных областях. Яркая
эритема с отсателлитными пустулами.
Хронический
муко-кожный кандидоз
Рецидивирующий. Гиперкератотические папулы,
корки. Связан с нарушением иммунитета (APECED,
STAT3-мутации).
1. Пестерев П.Н., Лукьянов А.М. Кандидоз кожи. М.: МИА, 2019. 2. Pappas P.G. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 IDSA Update // CID. 2016; 62(4):
e1–e50. 3. Сергеев А.Ю. Микозы кожи. 2020.

19.

РАЗДЕЛ 7
Разноцветный лишай (Pityriasis versicolor)

20.

РАЗНОЦВЕТНЫЙ ЛИШАЙ: ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИКА
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Возбудитель: Malassezia globosa, M. furfur
Трансформация: сапрофитная → паразитарная
форма
Azelaic acid подавляет меланогенез →
депигментация
Факторы перехода: жаркий климат, потливость,
жирная кожа
Антропоноз; убиквитарное распространение
Мелкие пятна: жёлто-бурые или
депигментированные
Слияние → крупные очаги с фестончатым
краем
Мелкое отрубевидное шелушение
Локализация: верхняя часть туловища, шея
Симптом Бенье («стружка») — поскабливание
усиливает шелушение
Симптом Купера — загар минимален в очагах
Как правило, без субъективных жалоб
Фотопример: пятнистые депигментированные
очаги на туловище
1. Gupta A.K., Foley K.A. Antifungal treatment for pityriasis versicolor // J Fungi. 2015; 1(1): 13–29. 2. Иванова О.Л. Дерматовенерология. 2019. 3. Prohic A. et al. Malassezia species in
healthy skin // ISRN Dermatol. 2016.

21.

РАЗДЕЛ 8
Онихомикоз — отдельная нозология

22.

ОНИХОМИКОЗ: КЛАССИФИКАЦИЯ (SCIO/Сергеев)
Дистально-латеральный подногтевой
онихомикоз
DLSO
Наиболее частая форма (>80%). Дистальный
онихолизис, гиперкератоз. T. rubrum.
Поверхностный белый онихомикоз
WSO
Проксимальный подногтевой онихомикоз
PSO
Поражение матрикса ногтя. Иммуносупрессия
(ВИЧ, трансплантация). T. rubrum.
Белые островки на поверхности ногтя. T.
mentagrophytes var. interdigitale, Aspergillus.
Тотальный дистрофический онихомикоз
EO
Полное разрушение ногтевой пластины.
Конечная стадия. Хронический муко-кожный
кандидоз.
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Онихомикозы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 2. Gupta A.K. et al. Onychomycosis // JAAD. 2020; 82(4): 940–952. 3. РОДВК, 2021.

23.

ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ОНИХОМИКОЗА (ИТО / SCIO)
ИТО = Поражённая площадь (баллы) + Форма онихомикоза + Дополнительные факторы
Параметр
0
1
2
3
Комментарий
Поражённая площадь ногтя
< 10%
10–49%
50–74%
≥ 75%
Оценивается визуально
Проксимальное поражение
Нет
—
—
Есть
+3 балла
Онихолизис
Нет
—
—
Есть
+1 балл
Подногтевой гиперкератоз > 2 мм
Нет
—
—
Есть
+1 балл
Оппортунистическая инфекция
Нет
—
—
Есть
+1 балл
Число поражённых ногтей
1
2–4
5–9
10
×0.5 / ×1
1. Сергеев А.Ю. Онихомикозы. 2020. 2. Сергеев Ю.В. Индекс тяжести онихомикоза // Рос. журнал кожных и вен. болезней. 2002; (5): 14–18. 3. Gupta A.K. et al. JAAD 2020.

24.

РАЗДЕЛ 9
Диагностика микозов кожи

25.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКОЗОВ
Микроскопия (КОН-тест)
Культуральный метод
Прямая световая микроскопия с 20% КОН. Выявление
мицелия/псевдомицелия. Чувствительность 70–80%.
Дёшево и быстро. Золотой стандарт первичного
скрининга.
Посев на среды Сабуро, Диксона. Идентификация вида
и рода возбудителя. Чувствительность >90%. Срок
ожидания: 4–6 недель. Обязателен при
недерматофитном подозрении.
ПЦР-диагностика
Лампа Вуда
Real-time PCR: высокая чувствительность (>95%) и
специфичность. Типирование T. rubrum, T.
mentagrophytes. Применяется при отрицательной
микроскопии/культуре.
Флюоресценция при микроспории (зеленоватое
свечение). Эритразма — коралловый цвет.
Разноцветный лишай — жёлто-оранжевый. Быстрый
скрининговый метод.
1. РОДВК, 2021. 2. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. 2018. 3. Nenoff P. et al. Mycoses. 2022. 4. Borman A.M. et al. // J Fungi. 2022; 8(4): 361.

26.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
▶ Дерматоскопия
Неинвазивный метод. При онихомикозе: продольные полосы, «разрушенный»
нижний край, разрушение структуры. Чувствительность 85–90%.
▶ Конфокальная микроскопия (RCM)
Визуализация мицелия in vivo. Высокая точность. Применяется в крупных
центрах. Позволяет избежать биопсии.
▶ Биопсия ногтя с ШИК-окраской
При сомнительных результатах КОН и культуры. Гистологическое выявление
элементов гриба. Применяется при подозрении на поражение матрикса.
▶ MALDI-TOF масс-спектрометрия
Быстрая идентификация вида возбудителя из культуры. Особенно ценна для
редких/атипичных возбудителей.
▶ Антифунгальный чувствительности
тест (МИК)
При онихомикозе, вызванном NDM или при неэффективности стандартной
терапии. Метод разведений в бульоне.
1. Nenoff P. et al. Mycoses. 2022. 2. Hashimoto T. et al. Onychoscopy // Dermatology. 2022; 238(1): 50–60. 3. Сергеев А.Ю. Онихомикозы. 2020. 4. Borman A.M. et al. J Fungi. 2022.

27.

РАЗДЕЛ 10
Дифференциальная диагностика

28.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: TINEA PEDIS
Заболевание
Схожие признаки
Отличительные признаки
Диагностика
Псориаз стоп
Шелушение подошв,
трещины
Симметричность, бляшки с
серебристыми чешуями, иные
локализации
Биопсия, анамнез
Экзема контактная
Везикулы, зуд
Связь с аллергеном, отсутствие КОН
(+)
Патч-тест, КОН
Атопический дерматит
Зуд, сухость, трещины
Сопутствующие аллергические
болезни, высокий IgE
Анамнез, IgE
Эритразма
Межпальцевая мацерация
Кораллово-красная флюоресценция в
лампе Вуда, Corynebacterium
Лампа Вуда, КОН (–)
Кератодермия
Гиперкератоз подошв
Генетически обусловлена, КОН (–)
Биопсия, мол.
диагностика
1. РОДВК, 2021. 2. Ely J.W. et al. Diagnosis of tinea pedis // Am Fam Physician. 2014. 3. Иванова О.Л. Дерматовенерология. 2019. 4. Сергеев А.Ю. Микозы кожи. 2020.

29.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: ОНИХОМИКОЗ
Патология
Схожие признаки
Клинические критерии исключения
Псориатическая ониходистрофия
Онихолизис, гиперкератоз
Напёрстковидные вдавления, маслянистые пятна,
псориатические бляшки
Травматическая ониходистрофия
Дистрофия, поперечные полосы
Симметричность, связь с обувью/профессией, КОН (–)
Красный плоский лишай ногтей
Дистрофия, онихолизис
Птеригий, истончение пластины, КОН (–)
Пахионихия congenita
Подногтевой гиперкератоз
Врождённая, поражение ладоней/подошв,
фолликулярный кератоз
Кандидозная ониходистрофия
Изменение цвета, онихолизис
Поражение ногтевых валиков (паронихия), Candida в
культуре
1. Сергеев А.Ю. Онихомикозы. 2020. 2. Gupta A.K. et al. JAAD. 2020. 3. Rich P., Scher R.K. Nail disorders // Dermatol Clin. 2019; 37(4): 399–406.

30.

РАЗДЕЛ 11
Лечение микозов кожи

31.

МЕСТНАЯ (ТОПИЧЕСКАЯ) АНТИФУНГАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Группа
Препараты
Показания
Механизм действия
Аллиламины
Тербинафин 1% крем
Tinea pedis, corporis, cruris,
unguium (лак)
Ингибирование скваленэпоксидазы → дефицит
эргостерола
Азолы
Клотримазол 1%, Эконазол 1%,
Бифоназол 1%, Кетоконазол 2%
Дерматофитии, кандидоз,
разноцветный лишай
Ингибирование ЦП450 →
нарушение синтеза эргостерола
Морфолины
Аморолфин 0,25% крем, 5% лак
Онихомикоз (лак),
дерматофитии
Ингибирование Δ14-редуктазы и
Δ7,8-изомеразы
Пиридоны
Циклопирокс 0,77% гель, 8% лак
Онихомикоз, кандидоз,
разноцветный лишай
Хелатирование катионов Fe3+,
нарушение клеточного
метаболизма
1. РОДВК. КР Дерматофитии. 2021. 2. Gupta A.K. et al. // JAAD. 2020. 3. Havlickova B. et al. // JEADV. 2019; 33(Suppl 1): 4–11. 4. Paller A.S. // Pediatr Dermatol. 2022.

32.

СИСТЕМНАЯ АНТИФУНГАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Доза: 250 мг/сут | Курс: Tinea pedis: 2 нед; corporis: 4 нед; capitis: 4–6 нед
Тербинафин
Препарат выбора при дерматофитиях. Нет взаимодействий с CYP3A4. Гепатотоксичность редко.
Доза: 200 мг/сут; пульс 400 мг/сут 7 дней | Курс: Онихомикоз: 3 пульса; кандидоз: 1–2 нед
Итраконазол
Широкий спектр: дерматофиты, Candida, плесени. Взаимодействия с ингибиторами/индукторами CYP3A4.
Доза: 150–300 мг/нед | Курс: Разноцветный лишай: 2–4 нед; кандидоз: 1–2 нед
Флуконазол
Препарат выбора при кандидозе. Не активен в отношении дерматофитов. Нежелательно при
беременности.
Доза: 500 мг/сут (микронизированный) | Курс: Tinea capitis: 6–12 нед
Гризеофульвин
Историческое значение. Препарат выбора при Tinea capitis у детей (в ряде КР). Фотосенсибилизация.
1. РОДВК. КР Дерматофитии. 2021. 2. РОДВК. КР Кандидоз кожи. 2021. 3. Gupta A.K. et al. Oral antifungal agents // JAAD. 2021; 85(6): 1365–1380. 4. eMC: Terbinafine SPC, 2023.

33.

ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗА: АЛГОРИТМ (РОДВК 2021)
Подтверждённый онихомикоз
(КОН+ или культура+)
ИТО ≤ 10
Поверхностный WSO
ИТО 11–30
DLSO, ≤ 4 ногтей
ИТО > 30
Тотальное поражение
Аморолфин 5% лак
1–2 р/нед × 9–12 мес
Тербинафин 250 мг/сут
3 мес (ногти стоп)
Итраконазол пульс × 3–4
или тербинафин 6 мес
1. РОДВК. Клинические рекомендации: Онихомикоз. М., 2021. 2. Сергеев А.Ю. Онихомикозы. 2020. 3. Gupta A.K. et al. Onychomycosis // JAAD. 2020. 4. Kreijkamp-Kaspers S. et al. //
Cochrane 2017.

34.

РАЗДЕЛ 12
Особые группы пациентов

35.

ОСОБЫЕ ГРУППЫ: ДЕТИ, БЕРЕМЕННЫЕ,
ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫЕ
Дети
Беременные
ВИЧ/иммунодефицит
• Гризеофульвин 20–25 мг/кг/сут —
исторический выбор при T. capitis
• Тербинафин гранулы: > 2 лет, весдозирование
• Итраконазол: > 5 лет (пульс)
• Местные средства при T.
corporis/pedis с 2 лет
• КОН-соскоб + культура обязательны
• 1-й триместр: только местная
терапия
• Препараты выбора: клотримазол,
миконазол
• Флуконазол — противопоказан
(тератогенность)
• Тербинафин — ограниченные
данные; допустим во 2–3 тр.
• Итраконазол — противопоказан
• Частота онихомикоза у ВИЧ+ >35%
• Более агрессивный PSO
• Флуконазол-резистентный
кандидоз: эхинокандины
• Длительная системная терапия
• ART-терапия снижает частоту
микозов
1. РОДВК, 2021. 2. Paller A.S. Tinea capitis in children // Pediatr Dermatol. 2022; 39(4): 502–509. 3. Cunningham B.B. Antifungals in pregnancy // Obstet Gynecol. 2019. 4. Kauffman C.A. //
NEJM. 2021.

36.

ПРОФИЛАКТИКА МИКОЗОВ КОЖИ