Аритмии2

1. Аритмии, современные принципы диагностики и лечения

Кмн доцент Мурзабаева МД

2. Определение

• Аритмии нарушение частоты и (или)
ритмичности сердечных сокращений.

3. Механизмы нарушения ритма

• Аномальный автоматизм - генерация
импульсов вне СУ (в клетках проводящей
системы,
в
мышечных
клетках,
приобретающих
не
свойственные
им
функции пейсмекера).

4.

• Механизм re-entry (повторный вход
волны возбуждения,
из проводящей
системы на мышечные волокна поступает
большее число импульсов):
на
уровне
разветвления
мелких
конечных волокон (микро-re-entry)
- на
путей
уровне
крупных
проводящих
- дополнительные пучки
системы при синдроме WPW
проводящей

5. Для возникновения механизма re-entry необходимы условия:

• анатомическое
или
функциональное
расщепление пути проведения электрического
импульса и наличие замкнутого контура
(петли проведения);
• однонаправленная
участков петли;
блокада
на
одном
из
• замедленное распространение возбуждения на
другом участке петли.

6.

а — нормальное проведение;
б — однонаправленный блок и
антероградное
медленное проведение
импульса по ветви А;
в — ретроградное проведение импульса
по ветви В,
которая сохранила свою возбудимость

7.

• Триггерная (остаточная) активность
- импульс возникает в клетке в период
ранней или поздней реполяризации.
• Нарушение проводимости связано с
понижением
потенциала
клетки
в
состоянии покоя.

8. Триггерная (остаточная) активность

появление дополнительных осцилляций
мембранного потенциала,
возникающих:
во время фазы реполяризации (фазы 2 и 3)
основного ПД (“ранние” постдеполяризации)
после завершения ПД, (в фазу 4 исходного
ПД) (“поздние” постдеполяризации).

9.

10. Причины ранней постдеполяризации

• врожденный или приобретенный синдром
удлиненного интервала Q–Т
• снижение внутриклеточной концентрации
ионов К+.
• Возникают на фоне браджикардии

11. Причины поздней постдеполяризации

• избыточное
влияние
катехоламинов
на
• ишемия миокарда
• дигиталисная интоксикация
• возникают на фоне учащения ЧСС
сердце

12. Классификация аритмий:

• Нарушение функции синусового узла:
.Синусовая тахикардия.
.Синусовая брадикардия.
.Синусовая аритмия.
.Остановка синусового узла.
.Миграция водителя ритма.
.Синдром слабости синусового узла.

13. Эктопические импульсы и ритмы:

..Синусовые экстрасистолы
.Предсердные экстрасистолы.
.Экстрасистолы из АВ-соединения.
.Желудочковые экстрасистолы.
.Эктопические тахикардии.
.Парасистолии

14. Нарушения проведения импульса (блокады):

Синоатриальные блокады
Внутрипредсердные блокады.
АВ- блокады.
Внутрижелудочковые блокады.
Блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.

15. Трепетание и мерцание.

Трепетание предсердий
Мерцание предсердий (фибриляция).
Трепетание и мерцание желудочков (фибриляция).

16. Патогенетическая классификация нарушений ритма

• связанные с нарушением автоматизма
(эктопические
ритмы:
экстрасистолия,
пароксизмальная
тахикардия,
парасистолия);
• связанные с нарушением проводимости
(блокады);
• имеющие в основе сочетанный
механизм (механизм re-entry):
пароксизмальная тахикардия, экстрасистолы,
мерцание и трепетание предсердий.

17. Аритмии требующие неотложной помощи на догоспитальном этапе:

• Пароксизмальные нарушения ритма (ЧСС более
150 в мин.) (пароксизм суправентрикулярной
тахикардии, мерцания, трепетания предсердий)
• Желудочковая тахикардия.
• Политопная или парная
желудочковая
экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта
миокарда.
• Брадиаритмии с развитием приступов МЭС.
• Полная АВ-блокада.

18. Аритмии не требующие неотложной помощи на догоспитальном этапе:

• Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при
удовлетворительной переносимости.
• Постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без
признаков сердечной декомпенсации.
• Экстрасистолия.
• Ритм из АВ-соединения.
• АВ блокады 1 и 2 степени у лиц без инфаркта миокарда в
анамнезе и приступов МЭС.
• Блокады ножек пучка Гиса.
• Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный
ритм, ритм из AВ-соединения), не сопровождающиеся
серьезными нарушениями гемодинамики

19. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АРИТМИЙ

• Стандартная ЭКГ.
• Суточное Холтеровское мониторирование
ЭКГ.
• Пробы
с
дозированной
физической
нагрузкой.
• Чреспищеводная ЭКГ (при недостаточной
эффективности ЭКГ исследования для диагностики
синдрома WPW, для диагностики и лечения
транзиторного или постоянного СССУ).
• Внутрисердечное электрофизиологическое
исследованиеэндокардиальная
ЭКГ
и
программированная электрокардиостимуляция самый надежный метод.

20. Причины аритмий и нарушений проводимости

• I.Функциональные (психогенные,
рефлекторные).
• II. Органические:
- коронарная ишемия;
- гемодинамические (пороки клапанов,
артериальная гипертония, легочное
сердце);
- инфекционно-токсические (ревматизм,
вирусные, очаговые инфекции):
- миокардиопатии.

21.

• III.
Токсические
(интоксикация
гликозидами, адреналином, кофеином и
прочие).
• IV.
Гормональные
(тиреотоксикоз,
микседема, беременность и т. д.).
• V.
Электролитные
(гипо-,
гиперкалиемия).
• VI. Механические (операции, травмы
сердца, интракардиальная катетеризация
и т. д.).
• VII.
Врожденные
(врожденные
атриовентрикулярные
блокады,
WPW
синдром и др.).

22. Дисфункция синусового узла

• Причины синусовой брадикардии
Парасимпатическое
влияние
-вегетативная
дисфункция синусового узла
Эндокринное влияние -гипотиреоз
Атеросклеротическое поражение синусового
узла.
Гипотермия
Медикаменты
цианиды,
фенобарбитал,
сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем,
амиодарон, бетта-блокаторы и др.

23. Синдром слабости синусового узла -

Синдром слабости синусового узла синусовая брадикардия
остановка синусового узла
синатриальная блокада
синдром тахи-бради

24. Диф. диагноз между вегетативной дисфункцией и СССУ

• Проба с атропином - в/в или п/к атропин
сульфат 0,025 мг/кг массы тела (1 мл 0,1%
раствора):
При СССУ ЧСС возрастает не > чем на 8–10
уд. в мин,
при ВДСУ ЧСС возрастает не менее чем на
25–30% по сравнению с исходным уровнем.

25.

• ЧПЭФИ
медикаментозная
денервация.
Определяют исходное
ВВФСУ, затем в/в
пропраналол 0,2
мг/кг массы тела и атропин сульфат
0,04 мг/кг массы тела:
если после медикаментозной
денервации ВВФСУ более 1500 - ССУ
если менее, 1500 то вегетативная
дисфункция СУ.

26.

27. Лечение СССУ

• имплантация кардиостимулятора
необходима: наличие синдрома МАС
желательна: наличие СССУ
не желательна: имплантация однокамерных
ЭКС

28. Типы ЭКС

Трехбуквенный код:
• Первая буква -какая камера стимулируется
▫ A — Atrium — предсердие,
▫ V — Ventriculae — желудочек,
▫ D — Dual — и предсердие, и желудочек.
• Вторая буква — активность какой камеры
воспринимается
▫A
▫V
▫ D

29.

• Третья буква - тип реагирования
воспринимаемую активность
на
▫ I — Inhibition — блокирование,
▫ T — Triggering — запуск
▫ D — Dual — и то, и другое.
• Четвертая
адаптивный)
буква
R
(Rate-adaptive
—
▫ способен увеличивать ЧС в ответ на физическую
активность
или другие физиологические
параметры
(например,
интервала
QT,
температуры).

30. Например

Тип ЭКС - VVI
• стимулирующий,
и
воспринимающий
электроды располагаются в желудочке
• при возникновении спонтанной активности
желудочка стимуляция его блокируется

31. Например

Тип ЭКС - DDD
• в предсердии и в желудочке расположены по два
электрода (стимулирующий и воспринимающий)
• При
возникновении
спонтанной
активности
предсердия стимуляция его будет блокироваться, и
через запрограммированный промежуток времени
(AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при
возникновении
же
спонтанной
активности
желудочка,
напротив,
будет
блокироваться
стимуляция
желудочка,
а
через
запрограммированный
VA-интервал
запустится
стимуляция предсердия.

32.

• Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI
и AAI.
• Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI
и DDD.

33. Общие принципы интерпретации ЭКГ

1. Ритм (собственный с периодическим включением
стимулятора или навязанный).
2. Какая камера (камеры) стимулируется.
3. Активность какой камеры (камер) воспринимается
стимулятором.
4. Запрограммированные интервалы кардиостимулятора
(интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции
предсердий (A) и желудочков (V).
5. Режим ЭКС.
6. Нарушения навязывания и детекции:
а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции,
за которыми не следуют комплексы деполяризации
соответствующей камеры;
б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции,
которые при нормальной детекции предсердной или
желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

34.

35.

AAI.
Частота собственного ритма становится меньше
запрограммированной
частоты ЭКС - запускается предсердная стимуляция с постоянным
интервалом AA.

36.

37.

VVI.

38.

39.

DDD

40.

41.

Нарушение детекции. Счетчик времени КС не сбрасывается при
возникновении собственной деполяризации, что приводит к
возникновению неправильного ритма (навязанный ритм
накладывается на собственный).

42. При ЧСС <50 в минуту с клиническими проявлениями

При ЧСС <50 в минуту с
клиническими проявлениями
• Атропин в/в струйно по 0,5 мг каждые 5 минут,
(суммарная доза - 2 мг)
• Через 20 минут - изадрин внутривенно 1-5
мкг/мин
• При нарастании симптомов недостаточности
кровообращения - установка временного
электро-кардиостимулятора

43. Лечение ВДСУ

• холинолитики
• препараты красавки (беллатаминал, бесалол,
бекарбон, беллоид).

44. АВ-блокады

• замедление или прерывание проведения
импульсов от предсердия к желудочкам.

45.

• Блокада I степени - замедление прохождения
импульсов.
• II степени - периодическое прерывание проведения.
Подтипы Мобитц 1 и Мобитц 2.
• III степени - полное прерывание проведения
электрических импульсов.

46.

АВ-блокада II степени ( Мобитц2) с наличием постоянного
нормального (а) или увеличенного (б) интервала P–Q( R )

47.

АВ-блокада II степени типа 2 : 1

48.

Прогрессирующая АВ-блокада II степени типа 3 : 1

49.

ЭКГ при АВ-блокаде III степени

50. Тактика ведения пациентов при АВ-блокадах

• АВ -блокады 1 степени – наблюдение
• АВ -блокада 2 степени без клинических проявлений
– наблюдение, консультация аритмолога
• АВ-блокада 2 степени с клиническими
проявлениями - имплантация ЭКС.
• АВ - блокада 3 степени - имплантация ЭКС.
• АВ - блокада 3 степени при остром инфаркте
миокарда - временная ЭКС.

51.

52. Наджелудочковая экстрасистолия

• Специализированного лечения не требуется.
• При гемодинамической значимости и субъективной
непереносимости транквилизаторы и
антидепрессанты.

53. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (по В.Вилсону в модификации Д. Харрисона

I КЛАСС: БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ
I А ПОДКЛАСС
Хинидин
Новокаинамид
Дизопирамид
•подавляют быструю фазу
деполяризации
•замедляют проведен ие возбуждения
•удлиняют реполяризацию
II КЛАСС:
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Пропранолол
Метопролол
I В ПОДКЛАСС
Лидокаин
Мексилетин
Фенитоин
I С ПОДКЛАСС
Пропафенон
Этмозин
Энкаинид
Флекаинид
• подавляют быструю фазу
•сильно подавляют
деполяризации в измененных быструю фазу
тканях и мало влияют на нее в деполяризации
нормальных тканях
•сильно замедляют
•укорачивают реполяризацию проведение
возбуждения
•мало влияют на
реполяризацию
III КЛАСС: БЛОКАТОРЫ IV КЛАСС:
КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ
БЛОКАТОРЫ
КАЛЬЦИЕВЫХ
КАНАЛОВ
Амиодарон
Верапамил
Соталол
Дилтиазем
Бретилия тозилат
• удлиняют реполяризацию

54. Препараты, обладающие а/аритмическим действием:

Холинолитики (атропин, препараты
красавки)
Сердечные гликозиды
АТФ
Электролиты (калий, магний)
Дигидропиридиновые БКК

55.

• При
проведении
экстренной
медикаментозной антиаритмической
терапии серьезные, угрожающие жизни
осложнения
наблюдаются
в
3,5%
случаев.

56. Пароксизмальные нарушения ритма

наличие на ЭКГ трех или больше комплексов,
исходящих из какой -либо
зоны миокарда с
частотой свыше 100 в мин. (при длительности менее
30 с - неустойчивые, более 30 с - устойчивые).

57. Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии

Синоатриальная
Предсердная
Атриовентрикулярная:
- ортодромная- узкие комплексы QRS
- антидромная - расширенные
желудочковые комплексы (QRS > 0,1 с)

58.

Предсердная пароксизмальная тахикардия.
Зубцы Р наслаиваются на зубцы Т

59.

Предсердная пароксизмальная тахикардия с преходящей
АВ-блокадой II степени и выпадением отдельных
комплексов QRS

60.

ЭКГ при антидромной АВ-реципрокной (круговой)
пароксизмальной трахикардии при синдроме WPW.
Отрицательные зубцы P расположены позади широких
комплексов QRS

61. Лечение ПСВТ

I. Гемодинамика нестабильная
• Падение АД
• Развитие синкопального состояния
• Приступ сердечной астмы или отек легких
• Развитие тяжелого ангинозного приступа
Показание к немедленной электроимпульсной
терапии.
ЭИТ (50-100 дж)

62. II. Гемодинамика стабильная

Вагусные пробы:
• задержка дыхания
• форсированный кашель
• резкое натуживание после глубокого вдоха (проба
Вальсальвы)
• стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка
• проглатывание корки хлеба
• погружение лица в ледяную воду (“рефлекс ныряющей
собаки”)
Не рекомендуется
• проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) в связи с
риском повреждения сетчатки.
• Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в
отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (у
молодых).
• Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно,
а удар в эту же область небезопасен.

63. Вагусные пробы

Позволяют отличить желудочковую тахикардию
от наджелудочковой с расширением комплеков
QRS:
• при СВТ происходит урежение ЧСС
• при желудочковой ритм остается прежним.

64.

При неэффективности при узком QRS:
• Верапамил в/в струйно 2,5-5 мг за 2-4 мин.,
повторно при необходимости 5-10мг ч/з 15-30 мин.
• или прокаинамид (новокаинамид). Можно при
неэффективности верапамила не ранее чем ч/з
15мин.
• или
АТФ (Аденозин) -только в условиях
специализированного реанимобиля или в стационаре

65. Противопоказания к назначению верапамила

Абсолютные
• “широкие” комплексы QRS
• синдром WPW, подозрение на синдром WPW
• выраженная брадикардия
• СССУ
• АВ блокада 2 и 3 степени
• кардиогенный шок
• ХСН и ОСН
• аллергия
• Прием бетта-блокаторов

66. Относительные противопоказания к назначению верапамила

• брадикардия с ЧСС менее 50 уд/мин;
• AВ-блокада I степени;
• желудочковая тахикардия;
• артериальная гипотензия (САД менее 90 мм
рт. ст.).

67. Побочные эффекты верапамила

• Брадикардия (до асистолии при быстром в/в введении за
счет подавления автоматизма синусового узла);
• AВ-блокада (до полной поперечной при быстром в/в
введении);
• Преходящая ЖЭ (купируется самостоятельно);
• Гипотензия
периферическая
вазодилатация
и
отрицательное инотропное действие (до коллапса при
быстром в/в введении)
• Нарастание или появление признаков НК
• Отек легких.
• Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль,
нервозность, заторможенность; покраснение лица,
периферические отеки; чувство нехватки воздуха,
одышка; аллергические реакции.

68.

При широком QRS
или неэффективности вагусных проб и
верапамила при узких комплексах QRS :
• Прокаинамид (новокаинамид) 1000мг в теч. 8-10
мин. (10мл 10% р-ра в 20 мл физ.р-ра)
• Наготове шприц с 0,1 мг фенилэфрина

69.

• Прокаинамид в/в медленно (до17 мг/кг массы
тела) в течение 8–10 мин под контролем АД, ЧСС
и ЭКГ.
• В момент восстановления синусового ритма
введение прекращают.
• Вводят в горизонтальном положении больного,
(риск гипотензии) при заготовленном шприце с
0,1 мг фенилэфрина.
• При исходной гипотензии в один шприц с
прокаинамидом
набирают
20–30
мкг
фенилэфрина.
• Токсический эффект прокаинамида устраняется
в/в струйным введением 100 мл 5% раствора
натрия гидрокарбоната

70. Побочные эффекты прокаинамида

• Удлинение интервала Q–T;
• Замедление
АВи
внутрижелудочковой
проводимости
(уширение
желудочковых
комплексов и блокады ножек пучка Гиса);
• Гипотензия
(снижение
силы
ЧСС
и
вазодилатирующего действия);
• Головокружение, слабость, нарушения сознания,
депрессия, бред, галлюцинации;
• Аллергические реакции.

71. Противопоказания к назначению прокаинамида

• Артериальная гипотензия
• КШ
• ХСН
• АВ-блокада 2 и 3 степени
• В/ж нарушения проводимости
• Удлинение интервала QТ
• Пируэтная тахикардия в анамнезе
• СКВ
• Аллергия
• Почечная недостаточность.

72. АТФ (Аденозин)- только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре

• АТФ 10 мг (1 мл 1% раствора) в/в болюсно в течение 5–
10 с, при отсутствии эффекта через 2–3 мин повторно
30 мг (2 мл 1% раствора).
• При использовании аденозина начальная доза 3 мг (1
мл).
• Эффективность препарата 90–100%.
• Пароксизм СВТ купируется в течение 20–40 с после
введения АТФ.
• Введение аденозина позволяет отдифференцировать
трепетание предсердий с проведением 1:1 от СВТ,
(появляются волны трепетания (“пила”), однако ритм
при
этом
не
восстанавливается.

73. Противопоказания к применению АТФ

• AВ-блокада II и III степени
• Синдром слабости синусового узла (при
отсутствии искусственного водителя ритма)
• Повышенная чувствительность к аденозину.
• Бронхиальная астма

74.

• В/в введение аденозина (АТФ) при СВПТ в
50% случаев приводит к 3–15-секундной
асистолии, а в 0,2–3% случаев асистолия может
затягиваться более чем на 15 с, что может
потребовать нанесения прекордиального удара
и проведения непрямого массажа сердца.

75. b-Адреноблокаторы

• Меньшее значение при купировании пароксизмов СВТ
(меньшая эффективность, более выраженные побочные
эффекты в лечебной дозе).
• В/в введение пропранолола в дозе до 0,15 мг/кг со
скоростью не более 1 мг/мин желательно осуществлять под
контролем АД и ЭКГ-монитора.
• Более эффективны при пароксизмальной тахикардии,
обусловленной
re-entry
в
синусовом
или
атриовентрикулярном узле,
при других вариантах
тахикардии позволяет снизить ЧСС.

76. Побочные эффекты пропранолола

• Бронхоспазм
• Артериальная гипотензия
• Выраженная брадикардия

77. Противопоказания к пропроналолу

• синдром слабости синусового узла;
• AВ-блокаде II и III степени;
• кардиогенный шок;
• тяжелая
хроническая
и
острая
недостаточность;
• бронхиальная астма
• ХОБЛ
• вазоспастическая стенокардия
• синдром Рейно.
• одновременно с верапамилом.
сердечная

78. Метопролол

• в дозе до 15 мг внутривенно струйно (тремя
болюсами по 5 мг).

79. Эсмолол

• более безопасно и удобно
• дороговизна этого препарата определяет его
отсутствие

80. Амиодарон (кордарон)

• “антиаритмик широкого спектра действия”
• эффективно купирует пароксизмы СВТ
• относительная отсроченность наступления эффекта.
• При в/в введении 150 мг (не быстрее чем со скоростью 15 мг/мин,
т.е. за 10 мин) непосредственный эффект связан в первую очередь
с симпатолитическим эффектом амиодарона (а не с влиянием на
калиевые каналы).
• Для получения устойчивого антиаритмического эффекта требуется
насыщение амиодароном (нагрузочная доза за сутки при этом
варьирует от 600 до 1200 мг).
• не является препаратом выбора в тех случаях, когда необходимо
получить
быстрый
антиаритмический
эффект.
• отрицательный хронотропный и инотропный эффекты (меньше,
чем у b-блокаторов или верапамила)
• возможность
развития
гипотензии.

81. Сердечные гликозиды

• препарат
резерва
для
купирования
пароксизмов СВТ
• опасно применение при СВТ с широкими QRS.
• Дигоксин вводят в/в болюсно в дозе до 0,25 мг
(1 мл 0,025% раствора) в 20 мл изотонического
раствора
натрия
хлорида.

82. Побочные эффекты дигоксина

• проявления дигиталисной интоксикации:
• Брадикардия
• AВ-блокада
• предсердная тахикардия
• желудочковая экстрасистолия;
• анорексия,
• тошнота,
• рвота,
• диарея;
• головная боль,
• головокружение,
• нарушение зрения,
• синкопальное состояние,
• возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна,
спутанность
сознания.

83. Абсолютные противопоказания к СГ

• гликозидная интоксикация
• повышенная чувствительность к препарату.

84. Относительные противопоказания к СГ

• выраженная
брадикардия
(отрицательное
хронотропное действие);
• AВ-блокада II и III степени (отрицательное
дромотропное действие);
• изолированный митральный стеноз и нормо- или
брадикардия
• идиопатический гипертрофический субаортальный
стеноз
• нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда
• желудочковая экстрасистолия
• желудочковая тахикардия.

85.  Показания к госпитализации при СВПТ

Показания к госпитализации
при СВПТ
• при впервые зарегистрированных нарушениях
ритма,
• отсутствии эффекта от медикаментозной
терапии (на догоспитальном этапе применяют
только одно аритмическое средство),
• появлении
осложнений,
потребовавших
проведения электроимпульсной терапии,
• часто рецидивирующих нарушениях ритма.

86. Плановое лечение реципрокных тахикардий

• Радиочастотная
катетерная
аблация
соответствующих проводящих структур сердца.
• Профилактическая антиаритмическая терапия
проводится только при противопоказаниях или
отказе больного от радиочастотной аблации.

87.

88.

89.

90. Купирование ПСВТ при синдроме WPW

• не следует использовать верапамил
• АТФ
• сердечные гликозиды

91.  Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением (3:1, 4:1)

Трепетание предсердий с низким
атриовентрикулярным проведением
(3:1, 4:1)
• При невыраженной тахикардии и отсутствии
осложнений не требует экстренной терапии
• При осложнениях электроимпульсная терапия

92. Трепетание предсердий с AВ-проведение 1:1)

Трепетание предсердий с AВпроведение 1:1)
• показана
экстренная электроимпульсная
терапия.

93.

а — правильная
форма с
функционально
АВ-блокадой
(2 : 1),
б — правильная
форма (3 : 1),
в — правильная
форма
(4 : 1),
г — неправильн
с изменением
степени
АВ-блокады
(3:1,4:1,5:1)

94. Электроимпульсная терапия

• Синхронизированный с зубцом R разряд
• Энергия начального разряда составляет 50 Дж.
• При неэффективности разряда в 50 Дж
наращивание до 200 Дж.

95. Фармакотерапия пароксизма трепетания предсердий

• на догоспитальном этапе требует только
урежения сердечного ритма
• Дигоксин
• или верапамил
• Применение b-адреноблокаторов наименее
целесообразно,
хотя
и
возможно.

96. Восстановление ритма на догоспитальном этапе

• Прокаинамид (при отсутствии органического
поражения сердца)
• Амиодарон (кордарон) – препарат выбора при
наличии органического поражения миокарда.

97. Купирование пароксизма, если длительность менее 48 часов:

• Верапамил 5 мг в 10 мл физ.р-ра в/в струйно в теч.
2 мин.
• Бетта-блокаторы
• Прокаинамид в/в медленно 1000 мг в теч. 8-10 мин
(риск
парадоксального
учащения
ритма
желудочков)
• Амиодарон 300 мг в/в струйно в течение 3 мин.
• ЭИТ 200-360 дж

98. Купирование пароксизма, если длительность более 48 часов:

• отложить
терапии
на
3
недели
антикоагулянтной

99. При трепетании и ФП вследствие синдрома WPW противопоказаны

• сердечные гликозиды
• бетта-блокаторы
• антагонисты кальция

100. Классификация ФП Европейского общества кардиологов

• Постоянная - длительностью более 7 суток.
• Персистирующая - менее 7, но более 2 суток.
• Пароксизмальная ФП - длительностью менее 2
суток.

101.

• 1. Группа: первый симптомный эпизод (если
бессимптомный, то впервые выявленный
эпизод ФП).
(А)
спонтанно
закончившийся
(В) - требующий фармакологической или
электрической кардиоверсии
• 2. Группа: рецидивирующие атаки ФП (не
леченные).
(А) - бессимптомный
(В) -симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца
(С) - симптомный: более 1 атаки в 3 месяца

102.

• 3. Группа: рецидивирующие атаки ФП (на
фоне лечения).
(А) - бессимптомный
(В) - симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца
(С) - симптомный: более 1 атаки в 3 месяца

103. Причины преходящей МА

• Алкогольная интоксикация
• Электротравма
• Острый инфаркт миокарда
• Острый перикардит
• ТЭЛА
• Острые бронхолегочные заболевания
• Хирургическая травма сердца

104.

РКНПК
Москва

105.

РКНПК
Москва

106. При опросе и осмотре определить

• наличие симптомов.
• тип ФП (пароксизмальная, персистирующая,
постоянная).
• Длительность (до 48 часов, более 48 часов)
• вероятная причина
тиреотоксикоз и др.)
(алкоголь,
диабет
или

107. ЭКГ

• Гипертрофия левого желудочка.
• блокады ножек пучка Гиса
• признаки перенесенных инфарктов миокарда и
др.

108. Эхокардиография

• Причина - болезни сердца.
• Размеры левого предсердия.
• Размеры и функция левого желудочка.
• Гипертрофия левого желудочка.
• Внутриполостные
тромбы
чреспищеводным датчиком).
(лучше

109. Тест функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину)

При впервые выявленной ФП.
При
трудноконтролируемом
желудочковых ответов.
ритме
При использовании амиодарона в анамнезе.

110. Профилактика тромбоэмболий и назначение антикоагулянтов

• Риск
эмболических
осложнений
при
неревматической ФП в 5,6 раз больше, чем в
контрольной группе
• При ФП ревматического генеза - в 17,6 раз
больше
• Общий риск эмболических осложнений в 7 раз
выше, когда присутствует ФП
• 15 - 20% всех
возникают при ФП
ишемических
инсультов

111. Наивысший риск эмболических осложнений при ФП

• недавно начавшаяся ФП
• первый год существования ФП
• ближайший период
синусового ритма
после
восстановления

112. Антикоагулянтная терапия

• Основная
стратегия
эмболических осложнений
профилактики
• Снижает в среднем на 68% риск ТЭ.
• Риск серьезного кровотечения (примерно 1% в
год)
• При неревматической ФП: МН0 - 2 - 3 (ПТИ
- 55 - 65).
• При патологии клапанов сердца и их протезах:
МН0 - 3 - 4 (ПТИ - 45 - 55)

113. Показания для обязательного назначения антикоагулянтов:

Предшествующая эмболия или инсульт в
анамнезе
Гипертензия в анамнезе
Возраст более 65 лет
Инфаркт миокарда в анамнезе
Сахарный диабет в анамнезе
Дисфункция левого желудочка и/или застойная
недостаточность кровообращения
Размер левого предсердия (ЛП) более 50 мм,
тромб ЛП, механическая дисфункция ЛП.

114. Антикоагулянты при ФП

• Непрямого действия - варфарин
• Начальная доза 2,5-5 мг в сутки
• В течение первых 5-7 дней контроль
МНО ежедневно или через день
• После стабилизации МНО (2,0-4,0)
контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в
неделю, затем 1 раз в месяц
• При необходимости дозу повышают на
1/4 или 1/2 таблетки в сутки.
• Эффект варфарина проявляется на 3-5
сутки

115. Показания к назначению аспирина

• Низкий риск ТЭ
• Противопоказания к назначению варфарина

116. Восстановление синусового ритма

• Фармакологическая кардиоверсия.
• Электрическая кардиоверсия

117. Тактика кардиоверсии при ФП

• Если ФП менее 48 часов, то
восстанавливать синусовый ритм сразу.
можно
• Если ФП более 48 часов, то восстановлению
ритма предшествует
не менее чем 3-х
недельный курс антикоагулянтов (можно
амбулаторно).

118. Фармакотерапия на догоспитальном этапе

• Кардиоверсия - прокаинамид в дозе до 17 мг
на 1 кг массы тела.
• Амиодарон - болюсная доза 150 мг.

119.  Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе

Противопоказания к восстановлению
синусового ритма на догоспитальном
этапе
• Длительность более 48 ч.
• Дилатация левого предсердия (переднезадний
размер 4,5 см по ЭхоКГ).
• Наличие тромбов в предсердиях (ЧП ЭхоКГ)
или тромбоэмболические осложнения в
анамнезе.
• Развитие пароксизма на фоне острого
коронарного
синдрома
(при
наличии
стабильной гемодинамики).
• Развитие пароксизма на фоне выраженных
электролитных нарушений.
• Декомпенсация
тиреотоксикоза.

120. Показания к госпитализации при ФП

• Впервые зарегистрированное мерцание предсердий,
• Затянувшийся пароксизм,
• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии
• Пароксизм с высокой частотой желудочковых
сокращений и развитием осложнений аритмии,
• Частые рецидивы МА (для подбора антиаритмической
терапии).
• При постоянной форме мерцательной аритмии
госпитализация показана при высокой тахикардии,
нарастании
сердечной
недостаточности,
дестабилизации стенокардии.

121. Фармакологическая кардиоверсия

• При поступлении в стационар
начало гепаринотерапии.
немедленное
• Препараты, применяемые для восстановления
синусового ритма:

122.

123. Электрическая кардиоверсия

• Начальная
энергия
кардиоверсии - 100 Дж
для
наружной
• В случае неэффективности до 360 Дж.

124. Осложнения наружной кардиоверсии

• Системная эмболия
• Желудочковые аритмии
• Синусовая брадикардия
• Гипотензия
• Отек легкого
• Элевация сегмента ST.

125. Противопоказания к электрической кардиоверсии

• Интоксикация
сердечными
гликозидами
(отсрочка в 1 неделю, даже в случае обычного
приема сердечных гликозидов).
• Гипокалиемия.
• Острые инфекции.
• НК в декомпенсации.

126. ФП на фоне гипертиреоза

• кардиоверсия откладывается до нормализации
функции щитовидной железы.

127. Антикоагулянты при восстановлении синусового ритма

• Введение антикоагулянтов начинают сразу при
поступлении больного в стационар
• При
длительности
ФП
>
48
часов
антикоагулянты показаны не < 3 недель до
(можно амбулаторно) и 1 месяц после
восстановления синусового ритма.

128.

• Если ФП существует более 48 часов, а при ЧП
ЭХО (непосредственно перед исследованием
обязательно вводится гепарин) тромбы ЛП не
детектируются, то кардиоверсия выполняется
СРАЗУ (фармакологическая или электрическая).
• Если при ЧП ЭХО выявляются тромбы ЛП, то
назначают на 6 недель антикоагулянты и
повторяют ЧП ЭХО (можно неоднократно), а
далее…
• Если
тромбы
растворяются
(перестали
выявляться при ЧП ЭХО), то выполняется
электрическая
кардиоверсия,
а
если
не
растворяются, то это - противопоказание для
кардиоверсии.

129. Профилактическое лечение

• 1. Группа: первый симптомный эпизод ФП
(если бессимптомный, то впервые выявленный
эпизод
ФП)
длительное
фармакологическое
лечение
после
лекарственной
или
электрической
кардиоверсии не оправдано.

130.

• 2 Группа: рецидивирующие атаки ФП (не
леченные).
(А) - бессимптомный -.
(В) - симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца
- Показано эпизодическое лечение для
купирования
ФП
или
замедления
желудочкового ритма при приступе, как
альтернатива
постоянной
профилактической
антиаритмической
терапии.
(С) - симптомный: более 1 атаки в 3 месяца
Назначение блокаторов калиевых и натриевых
каналов
для
длительной
профилактики
пароксизмов оправдано.

131.

• 3. Группа: рецидивирующие атаки ФП (на
фоне лечения).
(А) - бессимптомный
(В) - симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца
(С) - симптомный: более 1 атаки в 3 месяца
Контроль
частоты сокращения желудочков
(дигоксин, b-блокаторы, Са-блокаторы) или не
медикаментозные методики.

132. Проаритмогенный эффект антиаритмиков

• Препараты 1 А и 3 классов увеличивают
интервал QT и могут провоцировать пируэтную
желудочковую тахикардию.
• Препараты
1
С
класса
индуцируют
мономорфные желудочковые тахикардии.
• Увеличение смертности при приеме препаратов
1 класса постинфарктными больными и
больными с НК.

133. Синдром тахи-бради

• Одновременно с ФП присутствует СССУ.
• Первоочередным является лечение синдрома
слабости синусового узла.
• При отсутствии показаний к имплантации ЭКС
оправдано назначение препаратов учащающих
ЧСС (пролонгированные дигидропиридиновые
кальциевые блокаторы).

134. Контроль частоты сокращений желудочков при ФП

• в покое ЧСЖ должна составлять от 60 до 80
имп./мин.,
• при умеренной нагрузке - от 90 до 115
имп./мин.

135. Фармакологический контроль ЧСЖ

• Сердечные гликозиды (дигоксин)- нет
контроля при физической нагрузке
• -блокаторы (метопролол, атенолол,
бисопролол и др.) --обеспечивают контроль и
при нагрузке
• Не дигидропиридиновые Са-блокаторы
(верапамил, дилтиазем)
• Другие препараты
амиодарон и др.).
(пропафенон,
соталол,

136.

137. Немедикаментозный контроль ЧСЖ

• Трансвенозная радиочастотная модификация
АВ проведения

138. Желудочковые нарушения ритма

• Желудочковая экстрасистолия

139. Классификация ЖЭ (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975)

• 0 - отсутствие ЖЭ за 24 ч. мониторирования
• 1. - не больше
мониторирования.
30
• 2. - больше 30
мониторирования.
ЖЭ
ЖЭ
за
любой
час
за
любой
час
• 3. - полиморфные ЖЭ
• 4. А - мономорфные парные ЖЭ
• 4. Б - полиморфные парные ЖЭ
• 5.
желудочковая
экстрасистол).
тахикардия
(>3подряд

140. Критерии риска внезапной смерти при ЖЭ

• Определение электролитов: К+, Мg2+;
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
• ЭхоКГ-исследование с определением ФВ,
диастолической дисфункции и других
гемодинамических параметров;
• Исследование вариабельности сердечного
ритма;

141.

142.

143. Желудочковая тахикардия

• - наличие на ЭКГ трех или больше комплексов,
исходящих из:
а) сократительного миокарда желудочков,
б) сети Пуркинье,
в) ножек пучка Гиса.

144.

145. Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике

• немедленная электроимпульсная терапия
• Начальная энергия 100 Дж (в случае
тахикардии типа “torsade de pointes” – 200 Дж)
• повышение при неэффективности первого
разряда до 360 Дж.
• После восстановления синусового ритма
проводится
поддерживающая
терапия
капельным
введением
лидокаина.

146. При III-IV классах по классификации В. Lown

• Лидокаин - 80 мг (1 мг/кг) в 20 мл
физиологического раствора внутривенно струйно
• Через 5 минут - лидокаин 80-120 мг в 50-100 мл
физиологического раствора со скоростью 2
мг/мин (17 кап/мин) внутривенно капельно
• Через 30 минут - амиодарон (кордарон) 300-450
мг (5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не
менее 3 минут, далее внутривенно капельно в
дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы

147.

• Через 2 часа - при неэффективности
проводимой терапии: новокаинамид 10% - 20
мл в 200 мл физиологического раствора со
скоростью инфузии 2 мг/мин (20-25 кап/мин)
или пропранолол 5-8 мг внутривенно в
течение 10-15 минут (1 мг/мин, не более 0,1
мг/кг). Максимальная суточная доза 1,2 г
• При восстановлении синусового ритма
медикаментозная профилактика аритмий:
кордарон 600 мг в сутки (по схеме)

148. Лечение пароксизмов желудочковой тахикардии

• При
полиморфной
желудочковой
тахикардии
(torsades
de
pointes)
внутривенное струйное введение 2 г
сульфата
магния
с
последующей
инфузией со скоростью 3-20 мг/мин, до
тех пор, пока интервал QT не станет
меньше 0,50 секунд.

149.

150.

• Если больной находится без сознания
или
в
состоянии
шока,
то
прекардиальный удар и электрическая
дефибрилляция должны быть сделаны
незамедлительно.
• Лидокаин 80 мг в 20 мл физ.р-ра в/в струйно за
3-5 минут
• При
снижении
АД
и
нарастании
левожелудочковой
недостаточности
электрическая дефибрилляция
• Через 10 минут - лидокаин 120 мг в 50 мл
физиологического раствора со скоростью 17
кап/мин (2 мг/мин) внутривенно

151.

• Через 20 минут - кордарон 300-450 мг (5
мг/кг) внутривенно медленно в течение не
менее 3 минут, далее внутривенно капельно в
дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы
• Через
15
минут
дефибрилляция
-
электрическая
• При восстановлении синусового ритма
проводится
та
же
медикаментозная
профилактика
аритмий,
как
при
желудочковой экстрасистолии.