ЛЕКЦИЯ 3

1. Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии ПЕРКУССИЯ, КАК МЕТОД. ВИДЫ И ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ. ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Лекция № 3 по дисциплине «Внутренние болезни, клиническая
фармакология»
для специальности 31.05.03 - «Стоматология»
Лектор: д.м.н.,профессор Харьков Е.И.
2021

2. План лекции

1. Перкуссия - определение
2. Перкуссия топографическая
3. Перкуссия сравнительная
4. Перкуссия границ сердца
(относительной сердечной тупости,
абсолютной сердечной тупости,
сосудистого пучка)
5.Определение конфигурации сердца

3.

• ПЕРКУССИЯ (pегсussio)
• Выстукивание
• Plеssio (греч.) – ударяю
• звуки различаются по силе, высоте и
продолжительности.

4. Перкуссия

5. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

• Положение врача должно быть
удобным для обследования
• Положение больного должно быть
удобным для обследования и
соответствовать тяжести состояния
• Руки врача должны быть теплыми,
сухими, с коротким маникюром
• Пальцем плессиметром служит 3
палец левой руки (для правши)

6. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ

• Палец молоточек – концевая фаланга 3
пальца правой руки (для правши)
• Палец –молоточек при перкуссии согнут и
наносит удар по плессиметру под углом
90 гр.

7. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ

• Палец плессиметр не соприкасается
с соседними пальцами
• Палец плессиметр располагают
параллельно границе ожидаемой
тупости
• Границу органа отмечают по
наружному краю плессиметра,
обращенному к более ясному звуку

8. Перкуссия

Палец
молоточек
Палец
плессиметр

9. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ

Палец-плессиметр
плотно прилегает к
перкутируемой
поверхности
Палец-молоточек
перпендикулярен по
отношению пальцуплессиметру

10.

11. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ

При перкуссии руки
располагаются параллельно
друг другу
Движение руки осуществляется
только в лучезапястном
суставе
Перкуторный удар – двойной,
короткий, отрывистый
Сила перкуторного удара
зависит от целей перкуссии

12. перкуссия

Палец
молоточек
Палец
плессиметр

13. Техника перкуссии

14.

• СИЛА (ГРОМКОСТЬ) ЗВУКА зависит от
амплитуды колебания эластической
структуры
• ВЫСОТА ЗВУКА определяется частотой
колебания
• ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗВУКА определяется
временем звучания
• ЗВУКОПОДОБНОСТЬ степень
приближения звука к музыкальному

15. ВИДЫ ПЕРКУССИИ

способы перкуссии
- Непосредственная
- Опосредованная
виды перкуссии
- Глубокая (громкая)
- Поверхностная (тихая)
цели перкуссии
- Сравнительная
- Топографическая

16. Виды перкуссии

Непосредственная
Опосредованная

17.

• При громкой перкуссии звук
распространяется на глубину до
6 - 8см, шириной 4 –6 см,
• При тихой перкуссии звук
распространяется на глубину до
4см шириной до 2-3 см.

18.

Топографическая перкуссия
определяет анатомические
границы органов и их
подвижность
Сравнительная перкуссия
Сравнивают симметричные
участки легких

19.

Топографическую
перкуссию проводят по
топографическим линиям

20. Условные линии на грудной стенке.

1 — передняя срединная;
2 — грудинная;
3 — окологрудинная;
4 — среднеключичная;
5 — задняя подмышечная;
6 — средняя подмышечная;
7 — передняя подмышечная;
8 — лопаточная;
9 — околопозвоночная;
10 - задняя срединная.

21. Топографическая перкуссия легких

• Верхние границы легких
спереди и сзади
• Поля Кренига
• Нижние границы легких
• Экскурсия (подвижность)
нижнего края легких

22. Виды звука

• Ясный легочный звук
• Тупой бедренный
• Тимпанический
• Притуплено – тимпанический
(укороченный)
• Коробочный

23. Топографическая перкуссия легких

Правила
• Перкуссия проводится точно по
топографическим линиям
• Перкуссия тихая (на 3-4 см)
• Направление перкуссии – от
легочного звука к тупому

24.

ясный легочный звук –
громкий, низкий,
продолжительный, по оттенку
нетимпанический.

25. Ясный легочный звук

• НАД ЗДОРОВЫМИ ЛЕГКИМИ
• ПРИ СУЖЕНИИ ПРОСВЕТА
БРОНХОВ (БРОНХИТ,
БРОНХОСПАЗМ)

26. Тупой звук

• Тихий, короткий, высокий
• Над паренхиматозными
безвоздушными, мягкими органами
(печень, сердце) и мышцами
• Мышечный, печеночный, бедренный

27. При патологии тупой звук

• Потеря воздушности легочной ткани
УПЛОТНЕНИЕ легочной ткани
- Деструктивный процесс в легком
(абсцесс легкого, туберкулез)
- Инфильтрация легочной ткани(2
кл.стадия крупозной пневмонии,
инфаркт легкого)
- Разрастание опухоли в легком
(альвеолярный рак, метастазы)
- Разрастание соединительной
ткани
(пневмосклероз)

28. Тупой звук

• Выраженный ателектаз (спадение)
(обтурационный ателектаз)
• Скопление жидкости в плевральной
полости (ГИДРОТОРАКС)

29. Тимпанический (греч. Tympanon – барабан)

• громкий низкий
продолжительный с
музыкальным оттенком
• при перкуссии гладкостенных
полостей и полых органов,
содержащих воздух
(желудок, кишечник)

30. Тимпанический звук при патологии

• Полость, содержащая воздух,
сообщающаяся с бронхом
(туберкулезная каверна,
опорожнившийся абсцесс,крупные
бронхоэктазы)
• Воздух в плевральной полости
(пневмоторакс)
• Газ в мягких тканях (газовая гангрена)

31. Притупленно-тимпанический или укороченный перкуторный звук

• является промежуточным,
образуется вследствие
уменьшения воздуха в
перкутируемом органе или на
границе воздухосодержащих и
паренхиматозных органов
(левое легкое и сердце, правое
легкое и печень).

32. Притупленно – тимпанический звук

• Уменьшение воздушности
легочной ткани
–Компрессионный
ателектаз
–Начальная и конечная
стадия пневмонии

33. Коробочный перкуторный звук

–эмфизема легких

34. Физическая характеристика звука

Ясный легочный
Тупой
бедренны
й
Тимпанический
Высота
низкий
высокий
низкий
Сила
громкий
тихий
громкий
Продолжи
тельность
продолжительный короткий
продолжительный
Оттенок
не
тимпанический
музыкальный

35. Топографические линии

36.

37. Перкуссия верхних границ легких

• Высота стояния верхушек легких
спереди на 3-4 см выше ключицы
• Высота стояния верхушки правого
легкого может располагаться на 1 см
ниже
• Высота стояния верхушек легких сзади
на уровне остистого отростка IIV
шейного позвонка, латеральнее на 3-4
см

38.

39. Поля Кренига

• Проекция верхушек легких сверху
• Ширина полей Кренига равна 5-6 см
• Ширина поля Кренига правого легкого
может быть несколько меньше

40. Определение ширины полей Кренига.

41.

42.

43. Нижние границы легких

линия
справа
l.parasternalis
V м/р
l.medioclaviculari VI ребро
s
слева
-
l.axilaris anterior
VII ребро
VII ребро
l.axilaris media
VIII ребро
VIII ребро
l.axilaris
posterior
IX ребро
IX ребро
l.scapularis
X ребро
X ребро
l.paravertebralis
Остистый
отросток XI г.п.
Остистый
отросток XI г.п.

44. Нижние границы легких

45. Пространство Траубе

• Участок между селезенкой,
сердцем и печенью
• В норме определяется
тимпанический перкуторный
звук
• Исчезает при скоплении
жидкости в левой плевральной
полости

46. Причины изменения границ легких

• Увеличение верхних и нижних границ
(эмфизема легких, астматический статус)
• Увеличение верхней границы
(компрессионный ателектаз)
• Уменьшение верхней границы легкого
(обтурационный ателектаз, пневмосклероз
верхушки легкого)
• Уменьшение нижних границ (наличие
жидкости в плевральной полости, высокое
стояние диафрагмы)

47. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

ЦЕЛИ
• ОПРЕДЕЛИТЬ ХАРАКТЕР
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В
ЛЕГКИХ И В ПЛЕВРАЛЬНОЙ
ПОЛОСТИ
• ДИАГНОСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНЫХ
СИНДРОМОВ

48. ТЕХНИКА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

• ПЕРКУССИЮ ПРОВОДЯТ НАД
СИММЕТРИЧНЫМИ УЧАСТКАМИ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ, в определенной
последовательности
• ПЕРКУССИЯ ГРОМКАЯ
• СИЛА НАНЕСЕНИЯ УДАРА ЗАВИСИТ ОТ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ
ПАЦИЕНТА (ТОЛЩИНА ПОДКОЖНО ЖИРОВОГО
СЛОЯ, СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ МУСКУЛАТУРЫ)
• Сила удара должна быть одинаковой

49. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИИ

50.

Сравнительная
перкуссия

51. Сравнительная перкуссия

52. Сравнительная перкуссия

53.

54. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

55.

Цели перкуссии сердца:
Определение величины сердца,
его конфигурации,
размеров сосудистого пучка
Принцип перкуссии основан на разности
сред легочная ткань и сердце.
Различают:
абсолютную сердечную тупость - участок
сердца, прилежащий к грудной клетке, не
прикрытый легкими (слышен абсолютно
тупой звук )
относительную сердечную тупость –
участок, соответствующий истинным
размерам сердца прикрытый легкими
(притупленный перкуторный звук)

56. Правила перкуссии

• Положение больного должно быть удобным:
для тяжелобольных лежа, в других случаях
стоя с опущенными вдоль туловища руками
• Положение врача должно быть удобным для
обследования больного; как правило
используют пальце-пальцевую перкуссию
• Палец-плессиметр плотно прижат к грудной
клетке, расположен параллельно ожидаемой
границе. Идут от легких к сердцу, границу
отмечают по отношению к ясному
перкуторному звуку

57. Границы ОСТ

• Границы относительной
сердечной тупости – истинные
границы сердца.
• Прикрыты легкими
• При перкуссии определяется
притупленный перкуторный звук

58. Границы АСТ

• Участок сердца не прикрытый
легкими
• При перкуссии над ним
определяется тупой
перкуторный звук

59. Границы относительной сердечной тупости

• Правая
• Левая
• Верхняя

60. Правила перкуссии

• При определении границ
относительной тупости сердца
применяют тихую перкуссию, при
определении границ абсолютной
тупости – тишайшую
• Перкуссию проводят в следующем
порядке: правая, левая, верхняя
границы ОТС, конфигурация сердца,
границы АТС, размеры сосудистого
пучка

61.

• Правую границу ОСТ
перкутируют на одно ребро
выше найденной нижней
границы легкого (обычно в
IV межреберье), перемещая
вертикально
расположенный палецплессиметр строго по
межреберью.
• Образована правым
предсердием (ПП)
• В норме правая граница
относительной тупости
сердца расположена по
правому краю грудины или
на 1 см кнаружи от него.

62. Определение правой границы ОТС

63.

Левую границу ОСТ,
определяют после
предварительного
прощупывания верхушечного
толчка, обычно в V
межреберье, двигаясь от
передней подмышечной
линии по направлению к
сердцу.
Образована левым
желудочком (ЛЖ)
Левая граница находится на 11,5 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии и
совпадает с верхушечным
толчком.

64. Границы сердца

65. Определение левой границы ОТС

66.

Верхнюю границу
ОСТ, определяют,
перкутируя сверху
вниз, отступя на 1 см
кнаружи от левой
грудинной линии (но
не по левой
парастернальной
линии!).
Образована ушком
левого предсердия
Верхняя граница в
норме располагается
на уровне III ребра.

67. Определение верхней границы ОТС

68. Определение верхней границы ОТС

69.

• Определение
конфигурации сердца.
• Для определения
конфигурации сердца
дополнительно
выявляют границы
правого и левого
контура
относительной
тупости сердца,
перкутируя справа в
II, III, IV межреберьях,
а слева — в II , III , IV,
V, межреберьях

70. Правый контур сердца образован

• II м/р – аорта
• III м/р – верхняя полая
вена
• IV м/р – правое предсердие

71. Левый контур сердца образован

• II м/р – ствол легочной
артерии
• III м/р – ушко правого
предсердия
• IV м/р – левый желудочек
• V м/р – левый желудочек

72. Нормальная конфигурация сердца.

•Когда угол
между
сосудистым
пучком и левым
желудочком
тупой
•Этот угол
называется
1 — контуры относительной тупости;сердечной
2 — абсолютная тупость;
талией
3 — талия сердца.

73. Митральная конфигурация сердца

Для митральной
конфигурации
характерно
сглаживание
талии сердца,
вследствие
дилатации
левого
предсердия (при
митральных
пороках сердца)

74. Аортальная конфигурация сердца

При аортальной
конфигурации
сердца
наблюдается
подчеркнутая
талия сердца, за
счет дилатации
левого
желудочка (при
аортальных
пороках сердца)

75. Определение границ абсолютной тупости сердца

• Перкутируют от найденных ранее
границ относительной тупости
сердца по направлению к области
абсолютной тупости.
• Правую, левую и верхнюю границы
отмечают по краю пальцаплессиметра, обращенному к более
громкому перкуторному звуку.

76.

• Правая граница абсолютной
тупости сердца в норме
расположена по левому краю
грудины.
• Левая на 1 - 2 см кнутри от левой
границы относительной тупости
сердца,
• Верхняя на уровне IV ребра.
• Границы АСТ образованы
правым желудочком

77. Определение границ сосудистого пучка

Определение границ сосудистого
пучка.
1 - срединно-ключичная линия.
• Перкутируют тихой
перкуссией, перемещая
вертикально
расположенный палецплессиметр по II
межреберью справа и
слева по направлению
к грудине.
• Образован аортой,
верхней полой веной,
легочной артерией
• В норме границы
сосудистого пучка
совпадают с правым и
левым краем грудины,
его ширина не
превышает 5 - 6 см.

78. Измерение поперечника сердца

• Для измерения
поперечника сердца
определяют
расстояние от правой
и левой границы
относительной тупости
сердца до передней
срединной линии
• В норме они
составляют
. Определение поперечника
соответственно 3—4
сердца:
см и 8—9 см, а
1 - правая граница сердца; 2 - поперечник сердца 11 левая граница сердца;
13 см.
3 - передняя срединная линия.

79. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

Интерпретация некоторых данных перкуссии
Изменения границ
Причины сердца
Заболевания и синдромы
сердца
Смещение
правой
границы
относитель
ной
тупости
сердца
Вправ Дилатация правого
о желудочка
1.Митральный стеноз;
2. Легочное сердце.
Дилатация правого
желудочка и правого
предсердия.
Недостаточность
трехстворчатого клапана
Дилатация правого
Предсердия
Стеноз правого
атриовентрикулярного
отверстия (очень редкое
заболевание)
Смещение средостения
Вправо
1.Левосторонний гидроторакс;
2.Левосторонний пневмоторакс;
3.Правосторонний
обтурационный ателектаз;
Влево «Висячее» («капельное»)
сердце
Смещение средостения
Астенический тип телосложения
1.Левосторонний

80. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение)

Смещение
левой
границы
относитель
ной
тупости
сердца
Влево
Дилатация левого
желудочка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вправ
о
Аортальная недостаточность;
Митральная недостаточность
Аортальный стеноз (стадия
декомпенсации);
Артериальные гипертензии;
Острое повреждение миокарда;
Хроническая левожелудочковая
сердечная недостаточность
(миогенная дилатация)
Смещение средостения
влево
1.
2.
3.
«Лежачее» сердце
Высокое стояние диафрагмы (асцит,
метеоризм, ожирение)
Смещение средостения
вправо
1.
2.
Правосторонний гидроторакс;
Правосторонний пневмоторакс;
Левосторонний обтурационный
ателектаз;
Правосторонний
обтурационный ателектаз;
Левосторонний гидроторакс или

81.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение)
Смещение
верхней
границы
относительной
тупости сердца
Вверх
Конфигурация
сердца
Расширение
сосудистого
пучка
1.
2.
Митральный стеноз;
Митральная недостаточность;
Митральн
ая
Дилатация левого
1.
предсердия и сглаживание 2.
талии сердца
Митрачьный стеноз;
Митральная недостаточность;
Аортальна
я
Дилатация левого
желудочка и
подчеркнутая талия
сердца
1.
2.
Аортальная недостаточность;
Аортальный стеноз (в стадии
декомпенсации);
Вправо
Расширение или
аневризма восходящей
части аорты
1.
2.
Артериальные гипертензии;
Атеросклероз аорты;
Влево
Расширение легочной
артерии
Высокое давление в легочной
артерии
Расширение нисходящей
части аорты
1.
2.
Артериальные гипертензии;
Атеросклероз аорты;
Расширение, удлинение и
1.
Артериальные гипертензии;
Вправо и-
Дилатация левого
предсердия

82. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(окончание)

Расширение
абсолютной тупости
сердца
Дилатация правого
желудочка
1.
2.
3.
Митральный стеноз;
Легочное сердце;
Недостаточность
трехстворчатого клапана;
Экстракардиальные
причины
1.
Высокое стояние
диафрагмы;
Сморщивание легочных
краев;
Опухоль заднего
средостения, приближающая
сердце к передней грудной
стенке;
2.
3.
Уменьшение
абсолютной тупости
сердца
Экстракардиальные
причины
1.
2.
3.
Эмфизема легких;
Левосторонний или
правосторонний
пневмоторакс;
Низкое стояние диафрагмы
(«висячее» сердце у
пациентов астенического
телосложения)

83.

Литература
Основная:
1.Внутренние болезни : учебник. - Текст : электронный Т. 1.. ред. В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин - URL: Москва : ГЭОТАР-Медиа,
2019.
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970453148.html
2. Внутренние болезни : учебник. - Текст : электронный Т. 2.. - URL: ред. В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970453155.html
Дополнительная:
1.Внутренние болезни : учебник. - Текст : электронный. - URL: В. И.
Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов, Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970441572.html
2.Клиническая диагностика : учебник. - Текст : электронный. - URL: А. Г.
Чучалин, Е. В. Бобков, Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970448366.html