Клин случай для открытия

1.

Клинический случай
Пациент П., 53 года
Ординатора второго года
Пономаревой Ларисы Александровны

2.

Пациент П. 52 года обратился к оториноларингологу СГБ№4 07.08.2025 с
жалобами на заложенность носа, боль в левой пазухе, отделяемое коричневого
цвета.
Анамнез заболевания: Жалобы беспокоили с января 2025 года.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь.
Объективный статус: Нос: Перегородка носа смещена вправо в хрящевом отделе
в виде гребня, который увеличивается кзади, соприкасается с нижней носовой
раковиной. На гребне слизистая оболочка истончена, суховатая.
Рекомендации: Направлен на Рентгенографию придаточных пазух носа.
Из данных осмотра оториноларинголога СГБ№4 от 11.08.2025 — по данным
рентгенографии пазух носа 08.08.25 - левосторонний гайморит.
Было назначено лечение гайморита, промывание околоносовых пазух и
носоглотки под отрицательным давлением, методом перемещения, №5.
Направлен планово на КТ околоносовых пазух носа на 16.09.2025.

3.

Рентгенография придаточных пазух носа от 08.08.2025

4.

Рентгенография придаточных пазух носа от 08.08.2025
На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа, выполненной в
носо-подбородочной проекции, определяется пристеночное снижение
пневматизации левой верхнечелюстной пазухи за счет отека слизистых,
без видимых уровней жидкости.
Воздушность правой верхнечелюстной, клиновидной, обеих фронтальных
пазух и клеток решетчатого лабиринта удовлетворительная.
Заключение:
Рентгенологические
верхнечелюстного синусита.
признаки
левостороннего

5.

КТ околоносовых пазух от 16.09.2025
Ерпкомрвамо
влмвмрвррпп
омвамрврорр

6.

КТ околоносовых пазух от 16.09.2025

7.

КТ околоносовых пазух от 16.09.2025

8.

КТ околоносовых пазух от 16.09.2025
На серии компьютерных томограмм околоносовых пазух, выполненных по специальной программе, определяется:
В левой верхнечелюстной пазухе отмечается объемное образование мягкотканной плотности, неоднородной структуры за счет гиперденсных включений,
тотально заполняющее верхнечелюстную пазуху слева, с деструкцией прилежащих костных структур:
-медиальная, верхняя, нижнелатеральная стенки верхнечелюстной пазухи слева
-передняя стенка верхнечелюстной пазухи
-клеток решетчатого лабиринта слева
-костные структуры носовых раковин
- костные структуры перегородки носа
-медиальной стенки глазницы?
-передней стенки основной пазухи
-передней стенки сонного канала
-альвеолярного отростка верхней челюсти
Определяется выход мягкотканного компонента с распространением в полости носовых ходов слева, носоглотку, подкожно-жировую клетчатку слева,
крыловидно-небную и подвисочную ямки слева.
Пневматизация правой верхнечелюстной, основной, лобной пазух сохранена. Ячейки решетчатого лабиринта справа нормально контурируются, костные
стенки не изменены, пневматизация сохранена. Остиомеатальное соустье справа проходимо.
По нижней стенке правой верхнечелюстной пазухи отмечается гиперплазия слизистой толщиной до 6мм, в правой верхнечелюстной пазухе отмечается
гиподенсное образование, округлой формы широким основание, прилежащее к передней стенке размерами до 19х12мм (киста).

9.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с
контрастированием от 04.10.2025
Т2-ВИ
Т1-ВИ

10.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с
контрастированием от 04.10.2025
DWI
FLAIR

11.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с
контрастированием от 04.10.2025
BRAVO+C
ADC

12.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с
контрастированием от 04.10.2025
Исследование выполнено в аксиальной проекции, в режимах Т1-, Т2-ВИ.
Признаков объемного процесса в веществе головного мозга на нативных и постконтрастных сканах не выявлено.
Срединные структуры расположены обычно, не смещены. Желудочковая система не расширена, форма желудочков не
изменена. Боковые желудочки симметричны. Перивентрикулярные ткани не гидратированы. Блока току ликвора не
выявлено.
В белом веществе субкортикально определяются множественные участки глиозной трансформации с высоким
сигналом на Т2 и FLAIR и изогипосигналом на Т1-ВИ, без ограничения диффузии.
Хиазмально-селлярная область без особенностей. Спинка турецкого седла не истончена, не деформирована. Воронка
расположена по средней линии, не отклонена. Стволовые структуры не изменены. Внутренние слуховые проходы не
расширены, симметричны. Краниовертебральный переход без особенностей.
Субарахноидальные пространства в проекции конвекситальной поверхности гемисфер большого мозга и мозжечка не
изменены.
В левой верхнечелюстной пазухе, полностью ее выполняя определяется объемное кистозно-солидное образование
поперечными размерами до 49*45мм с признаками негомогенного повышения сигнала на постконтрастных сканах.
Образование распространяется в правый носовой ход, клетки решетчатого лабиринта слева, частично основную пазуху
слева, окружающую клетчатку вызывая деструкцию латеральной стенки, на уровне верхней челюсти и деструкцию
задней стенки.
Заключение: T-r левой верхнечелюстной пазухи. Церебральная микроангиопатия (Fazekas 1).

13.

Трахеобронхоскопия от 07.10.2025 (СОКОД)
Эндоскоп проведен через нижний носовой ход правой половины.
Осмотрены полости носа справа, глотки, гортани - без особенностей.
Подвижность гортани симметрична, в полном объеме.
Просвет трахеи правильной формы, слизистая оболочка без особенностей.
СЛЕВА - просвет дистальной трети нижнего и среднего носового ходов сужено деформировано до
щелевидного за счет давления извне по латеральной стенке и умеренной инфильтрации слизистой
оболочки. /щипковая биопсия/
Заключение: Сдавление извне полости носа слева.
Гистология: Под многослойным плоским эпителием- дольки слизистой железы, густой лимфолейкоцитарный инфильтрат.

14.

Компьютерная томография придаточных пазух носа с внутривенным
болюсным контрастированием от 13.10.2025 (СОКОД)

15.

Компьютерная томография придаточных пазух носа с внутривенным
болюсным контрастированием от 13.10.2025 (СОКОД)

16.

Компьютерная томография придаточных пазух носа с внутривенным
болюсным контрастированием от 13.10.2025 (СОКОД)
В левой верхнечелюстной пазухе, полностью ее выполняя определяется объемное кистозно-солидное
образование поперечными размерами до 51*49мм высотой около 48мм с признаками негомогенного
контрастного усиления. Образование распространяется в правый носовой ход, клетки решетчатого
лабиринта слева, частично основную пазуху слева, окружающую клетчатку вызывая деструкцию
латеральной стенки, на уровне верхней челюсти и деструкцию задней стенки.
Мышцы дна ротовой полости симметричны с обеих сторон. В околоушных и подчелюстных слюнных
железах патологических образований не выявлено.
Глотка и гортань с сохраненным просветом.
Сосуды шеи не изменены.
Увеличенных л/узлов на шее не выявлено.
Костно-деструктивных изменений не выявлено.
Заключение: T-r левой верхнечелюстной пазухи, по КТ картине больше данных за мукоцеле.

17.

Находился на стационарном лечении в СОКОД с 17.11.2025 по 24.11.2025 с диагнозом D14.0
Опухоль левой верхнечелюстной пазухи 1а кл.гр.
Выполнено оперативное лечение - Широкое иссечение новообразования мягких тканей от
20.11.2025.
Гистограмма от 28.11.2025 - Фрагменты отечной фиброзно-грануляционной ткани с
единичными фокусами покровного многослойного плоского эпителия с аутолитическими и
дистрофическими изменениями, с изъязвлением, с обширными некрозами, полиморфной
воспалительной инфильтрацией с примесью нейтрофилов с наличием очагов из
множественных крупных кистозных полостей, выстланных эндотелием. Морфологическая
картина может соответствовать кавернозной гемангиоме с нарушением кровообращения в
пределах присланного материала.
Заключительный диагноз - D14.0 Гемангиома левой верхнечелюстной пазухи. 18.11.2025
гайморотомия слева. Удаление опухоли слизистой левой верхнечелюстной пазухи.

18.

Информационная справка
Гемангиома — это доброкачественное новообразование сосудистого происхождения с эпителиальной
пролиферацией. Гемангиомы могут возникать из любой ткани, в состав которой входит сосудистый
компонент, включая кожу, слизистую оболочку, мышцы, железы и кости.
Гемангиомы встречаются во всех возрастных группах, но чаще всего наблюдаются у детей, подростков
и женщин репродуктивного возраста.
По локализации в полости носа гемангиомы представлены следующим образом: латеральная стенка
полости носа — 71,9%, преддверие носа — 15,6%, перегородка носа — 12,5%.
В подавляющем большинстве случаев синоназальные гемангиомы произрастают из слизистой
оболочки. Наиболее редко в полости носа встречаются внутрикостные гемангиомы (ВКГ).
Дифференциальный диагноз – включает гломангиому, лимфангиому, ангиофиброму, ивертированнаую
папиллому, ангиоматозный полип и злокачественные опухоли (гемангиоперцитома и др.).

19.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный
признак
Гемангиома
Гемангиоперицитома
Ангиофиброма
Возраст
Чаще детский возраст.
Предрасположенность у женщин
фертильного возраста. В возрасте
старше 35 лет — независимо от
половой принадлежности.
Чаще - в пожилом возрасте
(средний возраст - около 60 лет),
незначительное
превалирование лиц женского пола.
Назофарингеальная АФ преимущественно у мальчиков
пубертатного возраста (12-14 лет).
Экстраносоглоточная Аф - более
старший возраст (в среднем - около
30 лет), более подвержены - лица
женского пола.
Локализация
80% - носовая перегородка (зона 45% - полость носа, 25% - ОНП, или
Типичная локализация Киссельбаха), 15% - латеральная
их сочетанное поражение.
носоглоточная. Атипичная стенка полости носа, в том числе в
экстраназофарингиальная Аф - чаще
преддверия носа, нижних и средних
верхнечелюстная пазуха,
носовых раковинах.
клетки решетчатого лабиринта.
Клиника
Не имеет специфических
Специфических признаков нет.
Классическая
клинических проявлений. Наиболее Чаще всего - затруднение носового
триада симптомов: затруднение
часто - периодические кровотечения дыхания и носовые кровотечения,
носового дыхания (80% случаев),
из носа, затрудненное носовое
головные боли, аносмия и наличие
рецидивирующие носовые
дыхание, редко – болевые ощущения
синусита.
кровотечения (45-60% случаев) и
в носу.
наличие новообразования. Головные
боли возникают у 25%.

20.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный
признак
Гемангиома
Гемангиоперицитома
Ангиофиброма
Рентгенологические
характеристики
(КТ-признаки)
Опухоль, локализованная на
На КТ обнаруживается единичное
Назофарингиальная Аф —
латеральной стенке полости носа мягкотканное образование, иногда - интенсивное образование в области
может приобретать склонность к
деструкция смежных костных
носоглотки, которое выпячивает
эндофитному, иногда
структур.
заднюю стенку верхнечелюстной
инфильтративному, росту. При этом
пазухи и увеличивает размер
может наблюдаться костная
крылонебной ямки.
деструкция окружающих тканей (в
Экстраносоглоточная Аф — признаи
частности кости нижней носовой
варьируют и зависят от локализации
раковины).
опухоли.
В целом для Аф характерно наличие
четко очерченных границ опухоли.
Рентгенологические
характеристики
(МР-признаки)
МРТ - менее информативно из-за
При МРТ с контрастированием
При МРТ - в режиме Т1
отсутствия возможности отчетливой (гадолинием) наблюдается усиление
промежуточный, в режиме Т2визуализации близлежащих костных
сигнала.
промежуточный и высокий сигнал с
структур.
участками васкуляризации.

21.

Литература
1. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания носа и околоносовых пазух:
учебное пособие/ Носуля Е.В., Перич Б., Ким И.А. ФГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия непрерывного профессионального образования». – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2018.
193 с.
2. Товмасян А.С., Клименко К.Э., Зеликович Е.И., Куриленкова А.Г., Филина Е.В., Кишиневский
А.Е., Рамазанов С.Р. Синоназальные гемангиомы: принципы диагностики и лечения (обзор
литературы). Вестник оториноларингологии. 2024;89(4):54-59.