ЗАБОЛЕВАНИЯ ОНП_ОСЛОЖНЕНИЯ

1.

1. Острые и хронические заболевания
околоносовых пазух. Риногенные
орбитальные и внутричерепные
осложнения
Кафедра болезней уха, горла и носа
Сеченовский Университет
Москва, Россия

2.

1.1. Часть 1 лекции острые и
хронические заболевания околоносовых
пазух. Риногенные орбитальные и
внутричерепные осложнения
Лектор Кочетков Петр Александрович, к.м.н., доцент
Кафедра болезней уха, горла и носа
Сеченовский Университет
Москва, Россия

3. Определение

• Синусит – воспалительное
заболевание слизистой
оболочки околоносовых пазух
• Как правило, сопровождается
воспалением слизистой
оболочки полости носа риносинусит

4. Клиническая классификация риносинуситов

По длительности заболевания.
• 1. Острый синусит (< 3 мес).
• 2. Рецидивирующий острый синусит (4 эпизода
острого синусита за год и более, каждый
эпизод длится 7 дней и более, бессимптомный
период- более 2 мес.)
• 3.Хронический синусит (> 3 мес).
• 4. Обострение хронического синусита
По тяжести клинического течения
• 1. Легкое.
• 2. Среднетяжелое.
• 3. Тяжелое.

5. Клиническая классификация риносинуситов

• По локализации:
• Гайморит
• Этмоидит
• Фронтит
• Сфеноидит
• По распространенности:
• Односторонний
• Двусторонний
• Полисинусит
• Гемисинусит
• Пансинусит

6. Классификация острого риносинусита

Вирусная этиология острого
риносинусита
• Риновирусы
• Вирусы гриппа
• Вирусы парагриппа
• РС-вирусы
• Аденовирусы
• Микст

7. Вирусная этиология острого риносинусита

Этиология острого гнойного
синусита
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Ассоциация этих возбудителей
• β-гемолитические стрептококки не группы А
• S. pyogenes
• не β-гемолитические стрептококки
• S. aureus
• M. сatarrhalis
• Грамотрицательные патогены – редко.

8. Этиология острого гнойного синусита

Атипичная флора при синуситах
• Выявляется у 10,3 - 45 % больных
• Представлена Mycoplasma pneumoniae и
Chlamydophila (Chlamydia) рneumoniae
• Гнойный синусит развивается и
протекает на фоне острой или
хронической патологии со стороны
нижних отделов дыхательных путей
(бронхит, пневмония, бронхиальная
астма)
• Данные последнего времени по Россииоколо 10%

9.

Патогенез острого
риносинусита
Утолщение слизистой
(экссудативного или
пролиферативного
характера)
Обструкция
соустий
Нарушение
вентиляции
и дренажа
Застой секрета
Воспаление собственной
пластинки слизистой
Изменения
в микроэкологии
организма, благоприятные
для патогенов
Изменение состава
и pH секрета
Повреждение
ресничек
и эпителия
С.В. Рязанцев, Острый синусит: диагностика и терапия, 2005
Нарушение
газообмена
в слизистой

10. Патогенез острого риносинусита

Клиника бактериального риносинусита
При наличии как минимум 3 симптомов:
• Гнойный секрет в полости носа, больше с одной
стороны
• Выраженная боль в области лица (больше с одной
стороны)
• Лихорадка (>38ºС)
• Повышение СОЭ / С-реактивного белка
• «Две волны» (ухудшение после исходно более
легкой фазы заболевания)

11. Клиника бактериального риносинусита

Дифференциальный диагноз острого
вирусного и бактериального риносинусита
Симптомы
Усиление симптомов после 5
суток
продолжающиеся симптомы
после 10 дней
Вирусная
инфекция
0
5
Дни
10
15
12
Недели

12.

Методы обследования околоносовых пазух
Рентгенография
околоносовых
пазух
Методы в настоящее время используется все реже
http://stoporvi.ru/wp-content/uploads/2016/12/rentgenografiya.jpg

13.

Методы обследования околоносовых
пазух
Эндоскопия полости
носа- отделяемое в
области среднего
носового хода, на
нижней носовой
раковине
Гомогенное
затемнение пазухи
по данным
рентгенографии
Уровень жидкости в
пазухе по данным
КТ
Архив кафедры

14.

Сравнительный анализ КТ и МРТ при
диагностике заболеваний полости носа и
околоносовых пазух
Компьютерная томография – метод
выбора для оценки костных и
полостных структур
МРТ- метод выбора для оценки
мягкотканных образований
Архив кафедры

15.

1.2. Часть 2 лекции острые и хронические
заболевания околоносов ы х пазух.
Риногенны е орбитальны е и
внутричерепны е осложнения
Лектор Кочетков Петр Александрович, к.м.н., доцент
Кафед ра б олезней уха, горла и носа
Сеченовский Университ
ет
Москва, Россия

16.

Принципы лечения б ольного
в ирусны м синусит
ом
• Этиотропное лечение (противовирусные препараты)
• НПВС – при необходимости
• Интраназальные глюкокортикостероиды
• Назальные деконгестанты ( не более 7-8 дней)
____________________________________________
• Мукоактивнаятерапия –при вязком отделяемом
(местно, системно)
• Назальный душ (водно-солевые растворы)

17.

Эт
иот
ропное лечение
Препараты противовирусного действия
• Препараты, непосредственно влияющие на
респираторные вирусы (умифеновир, осельтамивир,
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты)

18. Принципы лечения больного вирусным синуситом

Принципы лечения б ольного б акт
ериальны м
синусит
ом
• Этиотропное лечение (системные антибиотики)
• НПВС –при необходимости
• Интраназальные глюкокортикостероиды
• Назальные деконгестанты ( не более 7-8 дней)
• _____________________________________________
• Мукоактивнаятерапия –при вязком отделяемом
(местно, системно)
• Назальный душ (водно-солевые растворы)
• Дренирование пазух

19.

Дренирование верхнечелюст
ной пазухи
Пункция верхнечелюст
ной
пазухи
Использование синускат
ет
ера «ЯМИК»

20. Принципы лечения больного бактериальным синуситом

Хронический синусит
. Опред еление
• Хронический синусит–воспалительное
заболевание слизистой оболочки
околоносовых пазух носа
продолжительностью более 3 мес

21. Дренирование верхнечелюстной пазухи

Хронический синусит
.
Пред располагающие факт
оры
• Анатомические аномалии полости носа, пазух, внутриносовых
структур, нарушающие вентиляционную и дренажную функцию
ОНП
• Патогенная микрофлора
• Патология зубов и периодонта
• На фоне опухолевых процессов
• При системной патологии (синдром Картагенера, Болезнь
Вегенера и др.) и иммунодефицитных состояний
• На фоне длительной ИВЛ «нозокомиальный синусит»
• Аллергическая предрасположенность (эозинофильный
грибковый синусит)
• Инородные тела полости носа и ОНП (неинвазивный
грибковый синусит

22. Хронический синусит. Определение

Эт
иология хронического синусит
а
Аэробная флора-
Анаэробная флора
Ассоциации аэробных и анаэробных бактерий
Грибы

23. Хронический синусит. Предрасполагающие факторы

Возбуд ит
ели хронического синусит
а
Аэроб ная инфекция
Стрептококки
Гемофильная палочка
Staph aureus
Ps. Aeruginosa
Mor. Cataralis

24.

Возбуд ит
ели хронического синусит
а
Анаэроб ная инфекция
Prevotella spp
Streptococcus spp
Fusobacter
Смешанная флора

25. Возбудители хронического синусита

Хронический риносинусит
Полипозный
Неполипозный
Архив кафедры

26. Возбудители хронического синусита

Клиника хронического риносинусит
а
При об острении- карт
ина ост
рого риносинусит
а
Вне об острения:
зат
руднение носового дыхания разной ст
епени
выраженност
и (от
сут
ст
вие зат
руднения-выраженное
зат
руднение)
пост
оянные или периодические выделения из носа
слизист
ого, слизист
о-гнойного характ
ера (пост
назальный
зат
ек)
периодическая или пост
оянная головная боль различной
локализации (зависитотвоспаления конкрет
ной пазухи)
возможно нарушение обоняния
общее самочувст
вие не изменено/незначит
ельная
инт
оксикация

27. Хронический риносинусит

Диагност
ика хронического риносинусит
а
По данным КТ –изменения в
пазухах носа вне обост
рения
(прист
еночное ут
олщение
слизист
ой оболочки-негомогенное
зат
емнение-гомогенное
зат
емнение одной или нескольких
пазух)
Архив кафедры

28. Клиника хронического риносинусита

1.3. Часть 3 лекции острые и хронические
заболевания околоносов ы х пазух.
Риногенны е орбитальны е и
внутричерепны е осложнения
Лектор Кочетков Петр Александрович, к.м.н., доцент
Кафед ра б олезней уха, горла и носа
Сеченовский Университ
ет
Москва, Россия

29. Диагностика хронического риносинусита

Лечение хронического риносинусит
а
Коррекция сопутствующей патологии (искривление носовой перегородки,
гипертрофический ринит, concha bulosae, аденоиды, кариес зубов)
При обострении –принципы лечения острого риносинусита
Длительная терапия ИНГКС ( 2-3 месяца)
При вязком секрете- мукоактивные препараты, фитопрепараты
При частых обострениях –иммунокоррегирующая терапия
(бактериальные лизаты)
Носовой душ
Хирургическое лечение –эндоскопическая хирургия, радикальные
операции на пазухах носа

30.

Хирургия околоносов ы х пазух:
рад икальны е операции
Хороший доступ к пазухам носа, достаточный обзор
Радикальность воздействия
Использование при распространенных доброкачественных
опухолях (переходно-клеточная, инвертированная папилломы),
внутричерепных осложнениях
Радикальная операция на
верхнечелюстной пазухе по
Caldwell-Luc

31. Лечение хронического риносинусита

Хирургия околоносов ы х пазух:
концепция малой инвазив ност
и
FESS –функциональная эндоскопическая
хирургия полости носа и околоносовых пазух
Четкая визуализация пазух, операция на
конкретной анатомической единице
Подход, основанный на физиологических
принципах
Существенное снижение травматичности
воздействия, функциональность
Быстрое восстановление и возвращение пациента к
активной жизни

32. Хирургия околоносовых пазух: радикальные операции

Полипозны й риносинусит
Полипы –(poly –много, pus –
нога) -образования округлой
или грушевидной формы,
гладкие, ровные, слизистые и
полупрозрачные,
характеризуются отеком и,
преимущественно,
эозинофильной инфильтрацией
(90% всех полипов)

33. Хирургия околоносовых пазух: концепция малой инвазивности

Эт
иологические факт
оры полипозного
синусит
а
Хронические инфекции
Аллергия, включая грибковую (эозинофильный грибковый
синусит
)
Нарушение синт
еза арахидоновой кислот
ы (аспириновая
т
риада, Синдром Видаля)
Васкулит
ы (синдром Чержда-Ст
росса-аллергический
гранулемат
озно-некрот
изирующий васкулит
)
Цилиарная дискинезия (синдром Карт
агенера,
муковисцедоз)

34. Баллонная синусопластика- селективный способ хирургического лечения патологии пазух носа

Полипозны й риносинусит
Ростполипов: чаще из клет
ок решет
чат
ого лабиринт
а,
верхнечелюст
ной или клиновидной пазух.
После заполнения объема пазухи, полипозная т
кань выходитиз
синуса в полост
ь носа через соуст
ье
Обычно полипы локализуют
ся в среднем носовом ходе или по
ходу средней и верхней носовых раковин
Пост
епенно полипы полност
ью заполняютносовые ходы, и
носоглот
ку, могутдеформироват
ь ст
рукт
уры наружного носа,

35. Баллонная синусопластика- селективный способ хирургического лечения патологии пазух носа

Размеры полипов . Ст
ад ии полипоза
Полипы, ограниченные средним носовым
ходом -1 ст
епень
Полипы прост
ирающиеся за пределы
среднего носового хода -2 ст
епень
Полипы, занимающие всю носовую полост
ь–
3 ст
епень.
Lacroix JS, Zheng CG, Goytom SH, Landis B, Szalay-Quinodoz, Malis DD., 2002
Lacroix JS, Zheng CG, Goytom SH, Landis B, Szalay-Quinodoz я, Malis DD.- Histological comparison of nasal
polyposis in black African, Chinese and Caucasian patients.-2002.- 40(3).-118-21.

36. Полипозный риносинусит

Полипозны й риносинусит
Массивный полипоз
Неконт
ролируемый
полипоз
Архив кафедры

37. Этиологические факторы полипозного синусита

Клиника полипозного риносинусит
а
Прогрессивное зат
руднение носового дыхания от
незначит
ельного до полного от
сут
ст
вия
пост
оянные или периодические выделения из носа слизист
ого,
слизист
о-гнойного характ
ера (пост
назальный зат
ек)
периодическая или пост
оянная головная боль различной
локализации (зависитотвоспаления конкрет
ной пазухи)
нарушение обоняния
общее самочувст
вие не изменено/незначит
ельная инт
оксикация
Периодическое развит
ие гнойного процесса за счетобт
урации
полост
и носа околоносовых пазух

38. Полипозный риносинусит

Диагност
ика полипозного риносинусит
а
По данным КТ –зат
емнение одной
или нескольких пазух различной
ст
епени выраженност
и,
заполнение носовых ходов
Компьютерная томограмма пациента
с полипозным риносинуситом
Архив кафедры

39. Размеры полипов. Стадии полипоза

Консерват
ив ное лечение б ольны х
полипозны м риносинусит
ом
При обост
рении гнойного процесса-принципы лечения ост
рого
риносинусит
а
Длит
ельное использование ИНГС до операции и в
послеоперационном периоде (до 6 месяцев, с последующими
периодическими курсами)
При вязком секрет
е-мукоакт
ивные препарат
ы
Назальный душ
При неконт
ролируемом полипозе, аспириновой т
риаде-корот
кие
курсы сист
емных ст
ероидов
При сопут
ст
вующей аллергии-схемы лечения аллергического
процесса

40. Полипозный риносинусит

Полипозны й синусит
- хирургическое
лечение
Функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа
(FESS)
До операции
После операции
Архив кафедры

41. Клиника полипозного риносинусита

Гриб ков ы й синусит
1. Инвазивный
Хроническая форма
Молниеносная форма
2. Неинвазивный
Грибковое т
ело (шар)
Эозинофильный грибковый синусит
Клиника соот
вет
ст
вуетт
ечению хронического
риносинусит
а

42. Диагностика полипозного риносинусита

Неинвазив ны й гриб ков ы й синусит
Пломбировочный
мат
ериал в
верхнечелюст
ной
пазухе
Грибковое т
ело
верхнечелюст
но
й пазухи
Архив кафедры

43. Консервативное лечение больных полипозным риносинуситом

Инвазив ны й Гриб ков ы й синусит

44. Полипозный синусит- хирургическое лечение

Лечение грибкового синусит
а
Консерват
ивное лечение бесперспект
ивно
Хирургическое лечение-операции на одной или нескольких
пазухах носа ( в основном–функциональная эндоскопическая
хирургия, при гайморит
е-возможен комбинированный мет
одсочет
ание эндоскопической т
ехники и наружного дост
упа)
Послеоперационное ведение –т
опические ант
имикот
ики, при
сист
емном микозе -сист
емные ант
имикот
ические препарат
ы

45. Грибковый синусит

Одонтогенны й верхнечелюстной синусит
Первично хронический
Причина –одонтогенная инфекция, попадание
пломбировочного материала в верхнечелюстную
пазуху или попадание корня зуба в пазуху при его
экстракции
Можетсопровождаться образованием ороантрального свища
Лечение только хирургическое –эндоскопическая
операция на верхнечелюстной пазухе с удалением
грибкового тела и других патологическихтканей.
При наличии оро-антрального свища –его
пластическое закрытие местнымитканями

46.

Риногенны е орбитальны е
осложнения
Развиваются при распространении инфекции
из околоносовых пазух в глазницу следующими путями:
• контактный путь: через дефекты костных стенок,
образовавшиеся в результате остеомиелита либо
врожденные костные дефекты в церебральных и
орбитальных стенках, граничащих с пазухами, а
т
акже в каналах зрительных нервов (так называемые
дегисценции);
• гематогенный путь (по венам и периваскулярным
пространствам);
• лимфогенный путь (втом числе и по
периневральным щелям).

47.

Классификация орбитальны х осложнений
• Реактивный отек клетчатки глазницы и век
• Диффузное негнойное воспаление клетчатки
глазницы и век
• Периостит (остеопериостит)
• Субпериостальный абсцесс
• Абсцесс век
• Свищи век и глазничной стенки
• Ретробульбарный абсцесс
• Флегмона глазницы
• Тромбоз вен глазничной клетчатки

48. Лечение грибкового синусита

Реактивны й отёк век при этмоид ите
1
https://lorvdele.ru/nos/sinusit/etmoidit-u-detej-simptomy-i-lechenie.html
http://gajmorit.com/jetmoidit/
1. Реактивный отёк век при этмоидите у детей

49. Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Флегмона орбиты
1
https://o-glazah.ru/drugie/flegmona-orbity.html
1. Флегмона орбиты у детей
http://present5.com/flegmona-orbity-flegmona-orbity-eto-ostroe-gnojnoe/

50. Риногенные орбитальные осложнения

Внутричерепны е риногенны е осложнения
Экстрадуральный абсцесс
Субдуральный абсцесс
Абсцессы головного мозга
Менингит
Синустромбоз (тромбоз кавернозного и
сигмовидного синуса)

51. Классификация орбитальных осложнений

Риногенны й абсцесс лоб ной доли
головного мозга
Дефектзадней стенки
лобной пазухи,
субпериостальный
абсцесс в области
передней стенки
лобной пазухи
https://studopedia.org/2-20251.html

52. Реактивный отёк век при этмоидите

Тромбоз кавернозного синуса
Часто является осложнением фурункула носа,
значительно реже бываетпри острых синуситах.
Клинические проявления
• прогрессирующая головная и лицевая боль, обычно односторонняя, в
ретроорбитальной или лобной областях
• высокая температура
• глазные симптомы: офтальмоплегия (вначале поражение 6-й пары ЧМН,
латерального взора), экзофтальм и отек век, они часто становятся
двусторонними. У больных часто возникаютанизокория или мидриаз (3-я
пара ЧМН), отёк соска зрительного нерва и снижение зрения
• можетснизиться или отсутствовать лицевая чувствительность
• признаками поражения ЦНС являются снижение уровня сознания, его
спутанность и судороги

53. Флегмона орбиты

Тромбоз кавернозного синуса
2
3
3
1
http://infononi.ru/tromboz/kod-po-mkb-10-trombozkavernoznogo-sinusa.html
1. Внешний вид пациента с
тромбозом кавернозного
синуса (абсцесс орбиты)
https://liqmed.ru/disease/tromboz-kavernoznogo-sinusa/
2. Картина МРТ при абсцессе орбиты
3. Картина МРТ при тромбозе кавернозного синуса

54. Внутричерепные риногенные осложнения

Лечение риногенных внутричерепных и
орбитальных осложнений
Проводится совместно: оториноларинголог + офтальмолог + нейрохирург
• Срочное хирургическое лечение: широкое вскрытие пораженных
околоносовых пазух и одновременное элиминирование гнойного очага в
глазнице - при гнойном процессе в глазнице и наличии симптомов
поражения зрения, независимо от характера патологического процесса в
околоносовых пазухах. Вскрытие и дренирование внутричерепного
абсцесса
• Консервативное лечение: антибактериальная и противоотёчная терапия,
улучшение дренирования пазух - при негнойных формах орбитальных
осложнений - реактивный отек, диффузное негнойное воспаление
клетчатки глазницы)

55. Риногенный абсцесс лобной доли головного мозга

Литература
Клинические рекомендации МЗ РФ
Лопатин А.С. Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит:
этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы
лечения. Учебное пособие. МИА. 2011
Овчинников Ю.М., Лопатин А.С,, Гамов В.П. Болезни носа,
глотки, гортани и уха. Учебник. МИА 2008