Острый живот в гинекологии

1. «Острый живот» в гинекологии

2. «Острый живот»

Собирательным термином «острый живот» обозначают
остро возникающие заболевания органов брюшной
полости различной этиологии и клинического течения,
общим для которых является необходимость неотложного
хирургического лечения.

3. Общие черты «острого живота»:

Внезапное появление болей среди
полного здоровья
Тошнота, рвота
Нарушение функции кишечника
Симптомы раздражения брюшины.

4. Актуальность:

Большой спектр причин, приводящих к развитию данной
патологии, могут стоить пациентке жизни. Поэтому
многое будет зависеть от того, насколько своевременно и
правильно будет поставлен диагноз.
Частота ошибок при дифференциальной диагностике
«острого живота» в гинекологии и хирургии составляет не
менее 3 %.
Диагностические ошибки при остром животе у женщин
наблюдаются чаще, чем у мужчин
У женщин рядом с червеобразным отростком
расположены 3 органа, при поражении которых могут
возникнуть боли
Брюшная полость у женщин через полость матки и
маточные трубы сообщается с внешней средой

5. Причины «острого живота» в гинекологии:

1.
2.
3.
Острое
внутрибрюшное
кровотечение
(нарушенная
внематочная
беременность,
апоплексия яичника);
Нарушение кровообращения во внутренних
половых органах (перекрут ножки опухолей и
опухолевидных образований яичника, перекрут
и/или некроз миоматозного узла);
Острые
воспалительные
заболевания
внутренних половых органов с вовлечением в
процесс брюшины.

6. Внематочная беременность – «глава диагностических ошибок»

Частота в индустриально развитых странах
составляет в среднем 12-14 случаев на 1000
беременностей.
Частота повторной трубной беременности
варьирует от 4 до 12,6%.
Сочетание маточной и внематочной беременности
встречается в 0,6% случаев.

7. Этиология внематочной беременности:

1. Материнские факторы:
- воспалительный процесс в придатках матки (14-92,5%);
- аборты в анамнезе
- внутриматочная контрацепция
- инфантилизм
- эндометриоз маточных труб.
2. Плодовые факторы:
- преждевременное проявление нидационных свойств
хориона
- повышение биологической активности зиготы.

8. Патогенез внематочной беременности:

Ворсины хориона внедряются в стенку
маточной трубы, вызывают ее разрушение и
расплавление, образуя слой фибринозного
некроза, что способствует истончению и
растяжению стенки с последующим вскрытием
стенок кровеносных сосудов и деструкцией
нервных волокон.

9. Патогенез внематочной беременности:

10. Классификация внематочной беременности:

-
-
Трубная (98,5-99%):
интерстициальная (1-3%),
истмическая (15,3%),
ампулярная (60-95,3%),
фимбриальная
Брюшная:
первичная,
вторичная.
Яичниковая (3,1-8%)
Шеечная
Беременность в рудиментарном роге.

11. Классификация внематочной беременности:

Интерстициальная
Истмическая
Ампулярная
Фимбриальная
Яичниковая
Шеечная

12. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы

Матка

13. Локализация плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы

Матка
Ампулярный отдел
маточной трубы

14. Локализация плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы

Матка

15. Локализация плодного яйца в фимбриальном отделе маточной трубы

Матка

16. Клиника внематочной беременности

Задержка менструации (73%).
Кровянистые выделения из половых путей(71%)
Боли различного характера и интенсивности (68%)
Сочетание трех симптомов (52%)
Тошнота (48%)
Иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку,
внутреннюю поверхность бедра (32%)

17. Диагностика внематочной беременности

Влагалищное исследование, особенно пальпация
области сводов, резко болезненно. Своды
нависают. В ряде случаев сбоку от матки
определяется
образование
тестоватой
консистенции
Наблюдается отхождение децидуальной оболочки
При пункции заднего свода кровь темного цвета

18. Прогрессирующая трубная беременность

Клиническая симптоматика скудна;
Распознается на ранней стадии очень редко,
органов малого таза
при УЗИ
Трубный аборт
-
-
Имеет различную клиническую картину:
У некоторых
признаки острого внутреннего
кровотечения,
У других симптоматика настолько скудна, что выявить
заболевание достаточно трудно.

19. Трубный аборт

20. Диагностика трубного аборта:

Анамнез: дата последней менструации, характер последних
2-4 менструальных циклов, наличие предположительных и
вероятных признаков беременности.
Характер болей приступообразный (от нескольких минут до
нескольких часов), кровотечение из половых путей или
совпадает с первым болевым приступом или появляется
после него. Кровянистые выделения напоминают «кофейную
гущу».
Цианотичность
слизистой
оболочки
влагалища
и
влагалищной
части
шейки
матки,
незначительное
увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее
сроку задержки менструации, пастозность и болезненность
придатков матки, сглаживание и/или напряжение заднего
свода влагалища, резко болезненного при пальпации.

21. Разрыв маточной трубы

Признаки острого внутреннего кровотечения:
бледность кожных покровов, учащение пульса,
снижение АД, обморок, головокружение
Болевой приступ, вызванный как разрывом трубы,
так и раздражением брюшины кровью
У 11% отмечается массивная кровопотеря и
геморрагический шок.

22. Диагностика разрыва маточной трубы:

Резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы,
имеет характерную иррадиацию, нередко возникают
тенезмы и жидкий стул.
Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность
кожных покровов и видимых слизистых оболочек,
холодный пот, одышка.
Снижается АД, учащается пульс.
При пальпации живота отмечается резкая болезненность и
симптомы
раздражения
брюшины,
притупление
перкуторного звука в отлогих местах живота, граница
которого перемещается с изменением положения тела.
При биманульном осмотре – чрезмерная подвижность
матки
(симптом
«плавающей
матки»),
резкая
болезненность при смещениях шейки матки, нависание и
выраженная болезненность заднего свода влагалища
(«крик Дугласа»).

23. Дополнительные методы исследования внематочной беременности:

ОАК:
снижение
уровня
гемоглобина,
картина
гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево (особенно при продолжительном трубном аборте).
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Диагностическое выскабливание слизистой матки.
Определение хорионического гонадотропина в крови
(Информативность исследования 96,7-100%; позволяет
определить наличие беременности, но не позволяет
достоверно отличить внематочную беременность от
осложненной внематочной).
УЗИ
органов
малого
таза
с
использованием
трансвагинального датчика и цветового допплеровского
картирования.

24. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - кульдоцентез

25. Диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием эндометрия

При дифференциальном диагнозе с ДМК и/или неполным
самопроизвольным абортом

26. Лечение внематочной беременности:

Хирургический метод
Лапоротомический
доступ
Лапароскопический
доступ
Объем операции:
Консервативно-пластические
операции
Радикальные операции
1. Выдавливание плодного яйца ,
локализованного в фимбриальном отделе
2. Сальпинготомия
3. Резекция сегмента маточной трубы
тубэктомия

27. Апоплексия яичника (apoplexia ovarii)

Апоплексия
яичника
–
внезапно
наступившее
кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов Граафова
пузырька (фолликула), стромы яичника, фолликулярной
кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся
нарушением целостности его ткани и кровотечением в
брюшную полость
Частота среди гинекологической патологии составляет 13%.
Встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20-35 лет.
Рецидив заболевания достигает 42-69%.

28. Этиология

Экзогенные факторы
1. Травма живота,
2. Физическое напряжение,
3. Бурное или прерванное половое
сношение,
4. Верховая езда,
5. Спринцевание,
6. Влагалищное исследование и
др.
Эндогенные факторы
1. Неправильное положение
матки,
2. Механическое вдавление
сосудов,
3. Давление на яичник
опухолью,
4. Спаечный процесс в
малом тазу

29. Патогенез

У 90-94% больных
апоплексия яичника
происходит в середину
и во вторую половину
менструального цикла

30. Классификация:

Анемическая форма:
I степень – легкая (внутрибрюшная кровопотеря
не превышает 150 мл);
II степень – средняя (кровопотеря 150-500 мл);
III степень – тяжелая (кровопотеря более 500
мл);
Болевая форма
Смешанная форма.

31. Клиника

Внезапная боль в нижних отделах живота;
Признаки внутрибрюшного кровотечения: слабость,
головокружение, тошнота, рвота, обморочное
состояние.
Диагностика
Анамнез;
Осмотр;
Пункция брюшной полости через задний свод
влагалища;
УЗИ органов малого таза,
Лапароскопия.

32. Стигма овуляции

33. «Спавшаяся» киста желтого тела

34. Желтое тело с разрывом и кровотечением

Матка

35. Лечение апоплексии яичника

Консервативное
-покой,
-холод на низ живота,
-гемостатические препараты,
-спазмолитики,
-витамины,
-Физиотерапевтические
-процедуры
Оперативное
Лапароскопия
Лапаротомия
Лечение зависит от формы заболевания и
тяжести внутрибрюшного кровотечения.

36. Перекрут ножки опухолей придатков матки

Перекрут ножки опухоли яичника – 15-25%
Возможен перекрут маточной трубы,
неизмененного яичника.
Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника
состоит из растянутых воронкотазовой и
собственной связок яичника и его брыжейки.
Хирургическая ножка опухоли (кисты) яичника
образуется в результате перекрута, помимо
анатомической входит растянутая маточная
труба.

37. Факторы, способствующие перекруту:

Внезапная остановка вращательного
движения туловища (гимнастические
упражнения, танцы)
Физические упражнения
Резкое изменение внутрибрюшного
давления

38. Патогенез

Перекрут ножки
Перегибание питающих яичник сосудов
Нарушение кровообращения в опухоли
Некроз и асептическое воспаление,
распространяющееся на брюшину малого таза

39. Классификация:

Полный перекрут - более чем на 360°
Частичный (неполный) перекрут –
менее чем на 360°

40. Перекрут ножки образования яичника

41. Клиника

возникает резкий болевой синдром,
вплоть до шокового состояния. Живот
вначале мягкий, симптомы раздражения
брюшины отсутствуют.
Иррадиация
болей в поясничную, паховую область,
промежность, внутренние поверхности
бедер.

42. Диагностика

Жалобы
Анамнез
Данные общего осмотра
Клиника острого живота
Данные гинекологического осмотра
ОАК
УЗИ органов малого таза
Лечение – оперативное !

43. Алгоритм оказания доврачебной помощи при неотложных гинекологических состояниях:

Адекватная оценка тяжести острой
гинекологической патологии
Срочная госпитализация в стационар
Холод, голод, покой
Контроль АД, пульса, температуры
Соблюдение правил транспортировки
Проведение противошоковых мероприятий
при необходимости

44. Заключение

В диагностике острого живота «симптомы не
подсчитываются, а взвешиваются»
В диагностике острого живота более, чем в
другой какой-либо патологии, выявляется
уровень клинического мышления врача,
способность его быстро анализировать
выявляемые симптомы, взятые отдельно и в
сочетании с другими объективными данными.

45.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!