Острый живот в акушерстве и гинекологии

1.

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Медицинская академия
имени С.И. Георгиевского
Острый живот в акушерстве и гинекологии
Лектор: профессор кафедры акушерства, гинекологии и
перинатологии № 1 1-го медицинского факультета, доктор
медицинских наук Резниченко Наталья Анатольевна

2.

План занятия:
1. Апоплексия яичника.
2. Эктопическая беременность.
3. Перекрут ножки опухоли или кисты яичника.
4. Нарушение кровоснабжения в миоматозном узле.
5. Перфорация матки .
6. Геморрагический шок.

3.

«Острый
живот»
это
клинический
симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и
острых заболеваниях органов брюшной полости и/или
забрюшинного пространства, угрожающий жизни и
требующий неотложной помощи.
Термин «острый живот» — собирательное понятие,
объединяющее группу заболеваний, различных по
этиологическому признаку и патогенезу.

4.

«Острый живот» характеризуется группой признаков:
❖ внезапное появление болей среди полного здоровья;
❖ боли внизу живота, с тенденцией к усилению,
распространению;
❖ тошнота, рвота;
❖ нарушение отхождения кишечных газов и кала
❖ бледность кожных покровов, холодный пот
❖ суховатый, обложен беловатым налетом язык
❖ живот напряжен, несколько вздут, резко болезненный,
больше на стороне поражения
❖ симптомы раздражения брюшины различной степени
выраженности
❖ повышение температуры до субфебрильных или
фебрильных цифр

5.

Группы заболеваний внутренних женских
половых органов, при которых возникает
клиническая картина «острого живота»
Острые кровотечения из внутренних половых
органов:
❖ внематочная беременность
❖ апоплексия яичника
❖ травматические повреждения матки
Острые нарушения кровообращения в опухолях и
опухолевидных образованиях внутренних половых
органов:
❖ перекрут ножки опухоли яичника, а также
неизмененных придатков матки
❖ нарушение питания миоматозного узла

6.

Группы заболеваний внутренних женских половых
органов, при которых возникает клиническая
картина «острого живота»
Острые гнойные заболевания внутренних половых
органов:
пиосальпинкс
❖ пиовар
❖ гнойная тубоовариальная опухоль
❖ пельвиоперитонит
❖ распространенный перитонит
❖

7.

Апоплексия яичника
Синонимы:
❖ гематома яичника
❖ кровотечение из яичника
❖ разрыв кисты жёлтого
тела
❖ разрыв яичника

8.

Апоплексия яичника – это внезапно
наступившее кровоизлияние в яичник при
разрыве сосудов фолликула, фолликулярной
кисты, стромы яичника, желтого тела или
кисты желтого тела,
сопровождающееся
нарушением целостности его ткани и
кровотечением в брюшную полость.

9.

Эпидемиология
Апоплексия яичника — заболевание женщин
репродуктивного возраста (16— 45 лет).
В
структуре
всех
острых
гинекологических
заболеваний занимает третье место, составляя 17%.
Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю
апоплексии приходится 0,5-2,5%.

10.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от клинической формы:
❖болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой
характерен болевой синдром, сопровождающийся
тошнотой и повышением температуры тела
❖анемическая, напоминающая разрыв трубы при
внематочной беременности, при которой ведущий
симптом — внутреннее кровотечение
❖«смешанная»
форма,
характеризующаяся
сочетанием признаков первых двух форм

11.

В зависимости от характера и выраженности
патологических симптомов, а также величины
кровопотери:
лёгкая степень тяжести (кровопотеря 100-150 мл)
средняя степень тяжести (кровопотеря 150-500 мл)
тяжёлая степень (кровопотеря более 500 мл)

12.

Этиология:
1. Эндогенные причины:
нейроэндокринные нарушения
воспалительные заболевания внутренних половых
органов, вызывающие склеротические изменения
в яичниках
застойные процессы в малом тазу и варикозное
расширение вен яичников;
аномалии положения половых органов
опухоли малого таза
нарушения
свертывающей
системы
крови
(врожденные и приобретенные тромбофилии)
период овуляции и стадия васкуляризации и
расцвета желтого тела
беременность

13.

Экзогенные причины:
бурное половое сношение
верховая езда
травма живота
влагалищное исследование
оперативное вмешательство
клизма
Однако у части больных разрыв яичника может
возникать в состоянии покоя или во время сна.
Риск возникновения яичниковых кровотечений
увеличивается
у
больных,
принимающих
длительное время антикоагулянты.

14.

Патогенез апоплексии
Воспалительные процессы органов малого таза
приводят к склеротическим изменениям в ткани
яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных
элементов, периоофориты).
Изменения гормонального статуса — нарушение
соотношения гонадотропных гормонов гипофиза
(ФСГ, ЛГ), повышение уровня пролактина —
способствуют формированию ретенционных кист и
гиперемии овариальной ткани.
Застойная
гиперемия
и
расширение овариальных вен.
варикозное

15.

Апоплексия яичника может возникать в различных
фазах менструального цикла: реже всего в I фазе,
когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны
сосудами, чаще в период овуляции и в стадии
васкуляризации и расцвета жёлтого тела.
Значительное увеличение уровня гонадотропных
гормонов гипофиза во время овуляции и перед
менструацией приводит к апоплексии яичника.
Самый частый источник кровотечения — жёлтое
тело или его киста.
Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во
время беременности.

16.

Клиническая картина
Ведущие симптомы апоплексии яичника:
❖боли внизу живота и пояснице
❖кровянистые выделения из влагалища, обычно
быстро прекращающиеся вслед за исчезновением
болей
❖слабость, головокружение
❖озноб, повышение температуры до 38°С
❖ тошнота, рвота
❖сухость во рту
Провоцирующие моменты:
❖физическое напряжение
❖половое сношение
❖травмы

17.

Патогенез апоплексии яичника (схема)
Внутрибрюшное кровотечение

18.

Характеристика болей
Боли в нижних отделах живота:
иррадиация в прямую кишку
иррадиация в поясничную область
иррадиация в пупочную область
Механизмы боли:
раздражение рецепторного поля яичниковой
ткани
воздействие излившейся крови на брюшину
спазм в бассейне яичниковой артерии

19.

Диагностика
□ Жалобы
□ Анамнез
□ Данные осмотра:
❖бледность кожных покровов и видимых слизистых
❖тахикардия
❖незначительная гипертермия
❖АД может быть нормальным или пониженным
❖ незначительное вздутие живота
❖болезненность живота при пальпации на стороне
поражения
❖симптомы раздражения брюшины той или иной
степени выраженности

20.

Лабораторные признаки:
снижение уровня гемоглобина,
при острой кровопотере в первые часы от начала
заболевания возможно повышение его уровня в
результате сгущения крови на фоне пониженного
ОЦК.
у некоторых больных выявляется незначительное
увеличение уровня лейкоцитов без сдвига
формулы крови влево.

21.

Ультразвуковые признаки
нормальные или несколько увеличенные размеры яичника
(максимально — не более 4-4,5 см)
внутренняя эхоструктура, как правило, характеризуется
наличием жидкостного включения гипоэхогенной или
неоднородной структуры
визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника
с жидкостными включениями от 4 до 8 мм в диаметре
на эхограммах в области пораженных придатков —
образование небольших размеров (до 5-6 см в диаметре), чаще
неоднородной структуры (редко размеры образования
превышают 6-7 см)
внутренняя эхоструктура образования характерна для желтого
тела
возможно пристеночные или центрально определяемые
гиперэхогенные структуры неправильной формы (кровяные
сгустки)

22.

23.

Лапароскопическая диагностика
Обладает довольно высокой точностью (98%).
Лапароскопические признаки:
матка не увеличена, её серозный покров розовый;
в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;
в маточных трубах нередко выявляют признаки
хронического воспалительного процесса в виде
перитубарных спаек;
повреждённый яичник обычно нормальных размеров.
при разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела)
яичник багрового цвета, может быть увеличенным в
зависимости от размеров кисты;
по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см.
область повреждения на момент осмотра либо
кровоточит, либо прикрыта сгустками.

24.

Лапароскопические признаки апоплексии
Желтое тело с разрывом и кровотечением.

25.

Лечение
Цель: остановка кровотечения из яичника,
восстановление его целостности и ликвидация
последствий кровопотери.
Показания к госпитализации: при подозрении на
апоплексию яичника показана госпитализация в
гинекологический стационар в экстренном порядке.
Необходим дифференцированный подход при
выборе метода лечения.
Важный момент в лечении больных с апоплексией
яичника — максимально щадящая тактика, которая
во многом зависит от степени внутрибрюшного
кровотечения.
Немедикаментозное лечение не проводят.

26.

Консервативное лечение
Показания:
❖ гемодинамическая стабильность пациенток
❖ исчезновение перитонеальных симптомов
❖ небольшой объём жидкости в малом тазу
Консервативная терапия включает:
❖ покой
❖
холод на низ живота
(способствующий спазму сосудов)
❖ препараты гемостатического действия
(этамзилат, викасол, аскорутин),
❖ спазмолитики (папаверин, но-шпа)
❖ витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин)

27.

Объём возможного оперативного вмешательства
1. Диагностическая лапароскопия коагуляция места
разрыва яичника
2. Резекция яичника, ушивание разрыва яичника,
аднексэктомия.

28.

Оперативное лечение
Показания к экстренному проведению лапароскопии:
наличие более 150 мл крови в брюшной полости,
подтвержденное физикальным исследованием и
УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и
удовлетворительном состоянии пациентки;
неэффективность консервативной терапии в
течение 1—3 дней, признаки продолжающегося
внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного
при УЗИ органов малого таза;
дифференциальная
диагностика
острой
гинекологической
и
острой
хирургической
патологии

29.

Оперативное лечение:
Оперативное вмешательство при апоплексии
яичника должно быть максимально щадящим:
коагуляция места разрыва, резекция яичника. При
больших повреждениях и отсутствии возможности
сохранения яичника его удаляют.

30.

Этапы эндоскопической операции при апоплексии
яичника:
остановка кровотечения из разрыва яичника
коагуляция
ушивание или резекция яичника
удаление сгустков крови из брюшной полости
осмотр яичника после промывания брюшной
полости санирующими растворами

31.

Показания к лапаротомии
признаки
внутрибрюшного
кровотечения,
приводящего к нарушениям гемодинамики с
тяжелым состоянием больной (геморрагический
шок);
невозможность
проведения
лапароскопии
(спаечный процесс, усиление кровотечения из
поврежденных сосудов яичника).

32.

Профилактика. Скрининг
Профилактика
Профилактика рецидивов кист после оперативного
лечения может служить и профилактикой апоплексии
яичника;
динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;
противовоспалительная (рассасывающая) терапия,
по показаниям - применение гормональных
препаратов (КОК);
пункция кистозного образования под контролем
трансвагинальной эхографии.
Скрининг
Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого
таза 1 раз в 4-6 мес с целью своевременной диагностики
ретенционных образований яичника.

33.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Имплантация оплодотворённого яйца вне
полости матки
Синонимы: эктопическая беременность.

34.

Эпидемиология
Наиболее выраженный рост числа внематочной беременности в
последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет.
В России в 2018 году лапароскопические операции по поводу
внематочной беременности составили 96% от всех
проведенных операций у женщин с данной патологией.
В России в 2018 году смертность от внематочной беременности
составила 3,6% от всех женщин с данной патологией.

35.

Классификация
□ Трубную беременность разделяют на:
❖ ампулярную
❖ истмическую
❖ интерстициальную
□ Яичниковую подразделяют на:
❖ развивающуюся на поверхности яичника
❖ развивающуюся интрафолликулярно
□ Брюшную беременность подразделяют на:
❖ первичную (имплантация в брюшной полости
происходит первоначально)
❖ вторичную
□ Шееечная

36.

Различная локализация плодного
яйца
Места локализации внематочной беременности

37.

Этиология
Повышение частоты внематочной беременности
обусловлено увеличением:
числа абортов
воспалительных заболеваний женских половых
органов
наружного генитального эндометриоза
использованием ВМК
нейроэндокринных нарушений
психоэмоционального напряжения
Воспалительные заболевания в этиологии
внематочной беременности составляют 42-80%.
Определённую роль в этиологии внематочной
беременности играют опухоли матки и придатков.
Появились сообщения о возникновении внематочной
беременности у 2% женщин, которым было проведено
ЭКО.

38.

Клиническая картина
С клинической точки зрения выделяют:
прогрессирующую трубную беременность
нарушенную трубную беременность:
маточной трубы или трубный аборт
разрыв
При прогрессирующей трубной беременности общее
состояние, как правило, удовлетворительное.
При нарушенной трубной беременности состояние
пациентки зависит от величины кровопотери и может
быть:
- удовлетворительным,
- средней тяжести,
- тяжёлым.

39.

Жалобы при внематочной
беременности:
задержка менструации (73%)
кровянистые выделения из половых путей (71%)
боли различного характера и интенсивности (68%)
сочетание трёх симптомов (52%)
тошнота (48%)
иррадиация боли в поясничную область, прямую
кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%)

40.

Диагностика
□ Информативными методами в диагностике
внематочной беременности являются:
определение β-субъединицы хорионического
гонадотропина в сыворотке крови
трансвагинальное УЗИ
лапароскопия
□ Для ранней диагностики проводят:
трансвагинальное УЗИ
определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови

41.

Основные ультразвуковые критерии
внематочной беременности и их частота
неоднородные придатковые структуры и свободная
жидкость в брюшной полости (26,9%)
неоднородные
придатковые
структуры
без
свободной жидкости (16%)
эктопически расположенное плодное яйцо с живым
эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%)
эктопически
расположенный
эмбрион
(сердцебиение не определяется) (6,9%).

42.

Типы эхографической картины полости матки
при внематочной беременности
(по результатам УЗИ):
I - утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без
признаков деструкции;
II - полость матки расширена, переднезадний
размер 10-26 мм, содержимое в основном
жидкостное, неоднородное за счёт сгустков крови
и отторгнутого в различной степени гравидарного
эндометрия;
III - полость матки сомкнута, М-эхо в виде
гиперэхогенной полоски 1,6- 3,2 мм.

43.

Варианты течения внематочной беременности
1.
Прогрессирующая трубная беременность
2.
Разрыв маточной трубы
3.
Трубный аборт
4.
Шеечная беременность

44.

Прогрессирующая трубная беременность
Признаки, характерные больше для внематочной
беременности, чем для маточной:
❖содержание хорионического гонадотропина
несколько ниже, чем при маточной беременности
аналогичного срока
❖увеличение размеров матки не соответствует
предполагаемому сроку беременности
❖в области придатков пальпируют болезненное
опухолевидное
образование
«тестоватой»
консистенции.
Достоверные диагностические признаки:
❖ УЗИ (определение плодного яйца в трубе)
❖ лапароскопия

45.

Локализация плодного яйца в истмическом
отделе маточной трубы (лапароскопия)

46.

Локализация плодного яйца в ампулярном отделе
маточной трубы (лапароскопия)

47.

Разрыв маточной трубы
Клиническая картина острого кровотечения:
1. Внезапный приступ острой боли внизу живота с
иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот,
бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания,
снижение АД.
2. Пульс становится слабым и частым
3. Френикус-симптом положительный (болезненность при
надавливании
между
ножками
грудино-ключично-
сосцевидной мышцы в надключичной области, в проекции
диафрагмального нерва на шее), если в брюшной полости
имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы
раздражения брюшины.

48.

Нависание заднего свода, его болезненность при
пальпации
5. Информативный диагностический тест —
кульдоцентез
6. Тяжесть состояния больной обусловлена объёмом
кровопотери
7. Геморрагический шок II-III степени — показание к
лапаротомии
4.

49.

Разрыв угла матки при локализации плодного яйца в
интрамуральном отделе (лапароскопия))

50.

Кульдоцентез –пункция маточно-прямокишечного
кармана брюшины через задний свод влагалища позволяет
получить образец выпота в малом тазу для исследования

51.

Трубный аборт (ТА)
Клиника складывается из сочетания объективных и
субъективных признаков беременности и симптомов
прервавшейся беременности:
Обычно после небольшой задержки менструации
появляются
схваткообразные,
периодически
повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще
односторонние.
Из
половых
путей
появляются
скудные
тёмнокровянистые выделения, обусловленные
отторжением децидуальной оболочки матки.
ТА протекает длительно, часто без острых
клинических проявлений.

52.

Трубный аборт (ТА)
В начале заболевания кровь при отслойке плодного
яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость
небольшими
порциями,
не
вызывая
резких
перитонеальных симптомов и анемизации больной.
Однако лабильность пульса и АД, особенно при
перемене положения тела, — достаточно характерный
признак.
Дальнейшая клиника ТА определяется повторным
кровотечением в брюшную полость, образованием
позадиматочной гематомы и анемией.
Появляются симптомы раздражения брюшины.

53.

Шеечная беременность
Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400
до 1 на 50 000 беременностей.
Ультразвуковые признаки шеечной беременности:
отсутствие плодного яйца в матке или ложное
плодное яйцо
гиперэхогенность
эндометрия
(децидуальная
ткань)
неоднородность миометрия
матка в виде песочных часов
расширение канала шейки матки
плодное яйцо в канале шейки матки
плацентарная ткань в канале шейки матки
закрытый внутренний зев

54.

Лечение
Цель лечения: устранение внематочной беременности
Показания к госпитализации:
Задержка
менструации,
наличие
кровянистых
выделений из половых путей и боли внизу живота
различного характера и интенсивности с возможной
иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний
проход).
Задержка менструации, отсутствие кровянистых
выделений из половых путей и положительные
результаты ХГЧ в крови независимо от наличия или
отсутствия ультразвуковых признаков внематочной
беременности.
.
Основной метод лечения внематочной беременности —
хирургический

55.

Хирургическое лечение
Внедрение в практику лапароскопической хирургии
привело к снижению количества лапаротомических
операций по поводу внематочной беременности от
общего числа оперативных вмешательств.
Объём оперативного вмешательства (туботомия
или тубэктомия) в каждом случае решается
индивидуально.

56.

Основные операции на трубах при
эктопической беременности
Сальпинготомия
Условия:
сохранение фертильности
стабильная гемодинамика
размер плодного яйца менее 5 см
плодное яйцо расположено в ампулярном,
инфундибулярном или истмическом отделе.
Выдавливание плодного яйца производят при его
локализации в фимбриальном отделе трубы.
Рассечение маточного угла производят при локализации
плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

57.

Сальпингэктомия
Показания:
содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл;
эктопическая беременность в анамнезе;
размер плодного яйца более 5 см.

58.

Профилактика
На уровне женской консультации показано выявление
женщин группы риска:
с хроническими воспалительными заболеваниями
придатков матки,
с дисфункцией яичников,
с трубно-перитонеальным бесплодием,
имеющих в анамнезе внематочную беременность
Скрининг
При задержке менструации, отсутствии или наличии
кровянистых выделений из половых путей показано:
❖ определение ХГЧ в крови
❖ проведение трансвагинального УЗИ.

59.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
(ПРИДАТКОВ МАТКИ)

60.

Перекрут ножки опухоли яичников
(придатков матки)
Опасная
патология,
которая
сопровождается
нарушением кровоснабжения яичника.
Синонимы: нарушение кровоснабжения опухоли или
опухолевидного образования яичника.
□ Анатомическая ножка опухоли состоит из:
- растянутой подвешивающей связки яичника (воронкотазовой связки),
- собственной связки яичника и мезоовария.
В ножке образования яичника проходят кровеносные
сосуды, питающие опухоль ( яичниковая артерия,
лимфатические сосуды и нервы), анастомоз её с
маточной артерией.
□ Хирургигеская ножка представляет собой, помимо
анатомической ножки, перерастянутую маточную
трубу.

61.

Эпидемиология
Перекрут придатков матки в структуре острых
гинекологических заболеваний встречается в 7%.
Наиболее часто встречается
яичникового образования.
перекрут
Классификация
Перекрут ножки опухоли яичника бывает:
полным (360° и более)
неполным (до 360°)
ножки

62.

Этиология
Причиной перекрута может быть наличие опухоли или
опухолевидного образования яичника на ножке.
Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими
движениями, переменой положения тела, физическим
напряжением (гимнастические упражнения, танцы)
Это осложнение чаще возникает у девочек и девушек.
Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во
время беременности или в послеродовом периоде.

63.

Патогенез
1. В перекрут вовлекаются также ветви маточной
артерии, питающие яичник и яичниковая артерия
вместе с сопровождающими их венами.
2. В опухоли нарушается кровообращение, затем
возникает некроз, асептическое воспаление,
распространяющееся на брюшину.

64.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выраженность клинических проявлений заболевания
определяется:
жёсткостью перекрута
степенью перекрута (полный или неполный)
Для полного перекрута ножки опухоли характерна
клиническая картина острого живота:
внезапное возникновение резких болей
напряжение передней брюшной стенки
положительный симптом Щёткина-Блюмберга
нередко наблюдается тошнота или рвота
задержка стула, реже понос
парез кишечника
повышенная температура тела
частый пульс
бледность кожи и слизистых
холодный пот

65.

Клиническая картина
□ При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль
в области придатков матки, попытки смещения её
вызывают резкую боль.
□ Характерные клинические симптомы встречаются не у
всех больных с указанной патологией:
постепенное нарастание болевого синдрома — 70%
тошнота и рвота — 50%
дизурические
расстройства
и
дисфункция
кишечника — 33%
кровянистые выделения из половых путей — 21%
при влагалищном исследовании у 90% больных
определяется
образование
тугоэластической
консистенции не более 7-8 см, резко болезненное
при исследовании.

66.

Диагностика
Характерные жалобы, данные анамнеза,результаты
объективного обследования и методов УЗИ органов
малого таза, лапароскопии:
- общее состояние удовлетворительное или средней
тяжести
- пульс учащён
- АД, как правило, в норме
- кожа бледная
- температура повышена до субфебрильных или
фебрильных цифр
- холодный пот
- язык суховат, обложен беловатым налётом
- живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный
больше на стороне поражения

67.

При общеклиническом лабораторном исследовании
в крови определяют:
лейкоцитоз,
возможен сдвиг формулы влево,
повышение СОЭ.
Ультразвуковая диагностика:\
Лапароскопия

68.

Перекрут ножки образования яичника(лапароскопия)

69.

Перекрут миоматозного узла
(лапароскопия)

70.

Лечение
• Восстановление топографии яичника и маточной
трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной
трубе и яичнике.
Удаление придатков матки при нарушенном их
кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.
Показания к госпитализации:
при подозрении на перекрут ножки опухоли
яичника больная должна быть госпитализирована в
гинекологический стационар в экстренном порядке.
Амбулаторное наблюдение и лечение таких
больных недопустимо.

71.

Методы лечения
До недавнего времени при подозрении на перекрут
ножки опухоли яичника применяли активную тактику
ведения больной:
❖
оперативное лечение — аднексэктомия
лапаротомическим доступом
❖ причём отсечение хирургической ножки должно
быть
произведено
без
предварительного
раскручивания, потому что тромбы, находящиеся в
ней, могут отделиться и попасть в общий кровоток.

72.

□
В
настоящее
время
лапароскопия
— основное
диагностическое мероприятие при подозрении на перекрут
ножки опухоли яичника.
□Во
время лапароскопии - проводится деторсия
(раскручивания ножки кисты и восстановление
топографии яичника).
Манипуляцию производят при наполнении малого
таза и брюшной полости тёплым (40-42 °С)
изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль
всплывает и часто самостоятельно или с помощью
атравматических щипцов раскручивается.
Если через 10-20 мин происходит изменение цвета
(исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария),
т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике
восстанавливается, целесообразно выполнение
органосохраняющей операции.

73.

Методы лечения
При
ретенционном
яичниковом
образовании
производят аспирацию содержимого кисты, биопсию
её стенки.
При истинном характере опухоли яичника
выполняют резекцию яичника,
при параовариальной кисте проводят её энуклеацию.
При
отрицательной
динамике
течения
послеоперационного периода производят повторную
лапароскопию с аднексэктомией.
При подозрении на малигнизацию опухоли
интраоперационно
показано
цитологическое
исследование мазков-отпечатков для решения
вопроса об объёме оперативного вмешательства.

74.

Профилактика
На уровне амбулаторно-поликлинического звена
ежегодные гинекологические осмотры всех женщин с
обязательным УЗИ органов малого таза.
Раннее выявление и своевременное лечение опухолей и
опухолевидных образовании яичника.
Санитарно-просветительная работа среди населения с
привлечением
средств
массовой
информации
(брошюры, буклеты, статьи в популярных газетах и
журналах, теле- и радиопередачи).
Скрининг
Рекомендуется ежегодное УЗИ органов малого таза для
ранней диагностики опухолей и опухолевидных
образований яичника.

75.

НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОМАТОЗНОГО
УЗЛА
ИНТРАМУЛЬНЫЕ
УЗЛЫ (межмышечные) СУБМУКОЗНЫЙ
(ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ) УЗ£Л НА НОЖКЕ
СУБСЕРОЗНЫИ
УЗЕЛ (подбрюшимный)
СУБМУКОЗНЫИ
УЗЕЛ (подслизистый)
СУБСЕРОЗНЫИ
УЗЕЛ НА НОЖКЕ

76.

Нарушение кровоснабжения миоматозного узла
Миома матки (ММ) — доброкачественная опухоль,
происходящая из мышечной ткани.
□
Некроз
—
необратимое
прекращение
жизнедеятельности тканей определённой части
живого организма.
□ ММ, даже очень небольших размеров, может
деформировать
сосуды,
обеспечивающие
её
кровоснабжение, и вызывать омертвение тканей.
□
Ранее применялся термин «нарушение питания
узла миомы».
□

77.

Эпидемиология
□ Кистозную дегенерацию и некроз обнаруживают в
60% удалённых миоматозных узлов, они возникают
вследствие нарушения кровоснабжения миомы.
□ Частота некроза ММ, по данным свободной
статистики, составляет около 7%.
□ Узлы опухоли особенно часто некротизируются во
время беременности, в послеродовом или
послеабортном периодах.

78.

Классификация
□
В общепринятом
существует.
□
Нарушение кровоснабжения узла миомы
может возникнуть вследствие:
смысле
классификации
❖ перекрута ножки субсерозного миоматозного
узла
❖ ишемии интерстициального узла больших
размеров
❖ быстрого роста интерстициального узла
не

79.

Этиология
Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах
объясняется в основном механическими факторами:
перекрут,
перегиб,
сдавление опухолью
У больных с ММ во время беременности отмечают:
значительное снижение кровотока в матке,
особенно выраженное в области межмышечного
узла,
повышение сосудистого тонуса, преимущественно
в сосудах малого калибра,
выраженное затруднение венозного оттока,
снижение скорости кровенаполнения артериального
и венозного русла.

80.

Патогенез
□ При нарушении кровоснабжения узла миомы в нем
происходят различные дистрофические процессы:
❖ отёк
❖ некроз
❖ кровоизлияние
❖ гиалиновое перерождение
❖ дегенерация
□ Особое значение имеет разновидности участков некроза:
❖ сухой тип
❖ влажный тип
□ К асептическому некрозу почти всегда присоединяется
инфекция, проникающая в узел гематогенным или
лимфогенным путём. Инфицирование миоматозных
узлов представляет большую опасность вследствие
реальной возможности разлитого перитонита и
генерализованной инфекции (сепсис).

81.

Клиническая картина
Клинические проявления нарушения
кровоснабжения узла зависят от степени
нарушения. При недостаточном
кровоснабжении (нарушении питания)
миоматозного узла клиническая картина более
смазанная, симптомы появляются постепенно.
Пациентку беспокоят тянущие боли внизу
живота и пояснице, которые периодически
усиливаются, ослабевают или исчезают. В
момент приступа болей могут быть тошнота,
озноб, повышение температуры тела, обычно до
субфебрильной, тахикардия.

82.

Клиническая картина
□
При
перекруте
ножки
подбрюшинного
миоматозного узла возникают симптомы острого
живота:
❖ боли внизу живота
❖ тошнота, рвота
❖ повышение температуры тела
Некроз миомы обычно сопровождают:
❖ острые боли в животе
❖ напряжение передней брюшной стенки
❖ повышение температуры тела
❖ тошнота, рвота
❖ нарушение стула и мочеиспускания
❖ при влагалищном исследовании определяют
наличие в матке миоматозных узлов, один из которых
резко болезнен при пальпации

83.

Диагностика
Жалобы больных
Данные анамнеза
Данные объективного обследования, результатов
лабораторных и дополнительных методов
исследования:
состояние больной удовлетворительное или
средней тяжести
кожа бледная
выраженная тахикардия
АД в пределах нормы
живот напряжённый, резко болезненный, вздут,
присутствуют симптомы раздражения брюшины
различной степени выраженности
в крови: повышенное количество лейкоцитов,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение
СОЭ
УЗИ органов малого таза и лапароскопия.

84.

УЗИ признаки
Увеличение
размеров
матки,
особенно
переднезаднего размера;
Деформацию контуров ММ и появление в ней
структур
округлой
или
овальной
формы,
характеризующихся меньшей эхогенностью и
звукопроводимостью;
Миоматозный узел содержит кистозные полости,
участки разной эхогенности, нарушен кровоток
внутри узла и близлежащих участков миометрия;
При отёке внутренняя структура узла становится
гетероэхогенной, эффект «поглощения» исчезает и
вместо него, как правило, появляется эффект
«усиления»;

85.

при подобном эхографическом изображении
часто возникают ошибки в дифференциации
маточных и придатковых образований;
В случае некротических изменений в миоме
эхографическая
картина
меняется
ещё
существеннее: внутри опухоли определяются
отдельные эхопозитивные и эхонегативные
участки, представляющие собой зоны некроза,
звукопроводимость за ними возрастает.

86.

Лечение при некрозе миоматозного узла
Консервативная миомэктомия не показана, т.к. в
послеоперационном периоде могут возникнуть
тяжёлые осложнения:
расхождение швов на матке
нагноение
Перитонит
Производят ампутацию или экстирпацию матки с
трубами.
Консервативную миомэктомию можно проводить лишь
в исключительных случаях у молодых бездетных
женщин в условиях интенсивной антибактериальной
терапии.

87.

Профилактика
□
Профилактика
нарушения
кровоснабжения
миоматозного узла матки заключается:
❖ в своевременной его диагностике
❖ рациональном лечении
❖ выявлении показаний к хирургическому лечению
в плановом порядке
Скрининг
□ Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у
женщин высокого риска и 1 раз в год у практически
здоровых женщин.

88. ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ

Перфорация матки (прободение матки) – ятрогенное
заболевание, характеризующееся повреждением
стенок матки с образованием сквозного дефекта. Как
осложнение внутриматочных вмешательств перфорация
матки встречается в 1% случаев

89. КЛАССИФИКАЦИЯ

Перфорация матки может
наступить на любом этапе
операции: при зондировании, во
время расширения шеечного
КЛАССИФИКАЦИЯ
канала, при опорожнении полости
матки.
Неполная – повреждение только
слизистой и мышечной оболочек.
При этом наружный серозный слой
остается целым. Это один из
наиболее благоприятных вариантов
перфорации матки.
Полная – происходит сквозное
повреждение всех трех слоев
матки.
Полная перфорация может быть как
неосложненной, когда нет
повреждения внутренних органов, так
и осложненной, при которой могут
быть затронуты яичники, мочевой
пузырь, кишечник, большой сальник
и др.

90. ПРИЧИНЫ

Наиболее часто происходит
перфорация матки при аборте.
Далее следуют такие
манипуляции, как выскабливание
полости матки,
ПРИЧИНЫ операции и
плодоразрушающие
тд
Но перфорация матки крайне
редко происходит без
предраспологающих к ее
возникновению причин, т.е.
практически всегда это
осложнение происходит, когда
есть патологические изменения
стенки матки.
К таким изменениям приводят:
Частые вакуум-аспирации и
аборты
Перерастяжение матки у
многорожавших женщин или у
пациенток с многоплодием в
анамнезе.
Хроническое воспаление
матки (эндометрит).
Перфорация матки
при кюретаже

91.

Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время
зондирования, так как оно не сопровождается внутренним
кровотечением и ранением смежных органов.
Чаще матка травмируется при расширении шейки матки, и
перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной
части шейки матки, перешейке и нижнем сегменте матки. При этой
локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение
или гематома между листками широкой связки матки.
Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела
матки кпереди или кзади.
Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во
время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом.
В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних
отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если
осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить
дальнейшие манипуляции.
Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезапно
уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая сопротивления со стороны стенок матки.
В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая
инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через
брюшную стенку.
Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции.

92. СИМПТОМЫ

Чаще всего женщину беспокоит сильная
боль внизу живота, отдающая в прямую
кишку. Может быть тошнота и рвота. При
попадании большого количества крови в
брюшную полость снижается давление,
появляется слабость и одышка.
При неполном прободении, а также в том
случае, когда перфорационное отверстие
прикрыто каким-либо органом (чаще
сальником), клиника будет менее
выраженной. Может беспокоить
незначительная слабость, тянущие боли
внизу живота, тошнота.
При осложненной перфорации может
развиться клиника повреждения внутренних
органов (кровь в моче, задержка газов и
др.).

93. ДИАГНОСТИКА

Заподозрить прободение матки можно по основным симптомам и указанию на проведение
внутриматочных медицинских манипуляций в ближайшие дни. Самым быстрым способом
диагностики является проведение ультразвукового исследования органов малого таза.
Наличие свободной жидкости позади матки – один из главных признаков повреждения
маточной стенки. Если диагноз неясен, а состояние пациентки ухудшается, проводят
лапароскопию.
ДИАГНОСТИКА
Данные гинекологического обследования
Клиника зависит от локализации отверстий и от
инструмента, которым она была произведена. При
большом дефекте стенки матки- признаки болевого и
геморрагического шока. При «прикрытой»
перфорации сальником, кишечником- симптомы
внутреннего кровотечения отсутствуют. Нарушение
целостности кишечника может приводить к тяжелому
перитониту. При перфорации матки между листками
широкой связки образуется ограниченная гематома.
Данные лабораторного и инструментального
обследования
при УЗИ – наличие образований- гематом и/или
свободной жидкости в брюшной полости.Снижение
уровня гемоглобина в крови, нарушение свертываемости
крови. При ранении кишечника- увеличение лейкоцитоза
в крови, СОЭ.
Тактика ведения и лечение
При подозрении на перфорацию матки – введение
сокращающих средств, мониторинг состояния. При
признаках внутрибрюшного кровотечения- оперативное
лечение; при обнаружении ранения сосудистого пучка
или кишечника- совместно с хирургом.
Ушивание перфорационного отверстия или
гистерэктомия

94. ЛЕЧЕНИЕ

При установленном диагнозе перфорации
матки во всех случаях показано чревосечение,
объем которого зависит от размеров перфорационного отверстия.
Если размер перфорационного отверстия
небольшой, то через него производят
выскабливание слизистой оболочки полости
матки, затем иссекают края перфорационной
раны и послойно ушивают ее края.
При наличии больших или множественных
повреждений стенки матки, особенно с
образованием гематом в околоматочной клетчатке, производят надвлагалищную
ампутацию матки или даже ее экстирпацию.
Если одновременно с перфорацией матки
обнаруживается травма смежных органов
(мочевого пузыря, кишки), то необходимо
прибегнуть к помощи соответствующих
специалистов, которые владеют техникой
операции на поврежденных органах.

95. ЛЕЧЕНИЕ

Диагноз перфорации матки при введении
контрацептива установить трудно.
После постановки диагноза перфорации
матки и внедрения ВМС за ее пределы
показано хирургическое вмешательство.
Во время операции удаляют ВМС,
тщательно осматривают матку, и если нет
выраженных воспалительных изменений в
миометрии, то орган сохраняют.
При обнаружении некротических и
воспалительных изменений в миометрии,
наличии пролежней ставят вопрос об
удалении матки.

96. Геморрагический шок

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК
Геморрагический шок
(гиповолемический шок) —
это общая неспецифическая
реакция организма на
острую, своевременно не
компенсированную потерю
крови, ведущую к
гиповолемии. Обычно для
развития геморрагического
шока характерно
уменьшение объема
циркулирующей крови
(ОЦК) более чем на 20%.

97. КЛАССИФИКАЦИЯ

1) По объему кровопотери:
• легкой степени — снижение ОЦК на 20%;
• средней степени — снижение ОЦК на 35–40%;
• тяжелой степени — снижение ОЦК более чем на 40%.
2) Решающее значение имеет скорость кровопотери.
Угрожающим жизни кровотечением считается утрата:
• 50% — за 3 ч;
или
• 150 мл в 1 мин;
или
• 1,5 мл/кг/мин продолжительностью более 20 мин.

98.

3) По шоковому индексу Альговера
(ЧСС/систолическое АД, в норме менее 1):
легкая степень шока — индекс 1,0–1,1;
• средняя степень — индекс 1,5;
• тяжелая степень — индекс 2;
• крайняя степень тяжести — индекс 2,5.

99.

4) По клиническим признакам:
• Компенсированный геморрагический шок — умеренная
тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо
отсутствует. По объему кровопотери эта стадия
соответствует легкой степени первой классификации.
• Декомпенсированный обратимый геморрагический шок
— ЧСС 120–140 уда- ров в минуту, АД систолическое ниже
100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое
центральное венозное давление, одышка в покое,
олигоанурия, бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное
поведение. По объему кровопотери обычно соответствует
средней степени первой классификации.
• Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная
гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС выше
140 ударов в минуту, отрицательное центральное венозное
давление, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания.
Объем кровопотери — более 40% ОЦК.

100. ЭТИОЛОГИЯ

В гинекологической практике наиболее часто к такому состоянию приводит
прервавшаяся внематочная беременность, особенно разрыв маточной трубы.
К развитию массивного кровотечения могут привести и другие патологические состояния,
такие как:
• апоплексия яичника;
• онкологические заболевания;
• септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозированием
сосудов;
• травмы половых органов.
Способствующими факторами служат:
• исходная гиповолемия, обусловленная сердечной недостаточностью, повы- шенной
температурой, применением лекарственных препаратов (диуретиков, ганглиоблокаторов);
• неправильная оценка объема и скорости кровопотери,
нарушение
этапности
оказания
помощи,
несвоевременный
хирургический
гемостаз,
запоздалая коррекция коагулопатии, несвоевременный выбор средств остановки
кровотечения;
осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи.

101. ПАТОГЕНЕЗ

1. Пусковой механизм геморрагического шока — острая невосполненная
кровопотеря, приводящая к снижению ОЦК на 20% и более, т.е. вызывающая
гиповолемию, вследствие которой происходит уменьшение венозного
возврата и сердечно- го выброса.
2. В ответ на дефицит ОЦК происходит активация симпатоадреналовой
системы, приводящая к спазму емкостных сосудов (артериол и
прекапилляров) во всех органах и системах, за исключением мозга и сердца,
т.е.
происходит
централизация
кровообращения,
носящая
компенсаторный характер.
Развиваются процессы аутогемодилюции за счет перемещения жидкости
из интерстиция в сосудистый сектор и задержки выведения воды из
организма.
3. Гемостазиологические нарушения, протекающие в виде синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
4. Формированием значительного ацидоза, вызывающего резкое
увеличение проницаемости клеточных мембран и сосудистой стенки.
5. Перемещение жидкости сначала в интерстиций, а затем и в клетки, их
массивная гибель во всех органах и тканях, в том числе и жизненно важных.

102. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Венозный
возврат↓↓↓
Сердечный
выброс ↓ ↓ ↓
ОЦК ↓↓↓
↓ Давление крови в капиллярах
↓Осмотическое давление
Увеличение тока жидкости из интерстиция
в сосудистое русло (30 – 40 мл/ч)

103. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Значимые клинические проявления геморрагического шока можно
обнаружить
лишь
при
его
вступлении
во
вторую,
декомпенсированную стадию, когда ведущим симптомом
становится устойчивая артериальная гипотония как признак
гиповолемии и сердечной недостаточности, свидетельствующий
о невозможности самостоятельной компенсации гемодинамики за
счет централизации кровообращения.
При отсутствии адекватной помощи, особенно инфузионнотрансфузионной терапии, в условиях продолжающегося
кровотечения шок прогрессирует в сторону своей необратимости,
что приводит к развитию полиорганной и полисистемной
недостаточности с соответствующим симптомокомплексом.

104. ДИАГНОСТИКА

• Максимально возможное уточнение количества потерянной крови
соотнесение ее с расчетным ОЦК (в процентах) и объемом
проведенной инфузионной терапии;
• определение состояния центральной нервной деятельности, ее
психической и рефлекторной составляющих;
• оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры,
характера наполнения центральных и периферических сосудов,
капиллярного кровотока;
• аускультативная и рентгенологическая оценка деятельности
органов дыхания и кровообращения;
• мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС,
частоты дыхания, насыщения крови кислородом;
• подсчет шокового индекса;

105. ДИАГНОСТИКА

• измерение центрального венозного давления;
• контроль минутного и часового диуреза;
• измерение концентрации гемоглобина и его соответствие
показателю гематокрита.
• исследование системы гемостаза на наличие и интенсивность
развития исходной и приобретенной (ятрогенной) коагулопатии,
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Предпочтительный метод — тромбоэластография. Из рутинных
тестов фибриноген считается единственным, чувствительным
при массивной кровопотере к изменениям гемостаза;
• мониторинг кислотно-основного состояния, электролитного и
газового состава крови;
• ЭКГ-контроль, при возможности, эхокардиография;
• исследование биохимических параметров крови.

106.

Тромбоэластография
Тромбоэластограф

107. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Катетеризация двух периферических сосудов
катетерами крупного диаметра, установка катетера
в мочевой пузырь.
При невозможности обеспечения периферического
сосудистого доступа проводится катетеризация
подключичной или яремной вены, для улучшения
визуализации рекомендовано проводить катетеризацию
под контролем УЗИ.
1.

108.

2. Восстановление
адекватного транспорта
кислорода и включает основной компонент —
восстановление ОЦК, а также стабилизацию
гемодинамики,
поступление
кислорода
в
достаточном количестве и увеличение концентрации
переносчика кислорода — гемоглобина.
Восстановление
ОЦК
обеспечивается
сбалансированными
кристаллоидами,
синтетическими
(гидроксиэтилкрахмал
и/или
модифицированный желатин) и/или природными
(альбумин) коллоидами.

109.

Инфузионная
терапия
плазмозаменителями
с
максимальной скоростью проводится для устранения
гиповолемии на пике шока в объеме 30–40 мл/кг.
Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более
200% от предполагаемого объема кровопотери и в отсутствие
компонентов крови должна проводиться только при
мониторинге параметров гемодинамики (ударный объем,
минутный объем крови, сердечный индекс, общее
периферическое сопротивление сосудов), поскольку может
приводить к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью.
Применение
вазопрессоров
рекомендовано
при
гипотензии (АД менее 90/60 мм рт.ст.). Препарат выбора
— норадреналин.

110.

При массивной, угрожающей жизни кровопотере рекомендуется
раннее применение препаратов крови и факторов свертывания
(эритроцитов,
свежезамороженной
плазмы,
тромбоцитов,
криопреципитата и rFVIIa)и концентратов факторов свертывания
крови (концентрат протромбинового комплекса), антифибринолитиков (транексамовая кислота).
До
остановки
кровотечения
целесообразно
поддерживать
артериальную гипотонию (систолическое АД не более 90–100 мм
рт.ст.), необходимо предотвращение гипотермии, ацидоза и
гипокальциемии.
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при
уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются
индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине
более 100 г/л.
Метод выбора анестезиологического обеспечения при массивной
кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с
искусственной вентиляцией легких.

111.

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии
критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и
геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:
• отсутствует геморрагический
характера и интенсивности;
синдром
любой
локализации,
• систолическое АД более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;
• уровень гемоглобина более 70 г/л;
• отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;
• темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;
• сатурация смешанной венозной крови более 70%;
• восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

112. Спасибо за внимание!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!