7-Перкуссия-ССС

1. Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино Перкуссия сердца и сосудистого пучка

ТАДЖИКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
ПЕРКУССИЯ
СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА
Профессор Шарипова Х.Ё.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Профессор Шарипова Х.Ё.

2. Перкуссия или выстукивание сердца

Передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в
правой половине грудной клетки, считая от linea mediana anterior.
Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки.
Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная
артерия, верхняя полая вена).
Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы.
Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и
определяют перкуторно.
Нижняя граница сердца не определяется!!!
Снизу - пространство Траубе, дающий перкуторно тимпанический звук.
Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым
при перкуссии возникает- тупой звук.
Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частичнопокрывается ими,
звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно
тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость
сердца.
Покрывается легким – притупленный, не покрыт – тупой перкуторный
звук.
Профессор Шарипова Х.Ё.

3. Цель перкуссии сердца:

определение величины, формы, положения сердца и
сосудистого пучка – т.е. проводится только топографическая
перкуссия.
Задачи перкуссии сердца:
1.Определение границ относительной тупости сердца - ОТС
2. Определение абсолютной тупости сердца – АТС
3. Определение контуров сердца
4. Определение ширины сосудистого пучка
Относительная сердечная тупость соответствует истинным
границам сердца (так как, сердце по краям прикрыто
легкими), абсолютная – границам передней поверхности
его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого
желудочка).
Профессор Шарипова Х.Ё.

4. Правила перкуссии:

Общие правила перкуссии:
1)удобное положение пациента и врача (удобно-больной стоит и врач стоит
справа и сбоку от больного или больной лежит, врач сидит справа от больного);
2)тихое и тёплое помещение;
3)руки врача должны быть теплые, сухие с коротко подстриженными ногтями.
Правила перкуссии сердца:
1)применяется тихая и тишайшая перкуссия;
2)всё сердце перкутируется только по ногтевой фаланге, но не по ногтю;
3)Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к
тупому, т.е. от лёгких к сердцу
3)всё сердце перкутируется справо налево по часовой стрелке (при определении
границ сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом
верхнюю.
4)палец –плессиметр устанавливается паралельно определяемой границы;
5) Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого
в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким.
Профессор Шарипова Х.Ё.

5. 1.Определение границ относительной тупости сердца (ОТС) Определение правой границы ОТС

- определяется верхняя граница относительной печёночной тупости (или нижняя
граница правого лёгкого), т.е. высоты стояния правого купола диафрагмы (по
правой средне – ключичной линии от 3 межреберья вниз до появления тупого
перкуторного звука) - в норме на уровне 5 ребра.
- Затем параллельно предполагаемой границе сердца, палец ставят на 1 ребро
выше найденного края лёгкого и начинают перкутировать по межреберью к
правому краю грудины.
- На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальца,
обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует правой
границе относительной тупости сердца. - У здорового человека правая граница
ОТС расположена на 1 – 1,5 см кнаружи от правого края
грудины в 4 межреберье и
образована правым предсердием.
Профессор Шарипова Х.Ё.

6. Левая граница ОТС

1) определить верхушечный толчок , который служит ориентиром. Если
его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная
от передней подмышечной линии в направлении к грудине.
2) Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и,
перемещая его, перкуторные удары средней силы до притупления.
3) Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному
краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.
В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на
расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадае
с верхушечным толчком.
Профессор Шарипова Х.Ё.

7. Верхняя граница ОТС

В
Верхняя граница ОТС
При определении верхней границы относительной тупости сердца
- палец – плессиметр располагают на 1 – 1,5 см от левого
края грудины параллельно рёбрам.
- Перкуссию начинают в 1 межреберье и передвигают палец
– плессиметр вниз до притупления звука.
- Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра,
обращенному к ясному перкуторному звуку.
У здорового человека эта граница проходит по 3 ребру и
образована ушком левого предсердия.
Профессор Шарипова Х.Ё.

8. 2.Определение границ абсолютной тупости сердца (АТС)

АТС-это та часть сердца,которая не покрыта легкими.
а. Правая граница АТС в норме располагается в 4
межреберье у левого края грудины.
б. Левая граница АТС в норме располагается в 5 межреберье на 0,5-1см кнутри от левой границы ОТС.
в. Верхняя граница АТС - располагается в норме слева по
нижнему краю 4 ребра,чуть кнутри от парастернальной линии
Все границы АТС образованы правым желудочком.
Профессор Шарипова Х.Ё.

9. Границы относительной (а), абсолютной (б) тупости сердца и определение границ последней

Профессор Шарипова Х.Ё.

10. 3.Определение контуров сердца,т.е.проекции серд-ца и крупных сосудов на переднюю грудную стенку

3.Определение контуров сердца,т.е.проекции сердца и крупных сосудов на переднюю грудную стенку
Различают правый и левый контур сердца.
Правый контур (снизу вверх) снизу образован правым
предсердием, в 3-2 межреберье верхней полой веной,т.е.
Различают две дуги между которыми имеется
атриовазальный угол (первая дуга образована правым
предсердием, вторая дуга – верхней полой веной).
В левом контуре различают 4 дуги (сверху вниз).
1-дуга аорта.
2-дуга ствол легочной артерии.
3-дуга ушко левого предсердия(на уровне 3 ребра).
4-дуга левый желудочек.
Профессор Шарипова Х.Ё.

11. Контуры сердца: 1, 2 - левый и правый желудочки; 3, 4 - правое и левое предсердия; 5- легочная артерия; 6 - аорта; 7 - верхняя

полая вена.
Профессор Шарипова Х.Ё.

12. 4.Определение ширины сосудистого пучка

Сосудистый пучок перкутируется во втором межреберье.
Образован справа аортой, а слева легочной артерией.
В норме не выступает за края грудины и равен 4-6см.
5. Определение размеров сердца: длинник и
поперечник.
Длинник сердца- это расстояние от атриовазального угла до
наиболее удаленной точки левого контура. В норме у
мужчины 13_+ 1,5см,у женщин –12_+1,5см.
Поперечник сердца -это сумма двух отрезков
(перпендикуляров),опущенных на преднию срединную
линию тела, из наиболее удаленных точек правого и левого
контуров сердца. Поперечник в норме у мужчин 12,5_+ 1,5см,
у женщин 11,5_+ 1,5см.
При патологии могут меняться границы ОТС, АТС.
Профессор или
Шарипова
Х.Ё.
Изменение могут касаться одной
всех
трех границ.

13. Определение границ сосудистого пучка справа (а) и слева (б).

Профессор Шарипова Х.Ё.

14. Изменение сосудистого пучка.

Диагностическое значение имеет расширение
сосудистого пучка:
- За счет расширения аорты (при
артеросклерозе или аневризме аорты)
- реже за счет расширения легочной
артерии.
Сосудистый пучок в этом случае выступает за края
грудины и равен 7 и более см.
Профессор Шарипова Х.Ё.

15. Изменение границ ОТС

Правая граница ОТС может смещаться вправо:
1) Внесердечные причины.
а) повышение внутрибрюшного давление (асцит,большой
срок беремености, метеризм);
б) обтурационный ателектаз или пневмафиброз нижней
доли правого легкого,а также гидроторакс, экссудативный
плеврит,пневмоторакс слева.
2) Кардиальные причины - гипертрофия и диллатация правого
предсердия и правого желудочка при:
- трискупидальном стенозе и недостаточности,
- митральном стенозе,
- легочном сердце.
Профессор Шарипова Х.Ё.

16. . Изменении левой границы ОТС.

Может смещаться влево по ряду причин.
1) Внекардиальные причины:
- Обтурационный аталектаз и пневмофиброз нижней доли
легкого слева,
- экссудативный плеврит, гидроторакс или пневмоторакс
справа.
2) Кардиальные причины – вследствие гипертрофии и дилятации
левого желудочка при:
- аортальном стенозе и недостаточности,
- всех артериальных гипертензиях,
- недостаточности митральных клапанов.
Профессор Шарипова Х.Ё.

17. Изменение границ АТС наблюдается только при экстракардиальной патологии:

эмфизема легких,
лево- или правосторонний пневмоторакс, пневмоперикард,
подкожная эмфизема, низкое стояние диафрагмы (энтероптоз, раздутие
желудка и кишок газами).
Увеличение площади АТС.
1) Некардиальные причины.
а) при сморщивании краев легких;
б) при воспалительном уплотнении передних краев легких (кажующееся
увеличение).
в) экссудативный плеврит справа или слева (кажущееся увеличение).
г) опухоль заднего средостения;
д) экссудативный перикардит и гидроперикард.
2.кардиальные причины – при гипертрофии и дилятации правого
желудочка при: - митральном стенозе,
- недостаточности трехстворчатого клапана,
- легочном сердце.
Профессор Шарипова Х.Ё.

18. Конфигурации сердца

В норме – нормальная конфигурация сердца, т.е. смещений нет.
Различают 6 патологических конфигураций сердца:
1) Митральная - при митральных пороках сердца, за счет гипертрофии
левого предсердия: - верхняя граница смещена вверх
- «талия сердца» сглажена.
- затем - смещение правой границы (вправо)
2) Аортальная - при аортальных пороках сердца, з счет гипертрофии
левого желудочка» талия сердца»резко падчеркнута. Конфигурация
напоминает сидячию на воде утку.
3) Трапецевидная (треугольная). При экссудативном перикардите.
4) Шаровидная. Границы сердца смешаны во все стороны. Бывают при
врожденных пороках,чаще с дефектом межжелудочковой перегородки.
5) Бычье сердце. Огромное сердце. Бывает при любом декомпенсирован-
ном особенно сочетанном или комбинированном пороке, дилятационной
кардиомиопатии, идиопатическом миокардите.
6) Ступенчатая или лестничная - при аневризме восходящей части аорты
и трискупидальном стенозе.
Профессор Шарипова Х.Ё.

19. Нормальная (а), митральная (б), и аортальная (в) конфигурации сердца

Митральная конфигурация и расширение абсолютной тупости сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Талия сердца сглажена за счет дилатации левого предсердия, правая граница смещена вправ
Нормальная (а), митральная (б), и аортальная
(в) конфигурации сердца
Нормальная
Митральная
Профессор Шарипова Х.Ё.
Аортальная

20. Митральная конфигурация и расширение абсолютной тупости сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Талия сердца

сглажена
за счет дилатации левого предсердия, правая граница смещена вправо
за счет дилатации правого желудочка
Профессор Шарипова Х.Ё.

21. Локализация усиленного и разлитого сердечного толчка и эпигастральной пульсации у больного с митральным стенозом

Профессор Шарипова Х.Ё.

22. Контуры относительной тупости сердца у больного с аортальным стенозом: а - стадия компенсации (гипертрофия ЛЖ не выражена); б -

стадия декомпенсации
(аортальная конфигурация)
Профессор Шарипова Х.Ё.

23. Границы относительной (а) и абсолютной (б) перкуторной тупости сердца при эксудадивном перикардите.

Профессор Шарипова Х.Ё.