Нарушения ритма сердца и проводисмоти 4 курс

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России)
Кафедра внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ «Нарушения ритма и сердца и проводимости»
* 1. НАПРАВЛЕНИЕ ПОДГОТОВКИ 32.05.01 «медико-профилактическое дело
* 2.ДИСЦИПЛИНА «Внутренние болезни, военно-полевая терапия»
* 3.РАЗДЕЛ. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
* 4.ТЕМА: Нарушения ритма сердца и проводимости.
* 5.КОНТИНГЕНТ УЧАЩИХСЯ: студенты 4 курса специальности «медико-профилактическое дело»
* 6.ФОРМА ЗАНЯТИЯ: практическое занятие
* 7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа
* 8.АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Нарушения сердечного ритма являются наиболее распространенным
проявлением патологии всей сердечно-сосудистой системы. Аритмии, являясь частыми и значимыми
осложнениями различных заболеваний, в свою очередь, могут вызывать тяжелые осложнения,
зачастую определяющие прогноз для труда и жизни пациента.
* 9.ЦЕЛЬ: Изучение учебной дисциплины «внутренние болезни, военно-полевая терапия» направлено
на формирование и развитие у обучающихся общепрофессиональных компетенций.

2.

10. ЗАДАЧИ
– использовать и укрепить знания и умения выявлять этиологию, факторы риска наиболее часто встречаемых заболеваний
внутренних органов;
– использовать и укрепить знания и умения сбора жалоб, анамнеза заболеваний и анамнеза жизни больных;
– использовать и укрепить знания и умения физикального обследования терапевтического больного;
– выработать и закрепить умение на основе собранной о больном информации распознавать клинические проявления ГБ
поставить предварительный диагноз; сформулировать принципы выбора методов диагностики ГБ и принципов лечения;
– выработать и закрепить умение выявлять гипертонические кризы;
– выработать и закрепить умение оказания неотложной помощи при гипертонических кризах
– научить основным принципам первичной и вторичной профилактики ГБ
– использовать и укрепить знания и умения по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий,
направленных на профилактику ГБ
– использовать и укрепить знания и умения по проведению мероприятий, направленных на устранение или уменьшение вредного
воздействия на человека факторов среды его обитания, в том числе связанных с профессиональной деятельностью;
– выработать умение и потребность пропагандировать и реализовать на деле здоровый образ жизни;
– воспитать гуманное отношение к людям, стремление к самообучению и самовоспитанию.
* 11.ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ
ОПК-6 Способность организовывать уход за больными и оказывать первую врачебную медико-санитарную помощь при неотложных
состояниях на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, эпидемий, в очагах массового поражения, а также
обеспечить организацию работы и принятие профессиональных решений в условиях чрезвычайных ситуаций, эпидемий, в очагах
массового поражения
ОПК-9. Способен проводить донозологическую диагностику заболеваний для разработки профилактических мероприятий с целью
повышения уровня здоровья и предотвращения заболеваний
ПКО-1.Способность и готовность к проведению санитарно-противоэпидемических ( профилактических) мероприятий, направленных
на предупреждение возникновения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), профессиональных
заболеваний, к осуществлению противоэпидемической защиты населения

3.

* 12. ЗНАТЬ.УМЕТЬ.ВЛАДЕТЬ.
Знает:
-теоретические основы развития ургентных состояний: гипертонический криз, Причины их развития.
Патогенетические механизмы развития Клинические проявления. Принципы терапии.
-лекарственные препараты, применяемые для купирования гипертоническом кризе
-основные клинические проявления и физикальные изменения при гипертонической болезни
знает принципы выделения ведущего синдрома и построения предварительного диагноза
- основные факторы риска развития гиперонической болезни (модифицируемые и немодифицируемые), и меры,
направленные на предотвращение их развития, принципы формирования мер первичной и вторичной
профилактики заболеваний.
Умеет
разрабатывать планы, рекомендации по внедрению профилактических мероприятий гипертонической болезни
диагностировать на догоспитальном этапе гипертонический криз.
применять лекарственные препараты и изделия медицинского назначения при оказании медицинской помощи в
экстренной форме при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе
оперировать современными методами и понятиями донозологической диагностики и персонифицированной
медицины при решении поставленной профессиональной задачи
Имеет навык алгоритма своевременного выявления жизнеопасных нарушений и умеет оценивать состояние
пациента для принятия решения о необходимости оказания первой врачебной помощи на догоспитальном этапе

4. Нарушение ритма сердца Аритмии

Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

5. Аритмии сердца – нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца.

6. Анатомия проводниковой системы сердца

*
* Сокращения сердечной мышцы вызываются
электрическими импульсами, которые зарождаются и
проводятся в специализированную и видоизменённую
ткань сердца, названной проводниковой.

7.

8. Синусовый узел

представляет собой пучок специфической
сердечно-мышечной ткани, длинной 10-20мм шириной 3-5мм . Он
расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия сбоку
от устья верхней полой вене.
Существуют два вида клеток с.у. Р-клетки (пейсмекерные,
которые генерируют импульс)и Т-клетки ( проводниковые)
которые связываются с собой.
Синусовый узел- нормальный электрический водитель
сердечного ритма.

9. Межузловые пути

Состоят из трёх проводниковых путей,
которые связывают синусовый узел с
атриовентрикулярным.
Пучок Бахманна (передний межузловой
путь 5)) состоит из двух ветвей: первая
идёт к левому предсердию. Вторая (4)
спускаются вниз и кпереди достигают А-В
узла.
Пучок Венкебаха (средний межузловой
путь (3)) проходит позади верхней полой
вены, спускается в А-В узлу по задней
части межпредсерденой перегородки.
Пучок Тореля (задний межузловой путь
(2). Самый длинный достигает задней
части А-В узла

10. Атриовентрикулярный узел (Ашоффа-Тавара)

Находиться справа, над местом прикрепления трехстворчатого клапана,
рядом с устьем коронарного синуса. Его длина 5-6 мм, а ширина 2-3 мм.
Подобно синусовому узлу содержит Р и Т-клетки.

11.

12. Пучок Гиса

в нижний части разделяется на две ножки –правую и
левую.
Левая ножка короче правой и делится на две ветви переднюю и
заднюю. Передняя снабжают волокнами переднюю и боковую
стенку левого желудочка. Задняя- заднюю стенку
Правая ножка выходит из межжелудочковой перегородке и
достигает правого желудочка

13. Волокна Пуркинье

*Конечные разветвления правой и левой ножек
пучка Гиса связываются анастомозами с
обширной сетью клеток Пуркинье,
расположенных субэндокардиально в обоих
желудочках, которые непосредственно
связываются с сократительным миокардом
желудочков.

14. Электрофизиологические свойства сердца

1.Автоматизм
2.Возбудимость
3.Проводимость
4.Сократимость
5.Рефрактерность

15. Электрофизиологические свойства сердца

Автоматизм ( механизм зарождения импульса) –
способность спонтанно активироваться , т.е. создавать
электрические импульсы без участия нервной системы.
Проводимость – свойство клеток миокарда проводить
возбуждения к окружающим их соседним клеткам.
Возбудимость - свойство живой ткани реагировать на
любые раздражители.
Рефрактерность - невозможность активированной
сердечной клетки снова активироваться при
дополнительном раздражении. (три степени: Абсолютный,
Эффективный, Относительный )

16.

Клетки сердца обладают автоматизмом и способны возбуждать
колебания с определенными частотами, выполняя роль водителя
ритма.

17. Регуляция сердечного ритма

18. Классификация нарушений ритма

Нарушение образование импульса
Нарушение проведение импульса
Сочетание нарушенного образования
и нарушенного проведения

19.

1. Нарушение образование импульса. Нарушения
автоматизма.
А) Синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия.
Б) Атриовентрикулярный ритм
В) Идиовентрикулярный ритм
2. Аритмии, обусловленные нарушением функции
возбудимости.
А) Экстрасистолия
Б) Пароксизмальная тахикардия
3. Аритмии , обусловленные нарушением функции
проводимости

20. Нарушение функции проводимости

1. Синоарикулярная блокада
2. Неполная предсердно-желудочковая блокада
3. Полная предсердно-желудочковая блокада
4. Блокада ножек Гиса и их разветвлений

21. Сочетание нарушенного образования и нарушенного проведения

1. Трепетание и мерцание предсердий
2. Трепетание и мерцание желудочков

22. Этиология сердечных аритимий

I Функциональные
1. Психогенные ( кортико-висцеральные)
2. Рефлекторные (висцеро-кардиальные)
II Органическими ( при различных заболеваниях сердца: (ИБС,
миокардиты, пороки сердца, ревматизм, итд)
III Токсические (интоксикации при применении препаратов
Сердечные гликозиды, анестетики, кофеин и тд.)
IV Гормональные (тиреотоксикоз, микседема, феохромацитома,
беременность, менструациях и тд.)
V Электролитными ( гипер и гипокалиемия и тд.)
VI Механическими ( операции, травмы сердца, катетеризация и
тд.)
VII Врождёнными ( Синдром WPW, врождённая А-V блокада).

23. Патогенез сердечных аритмий

24. Механизм повторного входа возбуждения «Риентри механизм»

Схема механизма
«повторного входа»
Механизм повторного
входа возбуждения
«Риентри механизм»

25. Феномен отражения (продольная диссоциация)

Схема механизма
«повторного входа»
Феномен отражения
(продольная
диссоциация)

26. Суммирование импульсов возбуждения

Схема: Суммирование
импульсов возбуждения

27. Патологические автоматические механизмы (осцилляции, остаточный потенциал)

28. Методы обследования больных с сердечными аритмиями

1.Анамнез (сердцебиение, одышка,
дурнота, кратковременная потеря
сознания и тд.)
2.Физическое исследование ( аускультация,
исследование пульса и АД.)
3.ЭКГ
4.Суточное мониторирование ЭКГ.
5.Проведение проб

29. ЭКГ - диагностика

30.

Методы регистрации ЭКГ
Приборы, регистрирующие
изменение разности потенциалов
между двумя точками в
электрическом поле сердца
называются –
Электрокардиографами

31.

32.

Суточное мониторирование ЭКГ
(холтеровское мониторирование)
Современная Диагностическая система предназначена для регистрации и
анализа ЭКГ и/или АД у свободно передвигающихся пациентов в течение
длительного промежутка времени.

33.

33

34.

Лентопротяжные механизмы в
электрокардиографах обеспечивают
движение бумаги со скоростью 25 мм/с и
50 мм/с (при скорости 50 мм/с ЭКГ будет
более растянута во времени).
Современные цифровые кардиографы
печатают электрокардиограмму на
неподвижном листе.

35.

36.

37.

38.

*Для
определения амплитудных параметров
ЭКГ перед ее регистрацией необходимо записать
калибровочный сигнал – прямоугольный импульс
напряжением 1 мВ. Если калибровочный сигнал
равен 10 мм следовательно цена одного деления
соответствует 0,1 мВ.
R
R
1 мВ
Калибровочный сигнал
1мВ
1мм =0,1 мВ
1 мм = 0,04 с.
(скорость 25 м/с)

39.

40.

Подсчёт ЧСС
* При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:
60 – число секунд в минуте
R-R – длительность интервала, выраженная в секундах

41. ЧСС в зависимости от длительности интервала R-R

* Гораздо удобней определять ЧСС с помощью
специальных таблиц.
*

42.

* При неправильном ритме:
ЭКГ в одном из отведений (чаще во II стандартном) записывается
дольше, чем обычно, например в течении 3-4 секунды. При
скорости движения ленты 50 мм*с−1 это время соответствует 15-20
см.
Затем подсчитывают число комплексов QRS, за 3
секунды (15 см ленты) и полученный результат
умножают на 20.

43. Синусовый ритм – нормальный ритм сердца, обеспечивающийся автоматизмом синусового узла. Частота синусового ритма у большинства

*
Критерии синусового ритма: Р: ≤ 0,10″, высота
< 2,5 мм, (+) в I-II стандартных отведениях; PQ =
0,12-0,19″; Q ≤ 0,02″, < 1/4R; QRS 0,06-0,10″; QT
(электрическая систола) - 0,36-0,44″; различия
RR ≤ 0,15″.

44. Нормотопные нарушения ритма

Синусовая тахикардия – состояние при котором
источник ритма является синусовый узел,
сокращения ритмичны и составляют 90-150
уд/мин
Синусовая брадикардия – состояние при котором
источник ритма является синусовый узел,
сокращения ритмичны частотой менее 60
уд/мин.
Синусовая аритмия – характеризуются
непостоянством интервалов R-R разница более
0,1с, где зубец Р и интервал P-Q и комплекс QRS
не изменены.

45. а — нормальная ЭКГ с ЧСС -75 в мин; б — синусовая тахикардия: увеличение ЧСС более 90 в мин в — синусовая брадикардия:

*

46. Гетеротопные нарушения ритма

*

47. Экстрасистолия

* Преждевременное сокращение сердца, обусловлено
возбуждением, возникшим, как правило, вне синусового узла.
По месту возникновения экстраситолы различают:
предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые.
* Экстраситолы могут быть одиночными и групповыми,
* Правильное чередование экстрасистол получило название
аллоритмии .
Которая может принимать характер бигеминии (экстрасистола
следует за каждым очередным сокращением),
тригеминии ( экстрасистола следует за каждыми двумя
очередными сокращениями),
квадригеминия (экстрасистола следует за тремя очередными
сокращениями)

48. Бигеминия

*

49.

Тригеминии

50. Квадригеминия

51.

Экстрасистолы часто регистрируются и у
здоровых лиц. При проведении суточного
мониторирования ЭКГ статистической «нормой»
экстрасистол считается примерно до 200
наджелудочковых экстрасистол и до 200
желудочковых экстрасистол в сутки.

52. Нейрорефлекторные причины

53. Причины экстрасистолии

1. ИБС, миокардит, порок сердца;
2. Интоксикации лекарственных
препаратов;
3. Механическое раздражение
проводящей системы сердца
причины;
4. Вегетативные нарушения;
5. Электролитные нарушения

54. Синусовые экстрасистолы

Критерии синусовой экстрасистолы:
1. интервал R-R перед экстрасистолой короче нормальных.
2. интервал R-R после экстрасистолы равен нормальным.
3. Комплекс Р и QRST не изменены

55. Предсердные экстрасистолы

Критерии предсердной экстрасистолы:
1.Наличие неизменённого желудочкового комплекса.
2.Наличие зубца Р перед комплексом QRS.
3.Неполная компенсаторная пауза
(полная компенсаторная пауза - сумма пресистолического и
постсистолического интервалов равна времени двух нормальных
сокращений)

56. Высокопредсердные экстраситолы

Критерии высокопредсердной экстрасистолы:
1. Р положительная aVF, и aVR отрицательная

57. Экстрасистолы из средних отделов предсердий

*
* У экстрасистол зубец Р плоский
бифазный

58. Предсердные экстрасистолы из низкорасположенных частей предсердий

*
Критерии нижнепредсердной
экстрасистолы: Р
положительная aVR, и
отрицательная aVF

59. Блокированные предсердные экстрасистолы

*

60.

*Если предсердная экстрасистолия
возникает близко к предшествующему
желудочковому комплексу , то она может
застать желудочек в состоянии
относительной рефрактерности.
*Критерии: Желудочковый комплекс
расширен, деформирован, неполная
компенсаторная пауза
*Такая экстрасистола получила название
абберантной

61. Предсердные экстрасистолы с деформированным (аберрантным) проведением

62. Политропные предсердные экстрасистолы

*
Отдельные экстрасистолические волны Р
отличаются по форме, интервалы Р-Q
различной длины.
Интервалы R-R до и после экстрасистол
изменяются по длине

63. Узловые экстрасистолы

*

64. Верхнеузловые экстрасистолы

*
Волна Р перед, за или слитая с
комплексом QRS отрицательная во
II, III, AVF и положительная в AVR.
Укороченный интервал PQ (меньше
0,12 сек при «верхнеузловых»
экстрасистолах).
Желудочковый комплекс не
изменён
Наличие неполной компенсаторной
паузы

65.

*
Среднеузловая
экстрасистола:
предсердия и
желудочки
активируются
одновременно .
Экстрасистолическая
волна Р сливается с
желудочковом
комплексом и её
невозможно
различить.
Желудочковый
комплекс неизменен.
Неполная
компенсаторная пауза.

66. Нижнеузловые экстрасистолы

*
* Предсердия
активируются
ретроградно,
позже
желудочков,
поэтому зубец Р
отрицательный и
находиться
непосредственно
за комплексом
QRS, в начале
сегмента ST

67. Экстрасистолы из пучка Гиса

*
Волна Р
отсутствует,
полная
компенсатор
ная пауза

68. Желудочковые экстрасистолы

69. Классификация желудочковых экстрасистол (B. Lown и M. Wolf (1971).)

1. Редкие одиночные мономорфные
экстрасистолы — менее 30 в час.
2. Частые экстрасистолы — более 30 в час.
3. Полиморфные экстрасистолы.
4. Повторные формы экстрасистол: 4А — парные,
4Б — групповые (включая эпизоды
желудочковой тахикардии).
5. Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R
на Т»).

70. Желудочковая экстрасистола

*Преждевременное появление комплекса QRS, перед
которым отсутствует зубец Р,
* Комплекс QRS широкий (более 0,12с) и
деформированный, по форме напоминает блокаду
ножки пучка Гиса, противоположно стороне
возникновения экстрасистолы,
*полная компенсаторная пауза (за исключением
вставочной экстрасистолии)

71. Желудочковые экстрасистолия

*

72. Полная компенсаторная пауза

*

73. Левожелудочковая экстрасистола

*
Напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса
В экстраситолическом комплексе направление зубцов
R и S изменено по отношению к синусовому
сокращению в отведениях V1 и V2

74. Экстрасистола из левого желудочка

*

75. Экстрасистола из правого желудочка

*
Напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

76. Экстрасистола из правого желудочка

*
Характеризуется совпадением зубцов R и S с
направлением синусового ритма в отведениях V1, V2

77. Политопные экстрасистолия

*
Экстрасистолы возникающие из обоих желудочков
называют политопными

78. Изменения гемодинамики

79.

80.

*Прогностическая классификацию желудочковых
аритмий. (J. T. Bigger 1983 г )
Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и
эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии,
не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц
без признаков органического поражения сердца.
Потенциально опасные аритмии —
желудочковые аритмии, не вызывающие
нарушений гемодинамики, у лиц с органическим
поражением сердца.
Опасные для жизни аритмии («злокачественные
аритмии») — эпизоды устойчивой желудочковой
тахикардии, желудочковые аритмии,
сопровождающиеся нарушениями гемодинамики,
или фибрилляция желудочков.

81. Показания для лечения экстрасистолии:

1. Очень частые, как правило, групповые
экстрасистолы, вызывающие нарушения
гемодинамики;
2. Выраженная субъективная непереносимость
ощущения перебоев в работе сердца;
3. Выявление при повторном
эхокардиографическом исследовании
ухудшения показателей функционального
состояния миокарда и структурных
изменений (снижение фракции выброса,
дилатация левого желудочка).

82.

Препараты первого порядка
(эффективность более 70%)
Пропафенон (Пропанорм), амиодарон (Кордарон)
(Антиаритмический препарат IC класса, блокирует быстрые
натриевые каналы. Обладает слабой бета-адреноблокирующей
активностью и м-холиноблокирующим действием).
Препараты второго порядка
(эффективность 50-70%)
* Группа бета-адреноблокаторов: атенолол, метопролол,
бисопролол и др.
Препараты третьего порядка
(эффективность менее 50%)
Верапамил, дилтиазем, Панангин,

83. Последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая

1. β-адреноблокатор, амиодарон или соталол.
2. Амиодарон + β-адреноблокатор.
Комбинации препаратов:
β-адреноблокатор + препарат класса I;
амиодарон + препарат класса I С;
соталол + препарат класса I С;
амиодарон + β-адреноблокатор + препарат
класса I С.

84.

Лечение экстрасистолии проводят методом проб и
ошибок, последовательно (по 3–4 дня) оценивая
эффект приема антиаритмических препаратов в
средних суточных дозах (с учётом
противопоказаний), выбирая наиболее
подходящий для данного больного.

85. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

86.

*Мерцательная аритмия - одна из тяжёлых
нарушений сердечного ритма. При которой
отсутствует координация сокращений
предсердий и желудочков.
*Термин предложил Г.Ф. Ланг 1916г.
*Причиной возникновения является
наличие гетеротропного очага возбуждения
в миокарде предсердий.
*Предсердия возбуждаются в правильном
ритме- с частотой 250-300 в минуту.

87. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

*
ЭКГ-признаки : Отсутствуют зубцы Р.
Волны "f" (вместо Р) - множественные
нерегулярные осцилляции разной формы и
величины на изолинии (лучше всего видны в
V1,V2, II, III, AVF).
Интервалы RR различной продолжительности
(Выделяют крупноволновый (более 2 мм) и
мелковолновый (менее 1 мм) типы ФП).

88.

а) крупноволновая форма
б) мелковолновая форма

89.

а) тахисистолическая форма
(ЧСС более 90 в мин.)
б) брадисистолическая форма
(ЧСС менее 60 в мин.)

90.

(Исключение: синдром Фредерика – сочетание ФП и
полной АВ блокады, когда имеет место медленный
правильный ритм АВ соединения с сохранением
фибрилляции предсердий.
ЧСС 40-60 в мин., RR одинаковые, вместо Р волны f

91. Классификация

*Впервые выявленная ФП – любой
первый эпизод ФП независимо от
длительности и тяжести симптоматики.
*Пароксизмальная ФП(может быть
рецидивирующей) – синусовый ритм
может восстановиться самостоятельно;
обычно в течение 48 часов.
Продолжительность до 7 дней.

92.

*Персистирующая ФП(может быть
рецидивирующей) – длительность
более 7 дней; при этом для
восстановления синусового ритма
необходима лекарственная или
электрическая кардиоверсия.
*Перманентная (постоянная)
*

93. Этиология ФП первичная

1. Ревматические или клапанные.
2. Неревматические или неклапанные
(сердечная недостаточность,
артериальная гипертензия, сахарный
диабет, ИБС).
3. Изолированная форма, которая
распознается у лиц моложе 60 лет, без
признаков сердечно-легочного
заболевания.

94. Вторичная ФП

Инфаркт миокарда.
Операции на сердце.
Перикардит.
Миокардит.
Гипертиреоз.
Острые заболевания легких.

95. Цели лечения

1. Поддержание синусового ритма
2. Контроль частоты сердечных
сокращений (ЧСС).
3. Профилактика тромбоэмболий.
4. Контроль ритма (кардиоверсия)

96. Лечение мерцательной аритмии

Лечебные мероприятия при
мерцательной аритмии различны.
1. Медикаментозная терапия
2. Радиочасто́тная кате́терная абляция
3. Электроимпульсная терапия
(Дефибрилляция и Кардиоверсия )

97. Фармакологическая кардиоверсия

1. ДОФЕТИЛИД – внутрь; доза по клиренсу креатинина:
более 60 – 500 мкг, 2 раза в день;
40-60 – 250 мкг;
20-40 – 125 мкг;
менее 20 – противопоказан.
2. АМИОДАРОН – внутрь: 600-800 мг/сут до суммарной дозы
10 г, затем 200-400 мг/сут. или внутривенно: 5-7 мг/кг в течение
30-60 мин, затем 1,2-1,8 г/сут непрерывно В/В до суммарной
дозы 10 г, затем 200-400 мг/сут (поддерживающая доза).
3. ИБУТИЛИД – внутривенно: 1 мг в течение 10 мин, при
необходимости ввести повторно 1 мг.
4. ПРОПАФЕНОН – 2 мг/кг, в/в в течение 10мин или 450-600
мг внутрь.

98.

Радиочасто́тная кате́терная абляция
(РЧА) была внедрена в начале 1980-х годов и
стала методом выбора для лечения аритмий

99.

Эта методика даёт
возможность
кардиохирургу,
используя
современную
аппаратуру,
прижечь очаг
патологии в
сердечной мышце,
раз и навсегда
избавляя сердце от
источника
проблемы.

100.

Электроимпульсная терапия
Кардиоверсия - Электрический импульс
синхронизирован с электрической возбудимостью
сердца. Дефибриллятор, подающий разряд в
определённый момент деятельности сердца,
называется кардиовертором.
Фибрилляция применяется для
восстановления нормального сердечного ритма в
случае остановки сердца вследствие фибрилляции
желудочков.
Если нарушение сердечного ритма связано с
деятельностью предсердий, то в этом случае
состояние больного не столь критическое.
(Для восстановления нормального ритма
сердечных сокращений проводится кардиоверсия).

101. Противопоказания к восстановлению синусового ритма при ФП

*
1. Наличие неорганизованного внутрисердечного
тромба.
2. Пороки сердца, подлежащие хирургической
коррекции.
3. Острая ревматическая лихорадка.
4. Высокая артериальная гипертензия.
5. Сопутствующий тиреотоксикоз
(неустраненный)

102.

6. Возраст старше 65 лет у больных с
пороками сердца и 75 лет у больных ИБС.
7. Тяжелая ХСН.
8. Значительное расширение предсердий у
больных с митральным пороком;
дилатационная кардиомиопатия; аневризма
левого желудочка.
9. Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы
ФП.
10.Ожирение 3 степени.
11.Синдром слабости синусового узла
(предшествующий появлению данного
эпизода ФП).

103. Впервые выявленная ФП (пароксизмальная)

Терапия необходима при наличии
выраженных симптомов (гипотония,
СН, стенокардия).
Показана антикоагуляция.
Контроль частоты сокращения
желудочков (если необходимо).

104. Рецидивирующая пароксизмальная ФП

A. Если нет симптомов или они минимальные:
антикоагуляция и контроль ЧСС (если
необходимо).
B. Выраженные симптомы ФП: антикоагуляция и
контроль ЧСС – медикаментозная
кардиоверсия – электрическая кардиоверсия
(если необходимо) – терапия ААП на
удержание ритма – аблация при
неэффективности выше перечисленных
методов

105. Персистирующая ФП

*
1.Антикоагуляция и контроль ЧСС
(при необходимости).
2.Решается вопрос о тактике
ведения.
3.Медикаментозная кардиоверсия.
4.Электрическая кардиоверсия.

106. Постоянная форма ФП

*
1. Антикоагулянтная терапия.
2. Контроль ЧСС.

107. Электрическая кардиоверсия

*Если у больных с ФП и сохраняющейся
ишемией миокарда, артериальной
гипотонией, стенокардией или СН не
удается быстро добиться урежения
желудочкового ритма с помощью
лекарственных средств, то
рекомендуется немедленно выполнить
электрическую кардиоверсию.

108. Удержание синусового ритма

*
1.Амиодарон – 100-400 мг/сут.
2.Дизопирамид – 400-750 мг/сут.
3.Дофетилид – 500-1000 мкг/сут.
4.Флекаинид – 200-300 мг/сут.
5.Пропафенон – 450-900 мг/сут.
6.Соталол – 160-320 мг/сут.

109. Контроль частоты сердечных сокращений при ФП

*
1. Метопролол – 25-100 мг 2 раза в сут.
2. Пропранолол – 80-240 мг/сут.
3. Дилтиазем – 120-360 мг/сут.
4. Верапамил – 120-360 мг/сут.
5. При выраженной СН:
6. Дигоксин – 0,125-0,375 мг/сут.
7. Амиодарон – 200 мг/сут.

110. Антитроботическая терапия с учётом факторов риска

*
Нет факторов риска: аспирин 81-325
мг/сут.
Один фактор среднего риска:
аспирин 81-325 мг/сут или варфарин (МНО
2,0-3,0, целевое 2,5).
Любой фактор высокого риска или
более 1 фактора среднего риска:
варфарин (МНО 2,0-3,0; целевое 2,5).

111.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

112. Трепетание и фибрилляция желудочков

*
Трепетание желудочков (а): частые (до 200-300 в мин.)
ритмичные одинаковые волны, напоминающие синусоидальную
кривую
Фибрилляция желудочков (б): частые (200-500 в мин.)
нерегулярные волны, отличающиеся по форме и амплитуде.

113. Блокады

*

114. Нарушение проводимости

*
1. Зависимости от уровня нарушений
выделяют синоаурикулярную
блокаду
2. Внутрипредсердую блокаду
3. Атриовентрикулярная блокаду
4. Нарушение внутрижелудочковой
проводимости

115. Атриовентрикулярная блокада

*
1.Выделяют по степени I, II,III.
2.По локализации: предсердная
(межузловая), узловая стволовая ,
трифасцикулярная
3.По стойкости : переходящая и
постоянная

116. Причины

Поражение атриовентрикулярного узла.
Воспалительным, дистрофическим или
склеротическим процессами: ОИМ,
гипоксия, гмперкалиемия, повышение
тонуса блуждающего нерва,
последствия применения медикаментов
( сердечные гликозиды, В- блокаторы,
новокаинамид, хинидин)

117. Атриовентрикулярная блокада I степени

*
* Ритм синусовый, правильный
* ЭКГ признаки: P-Q удлинение интервала больше
0,2 сек.
(скорость записи 25 мм/с)

118. Атриовентрикулярная блокада II степени

*
Различают 3 варианта.
1. Атриовентрикулярная блокада II степени типа
Самойлова-Венкебаха ( первый тип Мобитца)
ЭКГ признаки: Постепенное прогрессирующее
удлинение интервала P-Q с последующем
выпадением желудочкового комплекса. Наряду
с удлинением интервала P-Q характерно
постепенное укорочение интервала R-R.
Данный вид блокады наблюдается при поражении
проксимальных отделов проводящей системы, поэтому
желудочковые комплексы имеют, как правило нормальную
форму

119. 1. Атриовентрикулярная блокада II степени типа Самойлова-Венкебаха ( первый тип Мобитца)

*1. Атриовентрикулярная блокада II степени типа
Самойлова-Венкебаха ( первый тип Мобитца)

120. 2. Атриовентрикулярная блокада II степени (второй тип Мобитца)

ЭКГ- признаки: периодическое выпадение
желудочковых комплексов, в то время как
интервал P-Q остаётся постоянным.
* Данный вид блокады связан с нарушением прохожденичя
импульса на уровне разветвления пучка Гиса, поэтому
комплексы QRS, как правило расширены и деформированы

121. Атриовентрикулярная блокада II степени (второй тип Мобитца)

122. Атриовентрикулярная блокада II степени (третий тип Мобитца)

* Атриовентрикулярная блокада II
степени (третий тип Мобитца)
*Отмечается блокирование большей части
предсердных импульсов, на несколько
зубцов Р приходится один желудочковый
комплекс (3:1; 4:1; 5:1 и тд), однако
каждому желудочковому комплексу
предшествует зубец Р с постоянным
интервалом P-Q

123. Атриовентрикулярная блокада II степени (третий тип Мобитца)

тип 2:1
тип 3:1

124. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная)

* Атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
ЭКГ-признаки: предсердные импульсы
совсем не проводятся к желудочкам
Предсердия и желудочки сокращаются
независимо друг от друга в своём ритме –
предсердия чаще, желудочки реже.
Полная АВ-блокада развивается при
поражении атриовентрикулярного узла,
ствола или всех 3 ветвей пучка Гиса.

125. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная)

* Атриовентрикулярная блокада III степени
(полная)

126. Лечения АВ-блокады

Атриовентрикулярная блокада 1 степени требует только
наблюдения.
Если блокада 2 или 3 степени связана с употреблением
лекарственных препаратов (сердечные гликозиды,
антиаритмические препараты, β-блокаторы), необходима
корректировка их дозы вплоть до полной отмены.
При органической блокаде, связанной с инфарктом миокарда,
миокардитом, кардиосклерозом, и др., в краткосрочной
перспективе проводится лечение β-адреномиметиками
(изопреналин или орципреналин),
В долгосрочной перспективе жизнеспасающим методом
является установка портативного кардиостимулятора.

127. Кардиостимуляция

128.

*Кардиостимулятор (КС) —
устройство, которое генерирует
электрические импульсы для
синхронизации работы предсердий
и желудочков.
*Цель КС — заменить утраченную
функцию естественного источника
электрического импульса —
синусового узла.

129. Абсолютные показания к КС:

*
1. • синдром слабости синусового узла;
2. • симптоматическая синусовая брадикардия;
3. • синдром тахикардии-брадикардии;
4. • мерцательная аритмия с дисфункцией синусового узла;
5. • полная атриовентрикулярная блокада (третьей
степени);
6. • синдром удлиненного интервала QT;
Относительные показания:
1. • кардиомиопатии (гипертрофическая или
дилатационная);
2. • тяжело протекающие нейрокардиогенные обмороки.

130.

*Кардиохирург Аке Сеннинг в 1958 году первым
выполнил имплантацию КС человеку.
*С тех пор установка кардиостимулятора
считается методом выбора при лечении
брадикардии и блокад сердца.
*Количество произведенных операций неуклонно
растет.
*Ежегодный прирост имплантаций обычных
кардиостимуляторов составляет 4,7%, а
кардиодефибрилляторов – 15.1%.

131.

* Кардиостимуляторы подразделяются на временные и
постоянные.
* Временные используются, когда возникла краткосрочная
проблема с сердцем.
* Постоянные - Если нарушения сердечного ритма
приобрели хронический характер.

132.

Кардиостимулятор
*

133. Для постоянной кардиостимуляции используются три вида устройств:

*
* Однокамерные (PM-VVI): электрод размещается или в правом
желудочке или в правом предсердии;
* Двухкамерные (PM-DDD): устанавливается два электрода (в
правом желудочке и в правом предсердии), это наиболее
распространенный тип КС;
* Трехкамерные (PM-BiV): по одному электроду имплантируют в
правое предсердие, в оба желудочка. Они способны
«ресинхронизировать» работу желудочков, что способствует
улучшению насосной функции сердца. Их еще называют
бивентрикулярные кардиостимуляторы.
* Сердечная ресинхронизирующая терапия может включать
имплантацию кардиовертер-дефибриллятора.

134. Классификация кардиостимуляторов Североамериканским обществом стимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing

*
Пятибуквенный код для идентификации
кардиостимуляторов и режимов стимуляции (NBG код)
1. Первая буква обозначает стимулируемую (-ые)
камеру (-ы) сердца (A - предсердие, V желудочек, D - обе),
2. Вторая буква - воспринимающую (-ие) камеру (-ы),
(A - предсердие, V - желудочек, D - обе)
3. Третья буква - ответ кардиостимулятора на
восприятие
[T - триггер (запуск); I подавление; D - обе функции]

135. Например:

*
*Кардиостимулятор AAI стимулирует предсердия,
воспринимает в предсердиях и подавляет
стимуляцию, если наблюдается спонтанная
электрическая активность.
*Кардиостимулятор DDD стимуляция и восприятие
происходят и в предсердиях, и в желудочках, а
реагирование идет двояким способом: импульс,
воспринятый в предсердиях, подавляет
стимуляцию предсердий и вызывает стимуляцию
желудочков после задержки, имитируя
физиологическую последовательность АВпроведения.

136. На фоне предсердной стимуляции с частотой 70 имп/мин детектируется собственное предсердное сокращение.

*

137. ЭКГ при однокамерной стимуляции желудочков

*

138. ЭКГ при однокамерной стимуляции желудочков

*

139. Синхронизированная стимуляция предсердий и желудочков. ЭКГ с одновременной регистрацией действий кардиостимулятора,

*

140. Предсердно-желудочковая стимуляция в 3-4 комплексах

*

141.

4. Четвертая буква обозначает частотно-
адаптивного механизма (реактивность
частоты ритма), который модулирует ЧСС
независимо от внутренней активности
сердца (например, во время физической
нагрузки). (наличие (R) или отсутствие
(O)).
5. Пятую букву используют для обозначения
мультисайтовой стимуляции.
В предсердиях (А), желудочках (V), в
предсердиях и желудочках (D) и ни в
предсердиях, ни в желудочках (O).

142. ЭКГ синхронизированная стимуляции предсердий и желудочков.

*

143.

*Таким образом, модифицированный код
обеспечивает описание трехкамерных
стимуляторов, используемых для
бивентрикулярной стимуляции или РСТ.
*В отличие от одно- или двухкамерных
кардиостимуляторов, которые имеют только
один или два электрода (предсердный и/или
правожелудочковый электрод), трехкамерные
устройства имеют дополнительный электрод
для стимуляции ЛЖ, наиболее часто
расположенный внутри одной из
вышележащих вен сердца, доступ к которым
осуществляется через коронарный синус.