Клинический случай Андрей П., 16 лет

1. Мальчик Андрей П., 16 лет (17.03.2009) Дата поступления: 02.02.2026

ЖАЛОБЫ
Сухой кашель
Одышка
↑ температуры до 40,0оС
Незначительное кровохарканье
Боль в грудной клетке
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
28.01.2026 заболел остро, на фоне
полного благополучия появление
примеси алой крови в мокроте
29.01.2026 ↑ температуры тела до 38,0оС,
боль в горле, сухой непродуктивный
кашель, мокрота с примесью крови
30.01.2026 боль в грудной клетке
преимущественно справа, направлен
педиатром по месту жительства в КГБУЗ
КМКБ 20
31.01.2026 в положении лежа боль в
грудной клетки усиливается, доставлен
СМП в ПО
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное
Температура 38,0оС
Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, дыхание
ослабленное. При аускультации влажные хрипы на выдохе справа.
Притупление перкуторного тона с двух сторон.
Сатурация 99%
ЧДД 19 в минуту
Пульс 109 уд. в мин.
ДАННЫЕ ИЗ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Двусторонняя полисегментарная пневмония (справа S9, слева S6)

2. ДИАГНОЗ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

На основании:
• R-грамма: Двусторонняя полисегментарная пневмония (справа S9, слева
S6)
• Лихорадка: 38ºС
• Сухой непродуктивный кашель, наличие мокроты с примесью крови
• Локальная физикальная симптоматика (дыхание ослабленное, при
аускультации влажные хрипы на выдохе справа, притупление
перкуторного тона с двух сторон)
J18.9 Пневмония без уточнения возбудителя
Внебольничная пневмония, неуточненной этиологии, двусторонняя,
полисегментарная, нетяжелая, неосложненная. ДН 0 ст.

3. В ХОДЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

За время госпитализации в период с 2.02 по 6.02 температура тела не повышалась, кашель с
прожилками крови, сухой непродуктивный.
В период с 6.02 по 13.02 ↑ температуры тела до 40,0оС, кашель с прожилками крови
С 7.02 отмечается ухудшение состояния в виде нарастания ДН
10.02 учитывая легочное кровотечение, признаки гипокоагуляции по гемостазу показано
переливание СЗП
С 12.02 состояние продолжает ухудшаться, ↑ температуры тела до 40,0оС, кровохарканье
сохраняется, боли в грудной клетки, Симптомы диспепсии (рвота трехкратно).
С 15.02 общее состояние тяжелое, обусловлено симптомами интоксикации, гипертермическим
синдромом, ДН. ЧДД 32. Аускультативно - дыхание ослаблено, влажные разнокалиберные хрипы
по всем полям. SpO2 86%.
Ребенок осмотрен врачом анестезиологом-реаниматологом, для дальнейшего лечения переведен
в ОАР
Диагноз при переводе: Внебольничная пневмония, неуточненной этиологии,
двусторонняя, полисегментарная, тяжелая, осложненная легочным кровотечением 1 ст.
ДН 3
Дифференциальный диагноз: Гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, туберкулез
легких

4. В ХОДЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ

• 15.02 В 19:55 отрицательная динамика, нарастании ДН, одышка 43 в мин,
десатурация до 80%, легочное кровотечение
• В 20:00 под мед. седацией выполнена оротрахеальная интубация. Пациент
подключен к аппарату ИВЛ. Аускультативно дыхание проводится по всем
полям жесткое, равномерно ослаблено. Хрипы проводного характера. Из
трахеобронхеального дерева санируется обильное количество
геморрагического отделяемого
• 16.02 при осмотре состояние больного тяжелое за счет выраженной ДН,
интоксикационного синдрома, нарушения в системе гемостаза,
электролитных нарушений. Пациент контакту не доступен. Температура
тела 38,5. Дыхание через аИВЛ. Аускультативно дыхание по всем полям
ослабленное. Из ТБД санируется обильное количество геморрагического
отделяемого

5. В ХОДЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ

• 16.02–19.02 — состояние стабильно тяжёлое. Пациент на аИВЛ, SpO₂ 93–
98% на фоне респираторной поддержки. Гемодинамика стабильная (ЧСС и
АД без критических колебаний), диурез адекватный.
Легочное кровотечение сохраняется, однако отмечено постепенное
уменьшение объема геморрагического отделяемого при санации ТБД (с
переходом к слизистому с геморрагическим компонентом).
На фоне снижения седации — положительная неврологическая динамика
(увеличение баллов по ШКГ).
Проводится посиндромная и симптоматическая терапия, динамический
мониторинг.

6. ТЕМПЕРАТУРА И САТУРАЦИЯ

Дата
t
02.02 03.02 04.02 05.02 06.02 07.02 08.02 09.02 10.02 11.02 12.02 13.02 14.02 15.02 16.02 17.02 18.02 19.02
38.0
36.6
36.6
36.6
36.6
39.0
39.0
39.0
37.6
37.6
37.6
38.5
38.8
38.5
36.4
36.5
37.3
37.8
сатурация 97%
98%
99%
97%
97%
97%
97%
97%
97%
97%
97%
98%
91%
93%
98%
96%
97%
95%
02.02. Результат теста на
антиген к covid-19, к гриппу А, к
гриппу В - отрицательный
03.02. Антитела IgM и IgG к
Mycoplasma pneumoniae отрицательно;
Антитела IgM и IgG к Chlamidia
pneumoniae - отрицательно;
02.02. Микологическое
исследование соскоба полости
рта на грибы рода кандида
(Candida spp.) - не выявлено
03.02. и 10.02. Бактериологическое
исследование мокроты на аэробные
и факультативно-анаэробные
микроорганизмы - рост непатогенной
микрофлоры
03.02. и 10.02. Микробиологическое
исследование мокроты на грибы не выявлено
03.02. Общий анализ мокроты
Цвет - красный
Характер - кровавая
Консистенция - густая
Лейкоциты - в значительном количестве
Эритроциты - сплошь
Детрит - ++
Нейтрофилы - 95%
Кокки грам (+) - единичные
Кокки грам (-) - единичные

7. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

показатель
Ед.изм.
02.02.26
11.02.26
15.02.26
15.02.26
16.02.26
17.02.26
18.02.26
19.12.26
Скорость оседания
эритроцитов
мм/час
13>
-
-
45>
52>
53>
31>
20>
Гемоглобин
г/л
147
127
98<
88<
83<
87<
84<
84<
Эритроциты
10^12/л
5.02>
4.31
3.41<
3.05<
2.81<
2.92<
2.88<
2.9<
Лейкоциты
10^9/л
10.69>
11.37>
13.71>
9.18
8.54
8.14
14.55>
15.47>
MCV - Средн.обьем
эритроцитов
fL
85.1
85.2
84.2
83.6
84.3
84.5
86.8
86.2
МСН- Ср.содерж. Нь в 1
эритроците
pg
29.3
29.5
28.7
28.9
29.5
29.8
29.2
29.0
Гематокрит
1
42.700
36.700
28.700<
25.500<
23.700<
24.600<
25.000<
25.000<
Тромбоциты
10^9/л
250
227
247
195
178
214
239
248
0.250
0.250
РСТ- Тромбокрит
%
0.250
0.210
0.230
0.180
0.220
0.240
Альбумин
г/л
40.80<
30.86<
31.33<
30.97<
30.19<
29.90<
29.33<
29.20<

8. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

показатель
Ед.изм.
С-реактивный белок
мг/л
показатель
Ед.изм.
Прокальцитонин
мг/л
15.02.26
15.02.26
16.02.26
17.02.26
18.02.26
19.02.26
113.8>
126>
155>
105>
50>
30>
03.02.26
10.02.26
13.02.26
17.02.26
0.06
0.3>
0.72>
0.39>
показатель
Ед.изм.
16.02.26
Ревматоидный фактор
МЕ/мл
20.20>
Название теста
Ед. Изм.
02.02.26
10.02.26
11.02.26
12.02.26
18.02.26
WBC — Лейкоциты
10⁹/л
10.69 >
9.18
8.56
8.1
14.55 >
Нейтрофилы
%
3.0
14.0 >
8.0 >
7.0 >
4.0
%
74.0 >
78.0 >
81.0 >
81.0 >
88.0 >
Лимфоциты
%
15.0<
4.0 <
8.0 <
10.0 <
4.0<
Моноциты
%
4.0
4
3
2<
4
Эозинофилы
%
4
палочкоядерные
Нейтрофилы
сегментоядерные

9. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Показатель
Ед.изм.
03.02.26
16.12.26
АТЧВ
сек
33.6 >
30.2 >
Тромбиновое время
сек
11.5<
14.3 >
Протромбиновое время
сек
14.3 >
15.1 >
Протромбиновый индекс
%
66.7 <
61.7.0 <
Фибриноген
г/л
4.27>
5.23 >
АДФ индивидуальная
агрегация тромбоцитов
%
50
39
xII-зависимый фибринолиз
мин
16.00 >
55.00 >
Ортофенантролиновый тест
мг/100м
л
0
29 >
Признаки хронометрической гипокоагуляции Маркеры острой
(РФМК) не выявлены. Конечный этап свертывания не нарушен.
Концентрация фибриногена повышена. Первичная
агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ в
норме. Внутренний механизм активации фибринолиза угнетен.
Уровень д- димеров высокий. Умеренный гипокоагуляции
уровень тромбинемии уровень тромбинемии (наличие РФМК) в
сочетании с хронометрической гипокоагуляцией свертывания (II,
VII, обусловленной легким дефицитом витамин- К-зависимых
факторов. Конечный этап свертывания не нарушен. Концентрация
фибриногена повышена. Первичная агрегационная активность
тромбоцитов при стимуляции АДФ в норме. Внутренний
механизм активации фибринолиза угнетен.
Заключение
показатель
Ед.изм.
03.02
13.02
15.02
16.02
показатель
Ед.изм.
03.02.26
13.02.26
15.02.26
16.02.26
Мочевина
мкмоль/л
4.50
4.80
3.80
4.30
Креатинин
ммоль/л
86.0>
73.0>
55.3
62.7

10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Анализ мочи общий

Название теста
Количество
Ед. Изм.
мл
Цвет
Прозрачность
03.02
10.02
11.02
12.02
15.02
16.02
7
-
20
-
-
-
желтый
светло-желтый
соломенножелтый
светло-желтый
светло-желтый
светло-желтый
прозрачная
слабо-мутная >
прозрачная
прозрачная
прозрачная
прозрачная
рН Реакция
ед-рн
6.0
-
6.0
-
-
-
Глюкоза
ммоль/л
0.00
0.00
0.00
0,00
0.00
0,00
Общий белок
г/л
0,169 >
0.432 >
0.481 >
1.120 >
0.798 >
0.920 >
Относительная
плотность
Мг/мл
-
1022
-
1042
1032
1025
Реакция
ед.рН
-
8.5
-
6.0
6.0
6.0
Лейкоциты
(станция)
кл/МКЛ
-
+- (15)
-
+- (15)
1+ (70) >
1+ (70) >
Эритроциты
КД/мкл
-
1+ (25) >
-
1+ (25) ≥
2+ (80) >
3+ (>=200) >

11. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

R-графия 31.01.2026
Двусторонняя полисегментарная пневмония (справа S9, слева S6)
КТ органов грудной полости 13.02.2026
Отрицательная динамика.
Появились участки уплотнения легочной ткани по всем легочным полям,
определяемые ранее, увеличились по объему. Проходимость трахеи и
бронхов 1-3 порядка не нарушена. КТ-данных за ТЭЛА не выявлено.
КТ органов грудной полости 15.02.2026
Отрицательная динамика.
По всем легочным полям ранее описанные уплотнения легочной ткани
увеличились в объеме и по интенсивности. Появилось множество новых
зон уплотнения легочной ткани.
Проходимость трахеи и бронхов 1-3 порядка не нарушена. В остальном
прежние данные.
КТ органов грудной полости 02.02.2026
В S1, S3 справа, 53, S6 слева определяются участки уплотнения легочной ткани
по типу консолидации с нечетким, неровным контуром, округлой формы,
вероятно, за счет наличия воспалительной инфильтрации. На фоне
консолидации определяются просветы бронхов.
Жидкости в перикарде нет. Средостение не смещено.
Признаков увеличения л/у не выявлено.
КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии.
КТ органов грудной полости 11.02.2026
Отрицательная динамика.
В плевральных полостях газа и жидкости нет. Определяемые ранее участки
уплотнения легочной ткани в обоих легких увеличились по объему. Появились
новые участки в S6, S9, S10 справа, S1+2, S4, S8, S9 слева. Проходимость трахеи и
бронхов 1-3 порядка сохранена. Признаков увеличения л/у нет.

12. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КТ органов грудной полости 13.02.2026. КТ органов грудной полости 15.02.2026

13. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

R-графия придаточных пазух носа 10.02.2026
УЗИ плевральных полостей 13.02.2026
Левосторонний гайморит
Жидкость в плевральных полостях на момент исследования не
определяется
Фибробронхоскопия 10.02.2026
ЭКГ 13.02.2026
Легочное кровотечение 1ст. из В6 левого легкого. Диффузный
поверхностный эндобронхит 1 ст.
P: 0.08 сек; PQ: 0.14 сек: QRS: 0.08 сек; QT: 0.32 сек
Ритм: синусовый с ЧСС: 90 уд. в мин.
НБПНПГ
Фиброэзофагогастродуоденоскопия 11.02.2026
ЭхоКС 13.02.2026
Антральный поверхностный гастрит
Полости сердца не расширены.
Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная.
Трикуспидальная регургитация. 1 степени. СДЛА: 26 mmHg
Пульмональная регургитация. І степени.
ДХЛЖ
УЗИ органов брюшной полости 13.02.2026
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без патологий.
Селезенка увеличена 149*63 мм (N 120 * 55 мм)
УЗИ почек 13.02.2026
На момент осмотра расширение собирательной системы не выявлено
ЭхоКС 15.02.2026
Динамика сохранена
Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная.
Трикуспидальная регургитация. І степени. СД/ЛА: 25 mmHg
Пульмональная регургитация. 1 степени.
ДХЛЖ

14. Клинический диагноз

Основной диагноз: АНЦА-ассоциированный васкулит. Легочнопочечный синдром. Острая респираторная (дыхательная)
недостаточность III ст. Геморрагический альвеолит. Диффузное
альвеолярно-капиллярное повреждение. Токсико-индуцированное
поражение легких, вызванное употреблением электронных
сигарет?
Осложнения: Анемия средней степени тяжести,
постгеморрагическая

15. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С 31.01.2026
Амоксициллин + Клавулановая кислота 1000 мг 3 раза в
день
12.02.2026
С 02.02. по 10.02.
За период наблюдения дважды повышение температуры
до 38,5-40,0, симптомы диспепсии (рвота трехкратно).
Sol.Paracetamoli 10 мг/мл-100 мл;
Sol.Plasmofusoli 500 мл;
Sol. Metoclopramidum 5 мг/мл-2 мл
Амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г 3 раза в
день в/в. На фоне терапии состояние с ухудшением.
14.02.2026
10.02.2026
АБТ: Имипенем + Циластатин 500+500 мг 4 р а сутки в/в
капельно; Сульфаметоксазол+Триметоприм 400+80 мг по
2 таб 3 р в день внутрь
С 07.02.2026
Парацетамол 500 мг по 1 таб 1 р/день;
Амброксол 30 мг по 1 таб 3 р/день
Проведена смена АБТ на Имипенем + Циластатин
500+500 мг 4 р/с в/в капельно;
Этамзилат в/в по 2 мл 3 раза в день;
СЗП 300 мл (10.02.26, 12.02.26, 15.02.26).

16. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Перевод в отделение реанимации 15.02.2026
(интубации и перевод на аИВЛ)
15.02.2026
В/в Этамзилат, Транексамовая кислота и Аминокопроновая
кислота;
Ингаляция через небулайзер Адреналином 0,1% 1 мл и
раствор NaCl 0,9% 5 мл
16.02.2026
АБТ: Имипенем + Циластатин 500+500 мг 4 раза в сутки,
Ванкомицин 500 мг каждые 6 часов;
Противогрибковая терапия Флуконазол 3-5 мг/кг/сут.
Канеовит 10-20 мг в/в.
Пульс-терапия Метилпреднизолоном 1000 мг 1 раз в день в/в
3 дня в сочетании с иммуносупрессивной терапией
Циклофосфамид 15 мг/кг (900 мг) в/в капельно каждые 4
недели.
18.02.2026
АБТ: Меропенем 1г 3 раза в день,
Тигециклин 1 день 100 мг в/в капельно однократно, со 2
дня 50 мг 2 раза в день в/в капельно,
Сульфаметоксазол+Триметоприм 400+80 мг утро 3 таб,
обед 3 таб, вечер 2 таб.
Каспофунгин 1 день 70 мг, со 2 дня 50 мг в сутки
19.02.2026
Преднизолон таблетки 1 мг/кг (60 мг) 3 раза в сутки

17. Заключение

У пациента с легочным кровотечением и мочевым синдромом необходимо дифференцировать ANCA
васкулит, синдром Гудпасчера. Серологические исследования (ANCA, АТ к базальной мембране
клубочков) в работе. По представленной мед документации у мальчика 16 лет с двусторонним
поражением легких, кровохарканьем, отрицательными бак.посевами мокроты дважды (от 03.02 и 10.02
- роста нет), отрицательным диаскинтестом от 06.02 и БАЛ на КУМ от 03.02.26, отрицательной
динамикой на фоне АБТ широкого спектра, инфекционный генез определяющий тяжесть текущего
состояния маловероятен. Необходимо исключение системных заболеваний соединительной
консультация иммунолога с целью определения объема дообследования.