Морфология ЖКТ

1.

Морфологические
Изменения в ЖКТ: От
Эндоскопии до
Патоморфологии
Комплексный обзор морфологических изменений при различных
заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, предназначенный
для эндоскопистов, гастроэнтерологов и патологоанатомов.

2.

Ключевые Аспекты Диагностики Заболеваний ЖКТ
Современные подходы к диагностике заболеваний ЖКТ требуют интеграции эндоскопической картины и гистологических
данных, учитывая новейшие классификации.
Эндоскопическая Оценка
Гистологический Анализ
Клиническая Корреляция
Визуализация изменений
Микроскопическое исследование
Сопоставление морфологических
слизистой оболочки, определение
биоптатов для точной
данных с клинической картиной и
локализации и характера
верификации диагноза.
анамнезом пациента.
поражений.

3.

Error uploading image.
Заболевания Пищевода:
Спектр Морфологических Изменений
Поражения пищевода включают воспалительные, метаплазические и
неопластические процессы, которые характеризуются характерной
гистологической картиной и эндоскопическими признаками. Рассмотрим
наиболее распространенные патологии пищевода, их эндоскопические
особенности и гистологические критерии.

4.

Эозинофильный Эзофагит: Диагностика и Патоморфология
Эндоскопическая Картина
Характерные признаки включают линейные борозды,
кольца, экссудат и отек слизистой оболочки пищевода.
Важна множественная биопсия из разных отделов.
Гистологические Особенности
Основной критерий – наличие эозинофилов (>15 в поле
зрения) в эпителии пищевода, базальноклеточная
гиперплазия, расширение межклеточных пространств и
фиброз собственной пластинки слизистой, лимфоцитарная
инфильтрация, возможны эрозии и очаги некроза.

5.

Согласно современным консенсусным документам всем больным с подозрением на эозинофильный эзофагит при
проведении ЭГДС должна быть выполнена щипцовая биопсия.
Рекомендуется выполнять раздельную биопсию из слизистой оболочки проксимальных и дистальных отделов пищевода.
Рекомендуется получение не менее 6 биоптатов, а для получения максимально информативных патоморфологических
результатов не будет нарушением правил и биопсия в 6-8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов
пищевода.
Биопсия слизистой оболочки пищевода при подозрении на эозинофильный эзофагит должна быть нацелена на области
характерных изменений, главным образом на зоны расположения экссудатов и продольных борозд, наличие которых
связано с более высоким количеством эозинофилов.
Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки
степени субэпителиального фиброза).
Биопсию необходимо производить не только из макроскопически измененных участков слизистой оболочки, но и из
нормальных участков, так как в них зачастую обнаруживаются значительные гистологические изменения. При первом
эндоскопическом обследовании целесообразно проводить биопсию из желудка и двенадцатиперстной кишки (для
исключения их эозинофильного поражения при эозинофильном гастроэнтерите, поскольку данные заболевания могут
протекать сочетано), кроме того полезным будут исследования для определения инфицированности пациента H.pylori

6.

Показаниями для проведения биопсии из пищевода являются:
1. Эндоскопическая картина, характерная для эозинофильного
эзофагита;
Важно помнить, что перед проведением диагностической ЭГДС с
биопсией необходимо (если позволяет состояние) отменить ИПП
и глюкокортикостероиды как минимум за 3 недели до
2. Дисфагия и вклинение пищи в пищевод даже в случае
эндоскопического исследования для предотвращения
нормальной эндоскопической картины;
ложноотрицательных результатов гистологического
3. Симптомы ГЭРБ у детей (изжога, загрудинная боль,
исследования.
срыгивание), рефрактерные к терапии ИПП, даже в случае
нормальной эндоскопической картины.
4. Эпизод острого вклинения пищи в пищевод после
эндоскопического извлечения застрявшего пищевого болюса
или после спонтанного разрешения обструкции.
Напомним, что нормальная эндоскопическая картина при
эозинофильном эзофагите наблюдается у 10% – 15% больных,
поэтому биопсия должна производиться у пациентов с
У пациентов, получающих лечение антисекреторными
препаратами или глюкокортикостероидами, число эозинофилов
может быть повышено незначительно или вовсе не превышать
норму (5 эозинофилов в поле
зрения).
Выполнение биопсии преследует несколько целей:
подтверждение или исключение эозинофилии слизистой
дисфагией даже в случае отсутствия изменений слизистой
оболочки при первичном исследовании,
мониторинг активности заболевания в динамике,
оболочки пищевода при визуальном осмотре.
исключение потенциальной оппортунистической инфекции
(кандидозный или вирусный эзофагит).

7.

ГЭРБ и Пищевод Баррета: От Воспаления к Метаплазии
ГЭРБ (Гастроэзофагеальная
Рефлюксная Болезнь)
1
Эндоскопически: эрозии, язвы, гиперемия
дистального отдела пищевода.
2
Гистологически: базальноклеточная гиперплазия,
Пищевод Баррета
Эндоскопически: оранжево-красные участки
удлинение сосочков собственной пластинки,
цилиндрического эпителия, простирающиеся
инфильтрация лимфоцитами и эозинофилами.
проксимальнее пищеводно-желудочного
соединения. Гистологически: кишечная метаплазия
Дисплазия и Аденокарцинома
Регулярный мониторинг биоптатов пищевода
Баррета для выявления дисплазии низкой и
высокой степени, а также ранней аденокарциномы.
3
с бокаловидными клетками.

8.

C & M классификация протяженности пищевода Барретта
Эндоскопическое заключение должно основываться на Пражских С–М критериях (Пражская Европейская гастроэнтерологическая неделя, 2004г).
Часто совершается ошибка, заключающаяся в том, что
C (циркулярный) and M (максимальный) при помощи M указывается только длина языка над
периферическим сегментом, что изначально кажется
параметры определяются следующим
логичным в эндоскопическом отчете;
образом:
но M измеряет не длину языка, а самый длинный
сегмент Барретта (m = максимум), включая самый
C = расстояние между пищеводно-желудочным
длинный язык. Следовательно, длина M должна быть не
переходом и проксимальной границей
меньше длины C (M>= C).
циркулярного сегмента пищевода Барретта
Если C менее 1 см, M менее 1 см — циркулярный
M = расстояние между пищеводно-желудочным
переходом и проксимальной границей самого
длинного «языкоподобного» сегмента пищевода
Барретта (не учитывает островки эпителия
Барретта)
сегмент пищевода Барретта менее 1 см выше
Важным этапом проведения эндоскопического
пищеводно-желудочного перехода и максимальное
исследовани является, четкое определение границ Z-
линейное распространение менее 1 см выше
линии и пищеводно-желудочного перехода.
пищеводно- желудочного перехода — это эквивалентно
нерегулярной Z-линии.
Для более точного установления расположения
пищеводно-желудочного перехода необходимо
использовать два ориентира — дистальный край
палисадных сосудов и проксимальный край желудочных
складок, определяемых при небольшой инсуффляции
воздуха.

9.

При взятии биопсий рекомендуется применять
«Сиэтлский биопсийный протокол»:
4-квадрантную биопсию на каждые 2 см (а при ранее выявленной дисплазии — на каждые 1 см) цилиндроклеточного сегмента
независимо от его длины.
Дополнительно следует брать биопсию из всех подозрительных участков слизистой оболочки пищевода.
Желательно раздельное исследование этих биопсий для выявления локализации тех или иных изменений.
В дальнейшем при наблюдении за пациентами, у которых был диагностирован пищевод Барретта без дисплазии, рекомендуется
эндоскопическое исследование каждые 3–5 лет, при пищеводе Барретта с дисплазией низкой степени - каждые 6–12 месяцев, высокой
степени (если не проводится лечение) — каждые 3 месяца.
Рекомендуется не менее 8 случайных биопсий. Если 8 биопсий получить невозможно (например, при коротком сегменте пищевода
Барретта), рекомендуется не менее 4 биопсий на см окружности пищевода Барретта и 1 биопсии на см языка пищевода Барретта
Биопсия нормальных Z-линий или Z-линий с вариабельностью < 1 см не рекомендуется!

10.

11.

Заболевания Желудка:
Разнообразие
Морфологических
Проявлений
Оценка изменений в желудке, от инфекционных поражений до
предраковых состояний, является ключевой для ранней диагностики.

12.

Гастриты: Роль Helicobacter pylori и Другие Факторы
Хеликобактерный Гастрит
Аутоиммунный Гастрит
Эндоскопически: очаговая гиперемия,
Эндоскопически: истончение
отек, нодулярность.
слизистой, исчезновение складок.
Гистологически: нейтрофильная и
Гистологически: атрофия фундальных
(НПВС, желчный рефлюкс):
лимфоплазмоцитарная инфильтрация,
желез, лимфоцитарная инфильтрация,
эндоскопически – эритема,
наличие H. pylori на поверхности
интестинальная метаплазия.
субэпителиальные геморрагии;
эпителия.
Гастрит, Связанный с Другими
Факторами и гастропатия
Химический/реактивный гастрит
Гистологически – фовеолярная
гиперплазия, отек, минимальное
воспаление.

13.

Норма — 90% (тело и дно) занимает фундальная слизистая
10% (ближе к 12пк) — антральная слизистая
Угол это зона перехода между фундальной и антральной слизистой
АТРОФИЯ — определяет не лечение, а наблюдение!
Атрофия: метапластическия и неметапластическая.
Метаплазия:
полная кишечная
неполная кишечная
псевдопилорическая (только в фундальной слизистой, в теле при АИГ)
панкреатическая — в антруме - ни о чем не говорит, если в теле - то АИГ
OLGA - СПОСОБ ОПРЕДЕЛИТЬ, КАКИЕ ПАЦИЕНТЫ НЕ НУЖДАЮТСЯ В НАБЛЮДЕНИИ (это оценка
стадии атрофии, не воспаления, не активности)
по OLGA выделяют 4 стадии, а по сути важно - высокий ли риск развития рака или низкий,
унифицированных протоколов наблюдения на основании OLGA/OLGIM нет

14.

15.

Кишечная метаплазия классифицируется как лёгкая (<30%), умеренная (31–60%) и выраженная (61–100%) в соответствии с
обновлённой Сиднейской классификацией.

16.

OLGA / OLGIM использует процент кишечной метаплазии, полученный по протоколу Sydney по всем 5 биопсиям.
Средняя сумма процентов кишечной метаплазии в угловой вырезке и антральном отделе (малая и большая кривые)
рассматривается как кумулятивная степень кишечной метаплазии в антральном отделе, а средняя сумма процентов
кишечной метаплазии в теле (малая и большая кривые) рассматривается как кумулятивная степень кишечной метаплазии в
теле.
Стадии III и IV связаны с риском развития рака желудка.
Кишечная метаплазия желудка обычно протекает бессимптомно, может проявляться изжогой, вызванными фоновыми
заболеваниями, такими как хронический кислотный рефлюкс и инфекция H. pylori.
Золотым стандартом диагностики кишечной метаплазии желудка является гистология.
Рекомендуется не менее 5 биопсий:
2 из антрального отдела (по одной из малой и большой кривизны, 3 см проксимальнее привратника),
2 из тела (малая кривизна, 4 см проксимальнее инцизуры и середины большой кривизны) и 1 из инцизуры (угла).

17.

Прогностические факторы
Следующие факторы демонстрируют высокую связь с раком желудка и требуют эндоскопического наблюдения:
Неполная кишечная метаплазия
Стадии III/IV по классификации OLGA/OLGIM
(в том числе Обширная кишечная метаплазия (кишечная метаплазия, захватывающая как антральный отдел, так и тело желудка)
Персистирующая инфекция H. pylori
Рак желудка в анамнезе первой степени родства
Возраст > 50 лет
Курение
В настоящее время не существует радикального метода лечения кишечной метаплазии желудка.
Американская ассоциация гастроэнтерологов (AGA 2020) рекомендует лечение и эрадикацию H. pylori для контроля кишечной метаплазии. Эрадикация
H. pylori не может обратить вспять кишечную метаплазию желудка, но может замедлить прогрессирование рака желудка.
Европейское общество гастроэнтерологов (ESGE 2019) рекомендует Эндоскопическое наблюдение каждые 1-2 года при наличии в семейном анамнезе
рака желудка в сочетании с обширной кишечной метаплазией или III/IV стадиями по классификации OLGA/OLGIM. Каждые 3 года при наличии обширной
кишечной метаплазии или III/IV стадиями по классификации OLGA/OLGIM.

18.

Пациентам со слабой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом
желудка, после успешной эрадикационной терапии Н.р. эндоскопическое наблюдение не рекомендуется.
При аутоиммунном гастрите может наблюдаться обширная (выраженная) кишечная метаплазия, ограниченная телом
желудка (кислородной слизистой оболочкой) на фоне умеренного или выраженного хронического воспаления, потери
кислотопродуцирующих желез и сопровождающаяся псевдопилорической метаплазией (наличием псевдопилорических или
антральных желез в теле желудка).
Диагноз «хронический гастрит» – это диагноз морфологический. Это заболевание не имеет какого-либо клинического
эквивалента и протекает чаще всего бессимптомно. Но в России практикующие врачи до сих пор ставят этот диагноз
пациентам, которые обращаются к ним с симптомами диспепсии.

19.

20.

21.

Заболевания Кишечника:
ВЗК, Целиакия и Опухоли
Морфологический анализ биоптатов кишечника необходим для
дифференциальной диагностики хронических воспалительных
заболеваний, аутоиммунных поражений и неопластических процессов.

22.

Ключевые Патологии Кишечника
Воспалительные Заболевания Кишечника (ВЗК)
Язвенный колит: поверхностное воспаление, крипт-абсцессы,
псевдополипы.
Болезнь Крона: трансмуральное воспаление, гранулемы.
Целиакия
Гистологически: атрофия ворсинок, гиперплазия крипт,
увеличение количества внутриэпителиальных лимфоцитов.
Необходимо взять 6 биоптатов – 4 из постбульбарного отдела,
2 из луковицы в 2 разных флакона.