Клинический случай в БУ ГКБ №1 г. Чебоксары: курация больного с легочной патологией

1.

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Кафедра внутренних болезней
Медико-профилактический факультет
Производственная практика «Помощник врача терапевта»
Научно-исследовательская работа на тему:
Клинический случай в БУ ГКБ №1 г.
Чебоксары: курация больного с
легочной патологией.
Работу выполнил:
Студент группы 3403
Леонтьева Ю.Ю.
Проверила преподаватель
кафедры: Салимова Л. М.
Казань, 2024

2.

Актуальность и эпидемиология
Статистические данные свидетельствуют о том, что в Российской
Федерации заболеваемость легочными патологиями существенно
превышает заболеваемость другими классами болезней и она
неуклонно растет. С начала 21 века заболеваемость болезнями
органов дыхания выросла с 317,2 на 100 тыс. населения в 2000 г. до
407,1 в 2021 гг.
Несмотря на то, что некоторые болезни, ранее относившиеся к числу
редких заболеваний органов дыхания, с течением времени стали
довольно распространенными, основными остаются бронхит,
пневмония, бронхиальная астма и хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ).

3.

Цель и задачи
• Цель:
Курация пациента в пульмонологическом отделении ГКБ№1 г. Чебоксары для
подкрепления практическими навыками теоретической базы.
• Задачи:
1. Ежедневная курация пациента с момента поступления в стационар;
2. Назначение и анализ лабораторно-инструментальных методов диагностики;
3. Постановка предварительного и клинического диагноза под контролем
курирующего врача;
4. Назначение лечения совместно с курирующим врачом, проведение
профилактической беседы, выдача рекомендаций;
5. Обзор источников литературы по имеющимся у пациента заболеваниям.

4.

Паспортная часть
Ф.И.О. – Я. Л.С.
Дата рождения – 24.12.1968 г. (55 лет).
Пол – женский
Место жительства – г. Чебоксары, ул. Патриса Лумумбы 2-111
Род деятельности – пенсионерка
Дата госпитализации – 11.06.2024 г. 10:40

5.

Общие сведения
(Status praesens subjectivus)
Жалобы:
Сбор жалоб затруднен ввиду глухонемоты, собран со слов дочери по
видеосвязи и письменного общения на бумаге.
На момент поступления беспокоит кашель с обильным выделением
мокроты желто-зеленого цвета, заложенность в грудной клетке,
одышку при малых физических нагрузках, хрипы в грудной клетке,
общую слабость.

6.

История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
В анамнезе хронический гнойный обструктивный бронхит в течение
многих лет, осложненный вторичными двусторонними цилиндрическими
бронхоэктазами. Неоднократно проходила стационарное лечение в связи с
обострениями бронхита или пневмонией. Последняя госпитализация в
терапевтическом отделении второй городской больницы с 29.06.2023 по
21.07.2023, выписана с улучшением.
Амбулаторно получает серетид и беродуал. Настоящее ухудшение
постепенное, в течение 2 недель в виде нарастания одышки, усиления
кашля, увеличения объема мокроты и ее гнойности.

7.

История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
05.06.2024 проходила медосмотр в "МТВмед" для трудоустройства, сделала
флюорографию - признаки левосторонней пневмонии. Обратилась к участковому
терапевту 06.06.2024, сданы общеклинические анализы, взят мазок на ковид, назначено
лечение: левофлоксацин 500 мг по 1 табл 1 раза в день 7 дней, амброксол 30 мг по 1 табл
3 раза в день 5 дней внутрь, при повышении температуры 38,5 С - парацетамол 500мг.
10.06.2024 была на приеме у пульмонолога, результаты анализов в пределах возрастной
нормы, мазок на ковид отрицательный, рекомендовано продолжить назначенное лечение.
11.06.2024 была на приеме у участкового терапевта, выдано номерное направление на
стац.
лечение
в
пульмонологическое
отделение
ГКБ
1
на
11.06.24г.
11.06.2024 около 11:00 обратилась в ПДО ГКБ1, сданы ОАК, ОАМ, СРБ, сделаны ЭКГ и
рентген ОГК, осмотрена терапевтом, госпитализируется в пульмонологическое отделение.

8.

История жизни (Anamnesis vitae)
• Развитие в детском и юношеском возрасте: соответствует возрасту. Жилищные условия
удовлетворительные.
Семейный анамнез: замужем, есть дочь.
Аллергологический анамнез: аллергии не отмечено.
Вредные привычки: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ЖКБ, ГЭРБ, хронический обструктивный бронхит,
глухонемота.
Венерические и психические заболевания отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливания препаратов крови и кровезаменителей не было.
Условия труда: пенсионерка, листок нетрудоспособности не нужен.
Фармакологический анамнез: ингаляторы (названия не называет), муколитики, кардиомагнил,
антигипертензвиные (названия не называет).
Перенесенные операции: холецистэктомия по поводу ЖКБ в 1996г., грыжесечение
послеоперационной вентральной грыжи в 2009г.
Контакт с температурящими больными отрицает. За пределы Чувашской Республики не выезжала.

9.

Настоящее состояние больного
(Status praesens objectivus)
Общее состояние средней степени тяжести. Глухонемота. Температура тела 36,5*С.
Уровень сознания по шкале Глазго 15 б. Менингиальных симптомов нет. Сознание
ясное. Эмоциональная лабильность не выражена. Правильного телосложения.
Удовлетворительного питания. Рост: 160 см, вес: 62.0 кг, ИМТ: 24.2 кг/кв.м.
Состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное. Кожные покровы
физиологической окраски, склеры физиологической окраски. Видимые слизистые
оболочки розовые, без патологических высыпаний. Молочные железы мягкие, без
уплотнений. Костная система развита удовлетворительно, мышечный тонус сохранен.
Полость рта санирована. Зев чистый. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена. Пальпация межреберных промежутков и
пастернальных точек безболезненна. Отеков нет.

10.

Сердечно-сосудистая система
Верхушечный толчок, патологическая пульсация сердца и сосудов, сердечный горб не визуализируется. Верхушечный толчок
пальпируется плохо в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой.
Перкуссия сердца
- Границы относительной тупости сердца:
правая: IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая: V межреберье по среднеключичной линии;
верхняя: III межреберье по левой окологрудинной линии.
- Границы абсолютной тупости сердца:
правая: левый край грудины IV межреберье;
левая: на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье;
верхняя: IV ребро по левой окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка – 7 см.
Аускультация сердца
На верхушке сердца I и II тоны приглушены,
выслушивается патологический III тон и систолический
шум убывающего характера. Акцент и расщепление II тона
во 2 межреберье слева от грудины. У основания
мечевидного отростка также выслушивается систолический
шум дующего характера. ЧСС= 75 уд. в 1 мин.
Исследование сосудов
Пульс 75 уд. в 1 мин, ритмичный, умеренного наполнения и
напряжения, малой величины, одинаковый в обеих руках.
Патологической пульсации сосудов не выявлено. При
аускультации артерий патологические изменения не
обнаружены. Дефицита пульса нет.
Измерение артериального давления
АД на левой руке – 120/75 мм рт. ст., на правой руке –
115/80 мм рт. ст.

11.

Дыхательная система
Носовое дыхание затрудненное. Дужки гиперемированы. Миндалины не выходят за пределы дужек,
лакуны не глубокие, гнойного секрета нет, отечные, гиперемированы, налета нет.
Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, отечная, зернистая.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Границы легких в пределах нормы.
Высота стояния верхушек:
• спереди справа – на 3 см выше уровня ключицы;
• спереди слева – на 3 см выше уровня ключицы;
• сзади справа и слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6 см.
Перкуторно ясный легочный звук с участками притупления в нижних отделах.
Дыхание при аускультации жесткое, мелко-пузырчатые гудящие хрипы в фазе вдоха и выдоха по
всем легочным полям. ЧДД -22 в 1 мин. Сатурация 02 - 92%% без кислородной поддержки.

12.

Пищеварительная система
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, не вздут, симметрично участвует в дыхании, при
поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в мезогастрии. Увеличен за счет грыжевого
выпячивания (на данный момент не беспокоит). Послеоперационный рубец на передней брюшной
стенке по срединной линии. Послеоперационная вентральная грыжа без признаков ущемления.
Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При перкуссии живота определяется
тимпанический звук. Свободной жидкости в полости живота нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П Образцову и Н.Д. Стражеско: б/о.
Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая
кривизна и привратник не пальпируются. При аускультации живота выслушивается перистальтические
кишечные шумы.
Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, регулярный, без примесей. При
пальцевом ректальном исследовании дополнительные образования не пальпируются.

13.

Осмотр по системам
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез
достаточный.
Эндокринная система:
Мышечной слабости нет, щитовидная железа нормальных размеров, безболезненна.
Молочные железы:
На одном уровне, контур ровный, мягкий, безболезненны. Соски и ареолы не изменены.

14.

Предварительный диагноз
Диагноз основной: [J44.8] Др. уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
Хронический гнойный обструктивный бронхит, обострение
Диагноз сопутствующий:
Постхолецистэктомический синдром: холецистэктомия по поводу ЖКБ от 1996 г.
Неущемленная послеоперационная вентральная грыжа. Глухонемота.
[J21.9] Острый бронхиолит неуточненный
Острый бронхиолит

15.

План обследования
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
• ОАК, СОЭ
• ЭКГ
• Биохимический анализ крови
• Рентген ОГК
• Коагулограмма ( МНО, АПТВ, ПТИ, ПТВ)
• КТ ОГК
• Клинический анализ мокроты
• Эндоскопическое исследование гортани, трахеи
и бронхов
• Микробиологическое исследование мокроты на
аэробные и факультативно-анаэробные
микроорганизмы
• Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза
• Серологическое исследование на гепатиты В, С
• Серологическое исследование на сифилис
• ОАМ

16.

Результаты исследований
Анализы мокроты от 17.06.2024

17.

Результаты исследований
Общий анализ крови от 17.06.2024

18.

Результаты исследований
Биохимический анализ крови
от 13.06.2024

19.

Результаты исследований
ОАМ от 17.06.2024

20.

Результаты исследований
От 13.06.24:
1.Гепатит С IgG+IgM – отрицательно
2.HBsAg - отрицательно
3.Сифилис (ИФА,РПР) – отрицательно

21.

Результаты исследований
ЭКГ от 17.06.24 Ритм синусовый, ЧСС 82 уд/мин, правограмма

22.

Результаты исследований
Протокол: На рентгенограмме ОГК от 11.06.24 г., в прямой
проекции: локальные участки сниженной пневматизации в
по всем легочным полям обоих легких. Легочный рисунок
диффузно неравномерно усилен. деформирован с обеих
сторон. Фиброзный тяж в верхнем легочном поле справа.
Корни бесструктурные, уплотнённые. Купола диафрагмы
четкие, ровные, обычно расположены. Правый латеральный
синус запаян справа. Сердце не расширено. Аорта в норме.
Заключение: Rg-картина полисегментарной пневмонии,
дифференцировать интерстициальным изменением лёгких
или их совокупность.

23.

Результаты исследований
Протокол: При КТ сканировании органов грудной клетки с
построением реформаций: Во всех отделах обоих легких
определяются множественные разнокалиберные
бронхоэктазы, с неравномерно утолщенной стенкой, в
некоторых из них определяются содержимое. Стенки
сегментарных и субсегментарных бронхов утолщены,
деформированы. В обоих легких определяются
перибронхиальные очаги уплотнения. Легочной рисунок
деформирован. Газа и жидкости в плевральных полостях не
определяется.
Трахея и крупные бронхи проходимы.
Органы средостения не смещены. Л / у средостения не
увеличены, до 10 мм КСС: дегенеративно-дистрофические
изменения грудного отдела позвоночника. Кардиальная
ГПОД.
Заключение от 11.06.2024: КТ-признаки
бронхоэктатической болезни, бронхиолита. Кардиальная
ГПОД.

24.

Результаты исследований
Эндоскопическое исследование гортани, трахеи и бронхов от 18.06.2024

25.

Клинический диагноз
МКБ J47 Бронхоэктатическая болезнь средней степени тяжести с наличием
множественных цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов в обоих
легких, обострение.
Осложнение: ХДН, степень одышки 3 по mMRC. Легочная гипертензия 1
степени.

26.

Обоснование диагноза
Постановление диагноза основывается на следующем:
1. Жалобы: кашель с обильным выделением мокроты желто-зеленого цвета, заложенность в
грудной клетке, одышку при малых физических нагрузках, хрипы в грудной клетке, общую
слабость.
2. Физикальное обследование: перкуторно ясный легочный звук с участками притупления
в нижних отделах. Дыхание при аускультации жесткое, мелко-пузырчатые гудящие хрипы в
фазе вдоха и выдоха по всем легочным полям.
3. Результаты лабораторных обследований:
C-peaктивный белок (CРБ) - 8.20 Миллиграмм в литре (0-6)
4. Результаты инструментальных обследований:
Рентген ОГК: Rg-картина полисегментарной пневмонии, дифференцировать
интерстициальным изменением лёгких или их совокупность.
КТ ОГК: КТ-признаки бронхоэктатической болезни, бронхиолита.
Эндоскопическое исследование гортани: Двусторонний очаговый катаральный эндобронхит,
слева 0-1, справа 1-2. Дистония правого главного бронха, 1 ст.

27.

Лечение
1. Энопарин, зноксапарин натрия, раствор для иньекций, 10000 анти-Ха ЕД/ мл 0.4 мл.
2. Эуфиллин (1 амп.) + Натрия хлорид 0,9 % 250 мл (1 фл.).
3. Цефтриаксон (1 г) + Натрия хлорид 0,9% (100 мл).
4. Амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 7,5 мг/мл 100 мл.
5. Лозартан, таблетки покрытые пленочной оболочкой, 50 мг.
6. Пульмибуд, Будесонид, суспензия для ингаляций дозированная, 0,5 мг/мл 2 мл.
7. Омепразол, капсулы кишечнорастворимые, 20 мг.
8. Дексаметазон (2 амп.) + Натрия хлорид 0,9 % 100 мл (1 Фл.).
9. Респиум, Тиотропия бромид, капсулы с порошком для ингаляций, 18 мкг.
10. Амбробене, Амброксол, раствор для приема внутрь, 7,5 мг/мл 100 мл.
11. Цефтриаксон (2 г) + Натрия хлорид 0,9 % 100 мл (1 фл).

28.

Прогноз и профилактика
Прогноз. При правильном лечении заболевания прогноз благоприятный.
Профилактика:
- Своевременное предотвращение и эффективное лечение инфекционных
воспалительных заболеваний лёгких;
- Регулярные курсы противовоспалительной терапии;
- Диспансерное наблюдение пульмонолога;
- Своевременная санация придаточных пазух носа при синуситах и полости рта
при заболеваниях зубо-челюстной системы.

29.

Заключение
Курация пациента в БУ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары позволила
мне в полной мере ознакомиться со всеми сторонами врачебной деятельности и
трудностями в сборе анамнеза, постановке, диагностике и лечении заболевания.
Представление данного клинического случая
эрудированности и сообразительности врачей.
также
показывает
важность

30.

Список литературы
• Антонов Н. С., Сахарова Г. М., Русакова Л. И., Салагай О. О. Динамика заболеваемости
болезнями органов дыхания среди населения Российской Федерации в 2010-2022 гг.
Медицина 2023; 11(3): 1-17
• Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. 2010.
• Улумбеков Э.Г. Большой энциклопедический словарь медицинских терминов. — M.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012.
• Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для
практикующих врачей / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Литтерра,
2013. — 872 с.
• Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Бронхологические методы диагностики и лечения в практике
пульмонолога. — М., 2013. — 256 с.