Острый и хронический синусит, кистозное растяжение околоносовых пазух, кисты околоносовых пазух

1. Лекция № 5

Острый и хронический синусит,
кистозное растяжение
околоносовых пазух, кисты
околоносовых пазух
В.И. Панин
Кафедра глазных и ЛОР-болезней (зав. — д.м.н., В.И. Панин)
ГБОУ ВПО РязГМУ
Рязань
2016

2. Основные вопросы

Определение, эпидемиология
синусита,кистозного растяжения пазухи
и кисты пазухи
Этиология и патогенез
Клиника, диагностика, консервативное
и хирургическое лечение:
— острого синусита;
— хронического синусита
— кистозного растяжения пазухи
— кисты пазухи

3. Околоносовые пазухи

1 — лобная пазуха;
2 — пазухи
решетчатой кости;
3 — верхнечелюстная
пазуха;
4 — клиновидная
пазуха

4. Расположение пазух решетчатой кости и верхнечелюстных пазух по отношению к орбите

1 — пазухи
решетчатой кости;
2 — орбита;
3 — верхнечелюстная
пазуха

5. Анатомическое соотношение верхнечелюстной пазухи и корней зубов

6. Носовой клапан – треугольное пространство между каудальным краем верхнего латерального хряща, перегородкой носа, передним

концом нижней раковины
и грушевидным отверстием

7. Остиомеатальный комплекс – область между средней раковиной, крючковидным отростком, полулунная щель, решетчатая булла и

передние ячейки
решетчатой кости, решетчатая воронка, лобное
углубление и отверстие верхнечелюстной пазухи

8. Синусит — воспалительный процесс слизистой оболочки околоносовых пазух

Больные с синуситом составляют от 25 до 38%
всех больных ЛОР-стационара.
Наиболее часто поражается верхнечелюстная
пазуха — гайморит, несколько реже бывает
воспаление клеток решетчатого лабиринта —
этмоидит, далее — воспаление лобной пазухи ,
фронтит, и наконец, клиновидной пазухи —
сфеноидит.
Воспаление нескольких пазух обозначается как
полисинусит, поражение всех пазух с одной
стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон
— пансинусит.
По характеру течения различают острый и
хронический синусит, по происхождению —
риногенный, одонтогенный, нозокомиальный и
грибковый синусит.

9. Этиология синусита.

В основе заболевания — снижение защитной функции
слизистой оболочки полости носа и пазух, нарушение местного
и общего иммунитета.
Пути проникновения инфекции в пазуху:
— через естественные соустья (риногенный путь);
— гематогенный путь при острых инфекционных заболеваниях
(дифтерия, скарлатина, корь, и др.);
— источником воспаления верхнечелюстной пазухи могут быть
заболевания зубов, прилежащих к нижней стенке пазухи
(одонтогенный гайморит).
Бактериальная флора — Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, moraxella cataralis, staphylococcus
aureus, гемолитический стрептококк, кишечная палочка; реже
анаэробы; очень часто бывает смешанная инфекция, грибы,
вирусы.

10. Патогенез синусита

Анатомические отклонения внутриносовых структур создают
условия, нарушающие аэрацию и дренирование
околоносовых пазух.
Нарушается вентиляция и эвакуация слизи из пазух,
снижается парциальное давление кислорода, резко
угнетается мукоцилиарный клиренс вплоть до его полной
остановки.
Все это создает условия для развития микробной флоры.
Происходит серозное пропитывание слизистой оболочки
пазухи и выраженный ее отек. Резко увеличивается
толщина слизистой оболочки, она может заполнить всю
пазуху. Набухание слизистой оболочки приводит к полной
обструкции соустий.
В воспалительный процесс вовлекается не только слизистая
оболочка, но и периостальный слой, а в тяжелых случаях
воспаление распространяется и на кость. Развивается
периостит, что вызывает затяжное течение и переход в
хроническую форму заболевания, формирование
риногенных осложнений.

11. Что обведено кругом ?

12. Классификация синуситов (по Б.С. Преображенскому)

СИНУСИТ
Экссудативные
формы
Продуктивные
формы
Катаральный,
С
серозный,
гнойный
Пристеночногиперпластический,
полипозный,
кистозный
Смешанные
формы
Альтеративные
формы
Холестеатомный,
казеозный,
некротический,
атрофический
Гнойнополипозный,
серознокатаральный

13. Клиника острого синусита

Острый синусит бывает катаральный,
серозный или гнойный.
Затруднение носового дыхания с одной
или обеих сторон, слизистые или гнойные
выделения из носа, нарушение обоняния.
Головная боль с локализацией в
различных отделах, в зависимости от
пораженных пазух; головная боль
усиливается при наклоне головы.
Повышение температуры тела до
субфебрильных или фебрильных цифр,
плохое самочувствие.

14. Клиника острого синусита

В крови воспалительная реакция
(сдвиг формулы влево, умеренный
лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
При риноскопии выявляется отек
слизистой оболочки носа, больше
выраженный в области среднего
носового хода, здесь же
определяются гнойные выделения.
Характерная рентгенологическая
картина.

15. Синусит: справа — полипозный, слева — гнойный

справа — полипы в
среднем носовом
ходе;
слева — в среднем
носовом ходе
гнойная дорожка,
гиперемированы и
отечны нижняя и
средняя носовые
раковины.

16. Рентгенограммы околоносовых пазух

а
—
норма;
б — левосторонний
гнойный гемисинусит;
в — уровень жидкости в
просвете правой
верхнечелюстной
пазухи, выраженная
деформация
перегородки носа,
гипертрофия нижней и
средней раковин
справа, нижней
раковины слева

17. Пункция верхнечелюстной пазухи

18. Осложнения при пункции верхнечелюстной пазухи:

носовое кровотечение;
«щечная» пункция — пункционная игла через
переднюю стенку пазухи проникает в мягкие
ткани щечной области;
«глазничная» пункция — попадание пункционной
иглы через верхнюю стенку пазухи в орбиту;
воздушная эмболия сосудов мозга или сердца —
может произойти, если после прокола в пазуху
нагнетается воздух.

19. Острый гнойный фронтит справа

а — обзорная
рентгенограмма;
видно гомогенное
затемнение правой
лобной пазухи,
б — компьютерная
томограмма лобных
пазух того же
больного.

20. Этапы выполнения трепанопункции левой лобной пазухи

21. Синус-катетер «ЯМИК»

1. Армированный латексный корпус.
2. Раздувные баллоны (передний и задний).
3. Каналы для раздувания баллонов с клапанами
на концах.
4 «Рабочий» канал

22. Лечение острого синусита

Местно применяют сосудосуживающие
препараты, которые способствуют
раскрытию соустья пазухи с полостью
носа, улучшают ее дренирование и
носовое дыхание.
При гнойном процессе в пазухах
показано лечение пункциями пазух или
аспирация их содержимого с
последующим промыванием растворами
антисептиков с помощью синус-катетера
«ЯМИК».
Системная антибактериальная терапия
антибиотиками широкого спектра
действия, обладающими активностью к
возбудителю (пенициллины,
макролиды, цефалоспорины III,
респираторные фторхинолоны и др.).

23. Лечение острого синусита

Иммунокоррекция (полиоксидоний,
деринат, гепон, ИРС-19).
Антигистаминные, при необходимости —
аналгетики, противовоспалительные
препараты.
Физиотерапия (УВЧ, УФО, лазеро-,
микроволновая терапия).
Хирургическое лечение — при
осложненном течении.

24. Хронический синусит —

воспаление слизистой оболочки одной или
нескольких околоносовых пазух, которое
продолжается в течение 3 месяцев и более
Причины:
— недолеченный острый синусит,
— стойкое нарушение проходимости
естественного соустья пазухи,
— нарушение общей и местной иммунной
защиты.
Предрасполагающие факторы:
— деформация перегородки носа, гипертрофия
средней или нижней носовой раковины,
вызывающие блок остиомеатального
комплекса, полипоз носа и др.

25.

ХРОНИЧЕСКИЙ
СИНУСИТ
риногенный
одонтогенный
грибковый
нозокомиальный

26. Патогенез полипозного риносинусита

1. нарушения аэродинамики в полости носа и
околоносовых пазухах;
2. хроническое гнойное воспаление слизистой
оболочки околоносовых пазух (колонизация
золотистого стафилококка, персистенция вирусов
и образование Ig E);
3. нарушения иммунологической реактивности
организма;
4. грибковое поражение слизистой оболочки;
5. нарушения метаболизма арахидоновой кислоты
– аспириновая триада ;
6. муковисцидоз, синдром Картагенера.

27. Назальный полипоз – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание

• Распространенность:
– 2 - 4%, чаще в возрасте > 40
лет
– 5 миллионов пациентов в
России
• У 26 - 30% - астма
• У больных астмой - в 715% случаев - назальный
полипоз

28. Стадии полипов носа Эндоскопия

1
2
3

29. Клиника хронического синусита проявляется более четко в периоды обострения:

слизистые или слизисто-гнойные выделения из
носа на стороне поражения или с обеих сторон,
затруднение носового дыхания;
периодические головные боли ограниченного или
диффузного характера;
нарушение обоняния (гипосмия), вплоть до
полной его потери;
снижение работоспособности;
при передней риноскопии стекание слизистогнойных выделений из-под средней носовой
раковины, усиливающееся при наклоне головы в
противоположную сторону;
характерная рентгенологическая картина.

30. Эндофотография при хроническом гнойном гаймароэтмоидите

Видны гнойные
выделения в
среднем носовом
ходе.
Средняя носовая
раковина
увеличена, общий
носовой ход резко
сужен.

31. Эндофотография при хроническом полипозном этмоидите

Из-под средней
носовой раковины
спускается полип,
обтурирующий
общий носовой
ход.

32. Лечение хронического синусита

При экссудативных формах хронического синусита
лечение начинают с проведения консервативных
мероприятий, сочетая их с различными
корригирующими внутриносовыми операциями,
направленными на восстановление проходимости
естественных соустий околоносовых пазух и
нормализацию функций мукоцилиарного аппарата
слизистой оболочки пазух и носа.
При пролиферативных, альтеративных и некоторых
смешанных формах синусита, а также при
недостаточной эффективности консервативного
лечения экссудативных форм показано
хирургическое лечение.

33. Полипотомия носа (схема)

34. Микрогаймаротомия — этапы операции

Вскрытие передней
стенки
верхнечелюстной
пазухи троакаром.
Ревизия пазухи с
помощью эндоскопа,
введенного через
трепанационное
отверстие в передней
стенке пазухи

35. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу—Люку (начальный этап операции)

В преддверии
полости рта под
верхней губой
горизонтальный
разрез до кости на
0,5 см. выше
переходной складки.
Разрез начинают
отступив на 4–5 мм
от уздечки и
продолжают до 6-го
зуба. В среднем
длина разреза 4 см.

36. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу—Люку (наложение контрапертуры)

В наиболее тонком
месте передней стенки
верхнечелюстной
пазухи формируется
небольшое отверстие,
которое расширяется
до размеров,
позволяющих
производить ревизию
пазухи и удаление
патологически
измененных тканей.

37. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэлл-Люку (формирование отверстия)

Операция
заканчивается
наложением соустья
(контрапертуры) с
полостью носа в
пределах нижнего
носового хода со
стороны пазухи
размером 2,5 х 1,5 см.

38. Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи

С помощью долота
Веста вскрывается
латеральная
стенка нижнего
носового хода,
формируется
искусственное
сообщение с
пазухой.

39. Воспаление клиновидной пазухи, решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи справа — компьютерная томограмма

Затемнены клиновидная
пазуха, задние и
частично средние ячейки
решетчатой кости.
Резко утолщена
слизистая оболочка
латеральной стенки
верхнечелюстной пазухи
справа.

40. Радикальная операция на лобной пазухе

41. Одонтогенный синусит

Начинается обычно с первичного поражения
верхнечелюстной пазухи, изначально имеет
хроническое течение.
Клинические проявления характеризуются
малосимптомным, латентным течением.
Характерен односторонний насморк, наличие
густого гнойного отделяемого из одной
половины носа, нередко больной ощущает
неприятный зловонный запах гноя.
Возможно наличие свища в области
альвеолярного отростка.
Лечение начинают с санации зубов.
Консервативное лечение малоэффективно,
показана радикальная операция на пазухе.

42.

ГРИБКОВЫЙ
СИНУСИТ
Инвазивные
формы
Неинвазивные
формы
Острая
(молниеносная)
форма
Хроническая
форма
Аллергический
грибковый
синусит
Мицетома

43. Нозокомиальный синусит

Чаще развивается у тяжелых больных, находящихся в
отделении реанимации, которым проведена
назотрахеальная интубация или введен
назогастральный зонд.
Могут поражаться все пазухи, но чаще — клиновидная и
ячейки решетчатого лабиринта.
Развитию процесса способствуют искусственная
вентиляция легких, неподвижное положение больного,
отсутствие носового дыхания.
Лечение нозокомиального синусита:
— пункция или дренирование пораженных пазух;
— адекватная антибактериальная терапия, часто
комбинированная.
Следует помнить о возможности посмертной
гипердиагностики заболеваний околоносовых пазух,
когда больной длительное время находился на ИВЛ.

44. Стратегия минимально инвазивной хирургии носа и околоносовых пазух

• Коррекция деформированных отделов полости
носа и восстановление функций полости носа
(септопластика, пластика носовых раковин)
• Сохранение основных анатомических структур
носа и околоносовых пазух и нанесение
минимального вреда их функциям
• Восстановление вентиляции и дренирования
пораженных околоносовых пазух, полное
удаление патологически измененных тканей из
носа и пазух, их сохранение ведет к рецидиву
синусита

45. Два варианта аномалий строения латеральной стенки носа

1. Анатомические образования латеральной
стенки носа подвергаются гипертрофии
Нарастающая обструкция среднего,
верхнего и общего носовых ходов
Блокада соустий околоносовых пазух
Развитие экссудативного синусита

46. Два варианта аномалий строения латеральной стенки носа

2. Анатомические образования латеральной
стенки носа подвергаются гипоплазии
Наличие одного большого или нескольких соустий
Избыточный воздухообмен пазух с полостью носа
Ограниченный воспалительный процесс слизистой оболочки
Образование кист и антро-сфенохоальных полипов

47. Методики стандартной эндоназальной эндоскопической полисинусотомии: - Классический метод W.Messerkling - Классический метод

M.E.Wigand

48. Методики полисинусотомии: - различные варианты минимально инвазивной хирургии носа и пазух

49. Инфундибулотомия: ретроградно с помощью обратного выкусывателя

50.

Кистовидное (кистозное)
растяжение околоносовых пазух – это
заболевание воспалительной или невоспалительной
природы, при котором происходит растяжение
костных стенок одной или нескольких носовых
пазух из-за закупорки выводного протока
околоносовой пазухи. В результате такой закупорки
происходит накопление секрета (серозного,
слизистого, гнойного характера), который и
вызывает это растяжение.

51.

Лобная пазуха 80%
Ячейки решетчатого
лабиринта 15%
Клиновидная пазуха 5%
Верхнечелюстная
пазуха 5%

52.

Причины заболевания:
1) Травмы лицевой части черепа, особенно области
носа
2) Анатомические особенности строения пазух носа
и выводных протоков
3) Воспалительные процессы в носовых пазухах
Лечение: на сегодняшний день
только хирургическое (FESS)

53. Магнитно-резонансная томография околоносовых пазух больной Б. (пиоцеле решетчатого лабиринта)

54.

До операции.
После операции (1 мес).

55.

Этиопатогенез. Классификация.
Киста - это образование с тонкими и
эластичными стенками, которая заполнена
изнутри жидкостью.
Риногенные (ретенционные,
Одонтогенные
лимфангиэктотические) – кисты
(радикулярные,
фолликулярные)
слизистой оболочки.
Наиболее часто 80% встречаются
ретенционные (истинные) кисты в/ч
пазух.
Причина возникновения риногенных кист:
хроническое воспаление слизистой и
нарушение вентиляции ОНП

56.

Клиника
Бессимптомное клиническое течение.
Головная боль, ощущение дискомфорта в области щеки,
лба; изредка заложенность носа, выделения из носа
слизистого характера. Особые жалобы имеет пациент с
кистой клиновидной пазухи, когда его могут беспокоить
стойкие головные боли с преимущественной
локализацией в затылочной области.
Припухлость в области щеки и твердого неба,
асимметрия лица в результате выпячивания лицевой
стены верхнечелюстной пазухи.

57.

Диагностика
Клиника, Rg ОНП, УЗИ (синускан), МРТ, КТ
Перед хирургическим лечением
обязательным является наличие РКТ в мин
2-х, а лучше 3-х проекциях («Современная
медицина», «МРТ и КТ» на Крупской, ОКБ,
КТ на ул.Зубковой)

58. Компьютерная томография околоносовых пазух больного Л. (киста лобной пазухи)

59.

Лечение
Лечение кист - абсолютно хирургическое.
Оперировать пациента следует
при наличии жалоб в плановом порядке.
Случайная находка кисты в пазухе, которая не
вызывает никаких жалоб, должна являться
поводом для динамического наблюдения и
при отрицательной динамике показано
хирургическое лечение. (Исключение:
абитуриенты военных вузов)

60.

ЭНДОСКОПИЯ НОСА: какие изменения Вы
видите на каждом рисунке ?
Варианты
лечения ?
Варианты
лечения ?