Перитонит

1.

Перитонит

2.

Можно ли
было спасти
А.С.Пушкина
?
О. Кипренский

3.

Н.Ф. Арендт
В лечении раненого Пушкина принимали участие многие известные врачи:
Н.Ф. Арендт , Х.Х. Саломон, И.В. Буяльский, Е.И. Андреевский, В.И. Даль.

4.

«Лишиться живота – умереть»
Толковый словарь В.И.Даля
В.И. Даль
Н.И. Пирогов

5.

Летальность от перитонита –
от 18 до 65%
«Перитонит остается одной из
нестареющих проблем хирургии»
А.Н. Бакулев
В.Н.Шамов
«Проблема перитонита,
как древний сфинкс,
стоит перед современными
хирургами во многом
неразрешенной и продолжает
вырывать из хирургических учреждений
одну жертву за другой»

6.

Перитонит
«…под перитонитом
обозначается
воспаление брюшины»
И.В. Давыдовский

7.

Этиологическая классификация перитонита
Первичный перитонит
развивается в результате гематогенного или лимфогенного
инфицирования брюшной полости при отсутствии
внутрибрюшного источника (пример - туберкулезный
перитонит). Часто возбудитель остается невыясненным. Его
еще называют - Криптогенный перитонит.
Вторичный перитонит
·
Перфорация и деструкция органа брюшной полости
·
Послеоперационный перитонит.
·
Ранения или тупая травма с повреждением внутренних
органов.
·
·
·
Третичный перитонит
Без идентифицированного возбудителя
Вызванный грибковой инфекцией
Вызванный бактериями с низкой патогенностью.

8.

Классификация перитонита
По наличию микрофлоры
• Асептический
• Гнойный
• Каловый

9.

Классификация перитонита
Классификация по распространенности (Б.Д.Савчук, 1979)
Местный
Отграниченный
Неотграниченный
Распространенный
Диффузный
Разлитой
Классификация по распространенности (РАСХИ, 2005)
Местный
Отграниченный
Неотграниченный
Распространенный

10.

Патогенез перитонита
• Первичный аффект - появление первичных токсинов
• Ответная реакция брюшины на повреждающий фактор
(системный воспалительный ответ)
• Элиминация токсинов через лимфатическую систему в
кровеносное русло с дистанционным действием на
клеточные структуры организма (извращение метаболизма
клетки – появление вторичных токсинов) – генерализация
ЭИ
• Присоединение паралитической кишечной непроходимости
• Возникновение полиорганной недостаточности (ПОН)

11.

Основная причина тяжести перитонита это степень микробной контаминации брюшной
полости, которая зависит от:
а) уровня повреждения (перфорации, воспаления,
деструкции) желудочно-кишечного тракта,
б) отсутствия или наличия паралитической
кишечной непроходимости.
Безусловно, следует учитывать
распространенность перитонита и ряд др.
факторов

12.

Концентрация микроорганизмов на различном уровне желудочно-кишечного
тракта человека в норме по Evaldson G.et al,1982
102 — 105
Желудок
102 — 105
Проксимальная
102 — 105
часть тонкой
102 — 105
кишки
Дистальная часть
107 — 108
тонкой кишки
107 — 108
Толстая кишка
1011 — 1012
1011 — 1012

13.

Микроорганизмы, которые могут быть выделены у человека на различных
уровнях желудочно-кишечного тракта (в КОЕ/г), по Simon et al,1982
Микроорганизмы
Желудок Тощая кишка Подвздошная кишка Толстая кишка
Аэробные и факультативноанаэробные бактерии
колиформные
0 — 102
0 — 103
102 — 107
104 — 1010
стрептококки
0 — 103
0 — 104
102 —106
105 — 1010
стафилококки
0 — 103
0 — 103
102 — 105
104 — 109
бактероиды !!!
редко
0 — 103
103 — 107
1010 — 1012
бифидобактерии
редко
0 — 104
103 — 109
108 — 1012
Клостридии !!!
редко
редко
102 — 104
106 — 1011
Анаэробные бактерии

14.

менее 105 мт/г
102 — 105
102 — 105
При повреждениях желудка и тощей
кишки без пареза кишечника
развивается перитонит с низкой
степенью бактериальной
контаминации, характеризующийся
следующими визуальными
признаками:
- прозрачный выпот без запаха,
серозного или серозно-фибринозного
характера;
- париетальная и висцеральная
брюшина покрыта нежными, легко
снимаемыми фибринозными
наложениями в небольшом
количестве;
- тонкая кишка умеренно вздута, но не
более 5 см в диаметре.

15.

более 105 мт/г
107 — 108
1011 — 1012
При повреждениях подвздошной и
толстой кишки без пареза кишечника
развивается перитонит с высокой
степенью бактериальной
контаминации, характеризующийся
следующими визуальными
признаками:
- выпот, окрашенный в бурый или
зеленоватый цвет с неприятным
запахом;
- париетальная и висцеральная
брюшина покрыта массивными не
снимаемыми фибринозными
наложениями;
- выраженный парез кишечника,
диаметр кишки составляет более 5 см

16.

более 105 мт/г
При наличии паралитической
кишечной непроходимости
происходит колонизация желудка
и тощей кишки
энтеробактериями, бактероидами,
грамположительными кокками за
счет нарушения естественных
физиологических барьерных
механизмов (моторной функции
тонкой кишки, клапанных
функций привратника и
баугиниевой заслонки) и
развивается перитонит с высокой
степенью бактериальной
контаминации

17.

Таким образом,
зная, на каком уровне ЖКТ расположен источник перитонита,
хирург может до результатов бактериологического исследования
предположить
характер
обсеменения
брюшной
полости,
его
количественные и качественные характеристики и, следовательно,
определить оптимальный способ завершения операции и назначить
адекватную антибактериальную терапию.

18.

Клиническая картина:
Болевой синдром
Физикальные признаки воспаления брюшины
(симптомы ее раздражения, наличие свободной жидкости)
Нарастающий парез кишечника
Признаки обезвоживания тканей (facies Hippocratica)
Прогрессирующий эндотоксикоз
При установленном диагнозе
перитонита задержка
операции с целью уточнения
источника не оправдана!!!

19.

Тяжесть
состояния
в
зависимости
от
выраженности
системной
воспалительной реакции и
полиорганной дисфункции
определяется на основании
шкал APACHE II, SAPS,
MODS, SOFA):
APACHE II
Отсутствие сепсиса
< 10
Сепсис
10 – 15
Септический шок
> 26
SAPS
MODS
S O FA
0–4
<8
<8
9 – 12
9 – 12
>17
> 17
5–8
> 13

20.

Мангеймский индекс перитонита
Фактор риска
Возраст сташе 50 лет
Женский пол
Наличие органной недостаточности
Наличие злокачественной опухоли
Продолжительность перитонита более 24 ч.
Толстая кишка, как источник перитонита
Перитонит диффузный
Экссудат (только один ответ)
Прозрачный
мутно-гнойный
калово-гнилостный
Прогнозируемая летальность
Оценка тяжести,баллы
5
5
7
4
4
4
6
0
6
12
при МПИ до 20 баллов
0%
при МПИ от 20 до 30 баллов
29%
при МПИ более 30 баллов
До 100%
Mannheim Peritonitis Index М. Linder et al., 1992

21.

Инструментальная диагностика
перитонита
• Обзорная рентгенография
брюшной полости
• Ультразвуковое исследование
• Компьютерная томография
• Лапароскопия

22.

Ренгенологическая диагностика
паралитическая кишечная непроходимость

23.

УЗ диагностика
Свободная жидкость в брюшной полости

24.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
•Зондовое опорожнение желудка, катетеризация
мочевого пузыря, центральная вена, санитарная
обработка.
•Устранение гиповолемии, тканевой дегидратации и
электролитных нарушений.
•Медикаментозная
коррекция
нарушений,
обусловленных
эндогенной
интоксикацией
и
фоновыми заболеваниями.
•Превентивная антибиотикотерапия.

25.

ОПЕРАЦИЯ
Наиболее полно принципы
лечения перитонита изложил в
своих «Материалах к вопросу
лечения разлитых
перитонитов» И.И. Греков
(1914): раннее хирургическое
вмешательство с устранением
источника заражения,
удалением из брюшной
полости гноя с бактериями и
ядами, целесообразное
дренирование.

26.

ОПЕРАЦИЯ
Современная концепция лечения перитонита
Устранение источника
Интраоперационная санация
Назоинтестинальная интубация
Завершение операции:
рациональное дренирование
создание условий для пролонгированной санации

27.

ОПЕРАЦИЯ
Доступ
Лапароскопический - при низкой
степени бактериальной
контаминации
перфорация тощей кишки

28.

Традиционный – при
высокой степени
бактериальной
контаминации
(неоднократные попытки
лапароскопического
вмешательства у нас были, но
не увенчались успехом)
Перфорация ободочной кишки
ОПЕРАЦИЯ
Доступ

29.

ОПЕРАЦИЯ
Устранение источника перитонита
Удаление всего патологически измененного органа (аппендэктомия,
холецистэктомия) или его части (резекция некротизированной кишки,
резекция желудка)

30.

ОПЕРАЦИЯ
Устранение источника перитонита
Ушивание перфоративного отверстия в полом органе

31.

ОПЕРАЦИЯ
Устранение источника перитонита
Тампонирование полости распада или перфоративного
отверстия
Экстраперитонизация источника внутрибрюшного
инфицирования
«Выключение» несостоятельных кишечных швов из пассажа
кишечного содержимого наложением стомы

32.

ОПЕРАЦИЯ
Санация брюшной полости
• Тщательное и многократное промывание брюшной
полости физиологическим раствором комнатной
температуры (до «чистой воды») с добавлением к
последней порции промывных вод антисептиков
(профилактика эндотоксинового шока)
• Удаление легко снимаемых наложений фибрина
• Не снимаемые напластования фибрина не
удаляются!!

33.

ОПЕРАЦИЯ
Декомпрессия кишечника

34. Источники эндогенной интоксикации при перитоните

Ликвидация
источника
перитонита
Санация брюшной
полости
Борьба с парезом кишечника

35.

Санация брюшной полости и декомпрессия
кишечника - основные мероприятия по
борьбе с компартмент-синдромом
В.Ф.Зубрицкий. Синдром интраабдоминальной гипертензии, 2012
Б.Р.Гельфант и соавт. Синдром интраабдоминальной гипертензии, 2008

36.

Детоксикация
Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горский, А.М.Череватенко.
Детоксикационные аспекты метода многократных ревизий брюшной
полости при лечении разлитого неклостридиального перитонита.1989 г.

37.

Тонкая кишка - орган врожденного иммунитета
Эпителиальный барьер – его нарушение ведет к проникновению
бактерий в слизистую, где происходит
стимуляция лигандами
(бактериальными патогенами) TLR 1/2,
4, 6 типа. Их стимуляция ведет к
продукции провоспалительных
хемокинов IL8, MCP-1, IP-10,
запускающих СВО и ПОН.
TLR
IL8. MCP-1. IP-10.

38.

Общая площадь поверхности тонкой
кишки с учетом микроворсинок
составляет у взрослых 200 м2.
TLR
Цитокиновый взрыв

39.

«Порочный круг»

40. Динамика уровня IL-8

Декомпрессия
Динамика уровня IL-8
35000
30000
25000
20000
здоровые доноры
15000
Основная группа
10000
Группа сравнения
5000
0
До операции
3 сутки
5 сутки
7 сутки

41.

ОПЕРАЦИЯ
Закрытие брюшной полости
Дренирование
Перитонеальный лаваж
Лапаростомия
Программированные ревизии и санации

42.

Дренирование брюшной полости и
перитонеальный лаваж

43. Конфигурация брюшной полости весьма сложна

44.

ОПЕРАЦИЯ
Лапаростомия («открытый» живот)

45.

ОПЕРАЦИЯ
Лапаростомия («открытый» живот)
Лапаростомия показана в тех
случаях, когда живот не может быть
закрыт или не должен быть закрыт.
Моше Шайн, 2003

46.

ОПЕРАЦИЯ
Лапаростомия («открытый» живот)
Послеоперационный перитонит
с флегмоной передней брюшной
стенки
Множественные межпетлевые
абсцессы
Множественные
несформированные кишечные
свищи

47.

ОПЕРАЦИЯ
Повторные ревизии и санации
ПРОВИЗОРНЫЕ ШВЫ
ЗАСТЕЖКА-МОЛНИЯ
МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ

48.

ОПЕРАЦИЯ
Повторные ревизии и санации
Первичная
операция
Ревизия № 1
Ревизия № 2

49.

Какие вопросы решаем?
Ревизия с оценкой течения инфекционного процесса
Тщательная санация до «чистой воды» с
максимально полным удалением фибрина
Контроль источника перитонита
Решение вопросов дальнейшей тактики

50.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Комплексная индивидуальная программа
инфузионной терапии
• Нутритивная поддержка
• Рациональная респираторная поддержка
• Антибактериальная терапия (желательно в
условиях экспресс-диагностики микрофлоры) до
устранения признаков системной
воспалительной реакции)

51.

НАШИ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЗА 10 ЛЕТ
Заболевания приведшие к перитониту
Количество*
больных
Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
132 (4)
Острый холецистит.
23 (6)
Повреждения тонкой кишки
28 (9)
Острая кишечная непроходимость
21 (5)
Острый аппендицит
63 (4)
Перфорации толстой кишки
12 (6)
Ущемленные грыжи
10 (5)
Послеоперационный перитонит
61 (17)
Прочие
23 (8)
ВСЕГО
373 (64)-17,1%
* В скобках указаны умершие больные.

52.

Отдаленные результаты
Спасибо!!!