Субъективное и объективное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

1. ФБГОУ ВО КГМУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней Субъективное и объективное обследование больных с заболеваниями

ФБГОУ ВО КГМУ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой проф. д.м.н.
Конопля Е.Н.
2018

2. Жалобы основные:

• Боли в области сердца
• Одышка
• Удушье
• Кашель, кровохарканье
• Сердцебиение
• Перебои в работе сердца
• Отеки
• Боли в правом подреберье
• Головные боли

3. Боли в области сердца

По своему происхождению могут
быть в результате:
• Нарушения коронарного
кровообращения
• Заболеваний перикарда, чаще сухой
перикардит
• Острого миокардита
• Острого растяжения сердца
• Поражения аорты (аортиты)
• Невротические боли при
кардионеврозах

4. Боли в результате нарушения коронарного кровообращения

• Возникают остро
• Локализуются за грудиной, редко в
подлопаточной области.
• Носят сжимающий характер
• Иррадиируют в левую руку (плечо,
кисть, левую часть шеи)
• Сопровождаются чувством страха
смерти
• Снимаются прекращением физической
нагрузки или приемом нитроглицерина

5. Боли при перикардите

• Локализуются обычно посредине грудины или
по всей области сердца
• Характер их ноющий, стреляющий
• Интенсивность их варьирует от небольших до
очень сильных
• Иррадиируют в правую половину грудной
клетки, правое плечо,эпигастрий
• Усиливаются при движении, кашле,
надавливании фонендоскопом, при поднятых
ногах
• При слипчивом перикардите усиливаются при
запрокидывании головы кзади
• Вынужденное положение сидя с наклоном
туловища вперед облегчает боль
• Продолжаются непрерывно несколько дней или
появляются отдельными приступами
• Сопровождаются перебоями, сердцебиением,
одышкой, глухостью тонов сердца, шумом
трения перикарда

6. Боли при остром миокардите

• Почти постоянные
• По характеру тупые, умеренной
интенсивности, давящие, колющие
• Локализуются в области верхушки
сердца и слева от грудины
• Продолжительные , почти постоянные,
не связаны с физической нагрузкой и
не снимаются нитроглицерином
• Отмечается глухость тонов при
аускультации

7. Острое расширение сердца

• Острое расширение сердца всегда бывает
связано с чрезмерной нагрузкой (подъем
тяжести, рекордный бег и т.д.)
• Боли не имеют характерных
особенностей
• Интенсивность их не велика
• Обычно быстро проходят

8. Аорталгии

• Боли связаны с раздражением нервных
окончаний в аорте: при поражении
аорты (чаще всего сифилитическом
аортите), артериальной гипертензии
• Локализуются за грудиной
• Не иррадиируют
• Имеют более или менее постоянный
характер
• Усиливаются при физической нагрузке
• Не достигают большой силы

9. Боли при кардионеврозах

• Локализуются обычно в области
верхушки сердца или левого соска
• Не иррадиируют
• Имеют ноющий характер
• Усиливаются при волнении, а не при
физическом напряжении
• Длятся часами, днями, неделями

10. Боли в правом подреберье

• Наблюдаются при сердечной
недостаточности вследствие застоя крови в
печени и растяжения глиссоновой капсулы
• При медленно прогрессирующей сердечной
недостаточности боли тупые, ноющие
(декомпенсация при пороках)
• При остро развивающейся сердечной
недостаточности боли могут быть очень
сильными и острыми (инфаркт миокарда)

11. Одышка

• Одышка является наиболее постоянным
признаком недостаточности сердечной
деятельности.
• Вначале появляется при обычной
физической нагрузке, затем усиливается,
• при полной сердечной недостаточности она
не исчезает даже в покое.

12.

• Для кардиальной одышки и кашля
чрезвычайно характерно усиление (или
появление) одышки и кашля в
горизонтальном положении больного,
при котором усиливается приток крови
к правым отделам сердца, что
способствует еще большему
переполнению малого круга
кровообращения кровью.

13. Отеки

• Возникают при тяжелых поражениях сердца
• У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
возникают постепенно.
• Появление отёков зависит от снижения работоспособности
либо левого, либо правого желудочков сердца и локализация
отёков может быть различна
• Сердечные отёки носят гидростатический характер и обычно
симметричны. Вначале они возникают у больных после
физической работы, после долгого пребывания в
вертикальном положении. Затем отёки могут стать
постоянными.
Развиваются асцит, то есть накопление асцитической
жидкости в брюшной полости, гидроторакс, то есть
накопление жидкости в плевральной полости,
гидроперикард, то есть накопление жидкости в полости
перикарда. При асците больные нередко жалуются на боли в
правом подреберье, связанные с отёком печени и
растяжением её капсулы.

14.

Сердце человека работает по принципу
присасывающе – изгоняющего насоса, поэтому
при сердечной патологии первой страдает
функция активной диастолы. Соответственно
при снижении мощности левого желудочка
возникает венозный застой крови в малом круге
кровообращения из которого кровь поступает в
левый желудочек сердца. Возникает застой в
лёгочных венах. При этом в межуточную ткань
начинает поступать жидкая часть крови.
Больные отмечают вначале появление сухого
кашля, возникающего из – за отёка слизистой
оболочки бронхов, затем кашель становится
влажным, появится кровохарканье. В случае
тяжёлой левожелудочковой недостаточности
может развиться отёк лёг

15. Сердечная астма

• Особый вид одышки при сердечной
недостаточности – это сердечная астма.
• Для интерстициального отека легких
(сердечная астма) характерны
приступообразно наступающее удушье,
положение ортопноэ, увеличение или
появление в задненижних отделах
легких влажных незвучных
мелкопузырчатых хрипов.

16. отек легких

Для альвеолярного отека легких,
характерны внезапно наступающее удушье,
клокочущее дыхание, липкий холодный
пот, пенистая кровянистая (розовая)
мокрота, крупнопузырчатые влажные
хрипы над всей поверхностью легких.
Альвеолярный отек легких
сопровождается пропотеванием плазмы в
просвет альвеол, а затем попаданием ее в
бронхи и трахею.

17. Кашель и кровохаркание

• Возникают при повышении
давления
в малом круге кровообращения
• Являются частым признаком
недостаточности левых отделов
сердца

18. Сердцебиение

• Сердцебиение выражается в ощущениях
больным каждого сокращения своего сердца.
• Сердцебиение иногда является признаком
тяжёлого поражения миокарда (ревматический
эндомиокардит, ИБС и др.),
• может быть и рефлекторной реакцией со
стороны сердца при заболеваниях каких-либо
других органов, например при тиреотоксикозе,
тонзиллите, холецистите.
• следствием нарушений регуляции под
влиянием первичных нарушений в ЦНС
(злоупотребление кофе, чаем, больные с НЦД).
• Может наблюдаться у здоровых людей при
физической нагрузке

19. ПЕРЕБОИ В РАБОТЕ СЕРДЦА

Нередко больные жалуются на ощущение
перебоев в работе сердца, которые
сопровождаются чувством замирания,
остановки сердца и обычно связаны с
нарушениями сердечного ритма. При
расспросе уточняют время появления перебоев
– при физической активности или в покое.
Перебои в работе сердца ощущаются при
экстрасистолии, атриовентрикулярной
блокоде 2-й степени, мерцательной аритмии

20.

21.

22.

23.

• Осмотр
• Пальпация
• Перкуссия
• Аускультация
• Определение пульса и АД

24. Осмотр области сердца

При осмотре можно обнаружить:
- Сердечный горб
- Верхушечный толчок
- Сердечный толчок
- Пульсацию восходящего отдела и дуги
аорты
- Пульсацию легочной артерии
- Эпигастральную пульсацию

25. Сердечный горб

Сердечный горб - равномерное выбухание передней
грудной стенки над проекцией сердца. Этот симптом
бывает при врожденных или при сформировавшихся
и детском или подростковом возрасте
приобретенных пороках сердца,
сопровождающихся значительным увеличением
сердца. Выделяют два варианта сердечного горба.
1. Правожелудочковый – обусловленный
преимущественным увеличением правого
желудочка, сопровождается выпячиванием
передней грудной стенки в области нижней трети
грудины.
2. Левожелудочковый – обусловленный
преимущественным увеличением левого предсердия
и левого желудочка, характеризуется выпячиванием
передней грудной стенки слева от грудины.

26.

При осмотре прекардиальной области можно
обнаружить верхушечный толчок и
патологические пульсации.
У половины здоровых лиц в V межреберье, на
1,0-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии (в области верхушки сердца) видна
ограниченная ритмическая пульсация верхушечный толчок – периодическое
выпячивание грудной клетки синхронное
систоле желудочков.
При заболеваниях сердца верхушечный толчок
может быть смещен, давать более сильную и
разлитую пульсацию.

27.

У больных с заболеваниями сердца можно увидеть
пульсацию в области III-IV межреберий слева от грудин
(синхронную с деятельностью сердца разлитую
пульсацию передней грудной стенки у левого края
нижней половины грудины и распространяющуюся на
подложечную область); обусловленную гипертрофией
правого желудочка (сердечный толчок).
При повышенном выбросе крови в аорту, а также при
ее расширении и удлинении в яремной ямке
отмечается ретростернальная пульсация.
У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается
эпигастральная пульсация (передаточная пульсация
брюшного отдела аорты).
Патологическая пульсация в эпигастральной области
определяется при гипертрофии правого желудочка,
недостаточности трикуспидального клапана
(пульсации печени), аневризме брюшной аорты.

28.

Пульсация во II межреберье у правого края
грудины обусловлена аневризмой аорты, а во II
межреберье у левого края грудины обусловлена
пульсацией легочной артерии у больных
легочным сердцем;
пульсация сонных артерий ("пляски каротид")
отмечается при аортальной
недостаточности
положительный венный пульс (пульсации
яремных вен) и набухания шейных вен
(патологическая пульсация вен шеи-в норме они
не пульсируют) появляется при недостаточности
трикуспидального клапана (патологическом
расширении)

29. Пальпация области сердца

дает
возможность
• лучше охарактеризовать верхушечный
толчок
• выявить сердечный толчок
• оценить видимую пульсацию или
обнаружить ее
• Выявить дрожание грудной клетки или
кошачье мурлыкание

30. Последовательность пальпации области сердца

1 - верхушечный
толчок
2 - сердечный толчок
3 - эпигастральная
пульсация
4 - аорта
5 - легочная артерия
6 - яремная вырезка
(дуга аорты)

31.

32. Определение верхушечного толчка

• Верхушечный толчок - периодическое выпячивание
грудной клетки синхронное систоле желудочков (пульсация
передней стенки грудной клетки в области прилегания
верхушки сердца в такт сердечным сокращениям), связанная
с изменением формы сердца и плотности миокарда в начале
каждой систолы.
• Пальпация верхушечного толчка: ладонь правой руки
кладут горизонтально на груди пациента так, чтобы
основание ее находилось у левого края грудины, а кончики
пальцев - у передней подмышечной линии на уровне IV -VI
межьреберий.
• У женщин предварительно отводят левую грудную железу
вверх и вправо.
• Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить
наклоном туловища больного вперед или задержка дыхания
на глубоком выдохе.

33.

• Когда ладонной поверхностью кисти толчок будет
найден, мякотью концевых фаланг пальцев,
поставленных перпендикулярно к поверхности
грудной клетки, находят самую латеральную и
нижнюю точку пульсации и оценивают ее свойства.

34. Свойства верхушечного толчка

• - локализация верхушечного толчка,
• - площадь верхушечного толчка,
• - высота верхушечного толчка,
• - его сила и резистентность
• В норме верхушечный толчок расположен в
V межреберье, на 1.0-1,5 см. кнутри
от левой срединноключичной линии
• В 20% случаев верхушечный толчок не
пальпируется т.к. приходится на
ребро

35. Смещение верхушечного толчка влево

• Дилатация левого желудочка:
1) Аортальная недостаточность;
2) Стеноз устья аорты декомпенсированный;
3) Митральная недостаточность;
4) Артериальная гипертензия
5) Острое повреждение миокарда (миогенная
дилатация)
• Смещение органов средостения
1) Правосторонний гидроторакс;
2) Правосторонний пневмоторакс;
3) Левосторонний обтурационный
ателектаз

36. Смещение верхушечного толчка вправо

• Смещение органов средостения:
1) Правосторонний обтурационный
ателектаз;
2) Левосторонний гидроторакс и
пневмоторакс (верхушечный
толчок при этом часто не
выявляется).

37. Площадь верхушечного толчка

В норме площадь верхушечного толчка равна
1-2 см.,
если площадь меньше – ограниченный, если
больше – разлитой.
- ограниченный верхушечный толчок
отмечается когда сердце прилегает к грудной
клетке меньшей поверхностью, чем в норме
(эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы
узкие межьреберья)
- концентрированный верхушечный толчок
отмечается при стенозе устья аорты
(концентрическая гипертрофия левого
желудочка)

38.

разлитой верхушечный толчок обусловлен
1. увеличением сердца, особенно левого желудочка
– дилатация левого желудочка:
- Аортальная недостаточность
- Митральная недостаточность
- Стеноз устья аорты и артериальная гипертензия
– декомпенсированные (миогенная дилатация)
2) более плотном прилежании верхушки сердца к
передней грудной стенке (опухоль заднего
средостения, сморщивание передненижних
отделов левого легкого при левостороннем
нижнедолевом пневмосклерозе).
• Систолическое втягивание верхушечного
толчка - сращение листков перикарда
(слипчивый перикардит)

39. Высота верхушечного толчка

• Характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в
области верхушки сердца
Высота (величина) верхушечного толчка – это амплитуда
колебания грудной стенки (или приподнимания пальцев
пальпирующей руки) под влиянием верхушечного толчка.
Различают высокий и низкий верхушечный толчок.
Высокий толчок бывает у людей худощавых с широкими
межреберьями, при физической нагрузке или
психоэмоциональном возбуждении.
Высокий верхушечный толчок - симптом, имеющий место
при патологических состояниях, сопровождающихся
переполнением левого желудочка и ускоренным
изгнанием крови из него и систолу (недостаточность
клапанов аорты, значительная недостаточность
митрального клапана).
Низкий верхушечный толчок отмечается у лиц с хорошо
развитой мускулатурой, полных, людей с узкими
межреберными промежутками.

40. Сила и резистентность верхушечного толчка

• Сила верхушечного толчка – это сила удара
верхушечного толчка о переднюю грудную стенку (или
пальцы пальпирующей руки).
• Сильный верхушечный толчок бывает при
психоэмоциональном напряжении, физической
нагрузке, при гипертрофии мышцы левого желудочка (у
лиц, за занимающихся физическим трудом,
спортсменов); тонкой грудной стенке; широких
межреберных промежутках.
• Сила верхушечного толчка определяется
пластичностью и толщиной сердечной мышцы, а также
силой с которой он выпячивает грудную стенку

41.

Резистентность верхушечного толчка – это
тактильное ощущение при пальпации верхушечного
толчка, сопоставимое с пальпацией двуглавой мышцы
плеча.
Резистентность верхушечного толчка определяется
давлением, которое он оказывает на пальпирующий
палец и силой, которую нужно приложить для его
преодоления.
Резистентный верхушечный толчок – признак
состояний, обусловленных затруднением изгнания
крови из левого желудочка в аорту (стеноз
устья
орты;
состояния, сопровождающиеся
значительной артериальной гипертензией с высоким
диастолическим давлением).
верхушечный толчок напоминающий подкатывание
шара под пальпирующие пальцы наблюдается при
значительной гипертрофии левого желудочка и
носит название куполообразный

42.

Отрицательный верхушечный толчок пульсирующее втяжение грудной стенки в
проекции верхушки сердца (симптом
слипчивого перикардита).

43. Сердечный толчок

• Сердечный толчок - выпячивание
грудной клетки с вовлечением
грудины и эпигастрия (сотрясаются
в систолу). В его основе - систола
правого желудочка. Этот толчок в
норме отсутствует и определяется
только при гипертрофии правого
желудочка.
• В патологии пальпируюется в
области абсолютной тупости сердца
- IV-V межреберье слева от грудины
и говорит о гипертрофии и
дилатации правого желудочка
• Ладонь врача накладывается на
грудную клетку, между левым
краем грудины и левой среднеключичной линией, пальцы
направлены проксимально,
концевые фаланги на уровне III
межреберья. В норме сердечный
толчок не пальпируется.

44.

• Причины
возникновения
сердечного толчка:
- Гипертрофия и
дилатация правого
желудочка. К этому
приводят:
1) Митральный
стеноз
2) Недостаточность
3-х створчатого
клапана
3) Хроническое
легочное сердце

45. Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента,
пальцы направлены проксимально, концевые
фаланги - в области эпигастрия. Легким
надавливанием пальцы погружаются в брюшную
полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под
грудину.
В норме эпигастральная пульсация не определятся,
или имеет направление сзади на перёд (за счёт
пульсации брюшного отдела аорты).
В горизонтальном положении и на вдохе ослабевает.
В патологических случаях направление пульсации
может быть справа на лево (пульсирует печень,
часто при пороках сердца с переполнением
большого круга кровообращения) или сверху вниз
(за счёт увеличенного правого желудочка).

46. «Кошачье мурлыкание»

Симптомом "кошачьего мурлыканья" называют вибрацию
(или дрожание) грудной стенки, напоминающее
мурлыканье кошки при ее поглаживании.
Появление симптома обусловлено низкочастотными
колебаниями грудной стенки сердца струей крови при
прохождении через суженное (стенозированное)
отверстие клапана в фазу систолы или диастолы.
При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его
необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии: если
вибрация совпадает – констатируют систолическое
дрожание, если не совпадает – диастолическое дрожание.
Для определения «симптома кошачьего мурлыканья» прикладывают правую ладонь в вертикальном положении
поочередно в проекции верхушки сердца, затем у правого
края грудины во II межреберьи, затем - у левого края
грудины во II межреберьи, затем – у основания
мечевидного отростка.

47.

Выделяют:
1) систолическое дрожание;
2)диастолическое дрожание;
3) систоло-диастолическое дрожание грудной стенки.
Диагностическое значение симптома " кошачьего мурлыканья":
- систолическое дрожание во II межреберье у правого края
грудины - симптом стеноза устья аорты;
- систолическое дрожание во II межреберье у левого края
грудины - симптом стеноза устья легочной артерии;
- систолическое дрожание в IV межреберье у левого края грудины
- симптом дефекта межжелудочковой перегородки;
- диастолическое дрожание над верхушкой сердца или в II - IV
межреберье у края грудины слева - симптом стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза);
- диастолическое дрожание над основанием мечевидного
отростка - симптом стеноза правого атриовентрикулярного
отверстия (трикуспидального стеноза);
- систоло-диастолическое дрожание во II межреберье у левого края
грудины или яремной ямке - симптом открытого артериального
(боталова) протока.

48.

49.

50. Пальпация магистральных сосудов

51.

52.

• Перкуссия области сердца включает определение:
• 1) границ относительной сердечной тупости
(границы сердца);
• 2) положение сердца;
• 3) конфигурацию сердца;
• 4) размеры сердца и сосудистого пучка;
• 5) границ абсолютной сердечной тупости
(площадь передней поверхности сердца, не
прикрытая легкими).

53. Проекция отделов сердца на грудную клетку

СПРАВА
• 3-е и 4-е межреберье–правое предсердие
• 2-е и 1-е межреберье – верхняя полая вена, а
также восходящий отдел аорты.
СЛЕВА
• 4-е и 5-е межреберье – левый желудочек,
• 3-е межреберье–ушко левого предсердия,
• 2-е межреберье – легочная артерия,
• 1-е межреберье – нисходящий отдел аорты

54. Проекция отделов сердца на грудную клетку

Аорта (восходящий отд)
Аорта (нисходящий отд)
Легочный ствол
Ушко левого предсердия
Правый желудочек
Правое предсердие
Левый желудочек

55. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПЕРКУССИИ СЕРДЦА

• 1) границы относительной сердечной
тупости
• 2) границы абсолютной сердечной
тупости
• 3) поперечник сердца
• 4) ширину сосудистого пучка
• 5) конфигурацию сердца

56. Границы относительной сердечной тупости в норме

• Верхняя
• Правая
• Левая

57.

1. Определение правой границы ОТС
Определяют нижнюю границу правого легкого
по правой срединно-ключичной линии (в норме
– 6 ребро).
Палец-плессиметр перемещаем через
межреберье вверх (в IV межреберье, пятое
межреберье пропускается из-за относительной
печеночной тупости), кладем в IV межреберье на
средне-ключичную линию параллельно грудине
и перкути- руем по направлению к сердцу до
появления притупленного перкуторного звука.
Правая граница в норме: на 0,5-1 см кнаружи от
правого края грудины.

58.

2. Определение левой границы ОТС
Пальпаторно определить ВТ. Отступают от него на 1,5-
2,0 см. Палец-плессиметр кладут вертикально в
межреберье , перкутируют по направлению к грудине
до тупости.
Если ВТ не определяется, перкуссия в V межреберье от
передней подмышечной линии до изменения звука.
3. Левая граница ОТС в норме расположена на 1,0-2,0
см к нутри от левой средне-ключичной линии и
совпадает с ВТ.
Определение верхней границы ОТС
Отступить на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Палец плессиметр параллельно ключице,
перкутируют вниз до появления притупленного
звука.
Верхняя граница ОТС в норме: на третьем ребре.

59. Поперечник сердца

4. Определить расстояние от крайних точек границ
ОСТ до передней срединной линии.
В норме: расстояние от правой границы 3-4 см, от
левой 8-9 см, поперечник относительной тупости
сердца (сумма двух расстояний) 11-13 см.

60. Границы относительной сердечной тупости

• Правая граница – IV межреберье, на 0,5- 1,0
см кнаружи от правого края грудины;
• Левая граница –слева в V межреберье на 1,0-
2,0 см кнутри от средне-ключичной линии;
• Верхняя граница – на уровне III ребра

61. ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА

Ширина сосудистого пучка определяется
перкуторно на уровне II межреберья вначале с
одной стороны от грудины, а затем — с другой.
Палец-плессиметр располагают продольно по
срединно-ключичной линии так, чтобы
средняя его фаланга лежала во II межреберье.

62.

Используя тихие перкуторные удары,
перкутируют на этом уровне по направлению к
краю грудины, удерживая палец-плессиметр в
продольном положении и смещая его после
каждой пары ударов на 0,5-1 см до обнаружения
границы перехода ясного легочного звука в
тупой.
В норме ширина сосудистого пучка не
превышает 5-6 см(не выходит за края
грудины ).
Расширение перкуторных границ сосудистого
пучка наблюдается, главным образом, при
расширении аорты, которая составляет
основную его часть.

63. Границы абсолютной сердечной тупости

• Абсолютная сердечная тупость -части
сердца, не прикрытая легкими
сердечная тупость, определяемая при
тихой (тишайшей) перкуссии;
• Правая граница – по левому краю
грудины на уровне IY ребра
• Левая граница может совпадать с левой
границей относительной сердечной
тупости или отстает от нее кнутри на 0,5
– 1,0 см
• Верхняя граница – на уровне IY ребра

64.

65. Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо

• Дилатация правого желудочка:
1) Митральный стеноз
2) Легочное сердце
• Дилатация правого предсердия и
желудочка (недостаточность
трехстворчатого клапана)
• Смещение органов средостения вправо
(левосторонний гидро и пневмоторакс,
обтурационный ателектаз)

66. Смещение правой границы относительной тупости сердца влево

• Висячее (капельное сердце)
- астенический тип телосложения
• Смещение органов средостения влево:
- правосторонний гидроторокс или
пневмоторакс (при этом граница
часто не выявляется)
- левосторонний обтурационный
ателектаз

67. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево

• Дилатация левого желудочка :
- Аортальная недостаточность;
- Аортальный стеноз декомпенсир;
- Митральная недостаточность;
- Артериальная гипертензия;
- Острое повреждение сердца;
- Хроническая левожелудочковая
сердечная недостаточность

68. Смещение левой границы относительной тупости сердца вправо

• Смещение средостения вправо:
- Левосторонний гидроторакс или
пневмоторакс (при этом левая
граница часто не выявляется);
- Правосторонний обтурационный
ателектаз

69. Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх

Дилатация левого предсердия:
- Митральный стеноз;
- Митральная недостаточность

70. Нормальная конфигурация сердца

• Талия сердца
умеренно
выражена

71. Митральная конфигурация

Причины –
- митральный стеноз;
- митральная
недостаточность.
При этом развивается
дилатация левого
предсердия
талия сердца сглажена

72. Аортальная конфигурация

• Причины:
1) аортальный стеноз;
2) аортальная недостаточность;
3) артериальная
При этом развивается
гипертония и дилатация левого
желудочка,
талия сердца подчеркнута

73.

• ПРИЧИНЫ
- дилатация и гипертрофия правого желудочка и
правого предсердия:
1) недостаточность трехстворчатого клапана;
2) легочное сердце;
3) стеноз правого; атриовентрикулярного
отверстия;
4) некоторые врожденные пороки сердца
– сердце расширено в
поперечнике:
• ПРИЧИНЫ - дилатация и гипертрофия левого
желудочка, правого желудочка и правого
предсердия

74.

• ПРИЧИНЫ
• скопление жидкости в
полости перекарда –
экссудативный плеврит

75.

76.

77. Изменение абсолютной тупости сердца

• – дилатация правого желудочка:
1) митральный стеноз;
2) легочное сердце;
3) недостаточность
трехстворчатого
клапана.

78.

1) эмфизема легких;
2) левосторонний и правосторонний
пневмоторакс;
3) низкое стояние диафрагмы.
1) высокое стояние диафрагмы;
2) сморщивание легочных краев
(пневмосклероз);
3) опухоль заднего средостения.

79.

ФГБОУ ВО КГМУ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
АУСКУЛЬТАЦИЯ
СЕРДЦА
Зав. кафедрой проф. д.м.н.
Конопля Е.Н.

80. Условия аускультации:

• Тишина;
• Если позволяет состояние больного, сердце
нужно выслушивать последовательно: в
горизонтальном (на спине) и в вертикальном
положении, лежа на боку;
• При задержке дыхания на выдохе, для того
чтобы не мешали дыхательные шумы;
• Сердце выслушивается в определенной
последовательности;
• Стетоскоп передвигается мелкими шажками
для дифференциации;
• Обязательно выслушивается вся сердечная
область.

81. Проекция клапанов сердца

• митральный клапан
проецируется в области
прикрепления III ребра к
грудине слева;
• трехстворчатый клапан – на
средине расстояния между
хрящом III-го ребра слева и
хрящом V-го ребра справа;
• клапан легочной артерии – во
втором межреберье слева от
грудины;
• клапан аорты – посредине
грудины на уровне третьих
реберных хрящей.

82. Точки аускультации сердца и ее последовательность

1.
2.
3.
4.
5.
митральный клапан - у
верхушки сердца,
клапан аорты – II-ое
межреберье справа от грудины,
клапан легочного ствола – II-ое
межреберье слева от грудины,
трехстворчатый – у основания
мечевидного отростка,
аортальный клапан также
хорошо выслушивается у места
прикрепления к грудине III-IV
ребер слева – в так называемой
точке Боткина - Эрба или V
точке.

83.

84.

85.

Тоны сердца

86. Тоны сердца

При аускультации здорового сердца слышны два
звука периодически сменяющие друг друга. Эти
звуки называются тонами.
• I тон возникает во время систолы – систолический
тон,
• II тон, возникающий во время диастолы –
диастолический.
• У здорового человека тоны и паузы образуют
следующий хронологический ряд:
- I тон - короткая пауза - II тон - длинная пауза
0,09 – 0,12 с
0,2с
0,05 – 0,09с 0,42с
Это полный цикл сердечной деятельности
данные цифры могут в норме колебаться в пределах
± 10%.

87. Нормальный ритм сердца в диаграммном изображении. 1 — первый тон; 2 — второй тон.

88. Механизм образования I тона

Клапанный – захлопывание
атриовентрикулярных клапанов (3);
Мышечный – напряжение мышечной стенки
желудочков (6);
Сосудистый – колебания стенок аорты и
легочной артерии в течение периода
изгнания (4 и 5);
Предсердный – окончание систолы
предсердий.

89. Механизм образования II тона

Сосудистый - вибрация, возникающая перед
закрытием клапанов аорты и легочной артерии;
Клапанный – захлопывание полулунных
клапанов;
Вибрация стенок аорты и легочной артерии
после закрытия полулунных клапанов;
Открытие атриовентрикулярных клапанов
(сначала трикуспидального, а затем
митрального).

90. Отличия I-го и II-го тонов сердца:

Параметры
I тон
II тон
Продолжительность
Длиннее
Короче
Высота
Место наилучшего
выслушивания
Отношение к паузам в
работе сердца
Ниже
Верхушка
сердца
После
большой
паузы
Выше
Основание
сердца
После
малой
паузы
Взаимосвязь с
верхушечным толчком и
Совпадает
Не
пульсацией сонных
совпадает
артерий

91.

92. Иногда у молодых, худых людей и детей можно выслушать III и IV тоны.

• III тон обусловлен колебаниями, которые
появляются при быстром наполнении
желудочков кровью во время диастолы, и
возникает через 0,12-0,15 с от начала II-го тона.
• IV тон появляется в конце диастолы желудочков в
результате их быстрого наполнения, за счет
сокращения предсердий.
• Эти тоны тихие, низкие по частоте и поэтому
выслушиваются редко.
• Лучше выслушиваются при непосредственной
аускультации.
• Появление их у пожилых людей свидетельствует о
тяжелых поражениях сердца.

93. Изменение тонов сердца

Ослабление обоих тонов:
Физиологическое
Патологическое
• Физиологическое –
- чрезмерное развитии
мускулатуры и подкожножировой клетчатки.

94. Изменение тонов сердца

• Патологическое:
• эмфизема легких;
• экссудативный плеврит;
• кардиосклероз;
• диффузный миокардит;
• экссудативный перикардит.

95. Изменение тонов сердца

Усиление обоих тонов:
• Физиологическое:
• тонкая грудная клетка;
• физическая нагрузка;
• нервное возбуждение

96. Изменение тонов сердца

Усиление обоих тонов:
• Патологическое :
• Тиреотоксикоз;
• сморщивание краёв легких;
• приближение сердца к передней стенке
грудной клетки (опухоль заднего
средостения);
• уменьшение вязкости крови (анемия).

97. Изменение I тона

• Ослабление I-го тона:
• Недостаточность митрального клапана
или трикуспидального клапана
(ревматизм, эндокардит – нет периода
замкнутых клапанов);
• Недостаточность аортального клапана –
также отсутствует период замкнутых
клапанов;
• Стеноз устья аорты – так как при
затруднении опорожнения левого
желудочка и его переполнении,
систолическое напряжение нарастает
медленно;
• Диффузные поражения миокарда - может
быть ослабление не обоих тонов, а I-го,
т.к. ослабевает мышечный компонент.

98. Изменение I тона

• Ослабление I-го тона:
- Брадикардия - за время длинной диастолы
створки клапана фактически достигают положения
закрытия к началу сокращения желудочков;
- Гипотиреоз – уменьшение скорости сокращения
брадикардия в сочетании с экстракардиальной
причиной – плохим проведением звука;
- Удлинение интервала PQ – позволяет створкам
клапана к концу диастолы максимально приблизиться
к
положению закрытия;
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса –
неравномерное возбуждение миокарда снижает его
скорость и, скорость движения створок.

99. Изменение I тона

• Усиление I-го тона (уменьшение
наполнения кровью левого желудочка во
время диастолы):
• Митральный стеноз – сужение левого
атриовентрикулярного отверстия;
• Экстрасистолия желудочков;
• Тахикардия любого происхождения – увеличение
скорости движения створок к
положению закрытия из-за быстрого нарастания
давления в период изометрического сокращения
под влиянием симпатической стимуляции;

100. Изменение I тона

Усиление I-го тона
• Внезапное увеличение диастолического
объема (эффект Франка-Старлинга) механизм тот же;
• Укорочение интервала PQ при
синдроме WPW – быстрое движение
створок клапана вверх из положения
раскрытия из-за раннего сокращения
желудочка
• Пушечный тон Стражеско при полной
AV-блокаде – сокращения желудочков
наслаиваются на сокращения
предсердий
• Тиреотоксикоз, воспаление.

101. Изменение II тона

Изменение II-го тона оценивается в
звучании тонов над аортой и легочным
стволом, т.е. на основании сердца.
• Ослабление II-го тона над аортой
наблюдается:
• недостаточность аортального клапана
(ревматизм, бактериальный эндокардит,
сифилис),
• стеноз аорты в результате снижения
артериального давления в большом круге
кровообращения.

102. Изменение II тона

• Ослабление II-го тона на легочном
стволе:
• недостаточность клапанов легочной
артерии, что бывает крайне редко.

103. Изменение II тона

• Усиление или акцент II-го тона на
аорте:
• повышение артериального давления в
большом круге кровообращения
(артериальная гипертензия), т.к. створки
клапанов захлопываются с большей
силой;
• склероз клапана аорты (II тон
приобретает металлический оттенок).

104. Изменение II тона

• Усиление или акцент II-го тона на
легочной артерии:
• повышение давления в малом круге
кровообращения (митральные
пороки);
• затруднение кровообращения в
легких и сужении русла легочной
артерии (эмфиземе легких,
пневмосклерозе).

105. Раздвоение и расщепление тонов

• Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов,
воспринимаемых нами как единый звук вследствие
их одновременности – синхронности.
• У здоровых людей существует асинхронизм в работе
правого и левого желудочков в сердце, в норме он не
превышает 0,02 сек, ухо эту разницу во времени не
улавливает, мы слышим работу правого и левого
желудочков как един.тоны.
• При некоторых условиях, физиологических и
патологических, время ассинхронизма
увеличивается, то каждый тон воспринимается не
как единственный звук. На ФКГ регистрируется в
пределах 0,02-0,04 сек. Раздвоение – более заметное
удвоение тона, время ассинхронизма 0,05 сек. и
более.
• эта синхронность нарушается, и тогда вместо одного
тона могут выслушиваться два раздельных звука.
• Если пауза едва уловима – расщепление тона, если
она отчетлива – раздвоение.

106.

Причины раздвоения тонов и расщепления
одинаковы, разница во времени.
Функциональное раздвоение тона можно
выслушивать в конце выдоха, когда
повышается внутригрудное давление и
повышается приток крови из сосудов МКК к
левому предсердию, в результате чего
повышается давление крови на предсердную
поверхность митрального клапана.
Это замедляет его закрытие, что приводит к
выслушиванию расщепления.

107. Раздвоение и расщепление тонов

• Физиологическое раздвоение I тона
обусловлено неодновременным
закрытием атриовентрикулярных
клапанов – во время очень глубокого
вдоха из-за повышенного давления в
грудной клетке кровь с большей силой
поступает в левое предсердие и
препятствует закрытию митрального
клапана.

108. Раздвоение и расщепление тонов

Патологическое раздвоение I тона возникает в
результате запаздывания возбуждения
одного из желудочков при блокаде одной из
ножек пучка Гиса, это приводит к
запозданию сокращения одного из
желудочков или при желудочковой
экстрасистоле.
При выраженной гипертрофии миокарда.
Один из желудочков (чаще левый – при
аортальной гипертензии, стенозе аорты)
миокард позже возбуждается, более
медленно сокращается.

109. Раздвоение и расщепление тонов

Раздвоение II тона возникает за счет
неодновременного закрытия клапанов
аорты и легочного ствола, что
обуславливается неодновременным
окончанием систолы левого и правого
желудочков.
Физиологическое - связано чаще с фазами
дыхания, на вдохе и выдохе меняется
кровенаполнение желудочков, а как
следствие и продолжительность их
систолы.

110.

Патологическое раздвоение II тона чаще
отмечается на легочной артерии. Причина
– повышение давления в МКК.
Как правило, усиление II тона на ЛА
сопровождается раздвоением II тона на ЛА.

111. Раздвоение и расщепление тонов

• Патологическое - наблюдается при :
• отставании захлопывания
аортального клапана (при аортальном
стенозе, гипертонической болезни),
• при отставании закрытия легочного
клапана,
• при повышении давления в малом
круге кровообращения (эмфиземе,
митральном стенозе),
• при отставании сокращения одного из
желудочков (блокаде ножек пучка
Гиса).

112. Раздвоение и расщепление тонов

Расщепление II тона на вдохе
выслушивается практически у
всех детей,
у 60% людей до 30 лет
и 34% - после.

113.

Тон открытия митрального клапана:
При митральном стенозе
склерозированные клапаны полностью не
отходят к стенкам желудочка, и кровь,
изливающаяся из предсердий, ударяется о
створки, вызывая возникновение звука –
добавочный тон - тон открытия
митрального клапана:
• появляется во время диастолы, через
0,07-0,11 с после II тона;
• выслушивается на верхушке сердца,
постоянный;
• сочетание его с усиленным первым
тоном, образует трехчленный
своеобразный ритм – ритм перепела –
напоминающий крик перепелки,
усиливается в положении стоя.

114. Ритм галопа

Поражения сердца могут
обуславливать усиление
физиологического III и IV тонов и
при ослаблении миокарда они
выявляются аускультативно, образуя
трехчленный ритм, так называемый
ритм галопа – напоминающий
топот галопирующей лошади.

115. Ритм галопа

• По времени появления добавочного
тона в диастоле:
• Протодиастолический;
• Мезодиастолический;
• пресистолический галоп.
• По происхождению:
• желудочковый,
• предсердный.

116. Ритм галопа

• Протодиастолический ритм галопа
- при снижении тонуса миокарда, в
результате чего в начале диастолы при
неполном наполнении происходит более
быстрое растяжение стенок желудочков и
появляется III тон, он возникает через
0,12-0,2 с после II тона и является
усиленным физиологическим III тоном
(низкочастотный).

117. Ритм галопа

• Пресистолический ритм галопа - при
усилении физиологического IV тона,
обусловлен снижением тонуса миокарда и
более сильным сокращением предсердий
(низкочастотный звук, возникает перед I
тоном, усиливается в положении лежа).
• При тяжелом повреждении миокарда
могут значительно усиливаться оба тона
– III и IV, при тахикардии они сливаются
и обнаруживаются в середине диастолы,
как единый тон –
мезодиастолический ритм галопа.

118. Ритм галопа – важный признак слабости миокарда – крик сердца о помощи.

119. Маятникообразный ритм

• При резком учащении ритма длинная пауза
укорачивается и становится равной короткой
паузе, вследствие чего появляется ритм сердца,
напоминающий ритм маятника –
маятникообразный ритм
• Маятникообразный ритм в сочетании с
тахикардией и усилением I тона называют
эмбриокардией, т.к. он напоминает
сердцебиение плода.
• Этот ритм обычно свидетельствует о тяжелом
поражении миокарда и является
неблагоприятным, т.к. укорочение диастолы
ведет к уменьшению наполнения желудочков
(острая сердечная недостаточность,
пароксизмальная тахикардия).

120.

Шумы сердца

121. Шумы в области сердца

• Интракардиальные – образующиеся
внутри самого сердца:
• Органические,
• Функциональные (патологические и
физиологические).
• Экстракардиальные - возникающие вне
сердца:
• Шум трения перикарда,
• Плевроперикардиальный,
• Стеноз сосудов, расширение сосудов –
аневризма.

122. Сердечные шумы

Выслушивая шум, необходимо определить:
• Фазу выслушивания – систола или
диастола;
• Силу шума, его изменения и характер;
• Тембр шума;
• Место наилучшего выслушивания;
• Проведение шума, если проводится, то
куда.
Места для выслушивания шумов те
же, что и для выслушивания тонов.

123. Свойства шумов

• По тембру:
• мягкие, дующие;
• грубыми, пилящими;
• иногда музыкальные.
• По продолжительности:
• короткие шумы;
• длинные шумы.
• По громкости:
• громкие;
• тихие.
• В зависимости от изменения
интенсивности или громкости
шума:
• убывающий шум (чаще);
• нарастающий шум.
• По времени появления:
• систолические;
• диастолические.

124. Форма шума

Форма шума определяется точно по
фонокардиограмме. Но и аускультативно можно
определить, убывающий это шум или
нарастающий.
Форма шума определяется изменениями
громкости шума на его протяжении.
Выделяют следующие формы шума:
убывающий шум – громкость его постепенно
уменьшается и сходит на нет (шум декрещендо –
decrescendo, diminuendo, demenuendo);
нарастающий шум – громкость его
прогрессирующе нарастает (шум крещендо –
crescendo);

125.

шум в виде плато – громкость шума постоянная
на всем его протяжении; эта форма
свойственна пан- или голосистолическому
шуму;
шум крещендо - декрещендо – когда громкость
шума сначала нарастает до максимума (к
середине цикла), а затем убывает.
Ромбовидная форма шума характерна, главным
образом, для шумов изгнания, связанных с
выбросом крови из одной полости в другую.
При повышении давления в полости
амплитуда шума нарастает, достигает
максимума (пик шума), а затем уменьшается по
мере падения давления. Наиболее четко
ромбовидная форма выявляется при стенозе
устья аорты или стенозе легочной артерии.

126.

Чаще выслушиваются убывающие шумы.
Механизм «убывания» шума таков.
В начале перехода крови из одного отдела сердца в другой
разность (градиент) давления в обоих отделах велика
(давление в первом (опорожняющемся) отделе намного
выше, чем во втором), поэтому наблюдается большая
скорость кровотока и шум вначале максимально громкий.
Потом давление крови в первом отделе понижается, а в
наполняющемся отделе увеличивается (градиент
давления уменьшается) и скорость кровотока
замедляется, поэтому интенсивность шума ослабевает.
Обычно убывающие шумы – это регургитационные шумы,
или шумы пассивного тока крови.
Нарастающий характер имеет шум при митральном
стенозе (пресистолический шум) и он обусловлен
систолой предсердия, которая ускоряет кровоток в конце
диастолы.

127. Функциональные шумы

I. Шумы относительной недостаточности
клапанов или стеноза клапанных
отверстий.
1. Расширение фиброзного кольца клапанов
(относительная недостаточность);
2. Нарушение функции папиллярных мышц
(инфаркт миокарда, папиллярных мышц,
пролапс митрального клапана);
3. Другие причины: расширение полостей при
нормальных размерах фиброзного кольца,
гемодинамическое смещение створок
клапанов, расширение аорты и легочной
артерии и др.:
- шум Грэхема – Стилла;
- шум Флинта;
- шум Кумбса;

128. Функциональные шумы

II. Динамические шумы - в основе
которых лежит значительное
увеличение скорости кровотока при
отсутствии каких-либо органических
заболеваний сердца (например, при
тиреотоксикозе, неврозе сердца,
лихорадочных состояниях);
III. Анемические шумы - причиной
которых является уменьшение вязкости
крови и некоторое ускорение кровотока
у больных с анемиями различного
происхождения;

129. Отличия функционального шума от органического

ПАРАМЕТРЫ
ОРГАНИЧЕСКИЕ
ШУМЫ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ШУМЫ
1. Локализация
Все аускультативные
точки
Легочная артерия,
верхушка
2. Постоянство
Постоянные
Непостоянные
3. Фаза возникновения
Систолические и
диастолические
Почти всегда
систолические
4. Проведение
Проводятся с током
крови
Не проводятся
5. Характер
Грубые
Мягкие, дующие
6. Влияние
физической
нагрузки
Не изменяются
Могут исчезать
7. Продолжительность
Продолжительные
Короткие
8. Кошачье
мурлыканье
Может быть
Отсутствует

130. Систолический шум

возникает во время систолы,
когда кровь перемещается из одного отдела сердца в
другой или из сердца в крупные сосуды и встречает на
своем пути препятствия.
Систолический шум выслушивается:
а) при сужении устья аорты – шум изгнания;
б) при сужении устья легочной артерии - шум
изгнания;
в) при недостаточности митрального клапана – шум
регургитации;
г) при недостаточности трикуспидального клапана –
шум регургитации;
д) при незарощении боталлова протока;
е) при открытом межжелудочковом отверстии;
ж) при склеротическом и люэтическом
обезображивании стенок и аневризме аорты;
з) подавляющее большинство функциональных
шумов.

131. Диастолический шум

появляется во время
диастолы желудочков и возникает:
• При недостаточности клапанов аорты и
легочного ствола – в результате неполного
смыкания клапанов – диастолический шум
регургитации;
• При стенозе левого атриовентрикулярного
отверстия – диастолический шум изгнания.
Различают три вида диастолического шума:
• протодиастолический – сразу после II тона;
• пресистолический – перед I тоном;
• мезодиастолический.

132. Систолический шум при недостаточности митрального клапана – шум регургитации

• 1. обратный ток крови из ЛЖ в
ЛП
• 2. Локализация шума
• 3 . Систола
• 4. Диастола
• 5. Лентовидный систолический
шум
• лучше выслушивается на верхушке сердца,
• в положении лежа на левом боку,
• хорошо проводится в подмышечную область.
• по тембру – резкий, грубый, пилящий,
• может быть после I тона (та – ш – та), вместе с I
тоном (тш – та), вместо I тона (ш – та)

133. Диастолический шум – при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

Турбулентный ток крови
Локализация шума
Систола
Диастола
Тон открытия митрального
клапана
6. Убывающий
протодиастолический шум
7. Пресистолическое
нарастание
диастолического шума
1.
2.
3.
4.
5.
- на верхушке сердца, ограниченный,
- никуда не проводится
- чаще пресистолический, нарастающий,
- если протодиатолический то убывающий

134. Систолический шум при стенозе устья аорты

1. Турбулентный ток крови
через суженое аортальное
отверстие
2-3. Локализация шума
4. Проведение шума на сосуды
шеи
5. Систола
6. Диастола
7. Ромбовидный характер
шума
• возникает в результате прохождения крови во
время диастолы из желудочков в аорту через
суженное отверстие (ромбовидный).
• выслушивается во II-ом межреберье справа от
грудины,
• хорошо проводится с током крови на сонные
артерии,
• грубый, громкий, пилящий.

135. Диастолический шум регургитации при недостаточности аортального клапана

1. Обратный ток крови из
2.
3.
4.
5.
аорты в левый желудочек
Локализация и
проведение шума
Систола
Диастола
Убывающий
диастолический шум
начинающийся сразу
после II тона
• Возникает в результате обратного тока крови во время
диастолы из аорты в левый желудочек через неплотно
сомкнутые клапаны аорты.
• Выслушивается на аорте,
• Проводится хорошо с током крови в точку Боткина –
Эрба,
• Мягкий, дующий, протодиастолический, убывающий.

136. Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана – шум регургитации

1. Обратный ток крови
2. Локализация шума
3. Систола
4. Диастола
5. Лентовидный
систолический шум
• Во время систолы возникает обратный ток крови из
правого желудочка в правое предсердие
• Лучше выслушивается у основания мечевидного
отростка
• Проводится немного вправо
• По характеру убывающий или лентовидный

137. Диастолические функциональные шумы Шум Грэхема – Стилла

1. Повышение давления в легочной
артерии
2. Неполное смыкание створок
клапана ЛА
3. Турбулентный ток крови из ЛА в
ПЖ
4. Функциональный
диастолический шум
Шум Грэхема – Стилла на легочной артерии возникает
при повышении давления в малом круге
кровообращения (в легочной артерии) при
митральном стенозе, в результате чего устье легочной
артерии расширяется, и возникает диастолический
шум – убывающий, протодиастолический
начинающийся сразу со II тоном.

138. Шум Флинта

1. Регургитация тока крови из аорты
в ЛЖ
2. Приподнимание створок
митрального клапана во время
диастолы
3. Турбулентный ток крови из ЛП в
ЛЖ
4. Период активной систолы ЛЖ
5. Органический диастолический
шум клапана аорты
6. Функциональный
преситолический шум
относительного стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия
• Шум Флинта – пресистолический, возникающий
при недостаточности аортального клапана, когда
обратный ток крови приподнимает переднюю
створку митрального клапана и таким образом
суживает предсердно-желудочковое отверстие,
создавая как бы митральный стеноз.

139. Шум Кумбса

1. увеличенный объем ЛП
2. отсутствие расширения
фиброзного кольца
3. Турбулентный ток крови из ЛП
в ЛЖ
4-5. систола и диастола
желудочков
6. органический систолический
шум митральной
недостаточности
7. Функциональный
диастолический шум
относительного стеноза левого
атриовентрикулярного отв.
• функциональный мезодиастолический шум, при
относительном стенозе митрального отверстия у
больных с митральной недостаточностью при
значительной дилатации левого желудочка и
левого предсердия.

140. Внесердечные (экстракардиальные) шумы.

• Шум трения перикарда - возникает при
наличии воспалительных явлений в перикарде
с отложением фибрина. наличии неровностей,
шероховатостей на поверхности листков
перикарда при:
• перикардитах,
• туберкулезе, лейкозной инфильтрации,
• кровоизлиянии в толщу листков перикарда,
• повышенной сухостилистков перикарда –
обезвоживание при упорной рвоте, поносе.
• уремии – похоронный звон уремика

141.

Признаки:
Или очень нежен, едва слышен, или очень
груб – царапает.
выслушивается над зоной абсолютной
сердечной тупости
Связан с фазами сердечной деятельности, но
не точно, он часто с систолы переходит на
диастолу и обратно, в систоле обычно
сильнее.
не проводится в другие места
выслушивается только в месте образования.
усиливается при надавливании стетоскопом и
при наклоне туловища вперед или в коленнолоктевом положении.

142. Плевроперикардиальные шумы

• Плевроперикардиальные шумы возникают при сухом плеврите т. е. при при
воспалении плевры, расположенной сверху
и слева.
• При сокращении сердца в связи с
уменьшением его объема, легкие в месте
соприкосновения с сердцем расправляются,
поэтому слышен шум трения перикарда о
плевру.
• Выслушивается только на высоте вдоха
при глубоком дыхании.

143.

• Ослабляется или исчезает при
максимальном выдохе и задержке
дыхания.
• Локализуется он преимущественно по
левому краю относительной сердечной
тупости.
• сопровождается наличием шума трения
плевры в других местах, удаленных от
сердца

144. Аускультация артерий.

После пальпации артерий проводят их аускультацию,
стенку артерий стараются не сдавливать, так как в
норме без надавливания стетоскопом I тон
выслушивается над сонной, подключичной,
бедренной артерией. На плечевой артерии в норме
никакие тоны не выслушиваются.
при надавливании головкой стетоскопа на область
проекции сонной артерии можно выслушать двойной
шум Виноградова-Дюразье который возникает при
аортальной недостаточности (сочетание
систолического и диастолического сосудистых шумов)
вследствие поступательно-возвратного движения
крови по крупным артериям.

145.

При патологических состояниях тоны начинают
выслушиваться и над менее крупными сосудами.
При недостаточности аортального клапана над
крупными артериями (бедренная) вместо одного
тона выслушивается II-й тон, что носит название
двойного тона Траубе.
Если над любой артерией без надавливания
выслушивается шум, - это признак резкого
сужения артерии – атеросклероз, врожденная
аномалия или сдавление снаружи, либо
аневризмы.

146.

Почечные артерии выслушиваются на линии
проведенной через пупок, отступая от него
латерально влево и вправо на 2 см, т.е. по краю
прямой мышцы живота на уровне пупка -– при
сужении развивается вазоадренальная
(реноваскулярная) почечная артериальная
гипертензия появляется шум.
Чревная артерия выслушивается чуть ниже и
правее мечевидного отростка.
Над венами в норме ни тоны, ни шумы не
выслушиваются.
При выраженных анемиях в результате резкого
разжижения крови над яремными венами
выслушивается шум волчка

147. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ