Ятрогении. Классификация. Место в структуре диагноза. Медико-экспертная классификация ятрогений

1. ЯТРОГЕНИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. МЕСТО В СТРУКТУРЕ ДИАГНОЗА. МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ

2.

• Ятрогенная патология является
одной из ключевых медикосоциальных проблем, так как число
заболеваний, связанных с врачебной
деятельностью постоянно
увеличивается.

3. Причины роста ятрогенных заболеваний

• Увеличивающаяся частота контактов населения с
медицинскими работниками, многоэтапность оказания
медицинской помощи, рост самостоятельных обращений за
медицинской помощью
• Коморбидность возрастных пациентов, вызывающая
вероятность неблагоприятных лекарственных взаимодействий
• Увеличение в человеческой популяции доли лиц с повышенной
чувствительностью к повреждающим факторам, особенно
психической, химической, биологической (инфекционной)
природы
• Низкий уровень решения проблемы безопасности медицинской
помощи при сооружении и эксплуатации больничных
помещений, производстве и использовании медицинских
приборов, инструментария, медицинских препаратов

4.

• Понятие «ятрогения» впервые
появилось в 1925 г., когда немецкий
психиатр Бумке проанализировал
случаи отрицательного влияния
личности врача на пациента и
написал статью «Врач как причина
душевных расстройств».

5.

• Позднее этим термином стали
обозначать любое новое побочное
заболевание, связанное с
действиями (лечение,
диагностические исследования,
профилактика, поведение) врача или
другого медицинского персонала,
независимо от того правильными
или неправильными были эти
действия.

6.

• По своей сущности ятрогении –
дефекты оказания медицинской
помощи с разнообразными
причинами их развития

7.

• К ятрогениям относятся
патологические процессы,
являющиеся результатом действия
медицинских мероприятий, а не
запоздалого действия или
бездействия медицинского
персонала, что может быть
врачебной ошибкой, но не
ятрогенией

8.

• С точки зрения формирования
ятрогении можно охарактеризовать их
• 1) по механизму формирования-действие, вмешательство,
влияние, поведение, поступки, высказывания, ошибки
• 2) ответ на вопрос: что произошло? – изменения, последствия,
нарушения, расстройства, случай, осложнения, заболевания
• 3) качественная оценка свершившихся событий –
неблагоприятные, негативные, отрицательные, вредные,
нежелательные, побочные

9.

• Ятрогении по данным зарубежных
авторов вызывают до 10%
госпитальной смертности. Их часто
называют вторые болезни.
• Вторая болезнь рассматривается как
заболевание, возникшее в связи с
врачебным вмешательством по
поводу другой болезни и
патогенетически с ней не связанная.

10.

• Она протекает в отрыве от первого
заболевания, по собственным
патогенетическим закономерностям
и имеет характер самостоятельной
нозологической единицы,
требующей лечения.

11.

• Ятрогения включает любое побочное
заболевание, связанное с действиями
(лечение, диагностическое
исследование, профилактика,
поведение)врача или другого
медицинского работника независимо от
того правильными или неправильными
были эти действия

12.

• К ятрогениям следует относить только
те патологические процессы, которые
возникли как "результат действия" —
медицинских мероприятий, а не
запоздалого действия или бездействия
медицинского персонала, что может
быть врачебной ошибкой, но не
ятрогенией»

13.

• Они включают в себя:
• Неблагоприятные результаты лечебных мероприятий,
проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической
целью;
• Неправильно проведенные медицинские мероприятия,
послужившие причиной инвалидизации или смерти пациента
• Случайное нанесение вреда пациенту в ходе плановой
операции
• Переливание иногруппной крови
• Манипуляции, проведенные с диагностической целью
• Осложнения лекарственной терапии с развитием
дисбактериоза, экзо- и эндогенной суперинфекции
• Смертельные аллергические реакции
• Смерть от наркоза

14.

• В МКБ-10 к ятрогениям отнесены все
неблагоприятные последствия медицинской
деятельности.
• Ятрогенные болезни в МКБ-10 относятся к ХХ
классу «Внешние причины заболеваемости и
смертности» и классифицируются на:
• Случайная передозировка лекарства,
неправильное назначение или прием
лекарственного препарата по ошибке;
• Лекарственные средства, медикаменты и
биологические субстанции, являющиеся
причиной неблагоприятных реакций при
терапевтическом применении;
• Случайное нанесение вреда больному в ходе
терапевтического или хирургического
вмешательства;

15.

• Медицинские приборы и устройства,
связанные с несчастным случаем при их
использовании для диагностики и
лечения;
• Хирургические и другие медицинские
процедуры как причина анормальной
реакции пациента или позднего
осложнения без упоминания о случайном
нанесении вреда больному во время их
выполнения;
• Последствия хирургического или
терапевтического вмешательства как
внешних причин заболеваемости

16.

• Широкое распространение получила
классификация ятрогений,
предложенная П.Ф. Калитеевским
(1979), выделившим следующие
группы болезней:
• 1 Ятрогении, связанные с лечением:
• А. Лекарственные
• Б. Хирургические
• С. Обусловленные физическими
методами лечения.

17. А. Лекарственные

• Осложнения лекарственных методов лечения делят
• на аллергические процессы по типу ГНТ и ГЗТ
• токсические осложнения, обусловленные
передозировкой лекарств и особенностями
фармакокинетики, нарушения иммунобиологических
свойств организма
• синдромы отмены после введения кортикостероидов,
инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со
специфическим побочным действием
фармакологических препаратов
• анафилактический шок - наиболее тяжелая
аллергическая реакция организма, возникшая на
введение медикаментозных препаратов
• Могут развиваться при неоправданной
полипрагмазии у пожилых пациентов

18.

• Ятрогенные наркомании и токсикомании
- привыкание пациента – ненаркомана к
наркогенному препарату, назначенному
врачом, либо самостоятельно
приобретенного с целью достижения
опьянения
• Эта проблема не означает, что эти
препараты необходимо изъять из
лечебной практики, а основание для их
разумного, осмотрительного
применения.

19.

• Ятрогенные наркомании по течению
отличаются от типичной наркоманической
зависимости, редко попадают в поле зрения
наркологов, лечатся по поводу основного
заболевания
• Характерна стертость синдромов измененной
реактивности и психической зависимости, а
также атипичность синдрома физической
зависимости. Фармакологические препараты
вводятся предписанным способом,
внутривенно наркотики не вводятся.

20.

• Ятрогенная токсикомания развивается
при неправильном назначении
различных наркотически действующих
снотворных, успокаивающих средств,
транквилизаторов
• Ятрогенные наркомании снотворными и
транквилизаторами, как и ятрогенные
опийные наркомании, отличаются от
типичной наркомании седативно
действующими средствами

21. Б. Хирургические

• В эту группу ятрогений, кроме
оперативных вмешательств на
различных органах и системах, следует
относить осложнения наркоза:
нарушение техники введения
интубационной трубки, неадекватная
премедикация.

22.

• II. Ятрогении, связанные с
диагностическими исследованиями.
• III. Ятрогении, связанные с
профилактическими мероприятиями
(чаще с прививками).
• IY. Информационные ятрогении.
Обусловлены высказываниями
медицинских работников во время
выполнения ими профессиональных и
служебных обязанностей
• Y. Ятрогенные псевдоболезни.
• YI. Прочие ятрогении.

23.

• Существует более расширенная
классификация ятрогений:
Медикаментозные
Инструментальные
Хирургические
Наркозно-анестезиологические
Связанные с применением технических средств, особенно
неисправных
Трансфузионно- инфузионные
Септические
Лучевые
Реанимационные
Профилактические
Информационные
Прочие

24.

• Разновидностью информационных ятрогений
являются психогенные ятрогении
• В их развитии имеет значение как поведение
медицинского персонала, так и особенности
личности пациента (мнительность, эмоциональность,
внушаемость, склонность к ипохондрии)
• Проявляются в виде неврозов, фобий, психозов,
истерий, неврастений, депрессивных и
ипохондрических расстройств, чувства тревоги,
иногда становятся причиной суицида

25.

• Увеличение роли информационных
ятрогений обусловлено расширением
объема медицинской информации,
доступной населению
• Популярными радио-передачами,
лекциями, телевизионными
программами, рекламой медицинских
препаратов

26. Группы риска по возникновению психогенных и информационных ятрогений

• Подростки
• Лица климактерического возраста, особенно
женщины при патологическом климаксе
• Лица пожилого возраста
• Медицинские работники
• Выделяют сочетанную информационную и
медикаментозную ятрогению

27. Травматические ятрогении- болезни и травмы, вызванные повреждающим действием медицинских факторов механической и физической

природы
Хирургические
Манипуляциолнные
Случайные медицинские травмы
Ожоги
Последствия медицинских травм и ожогов
Лучевые поражения
Бесплодие

28.

• Тяжелые последствия медицинских
травм и ожогов:
• Операционный, гемотрансфузионный. Анафилактический,
бактериальный шок
• Острая сердечная недостаточность
• Воздушная эмболия
• Тромбоз сосудов
• Ателектаз легкого
• Гемоторакс
• Гидроторакс
• Отек легкого
• Кровотечение
• Атония кишечник
• Спаечная болезнь
• Лучевая болезнь

29.

• Ятрогенные инфекции
• В стационарах формируется внутрибольничная инфекция
(нозокомиальная), обладающая:
• Множественной лекарственной устойчивостью к
противомикробным препаратам и повышенной вирулентностью
• Хорошей устойчивостью к дезинфицирующим средствам
• Способностью существовать в виде биопленок
• Формировать микробные ассоциации
• Ятрогенные инфекции возникают при:
• Оперативных вмешательствах
• Инъекциях лечебных, диагностических, профилактических
препаратов
• Катетеризации и других вмешательствах на сосудах
• Катетеризации мочевого пузыря
• ИВЛ

30.

• Представляет интерес классификация,
по которой выделяют:
• 1) собственно ятрогению, которая обозначает патогенное
влияние слов, действий или умолчания врача
• 2) соророгения – патогенное влияние среднего медицинского
персонала
• 3) эгротогемия – патогенное влияние окружающих больных
• 4)патогенное влияние средств массовой информации (СМИ)
• Нежелательное, иногда разрушающее воздействие на
пациента окружающих или СМИ относят к ятрогении в силу
того, что медицинские работники не смогли предотвратить
• нежелательное воздействие

31.

• Ятрогении можно подразделить на 2
категории:
• 1) гиподиагностика – недооценка
болезни
• 2) гипердиагностика (переоценка)

32.

• Ятрогении могут быть использованы
в разных рубриках заключительного
клинического или
патологоанатомического диагноза

33.

• Категорически запрещено
употреблять выражения
«ятрогения», «ятрогенное
осложнение», «ятрогенный
патологический процесс» в любой
рубрике клинического или
патологоанатомического диагнозов,
в заключении о причине смерти,
медицинском свидетельстве о
смерти.

34.

• Их используют :
• в клинико-анатомическом эпикризе
протокола патологоанатомического
диагноза
• в карте экспертной комиссии
летального исхода
• в документах клинико-экспертных
комиссий
• в отчетных формах
патологоанатомических учреждений

35.

• Различают следующие категории
ятрогений.
• Ятрогении 1 категории –
патологические процессы, реакции,
не связанные патогенетически с
основным заболеванием или его
осложнением и не играющие
существенной роли в танатогенезе.
Они занимают место
сопутствующего заболевания.

36.

• Ятрогении 2 категории. – патологические
процессы и осложнения, обусловленные
медицинским воздействием, проведенным по
обоснованным и правильно выполненным
показаниям
• их развитие связано с индивидуальными
особенностями и состоянием конкретного
больного, наличием фоновой и сопутствующей
патологии
• находятся в патогенетической связи с основным
заболеванием, но не всегда могут быть
отграничены от его осложнений.
• В патологоанатомическом диагнозе они
занимают место в комбинированном основном
заболевании.

37.

• Ятрогении 3 категории. –
патологические процессы, необычные
реакции, в том числе, обусловленные
неадекватными, ошибочными
медицинскими действиями, явившиеся
непосредственной причиной смерти. В
патологоанатомическом диагнозе
выставляются в качестве основного
заболевания и расцениваются как
первоначальная причина смерти.

38.

• Не относят к ятрогениям
патологические процессы,
развившиеся в результате
самостоятельных действий
пациента( самостоятельный прием
лекарств по неправильной схеме или
использование какой-либо
медицинской техники)

39.

• Ятрогенный характер
патологического процесса требует
неоспоримых клинических или
морфологических доказательств.
Без проведения
патологоанатомического (судебномедицинского) вскрытия факт
ятрогенного патологического
процесса, сыгравшего существенную
роль в танатогенезе нельзя считать
доказанным.

40.

• Ятрогенные патологические процессы
могут фигурировать в заключительном
клиническом или
патологоанатомическом диагнозе в
любых рубриках.
• Если ятрогения является первоначальной
причиной смерти – выставляется в рубрике
Основное заболевание, комбинированное
основное заболевание ( на 1 месте
конкурирующих или сочетанных), Полипатия
– на 1 месте среди других её нозологических
форм

41.

• Если ятрогения имеет существенную
роль в танатогенезе, то выставляется в
рубрике
• Комбинированное основное
заболевание – на 2 место в
конкурирующих или сочетанных
заболеваниях,
• Полипатия – на 2-3-е место среди её
нозологических форм
• Осложнения – смертельное осложнение

42.

• В МКБ-10 четко определены ситуации, когда ятрогения
ставится в качестве основного диагноза:
• 1. Передозировка препаратов.
• 2. Неправильное назначение лекарственного препарата
3. Непрофессиональное выполнение диагностических или
лечебных процедур.
4. Смерть при профилактических мероприятиях (вакцинация)
5. Смерть от наркоза
6. Анафилактический шок
В остальных случаях ятрогении указываются в рубрике
осложнений или сопутствующих заболеваний

43.

• Пример

44.

• Если ятрогения не играет
существенной роли в танатогенезе,
то выставляется в рубрике
• Осложнения основного заболевания
• Сопутствующие заболевания
• Пример

45.

• Врач патологоанатом квалифицирует
ятрогенный патологический процесс,
выявленный на вскрытии, или в
результате операционного, биопсийного
исследования , только с медицинских
позиций.
• Окончательное заключение о роли в
танатогенезе и других особенностях
выносится коллегиально на клиникоэкспертной комиссии медицинского
учреждения

46.

• Целесообразно выделение двух
аспектов проблемы ятрогений:
организационно-медицинского и
юридического. Первый аспект связан с
выявлением и анализом дефектов
(недостатков) медицинской помощи и их
причин, а также оценкой влияния
дефекта на исход. Второй аспект
реализуется при формулировке
диагноза и ответов на вопросы,
поставленные надзирающими и
судебно-следственными органами.

47.

• При анализе ятрогенной патологии в
условиях страховой медицины
выявляется степень
ответственности врача и ЛПУ в
возникновении и значении патологии
в танатогенезе

48.

• Ятрогении классифицируются:
• 1. Несчастный случай в медицинской
практике – это событие,
состоявшееся в результате действия
неожиданных факторов,
предотвратить которые было
невозможно ( некачественно
изготовленный продукт медицинской
технологии или поломка
медицинского оборудования).

49.

• Такие ситуации не подвергаются
экономическим санкциям

50.

• 2. Реализованный риск – событие в
медицинской практике в результате
действия предполагаемых факторов,
предотвратить которые в данных
условиях было невозможно. Риск
определяется в баллах, процентах,
категориях.
• Относится к хирургии,
анестезиологии. Не подвергаются
экономическим санкциям.

51.

• 3. Медицинская ошибка –
собирательное понятие. Включает в
себя:
• Заблуждение
• Упущение
• Небрежность (халатность)

52.

• Заблуждение- ложное мнение
(ошибочный диагноз), неадекватное
представление, понимание
действительности.

53.

• Упущение – непроведенное
профессиональное мероприятие,
которое определило только
вероятность установления
ошибочного диагноза.

54.

• Если ошибочный диагноз трактуется
как заблуждение или упущение, не
имевшее значения для исхода
заболевания, то экономические
санкции минимальные. Если
ошибочный диагноз имел значение ,
то на ЛПУ накладываются штрафы.

55.

• Небрежность – некачественно
выполненная работа в любой
медицинской технологии.
• Упущение и небрежность
обусловлены личными качествами
медицинского работника.

56.

• При ятрогениях,
квалифицированных как упущение и
небрежность на ЛПУ накладываются
штрафы.
• Страховая компания может
уменьшить выплаты по ОМС, либо
отказать полностью в оплате
выполненной ЛПУ медицинской
услуги.

57.

• Это решение принимается на
основании заключения эксперта
медицинской помощи, который
проводит экспертизу историй болезни и
протоколов вскрытий, выявляя дефекты
оказания медицинской помощи, в том
числе на основании заключения
патологоанатома о наличии
расхождения диагноза или выявления
ятрогении с учетом ее категории

58.

• Последствия ятрогений
• Медицинские- увеличение показателей
заболеваемости, летальности и
смертности, инвалидизации
• Экономические- увеличение стоимости
лечения и ухода, трудовые потери,
затраты на социальное обеспечение,
снижение трудоспособности,
экономические потери для семьи
пациента

59.

• Правовой и этический компонент –
проблемы взаимоотношения между
врачом и пациентом, недоверие,
снижение эффективности лечения