Структура патологоанатомической службы. Документы регламентирующие патологоанатомическое вскрытие. Структура и логика диагноза

1. Структура патологоанатомической службы. Документы регламентирующие патологоанатомическое вскрытие. Структура и логика диагноза

Сургутский государственный университет.
Медицинский институт.
Кафедра патофизиологии и общей патологии
Клиническая патологическая анатомия
Структура патологоанатомической службы.
Документы регламентирующие
патологоанатомическое вскрытие. Структура
и логика диагноза

2. Значение (и задачи) аутопсии

• клинико-анатомическая
экспертиза
• научное исследование
• медицинское образование

3. Клинико-анатомическая экспертиза

• анализ летальных исходов,
элемент экспертизы в
аутопсии, контроль
качества лечебнодиагностического процесса.

4. Научное исследование

• изучение заболеваний, выявление их
патоморфоза, новых нозологиических форм
и т. д., влияния экологических,
географических и других воздействий на
организм человека, исследование
положительного и отрицательного действия
лекарственных средств, медицинских
манипуляций, диагностического и лечебного
оборудования (как уже известных, так и,
особенно, новых).

5. Медицинское образование

• использование материалов
аутопсий, в том числе в
последипломном образовании
(студентов, практикующих
врачей всех специальностей,
средних медицинских
работников).

6.

Шор Георгий Владимирович
1872-1948
Патологоанатом
должен
на
основании
мёртвых
морфологических данных вывести
динамику тех процессов, которые
имеют место в данном случае, с
попыткой установления между
ними
хронологической
и
«функциональной»
связи,
установить,
на
сколько
это
возможно,
функциональную
недостаточность органов и систем
и в своём заключении дать все
данные, которые бы ответили бы
на
вопросы,
интересующие
судебного медика, больничного
статиста
и
современного
«думающего» клинициста.

7. Структура патологоанатомической службы в РФ.

‣
‣
‣
‣
патологоанатомические отделения лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ);
патоморфологические отделы (отделения,
лаборатории, группы) диагностических
центров и других медицинских учреждений;
патоморфологические отделы (отделения,
лаборатории, группы) научноисследовательских учреждений.
республиканские, краевые, областные,
городские, муниципальные
патологоанатомические бюро;
региональные институты патологии.

8. Патологоанатомические вскрытия (аутопсии, секции)

проводят с целью контроля за
достоверностью и полнотой прижизненной
диагностики, за адекватностью проведенных
профилактических, диагностических и
лечебных мероприятий, а также для
получения сведений о патоморфозе
болезней под влиянием лечебных,
социальных и экологических факторов.

9. Порядок проведения патологоанатомического вскрытия регламентируется

• ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации"
• ФЗ от 12 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении
и похоронном деле» (в ред. Федеральных законов
от 28.06.1997 г. № 91-ФЗ).
• Приказ министерства здравоохранения и
медицинской промышленности Российской
Федерации от 29.04.1994 №82 «О порядке
проведения патологоанатомических вскрытий»

10. ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"

ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в РФ"
Статья 67 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 января 2012 г.
Статья 67. Проведение патолого-анатомических вскрытий
1. Патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей
специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе
заболевания.
2. Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или
близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных
братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных
родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении
самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не
производится, за исключением случаев:
1) подозрения на насильственную смерть;
2) невозможности установления заключительного клинического диагноза
заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в
стационарных условиях менее одних суток;

11. ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"

ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в РФ"
4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных
препаратов или диагностических препаратов;
5) смерти:
а)
связанной
с
проведением
профилактических,
диагностических,
инструментальных,
анестезиологических,
реанимационных,
лечебных
мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее
компонентов;
б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической
верификации опухоли;
г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового
периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
6) рождения мертвого ребенка;
7) необходимости судебно-медицинского исследования.

12. ДИАГНОЗ (греч. – решится, создать мнение)

медицинское заключение о патологическом
состоянии здоровья обследуемого, об
имеющемся заболевании (травме) или о
причине смерти, выраженное в терминах,
предусмотренных принятыми классификациями
и номенклатурой болезней. Содержанием
диагноза могут быть также особые
физиологические состояния организма,
например, беременность, климакс, а также
заключения об эпидемическом очаге.

13. ДИАГНОЗ (греч. – решится, создать мнение)

• Является результатом и интегральным
показателем работы врача,
документальным свидетельством его
профессиональной квалификации. В основе
каждого врачебного действия лежит
диагноз.
• Знание основных положений теории
диагноза, их практическое применение в
диагностической деятельности врача любой
специальности особенно важны в условиях
страховой медицины

14. ДИАГНОСТИКА

комплекс медицинских вмешательств.
направленных на распознавание состояний или
установление факта наличие либо отсутствия
заболеваний, осуществляемых посредством
сбора и анализа жалоб пациента, данных его
анамнеза и осмотра, проведения
лабораторных, инструментальных,
патологоанатомических и иных исследований в
целях определения диагноза выбора
мероприятий по лечению пациента и (или)
контроля за осуществлением этих мероприятий

15. ДИАГНОЗ классификация

• ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (направительный)
указывается в сопроводительном листе скорой
помощи, направлении поликлиники, другого
стационара
• ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР - приемное
отделение больницы
• КЛИНИЧЕСКИЙ - в процессе обследования
• ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
• ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ или
СУДЕБНОМЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

16. Принципы диагноза

Фактически и логически обоснованным
Структурно оформленным в виде
унифицированных рубрик
Нозологический
Интранозологический (развёрнутым)
Патогенентический
Максимально полное отражение патологии
Своевременность
Динамичность
Соответствие международной
классификации и номенклатуре болезней

17.

Евге́ний Ива́нович Чаз́ ов (1929 - )
Врачи обычно не отдают
себе отчета в том какими
правилами , принципами и
законами они пользуются.
Однако, это не означает,
что этим врачи могут
пренебрегать, т.е. мыслит
не в соответствии, а
вопреки.

18. Рубрики диагноза приказ МЗ СССР № 4 от 03.01.1952 г. приложение №7

Основное заболевание (в
патологоанатомическом диагнозе –
первоначальная причина смерти);
Осложнения основного
заболевания (включая смертельное
осложнение – непосредственную
причину смерти);
Сопутствующие заболевания.

19. Структура диагноза (по М.А.Пальцеву, В.Л.Коваленко, Н.М.Аничкову, 2002 г.)

Вариант генеза болезни
и смерти
Раздел диагноза
А.Монокаузальный
I.Основное заболевание.
II.Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти)
III.Сопутствующие заболевания
Б.Бикаузальный
I.Комбинированное основное заболевание:
а) два конкурирующих основных заболевания
б) основное и фоновое заболевания
в) два сочетанных заболевания
II.Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти)
III.Сопутствующие заболевания
В.Мультикаузальный
I.Полипатии
а) этиологические и патогенетически связанные несколько болезней и
состояний ("семейство болезней")
б)случайное сочетание нескольких болезней и состояний (ассоциация
болезней)
II.Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти)
III.Сопутствующие заболевания

20. ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

нозологическая единица, имеющая в данный
момент
наиболее выраженные проявления,
угрожающие здоровью и жизни больного, по
поводу
которых
проводится
лечение,
и
записанное
в
терминах,
предусмотренных
действующими
классификациями
и
номенклатурой болезни.
В случае летального исхода – одна или
несколько нозологических единиц, которые сами
по себе или через свои осложнения привели к
смерти больного.

21. НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА (единица) Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО №

91500.01.0005-2001, приказ МЗ РФ от 22.01.2001 г. № 12
совокупность клинических, лабораторных и
инструментальных диагностических признаков,
позволяющих идентифицировать заболевание
(отравление,
травму,
физиологическое
состояние) и отнести его к группе состояний с
общей
этиологией
и
патогенезом,
клиническими
проявлениями,
едиными
подходами к лечению и коррекции состояния

22. СИНДРОМ Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001,

приказ МЗ РФ от
22.01.2001 г. № 12
состояние, развивающееся как следствие
заболевания и определяющееся
совокупностью клинических, лабораторных,
инструментальных диагностических
признаков, позволяющих идентифицировать
его и отнести к группе состояний с
различной этиологией, но общим
патогенезом, клиническими проявлениями,
общими подходами к лечению, которые
зависят и от заболеваний, лежащих в
основе синдрома

23. Комбинированное основное заболевание

отражает сочетание двух ведущих
страданий у больного. Эти болезни
вызывают новое патологическое
состояние
и,
взаимодействуя
между собой, приводят к смерти
(бикаузальный генез заболевания и
смерти)

24. КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

две одновременно имеющиеся у
больного нозологические единицы,
каждая из которых в отдельности
могла бы привести к смерти; как
правило,
они
не
поддаются
разделению
из-за
общности
клинико-морфологических
проявлений и танатогенеза;

25. СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

две нозологические единицы, случайно
совпавшие во времени и топике, каждая из
которых в отдельности в данных условиях не
могла привести к смерти, но в совокупности
они отягощали друг друга, становятся
причиной смерти, причём каждое из них по
отдельности не вызвало бы летального
исхода; Речь идёт о заболеваниях
одновременно, а не последовательно
диагностированное у больного.

26. ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

этиологически не связанное с
основным заболеванием, однако,
способствовало его развитию и
прогрессированию, это
нозологическая единица,
танатогенетически связанная с
основным заболеванием.
Фоновое заболевание следует
указывать сразу после той единицы,
для которого оно было фоновое

27. НЕ ДОПУСКАЕТСЯ

качестве основного заболевания
указывать нозологические единицы,
которые были диагностированы на
более ранних этапах оказания
медицинской помощи, которы не оказали
влияния на текущий эпизод лечебнодиагностического процесса или, при
летальном исходе, не стали причиной
смерти.

28. НЕ ДОПУСКАЕТСЯ

в диагнозе указывать только групповые
понятия: «ишемическая болезнь
сердца», «хроническая ишемическая
болезнь сердца», «острая ишемическая
болезнь сердца», «цереброваскулярная
болезнь», «хроническая обструктивная
болезнь лёгких» и др., без
последующего уточнения конкретной
нозологической формы.

29. НЕ ДОПУСКАЕТСЯ

употреблять аббревиатуры или
сокращения, за исключением небольшого
числа наиболее общепринятых: ИБС, ХСН,
НК, ФК, ТЭЛА, ЭКС. Кроме того не следует
сокращать как «ст.», такие термины как
«стадия» и «степень».
При написании диагноза для обозначения
степени патологического процесса принято
использовать арабские цифры, а его
стадии – римские.

30. ОСЛОЖНЕНИЕ

патологический процесс, который
патогенетически и/или
этиологически связан с основным
заболеванием и существенно
утяжеляет его течение, становясь
нередко причиной смертельного
исхода, но не являясь его
проявлением.

31. ОСЛОЖНЕНИЕ Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001,

приказ МЗ РФ от
22.01.2001 г. № 12
Присоединение к заболеванию
синдрома нарушения
физиологического процесса.
Нарушение целостности органа и его
стенки.
Кровотечение. Развившаяся острая
или хроническая недостаточность
функции органа или системы органов.

32. ОСЛОЖНЕНИЕ ИЛИ ПРОЯВЛЕНИЕ

Проявления заболевания стереотипны
включены в синдромокомплекс самого
заболевания
Осложнения - хотя естественно следуют
общим закономерностям
Нередко граница между понятием
"проявление' и "осложнение" заболевания
недостаточно четко определена

33. Сопутствующее заболевание

нозологическая единица, которая
этиологически и патогенетически не
связана с основным заболеванием
и его осложнениями, не оказывает
на их течение и развитие
неблагоприятных влияний и не
способствует наступлению смерти

34. Сопутствующее заболевание

одна или несколько нозологических
единиц которые в данное время (в
ходе последнего эпизода оказания
медицинском помощи при
наступлении летального исхода) не
были непосредственно связаны с
основным заболеванием и не
принимали участия в танатогенезе

35. Сопутствующее заболевание (по 323-ФЗ)

заболевание которое не имеет
причинно-следственном связи с
основным заболеванием уступает
ему в степени необходимости
оказания медицинской помощи
влияния на
работоспособность опасности для
жизни и здоровья и не является
причиной смерти

36. Пример диагноза

Основное комбинированное заболевание: 1)
внебольничная нижнедолевая пневмония в обоих лёгких
Klebsiela pneumonie, с карнификацией.
Код по МКБ-10: J15.0
2) Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная
интоксикация (данные истории болезни от 23.09.2008) –
энцефалопатия (запись невролога от 23.09.2008 г.),
хронический гепатит, жировая дистрофия гепатоцитов.
Осложнения: Дыхательная недостаточность III степени.
Острая правожелудочковая недостаточность – венозное
полнокровие печени, почек, селезёнки.

37. Пример диагноза

Основное комбинированное заболевание: 1) Острый
трансмуральный инфаркт миокарда, острейшая (ишемическая)
стадия нижней и боковой стенок левого желудочка (давностью до
6 часов) при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий
(2, IV, степень стеноза до 70%), мелкоочаговый кардиосклероз.
Код по МКБ-10: I20.0
2) Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь:
эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 400 г,
толщина стенки левого желудочков 2 см).
Осложнения: Фибриляция желудочков (по данным истории
болезни). Кардиогенный шок. Альвеолярный отёк лёгких. Острое
диффузное полнокровие внутренних органов.

38. Пример диагноза

Основное заболевание: Ревматический сочетанный митральноаортальный порок сердца с преобладанием стеноза. Концентрическая
гипертрофия миокарда (масса сердца 580 г, толщина стенки левого
желудочка 3 см)
Код по МКБ-10: I 08.0
Операция: Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ПМЖВ в
средней трети, протезирование аортального клапана МЕДИНЖ-23 в
условиях искусственного кровообращения. (23.01.08)
Осложнения: Ишемический инфаркт в теменных и затылочных долях
обоих полушарий головного мозга и ствола головного мозга.
Хроническое общее венозное полнокровие внутренних органов- бурая
индурация лёгких, мускатная печень, цианотическая индурация
селезёнки, центролобулярные некрозы гепатоцитов

39. Пример диагноза

Основное комбинированное заболевание: 1) Казеозная лобарная пневмония верхней доли и
VI сегмента нижней доли левого лёгкого с распадом и формированием острой большой (6 см)
каверны в I-II сегментах верхней доли левого лёгкого, интраканаликулярная диссеминация в
нижнюю долю левого лёгкого, все доли правого лёгкого с формированием в них сливных
ацинарных очагов казеозного некроза. МБТ (+) методом люминисценции от 14.05.2008 г. при IV
беременности в сроке 29 нед. КодпоМКБ-10: О98.0 +А15.0
2) Фоновое заболевание: Хроническая наркомания (по данным истории болезни) - хронический
наружный венозный свищ правой подвздошной области, хронический продуктивный
тромбофлебит подвздошной вены справа, гранулематоз лёгких. Код по МКБ-10:099.3 +F19.2
Осложнения: Серозный лептоменингит, отёк и набухание головного мозга. Гнойный бронхит,
острая дыхательная недостаточность III степени. Очаговые центролобулярные некрозы
гепатоцитов, печёночно-клеточная недостаточность (AST 93 U/1, общий билирубин 111,15
мкмоль/л). Полисерозит, асцит 2000 мл, правосторонний гидроторакс 1000 мл. Анемия тяжелой
степени (эритроциты 2,32x1012, гемоглобин 64 г/л. Кахексия (масса тела 43 кг по данным
истории болезни).
Сопутствующее заболевание: Хронический вирусный гепатит «С», слабой степени активности,
I стадия. Хронический поверхностный гастрит

40.

«Быстрый,
или
интуитивный,
диагноз всегда неполный и
недоказательный, при этом врачи
на некоторые симптомы либо не
обращают внимания, либо ложно
их трактуют. В качестве принципа,
предупреждающего
ошибку,
следует
принять,
что
окончательный диагноз должен
объяснять все симптомы»
В. Х. Василенко
1897-1987

41. МКБ-10 ?

Международная
статистическая
классификация болезней
и проблем, связанных со
здоровьем

42. МКБ-10

• одобрена Международной
конференцией в 1989 г. и принята 43й сессией Всемирной ассамблеи
здравоохранения
• приказ Минздрава РФ № 170 от
27.05.97 г. «О переходе органов и
учреждений здравоохранения
Российской Федерации на МКБ-10»

43. МКБ-10

используется алфавитно-цифровая
системы кодирования,
предполагающая наличие в
четырехзначной рубрике одной
буквы, за которой следуют три
цифры (например, А00.0-А99.9).

44. МКБ-10

«+» (основной код)
«*» (дополнительный код), даны как
трехзначные.
«—» указывает на наличие четвертого
знака и его нужно использовать.
(…) и […] - дополнительные термины,
синонимы, уточнения.
«и» /«или». («и» = «или»)

45. Первоначальная причина смерти

• болезнь или травма, вызвавшая
последовательный ряд болезненных
процессов, непосредственно
приведших к смерти;
• обстоятельства несчастного случая
или акта насилия, которые вызвали
смертельную травму

46. Первоначальная причина смерти

основное заболевание при
монокаузальной структуре диагноза
или нозологическая единица,
выставленная на первом месте в
комбинированном основном
заболевании или полипатии.

47. Непосредственная причина смерти

это смертельное осложнение,
определяющее развитие
терминального состояния и
механизма смерти, но не элемент
самого механизма смерти

48. Непосредственная причина смерти

патологическая реакция, процесс,
синдром, которые приводят к
необратимой дисфункции одного из
жизненно важных органов (лёгких,
сердца или головного мозга) и
развитию терминального состояния,
завершается наступлением моментом
клинической или биологической смерти

49. Сличение диагнозов

расхождением диагнозов считается несовпадение
любой нозологической единицы из рубрики основного
заболевания по ее сущности (наличие в
патологоанатомическом диагнозе другой нозологии гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии —
гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких
органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг,
матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце
и др.), по этиологии, по характеру патологического
процесса (например, по характеру инсульта —
ишемический инфаркт или внутримозговое
кровоизлияние)

50. Сличение диагнозов

нерубрифицированные или со знаком
вопроса клинические диагнозы не
позволяют провести их сличение с
патологоанатомическим, что
рассматривается как расхождение
диагнозов по II категории (субъективные
причины — неправильные формулировка
или оформление клинического диагноза).

51. Категории расхождения диагнозов

I категория — в данном медицинском
учреждении правильный диагноз был
невозможен, и диагностическая ошибка
(нередко допущенная во время предыдущих
обращений больного за медицинской
помощью) уже не повлияла в данном
медицинском учреждении на исход болезни.
Причины расхождения диагнозов по I
категории всегда объективные.

52. Категории расхождения диагнозов

II категория — в данном медицинском
учреждении иправильный диагноз был
возможен, однако диагностическая ошибка,
возникшая по субъективным причинам,
существенно не повлияла на исход
заболевания. Причины расхождения
диагнозов по II категории всегда являются
субъективными.

53. Категории расхождения диагнозов

III категория — в данном медицинском
учреждении правильный диагноз был
возможен, и диагностическая ошибка
повлекла за собой ошибочную врачебную
тактику, т.е. привела к недостаточному
(неполноценному) или неверному лечению,
что сыграло решающую роль в смертельном
исходе заболевания. Причины расхождения
диагнозов по III категории всегда
субъективные.

54. Объективные причины

• Кратковременность пребывания
больного в медицинском
учреждении (краткость
пребывания).
• Трудность диагностики
заболевания.
• Тяжесть состояния больного.

55. Субъективные причины

• Недостаточное обследование больного.
• Недоучет анамнестических данных.
• Недоучет клинических данных.
• Неправильная трактовка (недоучет или переоценка)
данных лабораторных, рентгенологических и других
дополнительных методов исследования.
• Недоучет или переоценка заключения консультанта.
• Неправильное построение или оформление
заключительного клинического диагноза.
• Прочие причины.