«Острый живот » в гинекологии

1. Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессио

Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета
«Острый живот » в гинекологии.

2. Причины «острого живота» генитального происхождения

Острые внутренние кровотечения:
Внематочная беременность.
Апоплексия яичника.
Острое нарушение кровообращения внутренних половых
органов:
Перекрут ножки опухоли яичника.
Перекрут ножки миоматозного узла.
Перекрут гидросальпинкса, параовариальной кисты.
Нарушение кровообращения (некроз) миоматозного узла.
Перфорация (разрыв) кистозных (полостных) образований:
Сактосальпинкса.
Кисты яичника.
Цистаденомы яичника,
Матки.
Острые воспалительные заболевания гениталий:
Острый сальпингит.
Пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
Пельвиоперитонит, разлитой перитонит.

3.

Внематочная (эктопическая) –
беременность, при которой
оплодотворенная яйцеклетка
имплантируется и развивается вне
полости матки.
Частота:
0,8 – 2,4% (мировая статистика – 1%
всех беременностей)
повторная 4 -10%.

4. Причины возрастания частоты эктопической беременности

1.Повышение распространенности
воспалительных заболеваний
внутренних половых органов.
2.Увеличение числа хирургических
вмешательств на маточных трубах.
3.Использование внутриматочной и
гормональной контрацепции
4.Внедрение вспомогательных
репродуктивных технологий.

5. Классификация эктопической беременности

По локализации:
Трубная - 93-98%(ампулярная - 50%, истмическая - 20%,
интерстициальная – 10%)
яичниковая – 0,4-1,3%
брюшная – 0,1-0,9%
беременность рудиментарного рога – 0,1-0,9%
интралигаментарная – 0,1%
шеечная
комбинированная
неуточненная
По течению:
прогрессирующая;
прервавшаяся:
- трубный аборт
- разрыв маточной трубы
замершая (регрессирующая).

6. Этиология и патогенез

1.Рубцово-спаечные изменения маточных труб:
воспалительные заболевания;
реконструктивно-пластические операции;
эндометриоз маточных труб.
2.Эндокринные заболевания, сопровождающиеся
нарушением в системе гипоталамус-гипофизяичники-матка+органы-мишени.
3.Генитальный инфантилизм.
4.Длительное использование ВМС.
5.Использование вспомогательных репродуктивных
технологий (программ ЭКО и ПЭ).
6.Неадеватность развития бластоцисты
(чрезмерная биологическая активность плодного
яйца).
7. Нарушенная миграция яйцеклетки

7. Клинические проявления

1. Наличие признаков беременности
задержка менструации на 1-4нед.
нагрубание молочных желез
изменение вкусовых, обонятельных и др. ощущений.
после задержки менструации
с началом очередной менструации
до наступления ожидаемой менструации
схваткообразные или постоянные боли в нижних отделах живота
внезапная интенсивная боль в нижней части живота
иррадиация болей в прямую кишку, область промежности,
поясницу
2.Нарушение менструального цикла (появление мажущих
кровянистых выделений из половых путей)
3.Болевой синдром
4.Признаки внутрибрюшного кровотечения
слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых
слизистых, холодный пот, коллапс, снижение АД
притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота
перитонеальные симптомы различной степени выраженности
снижение показателей гемоглобина, содержания эритроцитов (при
исследовании крови)

8. Данные гинекологического исследования

цианоз слизистой оболочки влагалища и
шейки матки
одностороннее увеличение и
болезненность придатков матки
нависание сводов влагалища (при
выраженном гемоперитонеуме)
резкая болезненность при осмотре в
заднем своде влагалища - «крик Дугласа»
болезненность при движениях за шейку
матки

9. Основные лабораторно-инструментальные методы диагностики

Основные лабораторноинструментальные методы диагностики
1.Определение β-субъединицы ХГ (в крови или
моче)
2.Ультразвуковое исследование
отсутствие плодного яйца в полости матки
наличие эмбриона вне полости матки
определение неоднородной структуры в
проекции придатков матки
увеличение и неоднородность М-эхо
повышенное количество свободной жидкости
в брюшной полости
3.Диагностическая лапароскопия

10. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы диагностики

Дополнительные лабораторноинструментальные методы
диагностики
1. Трансвагинальная пункция брюшной полости
наличие в пунктате жидкой крови
2.Гистологическое исследование соскоба
эндометрия
отсутствие в соскобе элементов плодного
яйца
наличие в соскобе децидуальной ткани

11. Варианты клинического течения трубной беременности

Прогрессирующая трубная
беременность
Прервавшаяся трубная беременность
по типу разрыва внутреннего
плодовместилища (трубный аборт)
Прервавшаяся трубная беременность
по типу разрыва маточной трубы

12. Дифференциальный диагноз

самопроизвольный выкидыш
дисфункциональное маточное
кровотечение
острый аппендицит
апоплексия яичника
острое воспаление придатков матки
перекрут ножки кисты яичника
нарушение питания узла миомы матки

13. Методы лечения эктопической беременности

Хирургический метод – метод выбора
Консервативное лечение (метотрексат,
препараты антипрогестеронового действия)
- направлено на резорбцию плодного яйца.
Методика в настоящее время
недоработана, не может быть
рекомендована к широкому
применению.

14. Трубная беременность в ампулярном отделе

15. Коагуляция и отсечение истмического отдела

16. Коагуляция и отсечение ампулярного отдела

17. Удаление трубы с плодным яйцом и санация полости малого таза

18. Трубная беременность. Туботомия.

19. Эвакуация плодного яйца

20. Зашивание разреза

21. Хромогидротубация

22. Апоплексия яичников – спонтанный разрыв яичника (стенки фолликула) с вовлечением в область разрыва сосудов, чаще возникающий в середине и

Апоплексия яичников – спонтанный
разрыв яичника (стенки фолликула) с
вовлечением в область разрыва сосудов,
чаще возникающий в середине или во
второй фазе менструального цикла.
Частота составляет 0,5 – 3% среди всех
женщин, оперированных по поводу внутренних
кровотечений.

23. Этиология и патогенез

воспалительные заболевания придатков
матки
нейроэндокринные нарушения
заболевания крови
персистенция фолликула
персистенция желтого тела
половой акт
травмы живота

24. Основные клинические формы апоплексии яичников

1. Анемическая – преобладают
симптомы интраперитонеального
кровотечения.
2. Болевая (псевдокапсулярная) -
наблюдается при кровоизлиянии в
ткань фолликула или желтого тела без
выраженного кровотечения в брюшную
полость

25. Клинические проявления апоплексии яичников

1.Болевой синдром
внезапная боль в нижней части живота,
преимущественно односторонняя, иногда
иррадиирующая в эпигастральную область
напряжение мышц передней брюшной стенки в
нижних отделах живота
2.Симптоматика внутрибрюшного
кровотечения
признаки нарастающей анемии (тахикардия,
бледность кожных покровов, нестабильность
гемодинамики, снижение гемоглобина,
содержания эритроцитов в крови)
слабость, тошнота, холодный пот, рвота
в тяжелых случаях – симптомы геморрагического
шока

26. Методы диагностики

анамнестические данные
общее обследование
бимануальное гинекологическое
исследование
ультразвуковое исследование (наличие
свободной жидкости в брюшной полости)
трансвагинальная пункция брюшной полости
(наличие жидкой крови в брюшной полости)
лапароскопия

27. Дифференциальная диагностика апоплексии яичников

нарушенная внематочная беременность
острый аппендицит
перекрут ножки опухоли яичника
нарушение питания узла миомы матки
острое воспаление придатков матки

28. Методы лечения апоплексии яичников

1. Болевая форма (при отсутствии симптомов
внутрибрюшного кровотечения)
динамическое наблюдение в условиях
стационара (контроль общего состояния,
показателей гемодинамики, формулы крови)
ультразвуковое исследование в динамике
физический покой
гемостатическая терапия
обезболивающая терапия
2. Анемическая форма (при наличии
симптомов внутрибрюшного кровотечения)
хирургическое лечение

29. Перфорация матки

Как правило, является следствием внутриматочных вмешательств и диагностируется у 1%
больных.
Причины перфорации матки:
Искусственный аборт,
Диагностическое выскабливание,
Гистероскопия,
Введение или удаление ВМК – 0,3%
0,7%

30. Классификация перфорации матки:

1. Полная (повреждена вся стенка матки):
Не осложненная (без повреждения органов малого
таза и брюшной полости)
Осложненная (с травмами кишечника, мочевого
пузыря, параметрия и др.)
2. Неполная (серозная оболочка матки остается
неповрежденной)
Внимание: Наиболее опасна перфорация кюреткой или
абортцангом (острые края). Ранение расширителем
Гегара менее опасно (закругленное окончание).

31. Диагностика перфорации матки

Должна быть проведена непосредственно при
внутриматочной манипуляции, когда
инструмент внезапно уходит на большую
глубину, не встречая сопротивления.
При отсроченном выявлении перфорации
жалобы следующие:
Резкие боли в нижних отделах живота
Кровянистые выделения из половых путей
Подъем температуры до 37,5Со и выше

32. Лечение перфорации матки – только оперативное – лапароскопия, лапаротомия

Необходимо тщательно провести
ревизию органов малого таза и
брюшной полости для уточнения
объема вмешательства
При неосложненной перфорации
производят ушивание раны на матке
При ранении полого органа (кишки и
т.п.) производят ушивание дефекта
стенки органа

33. Перекрут придатков матки Этиология и патогенез

– анатомические особенности связочного
аппарата придатков матки
– физические нагрузки
– резкие вращательные движения и
перемена положения тела
– смещение придатков матки во время
беременности
– усиленная перистальтика кишечника

34. Придатки матки (яичники и маточные трубы) обладают значительной подвижностью за счет связок и дупликатур брюшины:

Собственных связок яичников,
Воронко-тазовых связок,
Брыжейки маточных труб
(mesosalpinxs),
Брыжеек яичников (mesoovarium)

35. Клиническая картина

внезапная (или постепенно
нарастающая) интенсивная боль в
нижних отделах живота
напряжение мышц передней брюшной
стенки
положительные перитонеальные
симптомы
тошнота, рвота
повышение температуры тела,
лейкоцитоз

36. Диагностика

клинико-анамнестические данные
данные бимануального влагалищного
исследования (наличие объемного
образования в малом тазу, резко
болезненного при пальпации)
ультразвуковое исследование органов
малого таза
лапароскопия

37. Дифференциальная диагностика перекрута придатков матки

внематочная беременность
апоплексия яичников
острые воспалительные заболевания
придатков матки
острый аппендицит
почечная колика
кишечная колика

38. Лечение только хирургическое

39. Перекрут придатков матки

40. Коагуляция и отсечение придатков

41. Некроз миоматозного узла

Миома матки - наиболее часто
встречающаяся доброкачественная
опухоль внутренних половых органов.
Некроз миоматозных узлов наблюдается
у 7% больных миомой матки, зачастую
во время беременности, после родов
или абортов.

42. Клинические проявления некроза узла(ов) миомы матки

1 .Болевой синдром:
острые, схваткообразные боли в нижних отделах живота
постепенно усиливающиеся тянущие боли в нижних отделах
живота
болезненность при пальпации в нижних отделах живота
2.Признаки раздражения брюшины:
перитонеальные симптомы различной степени выраженности
сухой и обложенный язык, вздутие живота, рвота, тошнота,
задержка газов и стула
3. Симптомы общей интоксикации
тахикардия, повышение температуры тела, ускоренное СОЭ,
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
бледность кожных покровов, холодный пот
Диагностика некроза узла миомы матки основывается на данных
анамнеза с указанием на миому матки, клиникоинструментальных методов.

43. Гинекологическое исследование при некрозе узла миомы матки:

увеличение размеров матки
бугристая, причудливой формы матка,
за счёт узлов миомы
локальная болезненность матки в зоне
некроза
болезненность матки при смещении
область придатков и своды влагалища
не изменены

44. Основные лабораторно-инструментальные методы диагностики некроза узла миомы:

Основные лабораторноинструментальные методы
диагностики некроза узла миомы:
1.Ультразвуковое исследование:
наличие узла(ов) миомы матки
признаки нарушения питания узла миомы снижение и неоднородность эхографической
плотности, появление жидкостных полостей в узле
2.Лапароскопия (дифференциальная диагностика
некроза узла миомы, перекрута придатков матки,
острой хирургической патологии).
Лечение некроза узла миомы матки
состоит в экстренной операции.

45. Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ)

Острые воспалительные заболевания придатков матки - это
воспалительные поражения маточных труб, яичников и тазовой
брюшины.
Возбудители - различные микроорганизмы, в том числе и
условно-патогенные, как аэробные, так и анаэробные.
Во всех странах мира в последние годы частота ОВЗПМ
увеличилась на 13% в общей популяции женщин
репродуктивного возраста и на 25% у женщин, использующих
внутриматочные контрацептивы. Наиболее значительное
повышение заболеваемости ОВЗПМ отмечено в возрастных
группах 18 - 24 лет (в 1.4 раза) и 25 - 29 лет (в 1.8 раза).
У 10 - 20% больных с ОВЗПМ развиваются гнойные осложнения,
требующие оказания неотложной медицинской помощи и
хирургического лечения, нередко весьма радикального и
значительного по объёму.

46. Формы ОВЗПМ:

острый катаральный сальпингит
острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит
острый сальпингоофорит с формированием
тубоовариальных образований (тазовые абсцессы)
Осложнения острых воспалительных
заболеваний придатков матки:
разрыв тубоовариального абсцесса с развитием
перитонита, межпетлевых абсцессов
перфорация абсцесса в смежные тазовые органы с
формированием генитальных свищей

47. Клинические проявления острых воспалительных заболеваний придатков матки

боли в нижних отделах живота (97.8%)
фебрильная и гектическая лихорадка (74.5%)
напряжение мышц живота, симптомы
раздражения брюшины (60%)
тошнота, рвота, сухость во рту, мышечная
слабость, озноб (35%)
вздутие кишечника, задержка газов и стула,
дизурические явления (40%)

48. Гинекологическое исследование:

болезненность при тракциях за шейку
матки
увеличение или объёмное образование
и резкая болезненность в области
придатков матки
нависание и резкая болезненность
сводов влагалища
мутные и гноевидные выделения из
влагалища и цервикального канала

49. Основные методы диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки:

гинекологическое исследование
ультразвуковое исследование органов малого таза
клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, повышение СОЭ, диспротеинемия, повышение
уровня С-реактивного белка)
лапароскопия
Эхографические признаки гнойных тубоовариальных
образований (абсцессов):
в полости малого таза визуализируется единый конгломерат без четких
контуров, состоящий из матки, патологического образования, петель
кишечника, сальника, признаки спаечного процесса
внутренняя структура гнойных воспалительных образований
отличается полиморфизмом

50. Лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки предусматривает комплексную терапию:

хирургическое вмешательство (лапароскопия,
лапаротомия), направленное на устранение гнойного
очага инфекции, спаечного процесса и восстановление
анатомических взаимоотношений между органами малого
таза
ревизию органов брюшной полости, с обязательным
осмотром: париетальной и висцеральной брюшины,
червеобразного отростка, печени, под- и надпечёночного пространства, петель кишок - для
исключения острой хирургической патологии
(межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов)
санацию брюшной полости
аспирационно-промывное дренирование (АПД)
интенсивную комплексную противоспалительную терапию
(антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая
терапия и др.)

51. Выбор хирургического доступа и объема зависит от следующих факторов:

выраженности патологических
изменений маточных труб, яичников,
матки, париетальной и висцеральной
брюшины, тяжести спаечного процесса;
состояния смежных органов
возраста пациентки

52. Медикаментозная терапия гнойных поражений придатков матки

Препаратами выбора являются
комбинации:
Цефаллоспорины III или IV поколения
+ метронидазол
Амоксициллин, клавулановая кислота +
метронидазол